Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами в и с

Лечебный протокол при гепатите С – нормативный документ, в котором определены требования к оказанию медицинской помощи пациентам с вирусным поражением печени. Рекомендации разрабатываются на основании практических наблюдений, статистических данных и современных представлений о принципах терапии HCV-инфекции. В Европе протоколы диагностики и лечения заболеваний распространяются научно-исследовательскими обществами, объединениями медицинских касс и ассоциациями врачей-гепатологов.

Причины гепатита С

Гепатит С – заболевание печени с острым или хроническим течением, которое провоцируется вирусом Hepatitis C Virus (HCV). Источником и резервуаром инфекции является больной человек. Заражение происходит трансфузионным и инструментальным путем преимущественно через кровь, реже – через сперму, слюну, мочу, влагалищные выделения.

Причины инфицирования вирусом гепатита С (ВГС):

• некачественная дезинфекция инструментов;
• несоблюдение санитарно-гигиенических правил;
• сексуальный контакт с больным человеком.

Заражение происходит при переливании непроверенной крови, полостных операциях, гемодиализе и других инвазивных вмешательствах. Инфекция передается при порезах во время маникюра, стрижки волос, нанесении татуировок, пирсинге.

Попадание в кровь достаточного количества вирусов – обязательное условие заражения гепатитом С.

Риск передачи инфекции при вынашивании плода больной матерью, при сексе с носителем ВГС не превышает 3-5%.

Симптомы при острой и хронической форме

Острый гепатит отличается малосимптомным течением. Первые признаки проявляются спустя 2-26 недель после заражения. На инфицирование гепатитом указывают:

• кратковременная желтушность кожи;

• дискомфорт в правом подреберье;

• снижение аппетита;

• умеренное повышение температуры;

• горечь во рту;

• мышечная слабость;

• дневная сонливость.

Если лечение не проводится в течение 6-7 месяцев, болезнь переходит в вялотекущую форму. Хронический гепатит проявляется симптомами астеновегетативного, диспепсического, геморрагического синдромов:

• увеличение печени;

• расстройство стула;

• головная боль;

• перепады настроения;

• вздутие живота;

• отрыжка;

• боль в эпигастрии;

• непереносимость жирной пищи;

• кожные кровоизлияния;

• снижение работоспособности;

• кровоточивость десен;

• носовые кровотечения.

Сосудистые звездочки на лице, покраснение ладоней и ступней – явные признаки фиброза или цирроза печени.

Как диагностируется заболевание

Протоколы диагностики вирусного гепатита С – научно обоснованные и ориентированные на практику рекомендации выявлению вирусной инфекции. Они помогают врачам распознавать болезнь на ранних сроках.

Методы диагностики вирусной болезни с учетом рекомендаций из протокола EASL:

1. Общеклинический анализ крови. При гепатите снижается уровень лейкоцитов, свертываемость крови.
2. Печеночные пробы. Из-за разрушения гепатоцитов (печеночных клеток) в биохимическом анализе крови отмечается повышение общего билирубина, печеночных ферментов – АЛТ, АСТ.
3. ИФА. На ранее перенесенную инфекцию или заражение указывает наличие антител к ВГС класса IgG, IgM.
4. ПЦР-анализ. Заражение HCV-инфекцией подтверждается при выявлении в крови вирусной РНК.
5. УЗИ (ультразвуковое исследование). Из-за воспаления эхогенность и объем печени увеличиваются.

В соответствии с рекомендациями, представленными в протоках Европейской ассоциации по изучению патологий печени (EASL), могут быть назначены дополнительные исследования – КТ брюшной полости, биопсия печени, ЭКГ.

Актуальные схемы лечения гепатита С

В Европе при лечении вирусного гепатита у детей и взрослых руководствуются протоколами, которые были предложены EASL в 2018 году. Рекомендации по ведению пациентов с HCV-инфекцией разрабатываются для:

1. выбора оптимальной схемы терапии в зависимости от генотипа ВГС;
2. прогнозирования успешности лечения с учетом возраста и сопутствующих осложнений;
3. защиты прав больного и гепатолога при решении спорных вопросов;
4. своевременного планирования объема медицинской помощи;
5. подсчета экономических затрат на лечение.

