Шляхтенко о гепатитах в

Л.И. ШЛЯХТЕНКО, доктор медицинских наук, профессор ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А В РОССИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

До середины 90-х годов XX столетия вирусный гепатит А (ГА) относился к числу наиболее распространенных в России заболеваний, частота его регистрации в течение года колебалась от 120 до 284 на 100 тыс. населения, а по объему экономического ущерба, причиняемого стране, он занимал третье место (И.Л. Шаханина с соавт., 1996) после гриппа и острых респираторных заболеваний. Крайне неблагоприятная динамика заболеваемости гепатитами В (ГВ) и С (ГС) в России в 1995-1999 годах способствовала концентрации внимания врачей и населения на эти инфекции, что было, безусловно, оправдано. Одновременно в значительной мере был утрачен интерес к ГА, чему способствовала прямо противоположная тенденция показателей его распространения, особенно в последние 4 года. Никогда ранее в течение периода регистрации этой инфекции показатели ее распространения не сокращались до такого низкого уровня, как в 1998-1999 годах (31-34 на 100 тыс. населения).

С позиций профилактической медицины и в интересах прогноза важно ответить на вопрос, является ли столь резкое снижение заболеваемости ГА следствием проведения принципиально новых целенаправленных мероприятий или оно связано с действием других причин. На первую часть вопроса в условиях нашей страны можно дать отрицательный ответ, вторая требует глубокого профессионального анализа социальных и биологических явлений и процессов, происходивших в 90-е годы. Этой инфекции свойственны многолетние циклические колебания, обусловленные действием биологических и социальных факторов. На вторую половину 90-х годов пришелся очередной межэпидемический период. Важно, что с этим процессом совпали во времени глубокие социальные изменения в стране, приведшие к значительному сокращению рождаемости и численности детского населения в возрасте 3-6 лет и 7-10 лет. По разным источникам, страна в 90-е годы недосчиталась от 8 до 10 млн новорожденных, что соответствует населению двух таких стран, как Норвегия и Финляндия. Как известно, вирус ГА в основном циркулирует именно в этой, самой восприимчивой, детской популяции, в ней формируются наиболее активные его штаммы, способные к массовому распространению. Необычное снижение заболеваемости в определенной степени было обусловлено также оптимизацией в стране санитарно-коммунального благоустройства, достигнутого к 90-м годам и совпавшего во времени с фазой низкого уровня регистрации ГА в многолетних циклических колебаниях.

Наряду с тремя указанными основными причинами низкой регистрации ГА необходимо упомянуть о неполной диагностике этой инфекции на ряде территорий России. Это в первую очередь касается гепатитов сочетанной этиологии. В случае обнаружения у больных вирусными гепатитами маркеров ГВ или ГС, особенно у лиц 15-24 лет, нередко не проводятся исследования с целью определения специфических маркеров ГА. Между тем в указанных возрастных группах доля ГА, протекающего одновременно с другими гепатитами, может достигать 19-26%. По материалам 1999 года, полученным с 55 территорий страны, лабораторное подтверждение ГА в 95-100% осуществлялось лишь в 4 областях и республиках. Неполностью диагностируются безжелтушные формы ГА, в то время как в Санкт-Петербурге в 1997-1998 годы они в целом составили 18,2-21,4%, а у детей 0-6 лет - 32,3-53,9%.

Циклические колебания заболеваемости ГА как проявления естественного развития эпидемического процесса с неизбежным в современный период очередным подъемом регистрации нашли подтверждение в материалах надзора за инфекцией в 1999 году и 9 месяцев 2000 года. В 1999 году наряду со стабилизацией показателей в целом по стране на территории трех экономических районов отмечен подъем заболеваемости, коснувшийся 17 субъектов РФ, в трех случаях заболеваемость превысила 100 на 100 тыс. населения. Об активизации эпидемического процесса и возможном начале формирования новой волны подъема ГА свидетельствует также заметное увеличение по сравнению с предыдущим периодом доли лиц с антителами к вирусу, что видно из наблюдений в Санкт-Петербурге, проведенных НИИЭМ им. Пастера. Увеличение этих показателей у детей и лиц молодого возраста отражает активизацию вируса и усиление его циркуляции среди населения; оно указывает также на возможный подъем регистрируемой заболеваемости.

Таким образом, 2000 год символизирует не только рубеж веков, но и вероятное начало формирования очередного цикла в многолетней динамике ГА.

