Необходимые вакцины для профилактике гепатита в

Высокая стоимость лечения больных (уступает только столбняку и полиомиелиту) и большое социальное значение заболевания дают основание считать профилактику гепатита В первоочередной задачей. Наиболее перспективным средством в борьбе с заболеванием является прививка от гепатита новорожденным, детям, подросткам и взрослым из групп риска. В случае контакта с материалом, инфицированным вирусами HBV, проводится экстренная профилактика.

Основными мерами профилактики заболевания являются:

• Инактивация вируса.
• Предотвращение новых случаев заболевания.
• Иммунопрофилактика (активная и пассивная иммунизация).

Вирусный гепатит В является высокозаразным инфекционным заболеванием, широко распространенным во всех странах мира. Болезнь ежегодно уносит жизни сотни тысяч больных. Ее распространению способствует множественность путей передачи, высокая устойчивость вирусов во внешней среде и всеобщая восприимчивость населения всех возрастов к инфекции.

Рис. 1. На фото вирусные частицы HBV.

Инактивация вирусов

Инактивация вирусов HBV достигается с помощью применения различных способов стерилизации и дезинфекции, которые регламентируются рядом соответствующих приказов и инструкций.

• Вирусы инактивируются в течение 10 — 20 минут при кипячении, в течение 2-х и более часов при сухом нагревании до 180 0 С, в течение 20 минут при воздействии пара, в течение 45 минут при автоклавировании при t о
• Вирусы разрушаются в щелочных средах. На них губительно действуют перекись водорода, формалин, глиоксаль, соединения хлора и фенол.

Рис. 2. Автоклавирование медицинского инструмента гарантирует уничтожение патогенных микроорганизмов.

Неспецифическая профилактика гепатита В

Неспецифическая профилактика заболевания заключается в предотвращении появления новых случаев заражения, что происходит при проведении лечебно-диагностических процедур (инъекции, переливание крови, гемодиализ, инвазивные исследования, трансплантации и др.), при половых контактах, передаче инфекции от матери к ребенку, в быту, при использовании нестерильных шприцов и игл наркоманами и при нанесении татуировок, пирсинга и акупунктурах. Для заражения HBV достаточно минимального (0,1 — 0,5 мкм) количества крови.

• Предотвращение заражения вирусами в быту достигается путем соблюдения элементарных правил гигиены. Не следует пользоваться чужими зубными щетками, бритвенными принадлежностями, мочалками, полотенцами, массажерами и пр.
• Надежно предотвращает передачу инфекции половым путем использование презервативов.
• Предотвращение заражения при переливании крови достигается путем проведения лабораторного обследования крови всех доноров на обнаружение вирусных антигенов — HBsAg. От донорства отстраняются лица, перенесшие гепатит В в прошлом и контактирующие с больными в течение последних 6 месяцев.
• Предотвращение заражения при проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций достигается путем повсеместного внедрения и улучшения централизованной стерилизации изделий медицинского назначения и применение одноразовых шприцов.
• Предупреждение профессионального заражения в лечебно-профилактических учреждениях достигается путем неукоснительного соблюдения правил противоэпидемического режима в отделениях, где медицинский персонал имеет контакт с кровью (отделения гемодиализа, хирургические, лабораторные и др.).

Рис. 3. Предотвращение заражения HBV при переливании крови достигается путем проведения лабораторного обследования крови всех доноров на обнаружение вирусных антигенов.

Специфическая профилактика: прививка от гепатита В

Массовая иммунизация населения является важнейшим компонентом борьбы с заболеванием. Прививка от гепатита В не только предотвращает развитие острой инфекции, но и осложнений заболевания в виде развития хронических форм (95% случаев), цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Защита от вирусов HBV сохраняется около 20 лет. Прививка является единственным средством профилактики гепатита В у новорождённых. В РФ прививки от гепатита включены в национальный календарь прививок. Они проводятся новорожденным и далее всем непривитым детям и подросткам, а также взрослым из групп риска.

Для проведения активной иммунизации разработаны 2 типа вакцин:

1. Приготовленные из плазмы пациентов, которая содержит антигены HBV.
2. Рекомбинатные вакцины, которые получаются методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей (Saccharomyces cerevisiae). Они содержат высокоочищенный HbsAg. Эффективность этих препаратов составляет 85 — 95%.

Вакцинация от гепатита В в РФ осуществляется как импортными, так и отечественными вакцинами.

Все препараты взаимозаменяемы. Они применяются у детей и взрослых. В одной прививочной дозе содержится 10 или 20 мкг высокоочищенного поверхностного HbsAg. Вакцины вызывают образование Hbs-антител. После их введения формируется долговременная (5 — 12 лет) иммунологическая память.

Обязательным условием вакцинации является отсутствие у пациентов маркеров HBV-инфекции.

Противопоказания. Противопоказанием к прививке от гепатита В является аллергия к компонентам вакцины, в том числе дрожжевым грибкам, и/или реакция на введение предыдущей вакцины.

Побочные эффекты. Побочные эффекты крайне редки, протекают в легкой форме и носят временный характер. Иногда на месте введения препарата развивается покраснение и уплотнение.

Доза и техника введения вакцины. Вакцина вводится в дельтовидную мышцу у взрослых и детей, в мышцу переднебоковой области бедра у новорожденных. Взрослым препарат вводится в дозе 10 — 20 мкг, детям — 2,5 — 10 мкг.

У лиц, не отвечающих на стандартную дозу вакцины, прививочная доза может быть увеличена до 40 мкг. При необходимости введения нескольких вакцин, вакцина от гепатита В вводится в другой участок отдельным шприцем.

Рис. 4. Вакцины от гепатита В.

Прививка от гепатита В новорожденным

График прививок новорожденным:

• Первую дозу вакцины новорожденные получают в первые сутки жизни перед прививкой БЦЖ.
• Вторую — на 1 — 3 месяце жизни ребенка.
• Третью — на 6 месяце жизни ребенка.

Детям, рожденных от HBsAg-положительных матерей, одновременно с первой вакциной вводится специфический Ig.

График прививок детям из групп риска:

• Первую дозу вакцины новорожденные получают в первые сутки жизни.
• Вторую — через 1 месяц.
• Третью — через 2 месяца от первой прививки.
• Четвертую — через 12 месяцев.

Рис. 5. Прививка от гепатита В является единственным средством профилактики заболевания у новорождённых.

Прививка от гепатита В детям и подросткам

Ранее не привитые дети и подростки должны получить вакцину до 18-и лет. Прививка проводится детям, проживающим совместно с носителями инфекции или лицами, страдающими хроническим гепатитом, получающих регулярно кровь и ее препараты, находящимся на гемодиализе, лицам из интернатов и домов ребенка. Вакцинация подростков направлена на профилактику полового заражения и инфицировании при введении наркотиков. Предохранительные прививки проводятся с интервалом в 1 месяц и введение третей вакцины через 5 месяцев после второй.

Рис. 6. Прививка детям проводится по схеме 0 — 1 — 3 и 6 мес.

Прививка от гепатита В взрослым

Вакцинопрофилактика среди взрослого населения осуществляется в группах высокого риска, куда входят:

• Медицинские работники.
• Студенты медицинских колледжей и вузов.
• Больные, находящиеся на гемодиализе, получающие гемотрансфузии, больные онкостационаров.
• Наркоманы.
• Контактные лица из окружения носителей HBV и больных хроническим гепатитом.
• Лица, занятые в производстве плацентарной крови и иммунобиологических препаратов из донорской крови.
• Дети и обслуживающий персонал детских домов и интернатов.

В связи с тем, что большая часть случаев заболевания вирусным гепатитом В среди медицинских работников приходится на лиц со стажем работы не более 5-и лет, вакцинацию следует проводить до начала их профессиональной деятельности.

При иммунизации взрослые получают 2 прививки в течение 1-го месяца и третью прививку через 6 месяцев (0 — 1 — 6). Пациентам отделений гемодиализа вакцина вводится 4-х кратно с месячным перерывом.

Рис. 7. Прививки взрослым проводятся в группах высокого риска по заболеванию.

Экстренная профилактика заболевания

Экстренная профилактика проводится в случае контакта с материалом, инфицированным HBV, что происходит при повреждении кожных покровов загрязненными кровью или тканевой жидкостью инструментом, при половом контакте с больными или новорожденными, рожденными от HВsAg-положительных матерей. Профилактические мероприятия включают сочетанное применение иммуноглобулина и вакцины против гепатита В. Препараты сывороточного иммуноглобулина для проведения пассивной иммунизации применяются с титром анти-HBs не менее 200 МЕ/л. Сочетание вакцин и иммуноглобулина обладает защитным эффектом более 95%.

• Иммуноглобулин новорожденным вводится в дозе 0,5 мл в переднебоковую часть бедра, вакцина вводится в противоположное бедро в течение первых 12 часов после рождения. Последующее введение осуществляется через 1 и 6 месяцев.
• Иммуноглобулин взрослым вводится в дозе 0,04 — 0,07 мл на 1 кг веса в дельтовидную мышцу. Активная иммунизация осуществляется одновременно или в ближайшее время путем введения 10 — 20 мкг вакцины с последующей ревакцинацией через 1 и 3 месяца.

Рис. 8. Иммуноглобулины содержат антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В. Они блокируют рецепторы вирусов, тем самым снижая риск инфицирования.

Эпидемиологический надзор и противоэпидемические мероприятия

Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом В включает в себя учет и анализ всех случаев заболевания, серологический мониторинг, оценку эффективности вакцинации и других мер профилактики, их социально-экономическую значимость.

Противоэпидемические мероприятия при заболевании проводятся в очаге инфекции и направлены на три звена эпидемического процесса:

• Ранее выявление больных и инфицированных.
• Изоляция в стационар.
• Проведение заключительной и текущей дезинфекции.
• Выявление контактных лиц и проведение экстренной иммунизации.
• Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими заболевание.

В очаге острого и хронического гепатита В в случае госпитализации, выбытия или смерти больного проводится заключительная дезинфекция. Текущая дезинфекция заключается в строго индивидуальном пользовании больным предметов личной гигиены и их текущая дезинфекция путем кипячения и обработкой дезрастворами.

Рис. 9. Больные в острый период заболевания госпитализируются в специализированное учреждение.

К искусственным путям передачи вируса относятся такие немедицинские манипуляции, как парентеральное введение наркотиков, прокалывание мочки уха, татуировка, маникюр, бритье, косметические манипуляции, если они проводятся инструментарием, не подвергшимся надежной обработке.

К естественным путям передачи вируса относятся трансмиссия вируса при сексуальном контакте, вертикальная передача от матери ребенку во второй половине беременности при нарушении плацентарного барьера (обязательным условием для такой передачи вируса является заболевание матери), различные виды прямого и непрямого контакта в быту.

Например, данные о путях передачи ВГВ у заболевших острой формой инфекции по Москве в 1999 г. следующие:

• половой — 51,5%;
• парентеральное введение наркотиков — 30,1%;
• неустановленный — 10,1%;
• контактно-бытовой — 4,9%;
• заражение в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы — 3,3%;
• вертикальный — 0,1%.

Следовательно, в современных условиях заражение ВГB в основном происходит через кровь. Чаще это случается при пользовании общими шприцами для внутривенного введения наркотиков, а также зубными щетками и бритвами, при выполнении татуировок, пирсинга, маникюра, реже — при удалении зубов или проведении обследований с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Также возможно заражение при выполнении операций. Иначе говоря, вирус может попасть в организм через колюще-режущие предметы и медицинские инструменты, на которых при недостаточной обработке сохраняются частички инфицированной крови. При переливании крови, содержащей вирус, также происходит заражение. Если у полового партнера есть ВГВ, то вероятность передачи инфекции через сперму составляет 30%, вирус проникает даже через неповрежденные слизистые оболочки. Обнаруживается он также в слюне, слезах, моче и даже кале, при попадании их на поврежденную кожу и слизистые оболочки есть риск заражения, но он очень мал. Такая передача вируса возможна в быту, чаще среди детей. Выявлены случаи заражения гепатитами при использовании одной трубочки для вдыхания кокаина. Если у матери есть ВГВ, то у нее может родиться инфицированный ребенок. Вирус обнаруживается в материнском молоке, при этом ни малейшего риска заражения для ребенка не возникает, кормление грудью разрешается. Однако у новорожденных ВГВ переходит, как правило, в хроническую форму (в 90%), при заражении на первом году жизни — в 50% случаев, у взрослых — в 5–10%.

После заражения инкубационный период продолжается от 42 до 180 дней, в среднем 60–120 дней. Заболевание в половине случаев начинается с признаков смешанного варианта преджелтушного периода, протекающего с нормальной или субфебрильной температурой тела. Симптомы интоксикации и диспепсические проявления выражены умеренно. У 30–35% больных в начальном периоде наблюдается артралгический вариант течения заболевания, особенностью которого является усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы. Еще у 10–12% больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, сохраняющиеся 1–2 дня и сопровождающиеся эозинофилией в периферической крови. В 5–7% случаев признаки интоксикации полностью отсутствуют, а иктеричность склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми клиническими проявлениями заболевания. Начальный период болезни длится 7–14 дней и более, однако при заражениях, связанных с переливанием крови, он может быть короче.

В желтушном периоде, продолжающемся 3–4 нед, появляется стойкая клиническая симптоматика. Как правило, на фоне слабости, снижения аппетита возникают болезненность, а иногда и довольно резкие боли в правом подреберье. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20% случаев) отмечается зуд кожи. Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Возможно увеличение селезенки. Могут быть положительными желчепузырные симптомы. В гемограмме чаще выявляется лейкопения с лимфо- и моноцитозом, иногда — с плазматической реакцией. Скорость оседания эритроцитов снижена до 2–4 мм/ч, в периоде реконвалесценции может ускоряться до 18–24 мм/ч с последующей нормализацией при отсутствии осложнений. Гипербилирубинемия обычно выраженная и стойкая, особенно во второй половине желтушного периода. Как правило, наблюдается манифестированное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови при снижении сулемового теста и протромбинового индекса. При серологическом исследовании крови обнаруживаются HbsAg (поверхностный антиген), анти-НВс иммуноглобулин (Ig)M (антитела к сердцевинному антигену).

При затяжных формах ВГВ клинико-биохимические проявления в разгар заболевания и особенно в период обратного его развития длительные — от 3 до 6 мес. Эти формы могут быть предстадией хронического гепатита. Установлено, что гематогенная циркуляция в стабильно высокой концентрации ДНК ВГВ более 3 нед, HbeAg (полипептид ядерного антигена) более 1 мес, HBsAg более 3 мес, анти-HBc IgM характеризует проградиентное течение ВГВ, и соответственно более 5 нед, 2 и 6 мес прогнозирует вероятность хронизации. Хронический гепатит формируется у взрослых в 5–10%.

Предварительный диагноз острого ВГВ ставится в случае, если заболевшему за 1,5–6 мес до начала болезни переливали кровь, плазму, эритроцитарную, лейкоцитарную, тромбоцитарную массу, проводили оперативные вмешательства, эндоскопические исследования, многочисленные инъекции (в том числе наркотиков) или, что случается гораздо реже, если больной имел половой или тесный контакт с больным ВГВ. Для клинически манифестного острого ВГВ характерны постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период с полиартралгией и возможными аллергическими высыпаниями на коже, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов заболевания в периоде реконвалесценции. Для подтверждения диагноза необходимо обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, а также ДНК ВГВ. Благоприятному циклическому течению гепатита соответствует быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти-Hbe, ДНК ВГВ, затем и HBsAg c появлением анти-HBs. На смену ранним анти-HBc IgM являются поздние анти-HBc IgG. О возможном развитии хронического гепатита также следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес и более от начала заболевания.

В создавшихся условиях высокой распространенности ВГВ для снижения уровня заболеваемости и вирусоносительства необходимо внедрение современных профилактических технологий. В качестве наиболее оптимальной и адекватной меры первичной профилактики, направленной на всю популяцию населения, может рассматриваться внедрение принципов здорового образа жизни.

В профилактическом комплексе особое место отводится мероприятиям, направленным на предупреждение заражений ВГВ при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Внедрение аутогемотрансфузий, когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции, является перспективным направлением.

Неспецифическая профилактика ВГВ предполагает применение одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых, тщательную стерилизацию медицинского инструментария, а также жесткий контроль с целью обнаружения вирусных антигенов у доноров. Следует иметь в виду, что вирус гепатита В чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и ее компонентах он сохраняется годами. Антиген обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязненных сывороткой крови, в течение нескольких месяцев при комнатной температуре. Передачи вируса можно избежать, соблюдая следующие санитарно-гигиенические правила: индивидуализация всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, расчески и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве.

Для профилактики полового пути передачи инфекции следует избегать случайных половых связей; также рекомендуется использовать механические контрацептивные средства.

Предупреждение профессиональных заражений в лечебно-профилактических учреждениях достигается неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, где персонал часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых парентеральных вмешательств и процедур обязательно использование резиновых перчаток.

С позиций доказательной медицины, учитывая многообразие путей передачи ВГВ и большое число источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики является вакцинация. Это единственный способ профилактики ВГВ у новорожденных. Вакцинация предотвращает развитие ракового заболевания печени и снижает уровень носительства вируса в популяции. Сегодня есть все основания отнести ВГВ к управляемым инфекциям, контроль над распространением которых достигается с помощью средств специфической профилактики [7, 16].

В настоящее время имеется достаточно данных, чтобы считать искоренение ВГВ возможным в этом столетии в результате осуществления широких программ вакцинопрофилактики.

За последнее десятилетие в мире привито более 150 млн человек, что позволило не только резко уменьшить заболеваемость ВГВ и существенно повлиять на уровень носительства в популяции населения ряда стран, но и сделать правомерной постановку вопроса о полном искоренении в этих странах ВГВ. Более 75 государств включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против ВГВ новорожденных и/или подростков. В число этих стран вошла и Россия — вакцинация против ВГВ теперь включена в национальный прививочный календарь.

В настоящее время используются генно-инженерные и плазменные вакцины (последние в РФ не лицензированы). Генно-инженерные вакцины производятся по рекомбинантной технологии, путем включения гена субъединицы S вируса гепатита В, кодирующей HBsAg, в геном дрожжевых клеток. Синтезируемый дрожжами HBsAg подвергают высокой очистке от дрожжевых белков. Ниже приведены наиболее часто используемые в России дрожжевые рекомбинантные вакцины (табл. 1).

Данные вакцины индуцируют образование специфических антител к HBsAg (антитела анти-HBs). Титр антител анти-HBs, равный 10 МЕ/л, достаточен для создания иммунитета против ВГВ. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что достижение такого уровня антител после первичной иммунизации приводит к формированию долговременной иммунологической памяти и обеспечивает продолжительную защиту от ВГВ даже при последующем падении уровня антител.

С начала 90-х годов прошлого столетия в мировой медицинской практике накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о высокой иммуногенной и профилактической эффективности трехкратной иммунизации здоровых детей вакциной эувакс В. Введение дозы, равной 10 мкг, здоровым новорожденным, а также детям дошкольного и школьного возраста по стандартной схеме обеспечивает 94–100% уровень сероконверсии при средней концентрации уровня антител в крови 874,4 мМЕ/мл [11].

По данным российских исследователей [11], низкая реактогенность вакцины была выявлена при проведении вакцинации у школьников Подольска и Москвы. Среди отмеченных поствакцинальных реакций наблюдались слабовыраженные местные реакции в виде покраснения в месте инъекции, а из общих реакций — подъем температуры тела до 37,5 °С. Изучение показателей напряженности иммунного ответа показало наличие анти-HBs у 99% привитых. При этом у 80,3% детей наблюдалась высокая концентрация специфических антител в крови (выше 1000 МЕ/л).

Курс вакцинации проводится по двум основным схемам: первая схема, предусматривающая вакцинацию с месячным интервалом (0–1–2 мес), обеспечивает более быстрое нарастание антител и рекомендуется для экстренной профилактики (новорожденных от матерей — носителей HBsAg) и в случаях возможного заражения ВГВ при проведении оперативного вмешательства и других парентеральных манипуляций, а также лабораторных исследований. При этой схеме ревакцинация проводится через 12–14 мес. При вакцинации по второй схеме (0–1–6 мес, т. е. две первые инъекции делают с интервалом в 1 мес и третью — через 6 мес от начала прививок) иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигается более высокий титр антител.

Все вакцины предназначены для иммунопрофилактики как детей, так и взрослых, включая группы риска.

• дети и взрослые, ранее непривитые, в семьях которых есть носитель HbsAg или больной хроническим ВГВ;
• дети из домов ребенка, детских домов и интернатов;
• дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онко-гематологические больные;
• лица, у которых имел место контакт с материалом, инфицированным ВГВ;
• медицинские работники, контактирующие с кровью больных;
• лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови;
• студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учреждений (в первую очередь выпускники);
• лица, употребляющие наркотики и применяющие инъекционный путь.

В сложившейся эпидемиологической ситуации целесообразна вакцинация мужчин-гомосексуалистов, наркоманов и заключенных, риск инфицирования которых особенно высок.

Вакцины против ВГВ позволяют предупреждать инфицирование в ранние сроки после заражения. Примером является вакцинация новорожденных от матерей-носителей. В ряде случаев (экстренная профилактика непривитым, пассивная иммунизация иммунокомпроментированных пациентов и пр.) используются специфические иммуноглобулины (табл. 2).

Общеизвестно, что тактика селективной вакцинации только групп риска, проводимая ранее как у нас в стране, так за рубежом, является малоэффективной и не обеспечивает значимого уровня снижения заболеваемости. Чтобы добиться существенного снижения заболеваемости ВГВ, необходимо перейти к массовой вакцинации всего населения.

В заключение необходимо еще раз отметить, что в России проблема ВГВ усугубляется быстрым нарастанием показателей заболеваемости ВГВ и микстинфекциями вирусных гепатитов В, С и D среди молодых людей из-за роста внутривенного употребления наркотиков. Среди пациентов отмечается тенденция к повышению частоты хронизации вирусных гепатитов. До сих пор усилия, прилагаемые для решения этой проблемы со стороны медицинских организаций, финансовый вклад общества остаются неадекватными с учетом реальной угрозы здоровью населения от распространения вирусных гепатитов и наступления их опасных последствий.

По мнению специалистов, в нашей стране первоочередной и наиболее важной задачей является массовая вакцинация против ВГВ новорожденных и подростков, еще не инфицированных ВГВ. В клинической практике наиболее актуальными задачами для инфекционистов остаются разработка и обеспечение технологии раннего прогнозирования развития и хронизации тяжелого ВГВ, создание высокоэффективных средств и процедур для предотвращения осложнений инфекции и интенсивного лечения тяжелых больных.

Для всех специалистов, занятых оказанием врачебной помощи гепатитным больным, важны и актуальны повседневное практическое освоение новой поступающей информации о вирусных гепатитах, знакомство с новыми методами и средствами диагностики и лечения ВГВ и других вирусных гепатитов.

1. Балаян М. С. Гепатит А: вчера, сегодня, завтра // Медицина для всех. 1999. № 2. С. 22-25.
2. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Вирусные гепатиты. Рига: Звайгзне, 1988. 414 с.
3. Виноградова Е. Н., Яковлев А. А., Демиденко Т. П. О некоторых причинах затяжных форм вирусного гепатита А // Клиническая медицина. 1996. № 9. С. 29–31.
4. Губергриц Н. Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификация, диагностика и лечение. Донецк: ООО Лебедь, 2002. 156 с.
5. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и Д у детей // Научно-практическая программа для врачей. М., 2002. 60 с.
6. Жданов К. В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста: автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2000. 44 с.
7. Каганов Б. С. Вирусный гепатит В: достижения и проблемы // Российский педиатрический журнал. 1998. № 1. С. 50–60.
8. Кожемякин Л. А., Кетлинская О. С., Романова С. Ю. Новые возможности в терапии вирусных гепатитов// Лечащий врач. 2001. № 1. С. 34–35.
9. Крамарєв С. О. iнфекцiй нiхвороби у детей (клiнiчнi лекцiї). К.: Морiон, 2003. 479 с.
10. Кузин С. Н. // Вакцинация. 2001. № 3 (15). С. 8–9.
11. Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Волжанин В. М. Вирусные гепатиты. СПб.: Фолиант, 1999. 104 с.
12. Майер К. Гепатит и последствия гепатита. М.: Геотар Медицина, 1999. 423 с.
13. Руководство по инфекционным болезням/ под ред. проф. Ю. В. Лобзина. СПб.: Фолиант, 2000. 936 с.
14. Таточенко В. К., Озерецковский Н. А., Иммунопрофилактика: (справочник. — 6-е изд., доп.). М., 2003. С. 174.
15. Шахгильдян И. В., Хухлович П. А., Михайлов М. И. и др. Итоги 10-летнего применения вакцины Engerix B для профилактики НВ-вирусной инфекции в России. НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, Федеральный, Московский городской и Свердловский областной центры Госсанэпиднадзора, 2001.
16. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практ. руководство/ пер. с англ. М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.
17. Чередниченко Т. В., Московская И. А. Вирусные гепатиты у детей первого года жизни // Детские инфекции. 2003. № 3. С. 11-13.
18. Alter M. J. Epidemiology of hepatitis C// Hepathology. 1997; 26: 62–65.
19. Andre F., Coates T., Wilson R., Patrick G., Watson V. Meta-analysis of published clinical studies on two yeast-derived hepatitis B vaccines to determine attainable seroprotection rates// Antiviral therapy. 2000; 5 (Suppl. 1): B45, abstract B082.
20. Assad S., Francis A. Over a decade of experience with a yeast recombinant hepatitis B vaccine// Vaccine. 2000; 18: 57-67.
21. Banatvala J., Van Damme P., Oehen S. Lifelong protection against hepatitis B: the role of vaccine immunogenicity in immune memory// Vacine. 2001; 19: 877–885.
22. Coates T., Wilson R., Patrick G., Andre F., Biol M. I., Watson V. Hepatitis B vaccines: assessment of the seroprotective efficacy of two recombinant DNA vaccines// Clin Ther. 2001; 23(3): 392-03.
23. Demir H., Saltic-Temisel N., Usta Y. et al. Long-term results of interferon ( treatment in children with chronic hepatitis B// J. Hepatology. 2005; 42 (Suppl. 2.): 174.
24. Dienstag J. L., Schiff E. R., Wright T. L. et al. Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the United States // N. Engl. J. Med. 1999; Vol. 341, № 17: 1256–1263.
25. Leroux-Roels G., Abraham B., Fourneau M., De Clercq N., Safary A. A comparison of two commercial recombinant vaccines for hepatitis B in adolescents Vaccine 2001 (19): p. 937–939.
26. Minola E. Prati D Age at infection affects tie long-term outcome of transfusion-associated chronic hepatitis C// Blood. 2002; 99: 4588-4591.
27. Naoumov N. V., Schneider R., Grotzinger T. et al. Precore mutant hepatitis B virus infection and liver disease // Gastroenterology.1992; Vol.102, N2.: 538–543.
28. Vryheid R. E., Kane M. A., Muller N., Schatz G. C., Bezabeh S. Infant and adolescent hepatitis B immunization up to 1999: a global overview// Vaccine. 2001; 19: 1026–1037.

А. Б. Малахов, доктор медицинских наук, профессор
МММA им. И. М. Сеченова, Москва