В соответствии с общепринятыми протоколами лечения гепатита С, до 2013 года терапия проводилась исключительно интерферонами. Ее основу составляют пегилированный интерферон в комбинации с рибавирином. Эффективность схемы подтверждена клинической практикой и результатами международных исследований.

С учетом протоколов EASL на выбор методики лечения должны влиять:

1. генотип ВГС;
2. длительность инфицирования;
3. начальный уровень виремии;
4. активность печеночных ферментов;
5. сопутствующие осложнения.

Для уничтожения вирусной инфекции используются интерфероны трех типов:

По протоколу EASL от 2015 года, для борьбы с гепатитом рекомендуется использовать пегилированные интерфероны. Они обладают пролонгированным действием, что повышает шансы на достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО).

Терапия только одним лекарством не ведет к уничтожению вируса. В соответствии с клиническим протоколом, терапию дополняют рибавирином.

Препараты, которые включаются в интерфероновую схему лечения:

• с рибавирином – Ребетол, Арвирон, Триворин, Модериба;
• интерфероны альфа-2а – Пегасис, Лаферон, Реальдирон, Альтевир;
• интерфероны альфа-2б – Пегинтрон, Пег-интерферон, Силатрон, Пегферон.

Продолжительность терапии зависит от генотипа ВГС и варьируется от 16 до 72 недель. К недостаткам интерфероновых схем относят высокий риск побочных эффектов. Обычные и пегилированные интерфероны повышают нагрузку на печень, кроветворную систему. В соответствии с протоколами по ведению пациентов с ВГС, их не используют при:

• эпилепсии;

• депрессивном состоянии;

• сердечной недостаточности;

• декомпенсированном циррозе печени;

• неконтролируемой гипертензии;

• нарушенной свертываемости крови.

Эффективность интерферонов при лечении гепатита 1 генотипа низкая – не более 40-65%. Таким пациентам рекомендованы безинтерфероновые схемы, которые значительно реже провоцируют побочные реакции.

Препараты прямого противовирусного действия (ПППД) угнетают репликацию неструктурных белков HCV. Они включены во все современные протоколы терапии вирусного гепатита С. Лечение лекарствами ППД гарантирует достижение эффекта в 96-100% случаев.

В соответствии с протоколами EASL, для уничтожения ВГС применяются:

Чтобы вылечить хронический вирусный гепатит, используют разные комбинации медикаментов. Продолжительность терапии варьируется от 8 до 24 недель.

Какие медикаменты применяются согласно протоколу EASL состоянием на 2018 год:

Генотип	глекапревир/пибрентасвир	ледипасвир/софосбувир	велпатасвир/софобсувир/воксилапревир	элбасвир/гразопревир	велпатасвир/софосбувир	дасабувир/омбитасвир/паритапревир с ритонавиром
1а	+	+	—	+	+	—
1б	+	+	—	+	+	+
2	+	—	—	—	+	—
3	+	—	+	—	+	—
4	+	+	—	+	+	—

В клиническом протоколе содержится информация о схемах лечения больных с ВГС в зависимости от степени повреждения печени. Если структурные изменения в паренхиме отсутствуют, продолжительность курса не превышает 8 недель.

Схемы терапии гепатита без цирроза печени в соответствии с протоколом EASL состоянием на 2018 год:

Генотип	глекапревир/пибрентасвир	ледипасвир/софосбувир	велпатасвир/софосбувир
1а	2 мес.	2-3 мес.	3 мес.
1б	2 мес.	2-3 мес.	3 мес.
2	2 мес.	—	3 мес.
3	2 мес.	—	3 мес.
4	2 мес.	3 мес.	3 мес.

Перед началом курса и во время приема ПППД проводят количественный ПЦР-анализ. Снижение вирусной нагрузки указывает на положительную динамику и высокие шансы на достижение УВО.