Особенности характеристики источников вируса ГА и путей его передачи в современный период

По характеру клинического течения ГА относится к инфекциям с острым течением, при котором вирус с фекалиями выделяется в течение последней недели инкубации, в преджелтушном периоде и на первой неделе желтухи. Вместе с тем уже в начале 80-х годов, когда появилась возможность более точного разграничения отдельных вирусных гепатитов, у некоторых больных ГА были установлены затяжные и рецидивирующие формы инфекционного процесса с продолжительностью течения до 5-6 месяцев, а иногда и более этого срока. У таких больных, как утверждают в последние годы некоторые специалисты, вирус ГА может находиться в крови и фекалиях в течение продолжительного времени и периодически выделяться во внешнюю среду. Подобные случаи, вероятнее всего, относятся к больным с иммунодефицитными состояниями. Если эти наблюдения подтвердятся, будет дополнено представление об источниках вируса ГА. Придется признать, что вирус ГА сохраняют и выделяют не только лица с бессимптомной, безжелтушной и острой желтушной формами, но и больные с затяжными и рецидивирующими вариантами клинического течения.

Вирус ГА распространяется среди населения в основном при действии фекально-орального механизма передачи. Этот механизм закреплен в эволюции вируса и может сохранять его как вид. Перемещение вируса к восприимчивым людям в быту обеспечивается загрязненными фекалиями руками, пищевыми продуктами, предметами быта, игрушками, которые дети особенно часто берут в рот. Фекально-оральный механизм передачи служит предпосылкой возникновения водных и пищевых вспышек, а также эпидемий разного масштаба.

Кроме обычных, естественных для природы вируса ГА путей передачи, возможно заражение при переливании крови и продуктов ее переработки. Подобные случаи встречаются значительно реже, чем указанные ранее, и связаны с пребыванием вируса в крови больного в течение определенного периода развития инфекции. Циркуляция вируса в крови при бессимптомной, стертой инфекции и желтушных формах ГА определяет возникновение групповых заражений среди лиц, внутривенно вводящих психоактивные вещества. Заражение вирусом ГА возможно половым путем, однако некоторые дерматовенерологи считают, что при этом чаще действует фекально-оральный механизм передачи возбудителя вследствие нетрадиционных сексуальных контактов.

Стратегия и тактика профилактики ГА в конце межэпидемического периода

В период возможного подъема заболеваемости ГА важно сосредоточить внимание на современных средствах и методах его профилактики. Это необходимо тем более, что в последние 3 года в стране принят ряд важных государственных документов, обязывающих специалистов, руководителей эпидемиологически значимых объектов и население выполнять весь комплекс профилактических мер.

Генеральной линией в профилактике ГА остается выполнение большого комплекса мер, препятствующих реализации фекально-орального механизма передачи вируса. В соответствии с ст. 2 Федерального закона РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1999 год) санитарно-противоэпидемические мероприятия обязательны для выполнения всеми ". гражданами страны, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами". Ст. 10 обязывает граждан ". заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и обучении своих детей", а ст. 36 целиком посвящена обязательному гигиеническому воспитанию и обучению во всех дошкольных и образовательных учреждениях.

В ряде статей главы III указанного закона сформулированы требования, предъявляемые к качеству пищевых продуктов, организации питания, водным ресурсам, питьевой воде и водоснабжению, гарантирующие их безопасность в эпидемическом отношении.

Конкретные требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения и методы контроля ее качества изложены в "Санитарных правилах и нормах", введенных в 1997 году. Они предусматривают обязательное определение индикаторов очистки питьевой воды от кишечных вирусов. Указанные закон и "Санитарные правила. " обязывают руководство водопроводных станций в случае угрозы проникновения возбудителей инфекционных заболеваний в воду немедленно принимать необходимые меры, информировать центры госсанэпиднадзора и население.

При достаточно полной реализации всего комплекса санитарно-гигиенических мер и высоком уровне гигиенических стандартов среди основной части населения в ряде стран Европы достигнуты значительные успехи в профилактике ГА, которые уже закреплены в течение 20-25 лет. Действенность этих мер доказана и на многих территориях нашей страны. Именно этим объясняется то, что ряд областей и республик Центрального, Волго-Вятского и других регионов в течение 20 последних лет отличаются значительно более низкой заболеваемостью по сравнению с показателями по России в целом. Различия в уровне санитарно-коммунального благоустройства и уровня санитарной культуры населения определяют неоднородность распространения ГА в отдельных областях, краях и республиках даже в пределах одного экономического района, где показатели отличаются в 9-23 раза.

Известно, что реализация ряда санитарно-технических и санитарно-гигиенических мер требует значительных средств, которыми в настоящее время многие территории страны не располагают. В связи с этим могут постоянно существовать предпосылки для распространения ГА и угроза возникновения групповых заболеваний. Учитывая эти обстоятельства, "Санитарно-эпидемиологическими правилами" (СП 3.1. 958-99) "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами", утвержденными главным государственным санитарным врачом РФ, первым заместителем министра здравоохранения РФ Г.Г. Онищенко и введенными 1 июля 2000 года, в качестве специфической меры наряду с иммуноглобулино-профилактикой впервые при наличии показаний рекомендована вакцинопрофилактика ГА. Рекомендовано двукратное введение вакцины с интервалом 6-12 месяцев.

В этом директивном документе дан широкий перечень контингентов населения, которые в первую очередь нуждаются в вакцинации против ГА. "Вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией (возрастные группы определяются данными эпиданализа), медицинским работникам, воспитателям и персоналу детских дошкольных учреждений, работникам сферы обслуживания населения, прежде всего занятым в организациях общественного питания, на водопроводных и канализационных сооружениях. Прививки также показаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (туристы, специалисты, работающие по контракту, военнослужащие), и контактным лицам в очагах по эпидпоказаниям.

Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят".

Эпидемические показания для вакцинации против ГА могут возникнуть на конкретной территории, например в связи с аварийными ситуациями в системе водоснабжения. В соответствии с Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (1998 год) решение о проведении профилактических прививок в этих случаях могут принимать главные государственные санитарные врачи субъектов Российской Федерации. Прививки могут также проводиться индивидуально по желанию отдельных граждан, готовых оплатить все расходы, связанные с этим мероприятием. Для реализации таких прав граждан существуют прививочные кабинеты, имеющие лицензии на этот вид деятельности. Все вакцины против ГА, разрешенные для использования в России, отличаются высокой эффективностью и незначительной реактогенностью. После их введения не возникает серьезных осложнений.

В некоторых странах в последние годы введена плановая вакцинация против ГА.

Опыт многолетнего применения современных вакцин против этой инфекции свидетельствует о сохранении иммунитета в течение не менее 10 лет, что обеспечивает снижение заболеваемости до минимальных показателей.

При проведении вакцинации во всех случаях можно использовать только вакцины, разрешенные в нашей стране, и строго выполнять указания, изложенные в наставлениях к вакцинам.

Для профилактики ГА при наличии показаний рекомендуется также использовать иммуноглобулины с высокой концентрацией антител к вирусу. Такие титрованные серии препарата, приютовленные из крови доноров, выпускаются рядом российских предприятий по производству иммунобиологических препаратов. Иммуноглобулин сообщает иммунитет через 12-24 часа после введения, но он сохраняется лишь в течение 2-3 месяцев.

В заключение следует подчеркнуть, что в настоящее время в России есть средства и методы профилактики ГА. Их реализация зависит от целенаправленной деятельности врачей лечебно-профилактических учреждений, специалистов госсанэпиднадзора, администрации и населения конкретных территорий.

Справка по гепатиту А Министерства здравоохранения РФ

После многолетнего снижения заболеваемости вирусным гепатитом А с 2000 года зарегистрирован очередной периодический подъем заболеваемости, который продолжается, как правило, до 5 лет. Уровень заболеваемости гепатитом А в 2000 году в сравнении с 1999 годом увеличился на 83%, в общей структуре вирусных гепатитов доля гепатита А тикже возросла с 31% в 1999 году до 45% в 2000 году.

Ситуация осложняется тем, что основным путем передачи инфекции является водный. Проблема обеспечения населения доброкачественной питьевой водой остается острой. Несмотря на отмечающееся снижение сброса загрязненных стоков в водоемы, качество воды источников централизованного водоснабжения не улучшается. По санитарно-химическим показателям не отвечают гигиеническим требованиям 29% проб воды, а по микробиологическим около 9% проб воды источников водоснабжения. Половина из всех поверхностных источников водоснабжения не отвечает санитарным нормам и правилам из-за отсутствия организованных зон санитарной охраны.

В связи с этим особое значение имеют применяемые технологии водоподготовки. В целом по России каждый третий коммунальный (34,3%) и каждый второй ведомственный (49,3%) водопровод с водозабором из поверхностных источников не имеет полного комплекса очистных сооружений.