В случае неполного уничтожения ВГС вирусная инфекция рецидивирует. В протоколе перелечивания пациентов с HCV-инфекцией указаны критерии, которые учитываются при разработке схемы терапии. На выбор медикаментов влияют:

1. генотип вируса;
2. печеночные осложнения;
3. предшествующая схема терапии.

Если предыдущая схема включала интерфероны, повторное лечение проводят ПППД:

Генотип	гразопревир/элбасвир	ледипасвир/софосбувир	велпатасвир/софосбувир
1а	3 мес.	—	3 мес.
1б	2 мес.	3 мес.	3 мес.
2	—	—	3 мес.
3	—	—	3 мес.
4	—	—	3 мес.

Рекомендации из протокола EASL для пациентов с декомпенсированным циррозом:

• при тяжелой недостаточности печени в схему не включаются ингибиторы протеазы NS3/4A;
• пациентам с любым генотипом ВГС подходит комбинация двух лекарств – Велпатасвир и Софосбувир;
• при противопоказаниях к приему Велпатасвира лечение проводится Ледипасвиром в течение 24 недель.

Больные с декомпенсированным циррозом, ранее принимавшие ингибиторы протеазы Паритапревир, Асунапревир, Симепревир, перелечиваются Велпатасвиром с Софосбувиром. В соответствии с протоколом EASL, они дополнительно принимают фиксированную дозу Рибавирина – 1000 или 1200 мг.

У детей слабая иммунная защита, поэтому у них часто обнаруживают печеночные осложнения. По протоколам EASL, лечение пациентов до 18 лет должно проводиться только в стационаре под наблюдением гепатолога.

Во избежание серьезных побочных эффектов, для уничтожения вируса у детей от 3 лет используют безынтерфероновые препараты.

Рекомендуемые схемы для детей

Генотип	Препараты	Продолжительность лечения
1	ледипасвир/софосбувир	12 недель или 24 недели при компрессированном циррозе
2	софосбувир+рибавирин	12 недель
3	софосбувир+рибавирин	12 недель
4	ледипасвир/софосбувир	12 недель

В протоколе EASL дополнительно содержится информация об особенностях проведения инфузионной терапии у людей с признаками интоксикации. Детям с диагностированным циррозом печени рекомендована пересадка донорского органа.

Осложнения нелеченого гепатита С

Если больной гепатитом не обращается к врачу или отказывается от лечения, заболевание прогрессирует. Из-за разрушения печени и расстройства ее функций возникают печеночные и внепеченочные осложнения:

• жировая дистрофия печени;

• печеночный фиброз;

• гинекомастия у мужчин;

• эндокринное бесплодие;

• холестатический синдром;

• желчекаменная болезнь;

• цирроз печени;

• энцефалопатия;

• портальная гипертензия;

• печеночно-клеточный рак;

• коматозное состояние.

Протоколы диагностики и терапии гепатита С – документация, в которой определены методики выявления и уничтожения HCV-инфекции. При соблюдении врачом требований по оказанию помощи больным гепатитом шансы на выздоровление возрастают.

Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С.

Содержание
Острые вирусные гепатиты В и С
Критерии диагноза острых гепатитов В и С
Клиническая классификация острых гепатитов
Критерии тяжести острых гепатитов В и С
Лабораторная диагностика острых гепатитов В и С
Лечение больных острыми гепатитами В и С
Базисная терапия
Противовирусная терапия
Синдромальная терапия (В16.0, В16.1, В16.2, В16.9, В17.0, В17.1)
Хронические вирусные гепатиты В и С