Качество питьевой воды в системах централизованного водоснабжения за последние 4 года не улучшается. С участием ЦГСЭН разрабатываются рабочие программы производственного лабораторного контроля качества питьевой воды, а также планы мероприятий по их реализации.

В настоящее время в стране формируется принципиально новая эпидемиологическая ситуация по гепатиту А, обусловленная снижением заболеваемости в течение нескольких лет. В предыдыщие десятилетия в условиях ингенсивной циркуляции вируса большая часть населения приобрела активный иммунитет в детском возрасте в результате перенесения преимущественно бессимптомных форм инфекции. Взрослые, таким образом, в основном были защищены от гепатита А и заболевали сравнительно редко. В последние годы вследствие сокращения интенсивности циркуляции вируса многие взрослые не имеют иммунитета и могут вовлекаться в эпидемический процесс. Это обстоятельство подтверждается анализом вспышек гепатита А.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Михайлова Юлия Владимировна, Быстрова Татьяна Николаевна, Ефимов Евгений Игоревич

В настоящей работе рассмотрены особенности эпидемического процесса гепатита С г. Н. Новгорода. Установлена распространенность латентного и манифестного компонента эпидемического процесса инфекции на основе данных официальной статистической отчетности и результатов лабораторных исследований. Дана характеристика генотипическая структура изолятов вируса гепатита С, циркулирующих среди населения на исследуемой территории.

The peculiarities of the epidemiological process of hepatitis C on the territory of a large city of the Europian part of Russia

This study describes features of epidemic process of hepatitis C in N.Novgorod. Prevalence of latent and manifested components of the infection epidemic process is determined using official statistic reports and laboratory tests data. Genotypic structure is revealed for genotypes circulating in the population of analyzed territory.

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ГЕПАТИТА С НА ТЕРРИТОРИИ КРУПНОГО ГОРОДА ЕВРОПЕЙСКОЙ ЧАСТИ РОССИИ

Ю.В. Михайлова, Т.Н. Быстрова, Е.И. Ефимов,

Михайлова Юлия Владимировна - e-mail: gepatit-bystrova@yandex.ru

В настоящей работе рассмотрены особенности эпидемического процесса гепатита С в Н. Новгороде. Установлена распространенность латентного и манифестного компонента эпидемического процесса инфекции на основе данных официальной статистической отчетности и результатов лабораторных исследований. Дана характеристика генотипической структуры изолятов вируса гепатита С, циркулирующих среди населения на исследуемой территории.

Ключевые слова: гепатит С-инфекция, эпидемический процесс,

генотипическая структура вируса.

Key words: hepatitis C infection, epidemic process, HCV genotypic structure.

Актуальность проблемы гепатита С (ГС) обусловлена весомым социально-экономическим ущербом, повсеместным распространением, тяжестью течения, высокой частотой неблагоприятных исходов инфекции, активным вовлечением в эпидемический процесс лиц репродуктивного и трудоспособного возраста [1, 2, 3]. Внедрение молекулярногенетических методов исследования показало, что значительное влияние на течение инфекционного процесса, эффективность противовирусной терапии оказывает высокая генетическая гетерогенность вируса ГС (ВГС) [4, 5]. Сегодня генотипи-рование имеет безусловное клиническое значение и является перспективным для решения ряда эпидемиологических задач. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении ГС, сложность структуры и многофакторность развития эпидемического процесса (ЭП) до сих пор не позволили раскрыть в полной мере все закономерности течения данной инфекции. Наиболее детально изучены манифестные острые формы ГС [2, 6]. При этом подавляющее большинство случаев острой

Цель исследования: дать характеристику эпидемического процесса ГС в современных условиях на примере Н. Новгорода - крупного города европейской части России.

Материалы и методы

Анализ этиологической структуры острых вирусных гепатитов (ОВГ), многолетней динамики заболеваемости ГС на территории Н. Новгорода с 1994 по 2012 г. был проведен на основе официальных статистических данных ФБУЗ «Центр

Для изучения генотипического разнообразия изолятов ВГС, циркулирующего на исследуемой территории, проведено генотипирование 319 РНК-позитивных образцов. Для выявления изменений, произошедших в структуре генотипов ВГС за последние 17 лет, установлена доля отдельных субтипов вируса в 2007-2012 годах по сравнению с временным периодом с 1995 по 2000 г.

Всего обследован 3991 человек, проведено 14 620 исследований.

Обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных программы Biostat для Windows XP, при помощи прикладных пакетов Microsoft Word 6.0 и Microsoft Excel 5.0. Для оценки многолетней периодичности использован метод анализа отклонений эмпирической кривой от теоретической линии тенденции, проведено выравнивание динамической кривой методом скользящей средней с шагом 2 года. Годы, расположенные выше линии тенденции, отнесены к годам подъема, ниже - к годам снижения заболеваемости. Определяли показатель средних величин (M), стандартную ошибку средних величин этих показателей (m), достоверность различий показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стьюдента (различия считали достоверными при вероятности >95% (p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При анализе многолетней динамики заболеваемости установлено, что показатели ОГС в Н. Новгороде за исследуемый период колебались от 1,480/000о в 2009 году до 19,870/00оо в 2000 году. Средний многолетний уровень составил 5,90/0000, что в 1,2 раза ниже общероссийских данных [6, 7]. В целом, многолетняя динамика характеризуется выраженной тенденцией к снижению (Т=-9,8). В динамике регистрируемого ОГС можно выделить два периода, характеризующих разную интенсивность ЭП. Первый период, с 1994 по 2001 г., характеризовался выраженной тенденцией (Т1=11,3) к повышению заболеваемости. Это, очевидно, обусловлено улучшением лабораторной диагностики, с одной стороны, и выраженным подъемом заболеваемости в 2000 г. на фоне ухудшения социально-экономической ситуации в обществе (в первую очередь широким распространением наркомании), с другой стороны. Во втором периоде, с 2002 по 2012 гг., выявлена умеренная тенденция к снижению заболеваемости (Т2=-2,12).

В многолетней динамике заболеваемости ОГС относительно линии тенденции отмечается чередование периодов с высокими и низкими показателями заболеваемости, что позволило выявить некоторую периодичность колебаний уровня ОГС. В течение исследуемого периода времени сформировалось три полных цикла ЭП продолжительностью 3-4 года. В 2010 году начал свое формирование четвертый цикл ЭП, который продолжается до настоящего времени.

Учитывая единство и взаимосвязь различных форм инфекции, когда остро начавшееся заболевание может в дальнейшем принять хроническое течение, нами был проведен анализ заболеваемости впервые зарегистрированным ХГС с 1997 по 2012 г., что совпадает с периодом регистрации хронической формы данной инфекции. За анализируемый период показатели заболеваемости ХГС в Н. Новгороде неуклонно росли (с 4,70/0000 до 139,30/0000), достигнув своего максимума в 2002 году. Этот подъем отчасти обусловлен естественным переходом лиц с острой инфекцией в категорию хронических больных. После начального быстрого подъема в 1997-2002 гг. в последующие годы отмечено постепенное снижение регистрируемой заболеваемости данной формой инфекции со стабилизацией соответствующих показателей на высоком уровне (76,2 - 83,80/0000). Среднемноголетний уровень заболеваемости составил 69,80/0000, что в 2,3 раза выше общероссийских данных. Таким образом, в отличие от ОГС, многолетняя динамика

ХГС в Н. Новгороде, и в целом по РФ, отражает выраженную

тенденцию к повышению заболеваемости (Т=8,15).

В многолетней динамике ХГС в Н. Новгороде относительно линии тенденции отмечается период подъема заболеваемости продолжительностью 6 лет (2000-2005 гг.); периоды

низкого уровня заболеваемости колеблются от 2 (1998-1999 гг.) до 5 лет (2006-2012 гг.). В течение исследуемого периода сформировался один полный цикл - с 1998 по 2007 г., характеризующийся медленным темпом нарастания (19982002 гг.) и снижением (2002-2007 гг.) заболеваемости.

Таким образом, анализ многолетней динамики заболеваемости ГС в Н. Новгороде отражает разнонаправленные тенденции со значительным превышением в последние годы заболеваемости ХГС над показателями острых форм. Разница в показателях и постоянное увеличение доли хронического ГС свидетельствуют о росте темпов накопления источников инфекции в популяции населения исследуемой территории, что позволяет прогнозировать ситуацию в отношении ГС в последующие годы.

Поскольку данные официальной статистической отчетности лишь частично отражают истинную картину заболеваемости ГС, для оценки интенсивности манифестного и латентного компонента ЭП инфекции проведен анализ частоты обнаружения специфических маркеров ГС среди различных контингентов населения Н. Новгорода.