Хронический гепатит В
Естественное течение хронической HBV-инфекции
Лабораторная диагностика хронического гепатита В
Морфологическая (гистологическая) диагностика хронического гепатита В
Диагностические критерии различных форм хронической HBV-инфекции
Лабораторный и инструментальный мониторинг
Лабораторный мониторинг у особых групп пациентов с наличием хронической HBVинфекции
Противовирусная терапия хронического гепатита В
Мониторинг лабораторных показателей на фоне терапии ХГВ
Диагностика резистентности к аналогам нуклеозидов
Лечение хронического гепатита В у больных с микст-инфекцией HBV/HCV
Лечение хронического гепатита В с дельта-агентом
Лечение больных с острой печеночной недостаточностью в случае реактивации HBV-инфекции
Лечение больных ХГВ, получающих иммуносупрессивную терапию
Хронический гепатит С
Естественное течение HCV-инфекции
Лабораторный мониторинг больного ВГС
Серологическая и вирусологическая диагностика ОГС и ХГС и интерпретация результатов
Морфологическая диагностика ХГС
Лечение хронического гепатита С
Отбор пациентов на противовирусное лечение
Повторное лечение больных, не ответивших на противовирусную терапию
Специальные группы больных
Противопоказания к проведению противовирусной терапии
Мониторинг пациентов на фоне противовирусной терапии
Критерии ответа на противовирусное лечение
Цирроз печени
Диагностика
Данные, позволяющие предположить диагноз цирроза печени
Лечение
Цирроз печени в результате хронического инфицирования вирусом гепатита В
Цирроз печени в результате хронического инфицирования вирусом гепатита С
Цирроз печени в результате хронического инфицирования вирусом гепатита D
Принципы терапии осложнений цирроза печени
Печеночная энцефалопатия
Асцит
Гепаторенальный синдром
Портальная гипертензия и кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка
Дилюционная гипонатриемия

Диагностика и лечение пациентов с сочетанной инфекцией HBV/ВИЧ

Естественное течение сочетанной инфекции HBV/ВИЧ
Влияние ВИЧ-инфекции на прогрессирование HBV-инфекции
Влияние HBV-инфекции на прогрессирование ВИЧ-инфекции
Диагностика HBV-инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов
Первичная лабораторная оценка HBV-статуса
Активность АлАТ
Определение HBeAg, антител к НВеAg, ДНК HBV
Показания и противопоказания для противовирусной терапии сочетанной инфекции HBV/ВИЧ
Показания для начала терапии
Противопоказания для проведения терапии
Лечение
Лечение острого гепатита В у больных ВИЧ-инфекцией
Лечение хронического гепатита В у пациентов с ВИЧ-инфекцией
Препараты для лечения гепатита B у ВИЧ-инфицированных, которым не требуется назначение АРВ-терапии
Критерии эффективности проводимой противовирусной терапии
Побочные эффекты противовирусной терапии и их коррекция
Ведение пациентов с терминальной стадией болезни печени, связанной с сочетанной инфекцией HBV/ВИЧ
Лечение особых групп пациентов с сочетанной инфекцией HBV/ВИЧ
Дельта-гепатит у больных ВИЧ-инфекцией
Тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией HBV/HCV/ВИЧ
Тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией HCV/ВИЧ
Естественное течение сочетанной инфекции HCV/ВИЧ
Диагностика HСV-инфекции у ВИЧ-инфицированных больных
Лабораторные методы исследования
Морфологические методы исследования
Показания и противопоказания для проведения противовирусной терапии гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией
Лечение пациентов с сочетанной инфекцией HCV/ВИЧ
Лечение острого гепатита C у больных ВИЧ-нфекцией
Лечение хронического гепатита C у больных ВИЧ-инфекцией (рис. 1)
Начало антиретровирусной терапии
Антиретровирусные препараты
Гепатотоксичность АРВ-препаратов
Критерии эффективности проводимой противовирусной терапии
Оценка вирусологического ответа
Оценка гистологического ответа
Наблюдение за переносимостью лечения
Побочные эффекты противовирусной терапии и их коррекция
Анемия и нейтропения
Коррекция доз Пег-ИФН-a и рибавирина (табл. 25)
Гриппоподобные симптомы