Среди обследованных лиц, поступивших в инфекционный стационар города с клиническими симптомами ВГ, частота обнаружения анти-ВГС составила 32,0+1,8%, что свидетельствует о наличии у них острой или хронической формы ГС. Среди больных острым и впервые выявленным хроническим ГС, которые послужили отражением манифестного

компонента, была проанализирована доля ГС в моно- и

Выявлены существенные изменения, имевшие место в основных проявлениях ЭП ГС за последние 18 лет. Несмотря на тенденцию к снижению официальной заболеваемости ОГС, постоянный рост регистрируемых показателей впервые выявленного ХГС и высокая интенсивность латентного компонента ЭП среди групп повышенного риска инфицирования в настоящее время определяют неблагоприятный прогноз эпидемиологической ситуации по ГС в будущем.

В структуре генотипов ВГС в Н. Новгороде первое рейтинговое место разделили субтипы 1b и 3а. Учитывая данные литературы о наличии корреляции между способом инфицирования и генотипом вируса, можно говорить о соответствующих изменениях, произошедших за последние 17 лет в структуре путей передачи ВГС среди населения Н. Новгорода. Таким образом, фактические данные подтверждают предположение, что в настоящее время основными источниками инфекции при ВГС стали инъекционные наркоманы, большинство из которых относится к группе в возрасте до 30 лет и инфицированы субтипом 3а. Наблюдение за динамикой изменений в структуре генотипов ВГС должно являться необходимой составляющей эпидемиологического надзора за ГС-инфекцией на каждой конкретной территории. ^

1. Ершова О.В. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С, активность естественных путей передачи и совершенствование профилактики этой инфекции: Автореф. дис. . д. м. н. М. 2006. 22 С.

3. Kurbanov F., Tanaka Y., Chub E. et al. Molecular epidemiology and interferon susceptibility of the natural recombinant of hepatitis C virus strain RF1_2k/1b. Infect. Dis. 2008. № 198. Р. 1448-1456.

4. Чуланов В.П., Шипулин Г.А. Роль молекулярных методов диагностики в оптимизации алгоритмов лечения вирусного гепатита С. Лабораторная медицина. 2006. № 8. С. 1-10.

5. Заботина Е.Е. Эпидемиологические и молекулярно-генетические аспекты гепатитов В и С: Автореф. дис. . к. м. н. М. 2011. 25 С.

6. Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., Сулягина Л.Г. и др. Пути совершенствования эпидемиологической диагностики вирусных гепатитов В и С. Мир вирусных гепатитов. 2006. № 1. С. 2-10.

7. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. 2011. № 8. С. 86-92.

8. Шустов А.В. Генотипическое разнообразие изолятов и молекулярная вариабельность вируса гепатита С у Населения Новосибирской области: Автореф. дис. . к. б. н. Кольцово. 2003. 22 с.

9. Казаченко М.Г., Карпов И.А. Особенности течения, диагностики и терапии ИСУ-инфекции у больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Мир вирусных гепатитов. 2011. № 1. С. 4-11.

10. Kalinina O., Norder H., Mukomolov S. et al. A natural intergenotypes recombinant of hepatitis C virus identified in St. Peterburg. Virol. 2002. № 76 (8). Р. 4934-4043.

11. Dubuisson J. Hepaitis C virus proteins. Gastroenterol. 2007. № 5. Р. 2406-2415.

12. Савиных М.В. Клиническая оценка процессов перекисного окисления липидов и иммунологических реакций у больных микст-гепатитом В+C: Автореф. дис. . к. м. н. М. 2006. 24 с.

13. Мазепа В.Н. Оптимизация и комплексное использование полимеразной цепной реакции в диагностике актуальных заболеваний на модели острых кишечных, хеликобакторной, негонококковых урогенетальных инфекций и вирусных гепатитов: Автореф. дис. . д. б. н.. М. 2010. 65 с.

В настоящее время вирусный гепатит В (ГВ) в нашей стране представляет серьезную как медицинскую, так и социальную проблему. Показатели заболеваемости острым ГВ остаются на высоком уровне (42,5 на 100 тыс. населения в 2000 году и 35,3 в 2001 году), они вдвое превышают те, что были зарегистрированы в 1991 и 1992 годах (17,9% и 18,1 % соответственно) (см. рисунок).

Доля ГВ среди регистрируемых в целом по стране острых вирусных гепатитов остается значительной (42,9% в 1998 году, 44,4% в 1999 году).

Высокий уровень заболеваемости ГВ не может не тревожить в связи с большим количеством неблагоприятных исходов этого заболевания. В настоящее время около 1% больных острым ГВ умирают, причем сегодня до 70% летальных исходов регистрируются в возрастной группе от 15 до 29 лет. Часто у этого контингента больных ГВ сочетается с дельта-вирусной инфекцией. У 5-8% больных острым ГВ (по мнению некоторых авторов, до 10%) отмечается формирование хронических форм с развитием в дальнейшем у 10-20% больных цирроза и первичного рака печени (и в этих случаях ГВ также нередко сочетается с гепатитами дельта и С). Отмечается постоянный рост числа больных хроническим ГВ. В 2001 году в РФ было впервые зарегистрировано 23 270 таких больных, тогда как в 2000 году — 20 696. Это особенно тревожно, так как отдельные авторы (Da Villa G. и Sepe A., 1999) считают, что причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы в 60% случаев является вирус гепатита В.

Одна из примет нашего времени — неуклонный рост числа больных, у которых одновременно выявляются маркеры двух-трех типов вирусных гепатитов. По данным Сергеевой Н. А. с соавторами (2002), в настоящее время у 68,5% больных, у которых установлена смешанная этиология вирусного гепатита, имеет место сочетание маркеров ГВ и ГС. Необходимо отметить, что если в 1991-1995 годах лишь у 2,6% взрослых больных острым вирусным гепатитом была установлена смешанная этиология заболевания, то в последние годы — уже у 13,8-16,8%. Важно подчеркнуть, что прогноз в этих случаях особенно неблагоприятен.

Вместе с тем в последние годы обращает на себя внимание один тревожный факт — значительный рост частоты обнаружения маркеров ГВ среди наркоманов и работников секс-бизнеса. Если в 1993-1994 годах частота выявления HBsAg у лиц, практикующих регулярное внутривенное введение наркотических препаратов, мало отличалась от фоновых показателей, то в настоящее время этот антиген определяют у 16-18% лиц (Кожевникова Г. М., 2000; Ершова О. Н., 2000). Этот факт свидетельствует о том, что их опасность как источника HB-вирусной инфекции заметно возросла.

Среди современных эпидемиологических особенностей ГВ следует выделить существенное изменение возрастного состава заболевших. В настоящее время среди больных острым ГВ преобладают лица 15-19 и 20-29 лет, дети оказываются вовлеченными в эпидемический процесс достаточно редко. В 2000 и 2001 годах в РФ среди больных острым ГВ дети до 14 лет составляли соответственно 4,3% и 4,5%. Сегодня в большинстве регионов России на долю лиц 15-20 лет приходится 70-80% заболевших острым ГВ, причем в этих возрастных группах показатели заболеваемости за последние годы выросли в 6-10 раз. По данным Центра Госсанэпиднадзора г. Москвы, в 1999 году в городе было зарегистрировано 81,6% больных острым ГВ в возрасте 15-29 лет, в 2000 году — 76,6%, а дети до 14 лет составляли соответственно 1,6% и 1,7%.

Значительные изменения произошли и в структуре путей передачи НВ-вируса. В результате практически повсеместного обязательного определения HBsAg методом ИФА у всех категорий доноров крови с последующим отстранением от сдачи крови лиц, у которых был выявлен указанный маркер ГВ, широкого обеспечения лечебно-профилактических учреждений системами и инструментарием одноразового пользования резко уменьшилось число заболевших острым ГВ, заражение которых можно было бы связать с переливанием крови и/или ее препаратов, а также с проведением лечебно-диагностических парентеральных вмешательств в медицинских учреждениях. По данным Минздрава РФ, если в 1990 году 50-60% больных острым ГВ были заражены HB-вирусом в лечебных учреждениях, то в 2000 году — только 2-10%. В Москве, например, в 2000 году больные ГВ, у которых был установлен подобный путь заражения НВ-вирусом, составляли 2,4%, в то время как в 1991 году — 50,6%.

В настоящее время во многих регионах России лишь у 0,3-1% больных острым ГВ (в Москве в 1999 году — у 0,4%, в 2000 году — у 0,9%) установлена связь возникновения заболевания с переливаниями крови и/или препаратов, в то время как в 1990-1991 годах этот показатель составлял 7-10% (в Москве в 1991 году — 7,5%).