Ведение пациентов с терминальной стадией заболевания печени
Выявление гепатоцеллюлярной карциномы
Выявление варикозного расширения вен пищевода
Поддержка приверженности лечению
Лечение особых групп пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями
Психические расстройства
Употребление алкоголя
Употребление психоактивных веществ
Другие сопутствующие заболевания и состояния

Гепатоцеллюлярная карцинома
Лечение ГЦК
Трансплантации печени больным вирусными гепатитами
Трансплантация печени при ЦП HCV-этиологии
Профилактика и лечение возвратной HCVинфекции при трансплантации печени
Трансплантация печени при ЦП НBV-этиологии
Дотрансплантационное ведение пациентов с ЦП HBV-этиологии
Профилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В в интра- и послеоперационном периодах
Профилактика и лечение de novo HBV-инфекции при трансплантации печени
Трансплантации печени у ВИЧ-инфицированных больных
Отдаленные результаты трансплантации печени по поводу цирроза печени вирусного генеза

Клинические рекомендации при остром и хроническом вирусном гепатите C представляют собой стандартизированные систематически разработанные документы, содержащие на практике доказанные факты, применяются для улучшения качества оказания медицинской помощи.

В них приведен перечень краткой информации о вирусе гепатита С, этиологии, патогенезе заболевания, эпидемиологических характеристиках, диагностических критериях, тактики лечения, а также дальнейших мерах реабилитации и профилактики. Рекомендации по ВГС периодически дополняются и обновляются вследствие научного прогресса.

Нормативный документ создан для оказания помощи и построения логической структуры действий практикующего специалиста. Информация протокола разработана и утверждена специализированными организациями в соответствии с законодательными требованиями Министерства Здравоохранения РФ, поэтому имеет высокий уровень доказательности в клинической практике.

Рекомендации по предварительному обследованию и по подготовке к ПВТ

Диагностические критерии включают в себя на догоспитальном этапе предварительный сбор жалоб, анамнеза больного лечащим врачом, объективный осмотр и ряд физикальных обследований. При подозрении на вирусный гепатит С назначаются различные лабораторные, инструментальные исследования на этапе постановки и вирификации диагноза для определения схем медикаментозной терапии и дальнейшей тактики ведения пациента.

На этапе сбора анамнеза следует обратить внимание на:

• генетический анамнез (семейную заболеваемость вирусными гепатитами):
• перенесенная HCV-инфекция больным или ближайшими родственниками;
• желтушный синдром, изменение цвета мочи, отечность, проявления геморрагического синдрома в анамнезе.

Объективный осмотр и физикальные обследования больного включают:

Способствуют правильной постановке диагноза, включают такие методы:

1. Ультразвуковая диагностика органов абдоминальной полости, забрюшинного пространства. Оценивается размер печени, её тканевая структура, изменения диаметра сосудов, определяется факт увеличение селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Исключаются сопутствующие патологии пищеварительного тракта для постановки стадии, клинического течения болезни и рациональному подходу к лечению.
2. Фиброэластометрия печени (пункционная биопсия или фибротест). Позволяет оценить степень фиброза, распространенности воспалительного процесса, деструкции паренхимы печени. Метод обладает высокой точностью, оценивает в динамике прогрессирование заболевания, влияние сопутствующих патологий на исход. В совокупности с другими лабораторными показателями является золотым стандартом диагностики вирусного гепатита С.
3. Фиброгастродуоденоскопия. Показана для оценки состояния венозного русла пищевода, диагностики варикозного расширения или гемостаза в случае кровотечения. Анестезия и седация во время эндоскопического исследования требуют дополнительной консультации специалистов в зависимости от тяжести состояния больного.
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Исключают риск паранеопластических процессов в печени, наличие новообразований.

1. Общий анализ крови: лейкоцитарная форму с процентным соотношением фракций лейкоцитов, СОЭ.
2. Биохимический анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), уровень билирубина (прямого, непрямого), щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина.
3. Коагулограмма: протромбиновый индекс.
4. Иммунохимический анализ (ИФА) на антитела (IgМ, IgG) к антигенам HCV.
5. Полимеразная цепная реакция для обнаружения РНК вируса гепатита С и определения его генотипа (молекулярно-генетическое исследование).
6. Уровень альфа-фетопротеина (при выраженности фибротических изменений для обнаружения атипичных клеток, исключения онкологического процесса).
7. Показатели аутоиммунного процесса: антинуклеарные антитела, АТ к пероксидазе, микросомальным антигенам почек, печени. Применение схемы ПВТ с интерфероном требует дополнительной консультации иммунолога.
8. Определение исходного полиморфизма генов. Для предположения эффективности лечения схем с интерфероном.
9. Тиреоидная панель (Т3, Т4, ТТГ). При нарушениях функций щитовидной железы интерфероновые схемы являются противопоказанием. В данном случае назначается консультация эндокринолога с дальнейшей медикаментозной коррекцией.

Выбор тактики лечение вирусного гепатита С

Лечение вирусного гепатита С зависит от некоторых критериев:

• клиническое течение заболевания (острое или хроническое);
• степень фибротических изменений печени;
• качественные, количественные показатели лабораторных исследований;
• тяжесть патологического процесса;
• сопутствующие заболевания и осложнения;
• индивидуальные особенности организма, возрастная категория;
• возможность реализации методики лечения.

Лечение острого гепатита С проводится консервативным способом с помощью медикаментозных препаратов. Схему подбирают исходя из генотипа, наличия коинфекций. Хронический гепатит С подразумевает выбор тактики терапии в зависимости от распространенности процесса, тяжести состояния больного. Лечение включает в себя этиотропную противовирусную схему, подобранную лечащим врачом в индивидуальном порядке, патогенетическую и симптоматическую терапию для улучшения состояния больного.

Противопоказания к лечению интерферонами с рибавирином:

1. Наркомания, алкоголизм.
2. Тяжелые нарушения психики.
3. Декомпенсированный цирроз.
4. Тяжелые заболевания щитовидной железы.
5. Обострение хронических патологий сердечно-сосудистой системы.
6. Анемия, а также лейко- и тромбоцитопения.
7. Язвенное кровотечение.

Ограничения к приему противовирусных медикаментов прямого действия в основном касаются детского, подросткового возраста, а также гиперчувствительности к отдельным компонентам.

Перед началом ПВТ у взрослых учитываются прогностические критерии стойкого вирусологического ответа:

• не 1 генотип вируса гепатита С;
• определен исходный полиморфизм при генотипе 1;
• пол – женский;
• возраст ≤40 лет;
• масса тела ≤75кг;
• вирусологическая нагрузка ≤400 000МЕ/мл;
• раса – европеоидная;
• повышение активности печеночных ферментов;
• отсутствие сопутствующих патологий (фиброза, цирроза печени).

Схемы лечения

ХВГС без ЦП, ранее не получавшие лечения

+ предикторы вирусологического ответ, генотип 1

ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

РБВ 15мг/кг/день перорально утром и вечером во время еды

Длительность – 48 недель

ХВГС без ЦП, ранее не получавшие лечение или при неудаче лечения по интерфероновой схеме

- предикторы вирусологического ответа, 1 генотип

ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

РБВ 15мг/кг/день перорально 2 раза в сутки

СИМ 150мг/день во время еды

Длительность курса – 24 недели

(48 – при неудаче лечения

+ пациенты с ЦП). Симепревир – 12 первых недель

ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

РБВ 15мг/кг/день в 2 приема.

Продолжительность – 24 недели.

Нарлапревир 200мг/день во время еды

Ритонавир 100мг/день вместе с приемом пищи (12 недель)

ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

РБВ 15мг/кг/день перорально утром и вечером совместно с пищей

Длительность – 24 недели

ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

РБВ 15мг/кг/день в два приема

Длительность курса – 12 недель

ДСВ 500мг/день во время еды

ОБВ 12,5мг/день во время еды

ПТВ 75мг/день во время еды

Ритонавир 50мг/день вместе с едой

Генотип 1а без ЦП – 12 недель

с ЦП – 24 недели

Генотип 1b без цирроза печени –

8 недель, с ЦП – 12 недель.

ДАК 60 мг/день + АСН 200мг/день (генотип 1b – 24 недели),

ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день во время еды, без ЦП –

ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально, с ЦП –

СИМ 150мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально, симепревир пьют первые 12 недель, общая продолжительность курса – 24 для тех, кто не переносит ПегИНФα

ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

РБВ 15мг/кг/день перорально.

ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

Продолжительность – 24 недели

СОФ 400мг/день во время еды.

Продолжительность схемы без ЦП –

РБВ 15мг/кг/день перорально.

Длительность – с ЦП

РБВ 15мг/кг/день во время еды дважды в день.

Продолжительность – 24 недели

Помимо противовирусного лечения больному необходимо индивидуально подобрать схему терапии сопутствующих нарушений или присоединившихся осложнений со стороны других органов и систем.

В патогенетическую терапию входят:

• дезинтоксикация по степени тяжести (инфузионная терапия);
• метаболическое лечение (адеметионин, глицирризированная кислота, фосфолипиды);
• антихолестатическая терапия (урсодезоксихолевая кислота);
• антибиотикотерапия (при вторичных инфекционных болезнях);
• прием диуретиков (спиронолактон + фуросемид);
• при печеночной энцефалопатии – применение орнитина;
• режимные мероприятия (диета).

Принимаемые лекарства могут вызывать нежелательные реакции, влияющие на самочувствие пациента.

Больному могут понадобиться:

• антипиретики при высокой температуре (гриппоподобном течении);
• эритропоэтин или снижение дозировки рибавирина при тяжелой стадии гемолитической анемии;
• снижение дозировки пегинтерферона-альфа в случае вызванной интерферонами лейкопении;
• уменьшение дозировки пегинтерферона-альфа при индуцированном снижении тромбоцитов.

Оперативные манипуляции проводят при наличии серьезных осложнений и при тяжелом течении HCV.

По показаниям могут проводиться:

1. Трансплантация печени. Показана при обширных деструктивных процессах в печени с невозможностью дальнейшей компенсации функции органа. Больной направляется на консультацию в трансплантационный центр для дальнейшего обследования.
2. Гемостаз и купирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с помощью эндоскопического вмешательства.

Национальные рекомендации по лечению детей

Клинические рекомендации у детей с острым вирусным гепатитом С включают те же пункты, что и для взрослых. Однако по национальным рекомендациям медицинская помощь детям оказывается в зависимости от степени тяжести течения заболевания, возраста ребенка, возникших осложнений.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам:

Категория больных	Схема ПВТ
ХВГС без ЦП или с компенсированным циррозом, ранее не проходившие лечение или при неудаче лечения по интерфероновой схеме, первый генотип
ХВГС без ЦП или с компенсированным циррозом, ранее не получавшие лечение или при неудаче терапии по предыдущей схеме, генотип 2
	ХВГС без цирроза или с компенсированной формой ЦП, ранее не лечившиеся или при неудачной терапии по прежней схеме, генотип 3

Степень тяжести	Клинические признаки
Легкая	Слабо проявляется интоксикационный синдром (до 5 дней), слабо выражена желтуха до недели (следует дифференцировать с физиологической желтухой новорожденных), печень +2см
Средняя	Интоксикационный синдром умеренно выражен (до 7 дней), субфебрилитет, умеренно выражена желтуха (до 10 дней), печень от +2 до +4см
Тяжёлая	Интоксикация выражена ярко с неврологической симптоматикой (до 2 недель), фебрильная лихорадка на фоне прогрессирующей желтухи (до месяца), тахикардия, печень сначала от +4 до +6см, затем резко уменьшена с болезненным краем

С целью снижения интоксикации, по рекомендации гепатологического комитета Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, используются растворы, которые влияют на водно-электролитный баланс (калия хлорид, натрия хлорид, кальция хлорид, натрия ацетат декстрозу). Лихорадку снижают ибупрофеном, парацетамолом.

При развитии аллергических реакций показан цетиризин. Противовирусную терапию проводят при помощи рибавирина и интерферона альфа-2а либо альфа-2b. Если у ребенка на протяжении длительного времени сохраняется холестатический синдром, назначают урсодезоксихолевую кислоту.

При цитолитическом синдроме прописывают глицирризиновую кислоту, фосфолипиды. Любые лекарственные средства назначает исключительно врач с индивидуальным подбором дозировки.

Острый гепатит С, как и другие инфекционные болезни, требует лечения ребенка в стационаре. Выписывают детей через 3–4 недели. Когда приходят в норму биохимические показатели крови, разрешается посещать школу.

О полном выздоровлении говорят при отсутствии РНК вируса в крови, нормализации билирубина, АЛТ и АСТ, уменьшении размеров печени, селезенки, а также при отсутствии синдрома интоксикации.

Контроль эффективности и безопасности проводимого лечения

В процессе приема противовирусной терапии:

Исследование	Срок
ОАК с расчетом лейкоцитарной формулы	каждые 14 дней
Биохимия на уровень печеночных ферментов, билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина
Протромбиновый индекс
ОАК	раз в месяц
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Протромбиновый индекс	при развитии побочных эффектов
Уровень антинуклеарных антител	через 12 недель приема ПегИНФα
Тиреоидная панель
Молекулярно-биологическое исследование HCV	через 4, 12, 24 недели приема ПегИНФα

Вирусологический ответ при молекулярно-биологическом исследовании HCV:

Генотипы 1,4: 24 недели при низкой исходной вирусной нагрузке

48 – при высокой исходной вирусной нагрузке.

Генотипы 2,3: 16 недель при низкой исходной вирусной нагрузке,

24 – при высокой исходной виремии

Быстрый ответ
Ранний	Генотипы 1–4 : 48 недель
Поздний	72 недели
Частичный/полное отсутствие	Остановить прием

Реабилитационные мероприятия и диспансерное наблюдение

Во время терапии и после выздоровления пациенту необходима при наличии показаний:

• специализированная психологическая поддержка;
• комплексное воздействие различных специалистов;
• неприрывность воздействий на больного;
• восстановительные и адаптационные мероприятия;
• физические, а также умственные нагрузки.

Диспансерное наблюдение за больными ведется врачом-инфекционистом по месту жительства не реже 1 раза в полгода с лабораторной, инструментальной диагностикой. При отсутствии в крови генетического материала через 2 года больной снимается с диспансерного учета.

Профилактика рецидива и повторного заражения

Так как вакцины от вирусного гепатита С не существует, меры профилактики направлены на предотвращение заражения, а также разрыв механизма передачи заболевания. Эпидемиологически неблагополучные лица и подверженные риску инфицирования обязаны регулярно обследоваться. Лечение больных способствует эрадикации вируса, отсутствию механизма передачи.

Как оценить качество оказываемой медицинской помощи

По окончанию приема курса 6 месяцев интерфероновых схем или 3 месяца безинтерфероновых оценивается эффективность лечения:

• ОАК, ОАМ;
• биохимический анализ;
• ПЦР РНК вируса гепатита С;
• коагулограмма;
• УЗД абдоминальной полости и забрюшинного пространства;
• ФГДС;
• эластометрия;
• КТ, МРТ.

Если показатели крови вернулись в норму, уменьшилась степень повреждения паренхимы печени, в крови не обнаружено РНК вируса гепатита С, можно судить об эффективности лечения и полном излечении от ВГС.

При этом грамотность врачебных действий, согласно перечню клинических рекомендаций, оценивается путем суммирования исследований и анализов, назначенных на этапе предварительной диагностики, подготовки к терапии, отслеживания вирусологического ответа, контрольного наблюдения после лечения. Полноценная диагностика способствует назначению правильно подобранной противовирусной схемы.