Наряду со значительным сокращением частоты инфицирования НВ-вирусом при гемотрансфузиях, а также в ходе лечебно-диагностических манипуляций в ЛПУ в последние годы отмечен резкий рост числа больных острым ГВ, заражение которых произошло при внутривенном введении наркотических препаратов как в результате использования общих шприцев, нередко промытых лишь водопроводной водой, так и забора наркотиков из общих емкостей, в которые добавляли для их очистки кровь людей, являющихся носителями этого вируса.

В Иркутской области, по данным областного центра санэпиднадзора, больные ГВ, у которых было установлено заражение НВ-вирусом при внутривенном употреблении наркотиков, составляли в 1994 году 9,6% (68 человек), а в 1998 году — уже 54,9% (1009 человек). В Свердловской области за тот же период доля больных острым ГВ, у которых произошло заражение вирусом гепатита В таким путем, выросла с 4,6 до 49,9%. В Самарской области в 1999 года 55,2% больных острым ВГВ были инфицированы НВ-вирусом при парентеральном применении наркотических средств. В целом по стране в настоящее время около 60% случаев острого ГВ обусловлено заражением при внутривенном введении наркотиков.

Одной из важных современных особенностей эпидемиологии ГВ является резкое увеличение случаев передачи НВ-вируса половым путем вследствие либерализации сексуальных отношений. В отдельных регионах страны в настоящее время в 18-21% случаев заражение острым ГВ произошло половым путем. В Самарской области в 1999 году заражение этим вирусом половым путем стало возможным у 20,3% больных острым ГВ, в то время как в 1994 году — только у 8,7%; в Свердловской — у 3,7% в 1994 году и 18,5% — в 2000 году (данные областных центров Госсанэпиднадзора). В настоящее время ряд авторов (Гомберг М. А., Потятынник О. Н., 1999, и другие) считают возможным относить ГВ к инфекциям, передающимся половым путем, тем более что кривые заболевания ГВ и сифилисом в последние годы во многом были аналогичны.

Перинатальному пути передачи вируса ГВ посвящены многочисленные исследования. Н. А. Фарбер с соавторами (1990), а также другие исследователи установили, что такой путь передачи вируса реализуется, главным образом, при прохождении ребенком родовых путей, когда у матери имеет место НBs-антигенемия. Лишь в 5-10% случаев возможно внутриутробное заражение вирусом гепатита В. С наибольшей частотой передача этого вируса от матери к ребенку происходит в регионах с высоким уровнем носительства НBs- и HBe-антигенов. Так, если в Москве у 19% детей, родившихся у носителей НbsAg, отмечено инфицирование HB-вирусом (документированное обнаружение у них в крови HBsAg, как правило, в 2-4-месячном возрасте), то в Узбекистане (г. Карши) — вдвое чаще (39,2%), причем в половине случаев отмечалось развитие персистенции этого антигена (Шахгильдян И. В. с соавторами, 1990). Следует отметить, что почти у всех детей, инфицированных вирусом гепатита перинатальным путем, отсутствовала желтуха, были лишь минимальные клинические признаки ГВ и отмечалось незначительное повышение активности аминотрансфераз. Это объясняет, почему такие дети, как правило, не попадают в поле зрения врачей и у них не диагностируется ГВ. Выраженные различия в исходах перинатального инфицирования HB-вирусом могут быть обусловлены существенной разницей в частоте обнаружения в разных регионах HBeAg у носителей HBsAg (5,2% в Москве и 16,4% в Карши). Развитие персистирующей HBs-антигенемии наблюдалось у 80% детей, родившихся от женщин с наличием HBsAg и HBeAg в крови, и только у 10% при наличии у них антител к HBeAg.

Результаты определения анти-HBs в разных возрастных группах населения в регионах с умеренной активностью эпидемического процесса ГВ показали, что частота выявления этих антител с возрастом увеличивается (от 4-6% у детей 3-9 лет до 15-21% в возрасте 30-39 лет). Однако в связи с активным вовлечением в эпидемический процесс подростков и молодежи в последние годы частота обнаружения анти-HBs у лиц 15-20 лет выросла в 2-3 раза.

Выявленные эпидемиологические закономерности, характерные для гепатита В, позволили усовершенствовать систему мер профилактики этой инфекции, обосновать ведущую роль реализации программ вакцинации в борьбе с ГВ.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Читайте также: