Сологуб т в вирусный гепатиты

Вирусные гепатиты представляют большую разнородную по этиологии, но схожую по клиническим проявлениям группу тяжелых по последствиям заболеваний, широко распространенных в мире. Многие вирусы могут вызывать среди прочих действий и поражения печени (например, некоторые серотипы ECHO- вирусов), однако имеется большая группа обладающих преимущественно гепатотропным действием вирусов. Они по эколого — эпидемиологическим особенностям могут быть разделены на две группы — с преимущественно фекально — оральным механизмом передачи (вирусы гепатитов А и Е) и с парентеральным (гемоконтактным) путем передачи (В, С, G, D). Вирус гепатита D (дельта) является дефектным вирусом — сателлитом вируса гепатита В, передаваемым парентерально и вертикально (от матери плоду). Вирус гепатита А — энтеровирус 72, В- гепадновирус, С и G- флавивирусы, D- неклассифицированный вирус, Е- калицивирус.

Вирус гепатита в.

Вирус гепатита В (HBV) вызывает сывороточный гепатит, относится к семейству гепадновирусов — оболочечных ДНК — вирусов, вызывающих гепатиты у различных видов животных (сурков, уток и др.).

Гепатит В — серьезная проблема здравоохранения во всем мире. Этому способствует рост заболеваемости, частое формирование неблагоприятных исходов (хронический гепатит, цирроз печени, гепатокарцинома, довольно высокая летальность).

Гепадновирусы поражают преимущественно клетки печени. Геном HBV представлен двуцепочечной кольцевой молекулой ДНК, наружная цепь длиннее внутренней.

Цикл репродукции HBV очень сложен и проходит через промежуточное звено — РНК ( ДНК РНК ДНК), т.е. с механизмом обратной транскрипции. При транскрипции вирусного генома в ядре гепатоцита клеточная ДНК — зависимая РНК — полимераза синтезирует два типа мРНК — большего размера (прегеном) и меньшего размера (для синтеза вирусных белков). Прегеном и вирусная ДНК — полимераза упаковываются в капсид и переносятся в цитоплазму. Под действием вирус — индуцированной обратной транскриптазы на матрице прегенома (РНК) синтезируется новая минус — нить ДНК. Вирионная ДНК — полимераза на минус — цепи синтезирует плюс -цепь. Если вирусная двухцепочечная ДНК не вступает в дальнейшую репликацию, сформировавшийся нуклеокапсид, проходя через мембрану клетки, покрывается суперкапсидом и отпочковывается от клетки.

Строение и антигенная структура.

Вирусные частицы размером 42 — 45 нм (частицы Дейна) имеют достаточно сложное строение и включают ДНК, ассоциированную с ней ДНК — полимеразу и четыре антигена — поверхностный (HBs Ag — “австралийский”), сердцевинный или коровский (HBc Ag или cor Ag), антиген инфекционности (HBe Ag, выявляемый в крови при активной репликации HBV) и наименее изученный HBx Ag.

Циркулирующие штаммы HBV отличаются по антигенной структуре HBs антигена. В его составе имеется общий антиген , обусловливающий перекрестный (между субтипами) иммунитет и четыре типоспецифических антигенных детерминанты и соответственно четыре субтипа HBs Ag ( и HBV).

С учетом сложной антигенной структуры вируса гепатита В, в диагностике данной инфекции используют целый ряд маркеров инфицирования, в т.ч. антигены (HBs Ag, HBc Ag, HВe Ag) и соответствующие им антитела (анти — HBs, анти — HBc и анти — HВe).

Важное значение для определения прогноза и тактики лечения больных гепатитом В имеет выделение двух качественно различных биологических фаз развития HBV — репликативной и интегративной. При репликативной фазе (т.е. массовом размножении вируса) вирусная ДНК — полимераза реплицирует ДНК HBV и все вирусные субкомпоненты и белки копируются в большом количестве. При интегративной фазе развития (т.е. когда вирусные частицы не подвергаются дальнейшей репликации) геном HBV встраивается в геном гепатоцита. В процессе интеграции основную роль играет фрагмент, несущий ген, кодирующий HBs антиген, поэтому при этой фазе идет преимущественное образование HBs Ag. Следовательно, биологические стадии HBV отличаются спектром выявления маркеров инфицирования. Для стадии репликации характерно выявление ДНК HBV, HBe Ag и (или) анти — HBc — IgM, возможно — HBs Ag. В стадии интеграции преобладает HBs Ag, анти — HBe, анти — HBc — IgG.

Вирус гепатита В распространяется эволюционно сложившимися естественными и искусственными путями распространения. Для эффективного заражения оказывается достаточным введение 0,0000007 мл инфицированной крови (искусственные парентеральные пути заражения — через медицинские манипуляции) . Среди естественных путей — вертикальный ( от матери — потомству), половой и контактный (семейный) — “гемоконтактный” (Л.М. Шляхтенко и др., 1990,1998). Передача возбудителя обеспечивается устойчивостью во внешней среде, вирус передается при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями организма (слюна, сперма, содержимое носоглотки, вагины и др.). Факторами передачи могут быть различные предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, мочалки, расчески и др.). В последние годы увеличилось значение наркозависимого и полового пути передачи.

Клинико — патогенетические особенности.

Орган — мишень для вируса гепатита В — печень. Поражение гепатоцитов напрямую не связано с непосредственным действием вируса (цитопатического эффекта нет), а с иммунными (аутоагрессивными) реакциями хозяина, связанными с модификацией клеточных мембран вирусными белками. Аутоагрессия реализуется Т — цитотоксическими лимфоцитами и другими киллерными клетками, выработкой аутоантител против тканей печени. Поражения печени могут быть в виде острой и хронической форм различной тяжести.

Постинфекционный иммунитет длительный, направлен против основного протективного HBs антигена, обусловлен вируснейтрализующими анти — HBs антителами.

В основе лабораторной диагностики — ИФА и ПЦР.

HBs антиген — основной и первый маркер инфицирования HBV. Его элиминация и появление анти — HBs — антител является непременным условием выздоровления. Анти HBs — антитела — показатель перенесенной инфекции.

HBc антиген — сердцевинный антиген, белок нуклеокапсида, выявляемый только в ядрах гепатоцитов, но отсутствующий в чистом виде в крови. Большое диагностическое значение имеет определение в крови анти- HBc — IgM. Эти антитела при остром гепатите выявляются раньше, чем антитела к другим вирусным антигенам. АнтиHBc -IgM выявляют у 100% больных острым гепатитом В, как HBs — позитивным, так и HBs — негативным. Анти HBc — антитела могут быть единственным маркером вируса гепатита В в фазу “окна”, когда в крови не удается выявить ни HBs антиген, ни антител к нему.

Выявление анти- HBc -IgM сочетается с выявлением ДНК вируса и ДНК — полимеразной активности (т.е. показателями продолжающейся репликации вируса) и активностью патологического процесса в печени. Анти HBc — IgG — маркер перенесенного инфицирования HBV.

HBe Ag — антиген инфекционности, циркулирует только при наличии HBs антигена. Его наличие в сыворотке крови коррелирует с выявлением ДНК вируса, полимеразной активностью и с продукцией полных вирусных частиц, т.е. с активной репликацией вируса. Длительность циркуляции HBe антигена — важный прогностический признак. Его выявление через два месяца с начала заболевания — признак вероятного развития хронического гепатита. В большинстве случаев происходит смена HBe Ag на антиHBe — антитела, что является маркером завершенной репликации вируса гепатита В.

Важную диагностическую информацию представляют методы выявления ДНК HBV. В ряде случаев при отсутствии в крови HBs антигена, а также серологических маркеров вирусной репликации (HBe Ag, антиHBcor — IgM), о продолжающейся репродукции вируса в печени можно судить по результатам молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот (МГНК) и ПЦР. Используя технику ПЦР, можно определить и подтип HBs антигена.

Специфическая профилактика в настоящее время осуществляется с использованием рекомбинантных вакцин (“Энжерикс В”, “Рекомбивакс В” и др.), полученных методами генной инженерии на культурах дрожжей Saccharomyces cerevisae. Рекомбининтный клон дрожжей вырабатывает поверхностный антиген HBV. Эффективность — 95% , продолжительность — не менее 5 — 6 лет. Предусмотрена трехкратная иммунизация — сразу после рождения, через 1 — 2 месяца, до конца первого года жизни ребенка. Для экстренной профилактики контактным может применяться донорский иммуноглобулин, содержащий антитела к HBV.

На правах рукописи

МЕЛОВЦОВА Марина Альбертов

ЗНАЧИМОСТЬ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА И МЕТОДОВ ЕГО ИДЕНТИФИКАЦИИ В ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

14.00.05 — ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ 14.00.15. — ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Радченко Валерий Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор Насыров Руслан Абдулаевич

Защита состоится 2009 года в_часов на заседании Диссерта-

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Хронические вирусные гепатиты являются важнейшей проблемой здравоохранения многих стран, в том числе и России [Онищенко Г.В., 2001; Global Epidemiology of HCV infection, 2002; Климова E.A. и др., 2003; Лобзин Ю.В., 2005; Зайцев И.А., 2006].

Распространенность инфекции вирусом гепатита В варьирует в зависимости от географической зоны и может быть высокой (>8%), средней (2-7%) и низкой ( 0,05).

По данным иммуноцитохимического исследования (ИЦХ) лимфоцитар-ной взвеси сыворотки крови экспрессия антигена NS3-HCV в I, II и V подгруппах больных ХВГС была отрицательная, в III и IV подгруппах — положительная.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) гепатобиоптата позволило обнаружить антигены вирусов гепатитов В и С у пациентов с положительной интрапеченочной ПЦР (I, III, IV подгруппы). Так, у больных ХВГВ положительная иммуногистохимическая реакция (HBsAg+) в I, III, IV подгруппах наблюдалась в 62,5 %, 87,5 % и 90,0 %, соответственно. У обследуемых ХВГС неструктурный Шз-белок регистрировался в I подгруппе в 66,7 %, в III подгруппе — в 84,6 %, IV — в 98,2 % случаев.

У всех исследуемых при гистологическом исследовании установлена сохранная архитектоника печеночной ткани. Пациенты ХВНГ в большинстве случаев имели минимальную степень активности(89,7 %) и только у 10,3 % больных регистрировалась слабая степень активности. При анализе ИГА, у больных ХВГВ и ХВГС был выявлен ряд особенностей: так, у исследуемых 2 и 3 групп регистрировались минимальная (51,2 %; 53,5 %, соответственно), слабая (32,5 %; 30,4 %, соответственно) и умеренная (16,3 %; 16,1 %, соответственно) степени активности. В то же время умеренная степень активности была определена только у пациентов с положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA/HCV-RNA (в I, III, IV подгруппах).

Обращало на себя внимание различная степень выраженности гидропиче-ской дистрофии при ХВГ. Гидропическая дистрофия у обследуемых ХНВГ встречалась чаще (78,4 %), чем в группах ХВГВ (44,2 %) и ХВГС (71,4 %). Зернистая дистрофия чаще регистрировалась у больных с ХВГВ (34,9 %), сочетание гидропической и жировой (53,6 %) — у пациентов ХВГС. Зернистой дистрофией характеризовались именно лица с положительной интрапеченочной

ПЦР к HBV-DNA (в I подгруппе — 50,0 %; в III — 50,0 %; в IV — 70,0 % случаев). У пациентов с положительной тканевой ПЦР к HCV-RNA сочетание гидропи-ческой и жировой дистрофии было максимально представлено (в I подгруппе -73,3 % и 53,3 %; в III — 84,6 % и 61,5 %; в IV — 87,5 % и 87,5 % случаев). Полиморфизм ядер гепатоцитов присутствовал в равной степени у пациентов с ХВГ.

Лица, имеющие ХВГВ и ХВГС, отличались от пациентов ХНВГ более выраженными некротическими изменениями. Так, фокальные некрозы встречались в 34,9 % случаев при ХВГВ, в 48,2 % при ХВГС ив 18,9 % случаев у обследуемых ХНВГ; ступенчатые — у 39,5 %, 58,9 % и 15,4 % больных, соответственно. Мостовидные некрозы чаще диагностировали при ХВГС (8,9 %). Значительные некротические изменения регистрировались у обследуемых в группах ХВГВ и ХВГС с положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-DNA/HCV-RNA. Мостовидные некрозы регистрировались в основном у пациентов с ХВГВ IV подгруппы (20,0 %) и у пациентов с ХВГС I (6,7 %), III (15,4 %), IV (25,0 %) подгруппах.

По сравнению с больными ХНВГ пациенты ХВГВ и ХВГС отличались более выраженными фибротическими изменениями, встречающиеся чаще у пациентов с положительной ПЦР к HBV-DNA/HCV-RNA в ткани печени. Так, у пациентов ХВГВ и ХВГС встречался умеренный (27,9% и 30,4 %, соответственно) и тяжелый (14,0 % и 12,5 %, соответственно) фиброз. Необходимо отметить, что только исследуемые с положительной интрапеченочной ПЦР к HBV-

DNA/HCV-RNA (I, III, IV подгруппы) характеризовались тяжелым фиброзом (12,5 % и 13,3 %; 25,0 % и 23,0 %; 30,0 % и 25,0 %, соответственно).

Установлен ряд особенностей процессов склерозирования у больных вирусными гепатитами В и С. У пациентов ХВГВ регистрировался фиброз центральных вен (55,8 %), а у пациентов ХВГС — фиброз портальных трактов (75,0 %). В отличие от группы лиц ХНВГ у обследуемых ХВГВ и ХВГС были выявлены порто-портальные (27,9 % и 33,4 %, соответственно) и порто-центральные (14,0 % и 12,5 %) септы. Исключительно больные с положительной тканевой ПЦР к HBV-DNA/HCV-RNA характеризовались присутствием порто-центральных септ (в I подгруппе — 12,5 % и 13,3 %; в III — 25,0 % и 23,0 %; в IV — 30,0 % и 25,0 % случаев, соответственно).

Больные ХВГС характеризовались наличием гранул гемосидерина (51,8 %) при постановке реакции Перлса. Чаще гемосидероз присутствовал у лиц с наличием HCV-RNA в ткани печени в I (60,0 %), III (76,9 %), IV (87,5 %) подгруппах.

При морфометрическом исследовании у больных ХНВГ регистрировалось увеличение количества, объемов КК и ЭЦ, однако по сравнению с группой контроля повышение данных параметров оказалось недостоверным (р>0,05). Исследование гепатобиоптатов пациентов в группах ХВГВ и ХВГС свидетельствовали о значительном изменении количественного состава и объемов клеточной выстилки синусоидов печени. Количество, объемы КК и ЭЦ достоверно превышали данные показатели в группах контроля (р 5 -*-АлАТ, моль/л*ч 0

I количесто КК, мм2

I. I объем КК, мкмЗ

Рис. 2. Зависимость между количеством, объемами клеток Купфера и активностью АлАТ.

Объемные характеристики данных клеток влияли на повышение активности АлАТ и в подгруппах пациентов ХВГВ (I — (г=0,755, р=0,033); II — (г=0,455, р=0,038); III — (г=0,412, р=0,031); IV — (г=0,401, р=0,037); V — (г=0,324, р=0,032) и ХВГС (I — (г=0,723, р=0,037); II — (г=0,458, р=0,039); III — (г=0,417, р=0,038); IV — (г=0,432, р=0,039); V — (г=0,344, р=0,035).

Таким образом, в работе выявлены особенности течения хронического неверифицированного вирусного гепатита, хронических вирусных гепатитов В и С. Установлено, что клинические проявления хронических вирусных гепати-

тов В и С не зависят от наличия HBV-DNA/HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени.

Изучены морфологические изменения у больных хроническим вирусным неверифицированным гепатитом и хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от наличия HBV-DNA/HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени, которые могут использоваться как дополнительные критерии диагностики.

При морфометрическом исследовании клеток синусоидов печени статистически доказано, что больные хроническими вирусными гепатитами В и С имеют чрезмерную активацию клеток синусоидов печени по сравнению с пациентами неверифицированным гепатитом. Наиболее выраженные изменения количества и объемов клеток синусоидов печени характерны для лиц с наличием вирусов гепатитов В и С в ткани печени.

Представлена прямая зависимость между лабораторными (повышение уровня СОЭ и активности АлАТ) и морфометрическими показателями (увеличение количества и объемов) клеток Купфера у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от наличия HBV-DNA/HCV-RNA в сыворотке крови и/или ткани печени.

1. Среди исследуемых больных хроническими вирусными гепатитами хронический неверифицированный вирусный гепатит установлен у 28,3% больных, хронический вирусный гепатит В — у 31,1%, хронический вирусный гепатит С — у 40,6 %.

2. Пациенты хроническим вирусным неверифицированным гепатитом характеризуются наличием холестатического и мезенхимально-воспалительного биохимических синдромов. У исследуемых хроническими вирусными гепатитами В и С преобладают цитолитический и мезенхимально-воспапительный биохимические синдромы. Клинические проявления хронических вирусных гепатитов В и С характеризуются отсутствием специфических признаков и не зависят от наличия вируса в сыворотке крови и/или ткани печени, что служит

достаточным основанием для проведения диагностических мероприятий по определению характера и степени поражения печени.

3. У больных хроническими вирусными гепатитами В и С имеют место наиболее выраженные лабораторные признаки воспалительного и цитолитиче-ского синдромов, нежели у пациентов с неверифицированным гепатитом. У лиц хроническим неверифицированным гепатитом на фоне минимально выраженных воспалительных изменений отмечается повышение ферментов холестаза.

4. При морфологическом исследовании печени у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в сравнении с неверифицированным гепатитом наблюдается более высокий индекс гистологической активности. При наличии вируса гепатита В в ткани печени преобладает зернистая дистрофия; вируса гепатита С — сочетание гидропической и жировой дистрофии; при хроническом вирусном неверифицированном гепатите — гидропическая дистрофия. Некротические процессы и склеротические изменения более выражены у пациентов с наличием вирусов гепатитов В и С в ткани печени, чем у больных ХНВГ. Фиб-ротические изменения в виде склероза портальных трактов характерны для пациентов ХВГС, склероза центральных вен — для лиц ХВГВ; наличие порто-портальных и порто-центральных септ — для исследуемых ХВГВ и ХВГС.

5. У больных хроническими вирусными гепатитами В и С при морфомет-рическом исследовании установлена чрезмерная активация клеток синусоидов печени, сопровождаемая значительными изменениями количества, объемов и структуры эндотелиапьных клеток и клеток Купфера по сравнению с пациентами неверифицированным гепатитом. Наиболее выраженные изменения количества и объемов клеток синусоидов печени свойственны пациентам с наличием вирусов гепатитов В и С в ткани печени.

6. У пациентов хроническими вирусными гепатитами В и С. уровень СОЭ, активность АлАТ, индекс гистологической активности хронического гепатита находятся в прямой зависимости от количественных и объемных характеристик эндотелиальных клеток и клеток Купфера печени

1. При проведении диагностических мероприятий с целью установления этиологического фактора заболевания у пациентов хроническими вирусными гепатитами необходимо проведение морфологического, молекулярно-биологического (ПЦР) и иммуногистохимического методов исследования ткани печени

2. С целью повышения качества диагностики хронического неверифици-рованного вирусного гепатита, хронических вирусных гепатитов В и С, определения тактики лечения необходима оценка морфологических изменений в печени с обязательным исследованием клеток синусоидов печени.

3. При оценке состояния клеток Купфера и эндотелиоцитов синусоидов печени необходимо использовать морфометрический метод, результаты которого могут служить критериями диагностики наличия HBV-DNA и HCV-RNA в ткани печени и активности процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Значимость серологических и тканевых вирусологических маркеров в диагностике хронических заболеваний печени / E.H. Зиновьева, В.Г. Радченко, М.А Шефер // Научно-практический журнал Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — СПб, 2002. — №2-3. — С.57.

2. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Современные аспекты лабораторно-морфологической диагностики хронических вирусных заболеваний печени / В.Г. Радченко, E.H. Зиновьева, М.А. Шефер // Материалы итоговой конференции кафедры внутренних болезней №2, посвященной 95-летию д.м.н. А.А.Кедрову. — СПб, 2002. — С.82.

3. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Лабораторно-морфологические параллели, наблюдаемые при хронических вирусных гепатитах. / E.H. Зиновьева, М.А. Шефер // Материалы итоговой конференции кафедры внутренних болезней №2, посвященной 100-летию больницы им. Императора Петра Великого, 300-летию Санкт-Петербурга и 90-летию кафедры внутренних болезней №2. — СПб, 2003. — С. 30-32.

4. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Современные методы ранней диагностики хронических вирусных гепатитов. / В.Г. Радченко, E.H. Зиновьева, М.А. Шефер // Научно-практический журнал Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — СПб, 2004.-№2-3.-С. 120.

5. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Частота выявления вирусного гепатита В у пациентов методом полимеразной цепной реакции в ткани печени. / В.Г. Радченко, E.H. Зиновьева, М.А. Шефер // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы научной конференции. — СПб, 2004. — С. 44.

6. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Современные аспекты ранней диагностики хронических вирусных гепатитов. / В.Г. Радченко, E.H. Зиновьева, М.А. Шефер // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. — СПб, 2004. — Т.8. -№ 2. — С.47.

7. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Особенности лабораторной и морфологической диагностики хронического гепатита С. / М.А. Шефер // Актуальные вопросы внутренних болезней: сборник научных трудов, посвященный памяти проф. A.A. Кедрова.-СПб, 2005.-С. 110-111.

8. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Морфофункциональное состояние клеток мононуклеаров синусоидов печени у больных хроническим вирусным гепатитом С. / М.В. Храмкова, Е.А. Калинина, М.А. Шефер // Человек и его здоровье-2005: мат-лы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И. И. Мечникова, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. — СПб, 2005. — С.306.

9. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Особенности системы мононуклеарных фагоцитов печени при хроническом гепатите В с минимальной степенью активности. / М.А. Шефер, В.Г. Радченко // Актуальные вопросы внутренних болезней: сборник научных трудов. — СПб, 2005. — С. 36-37.

10. Шефер М.А. (Меловцова М.А.) Значение клеток мононуклеаров печени и крови в течении хронического вирусного гепатита С. / М.А. Шефер, В.Г. Радченко, P.A. Насыров // Научно-практический журнал Гастроэнтерология Санкт-Птербурга. — СПб, 2006. — №1-2. — С. 172.

11. Меловцова М.А. Клинико-лабораторные и морфологические особенности диагностики хронических ^верифицированных гепатитов. / М.А. Меловцова // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И.Мечникова и 100-летию профессора А.А.Кедрова, СПб. — 2007. — С. 31-33.

12. Меловцова М.А. Особенности лабораторно-морфологической диагностики хронических неверифицированных гепатитов. / М. А. Меловцова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. — СПб, 2007. -N 1 (17), Прил., 4.1. -С. 328-329.

13. Меловцова М.А. Лабораторно-морфологические особенности течения хронического вирусного гепатита В / М. А. Меловцова// Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии. — СПб, 2008. — N 4 (29). — С. 204-207.

ИГА — индекс гистологической активности

ИГХ — иммногистохимическое исследование

ИФА — иммуноферментный анализ

ИЦХ — иммуноцитохимическое исследование

КГ — контрольная группа

КК — клетки Купфера

ПТИ — протромбиновый индекс

ПЦР — полимеразная цепная реакция

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХВГ — хронический вирусный гепатит

ХВГВ — хронический вирусный гепатит В

ХВГС — хронический вирусный гепатит С

ХНВГ — хронический ^верифицированный вирусный гепатит

ЩФ — щелочная фосфатаза

НВсогАЬ — антитела к ядерному антигену НВеАЬ — антитела к HbeAg

НВеАц- антиген вирулентности вируса гепатита В НВзАЬ — антитела к НЬзА§ НВзА§- поверхностный антиген вируса В НВУ — вирус гепатита В НСУ — вирус гепатита С

НВУ-ОЫА — дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В

НСУАЬ — антитела к вирусу гепатита С

НСУ-ЛИА — рибонуклеиновая кислота вирус гепатита С

Подписано в печать 28.04.2009 г. Заказ № 1538 Формат бумаги 60×84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Выраженность цитолитического синдрома оценивалась по уровню АлАт сыворотки крови. Наивысшие значения этого показателя регистрировалась у больных в активной фазе ( в среднем 12.41.4 ммоль/(чхл)), меньший уровень у больных в цирротической стадии (5.01.5 ммоль/(чхл)) и с малоактивным течением гепатита (1.90.1 ммоль/(чхл)). Холестатический синдром оценивался по уровню билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина. Средние значение билирубина у больных ХВГС в малоактивной фазе составило 48.2 мкмоль/л, в активной — 79.5 мкмоль/л, в цирротической — 132.1 мкмоль/л, что говорит о преобладании умеренно выраженного холестатического синдрома. Гепатомегалия отмечалась у всех пациентов независимо от активности процесса. Увеличение размеров селезенки не было постоянным симптомом и определялось у 40% больных с малой активностью процесса, 69% больных с активным ХВГС и 88.9% пациентов в цирротической стадии ХВГС.

Резюмируя данные по материалам сплошной выборки можно констатировать, что ХВГС характеризуется полиморфизмом клинических симптомов и протекает в различных фазах активности с преобладанием активной. При ХВГС определяется выраженная гепатоспленомегалия, сохраняющаяся не только в период обострения но и в период ремиссии. Изменения биохимических показателей (АлАТ) наиболее выражены при ХВГС в активной фазе, а наибольшее число измененных показателей отмечено у больных с циррозом.

3 Распространенность анти-ВГС в семьях среди контактных с больным ВГС. Клиническая характеристика анти-ВГС позитивных контактных.

Нами было проведено обследование 116 очагов ВГС, сформированных 84 больными ОВГС и 32 больными ХВГС, включавшее в себя не только определение анти-ВГС, но и сбор подробного эпидемиологического анамнеза для выявления групп риска инфицирования. Под наблюдением находилось 372 контактных из кото­рых серологическое исследование для определения анти-ВГС проведено у 259 человек — 197 из очагов ОВГС и 62 из очагов ХВГС. Всего обследовано 115 мужчин и 144 женщины.

В целом анти-ВГС выявлены у 9.3±1.8% контактных. В очагах, сформированных больными ОВГС частота выявления составила 7.1%, а в очагах ХВГС — 16.1% Доля сывороток, положительных на анти-ВГС у контактных детей и взрослых была одинакова — 9.3%.

Наибольшая частота выявления антител к вирусу ГС установлена в возрастной группе 15 — 29 лет (16.7±4.4%). В группе 0 — 14 лет она составила 9.3±3.3%, а в возрастной группе старше 30 лет — 4.5±1.9%

Среди близких родственников (супруги, родители, дети, братья и сестры больного) число анти-ВГС позитивных лиц было выше чем среди прочих.

Максимальное число находок анти-ВГС оказалось среди супругов больных — 35.1±7.9. Этот показатель в 7 раз превышает таковой среди всех других родственников — 5%±2.1% (p

Влияния бытовых условий и численности семей на частоту определения анти-ВГС нами установлено не было.

Таким образом к факторам риска инфицирования вирусом ГС в семье можно отнести вид контакта (в данном случае супружеские отношения), пол (мужской), возраст (15 — 29 лет), что позволяет говорить о преимущественном инфицировании половым путем. Вопрос о возможности инфицирования вертикально — от матери к плоду не представлялось решить однозначно.

Оценка же истинной интенсивности эпидемического процесса в очагах острого и хронического ГС может быть дана только при использовании комбинированного сочетания как методик определения анти-ВГС, так и вирусной РНК в крови контактных.

При анализе клинических симптомов у лиц с выявленными антителами в семейных очагах установлено, что 11 контактных из 24 позитивных на анти-ВГС (45.8%) перенесли манифестную форму заболевания соответствующей степени тяжести и характера патологического процесса. У 13 носителей анти-ВГС не было ярко выраженных клинических симптомов, которые позволили бы поставить диагноз острого или хронического ГС. У 4 анти-ВГС позитивных контактных (16.7%) отсутствовала манифестная симптоматика, но имела место периодически возникающая немотивированная слабость, астенизация, неприятные ощущения в правом подреберье. При объективном обследовании у 2 пациентов отмечалось увеличение размеров печени, которая выступала из-под края реберной дуги на 1 — 2 см. На коже груди этих пациентов определялись единичные сосудистые звездочки. Спленомегалии не было выявлено ни у одного из обследованных. При биохимическом исследовании контактных отклонений от нормальных величин основных проб печени отмечено не было. Наличие антител к вирусу ГС в сочетании с микросимптомами, свидетельствующими о вовлечении печени в патологический процесс у контактных в очагах острого и хронического ГС может свидетельствовать о латентно-текущей инфекции у данной категории обследованных.

Таким образом данные клинико-лабораторного обследования с выявлением антител к вирусу ГС среди контактных с больными ВГС в семейных очагах показал, что у 4 (16.7%) из них имел место латентно-протекающий патологический процесс обусловленный ВГС-инфекцией о глубине и выраженности которого можно судить только при проведении углубленного (в том числе морфологического) обследования контактных.

Проведенные исследования позволили разработать и обосновать комплекс профилактических мероприятий, направленных на ограничение распространения вирусного гепатита С и снижение заболеваемости острыми и хроническими формами инфекции как в популяции в целом, так и в условиях бытового общения.

1. Заболеваемость острым вирусным гепатитом С в Санкт-Петербурге в среднем за 1993 — 95 годы составила 11.7 на 100 000 населения, и имеет в динамике по годам тенденцию к росту. Группами риска являются преимущественно мужчины (79.4% от общего числа больных) и лица моложе 30 лет (83.9% от общего числа больных). Дети и лица пожилого возраста в эпидемическом процессе практически не участвуют.

2. Вирусный гепатит С в 46.4% диагностируется и регистрируется как моноинфекция, в 53.6% как микст-инфекция в сочетании с маркерами других вирусных гепатитов, в основном ВГВ — 38.1% и реже (13.4%) ВГА.

3. Хронический вирусный гепатит С в целом характеризуется теми же группами риска по полу, возрасту и социальному статусу, что и ОВГС.

4. Когорта так называемых носителей анти-ВГС преимущественно формируется из лиц старше 30 лет (65.9%), являющихся в прошлом в 57.5% донорами крови. Предположительно эта группа в большинстве своем представлена больными ХВГС в малоактивной фазе.

5. В заболеваемости всеми формами ВГС прослеживается сезонность с максимумами, приходящимися на осенне-зимний период.

6. Основной группой риска инфицирования ГС в семье являются супруги больных, частота выявления анти-ВГС среди которых составляет 35.1±7.9% на 100 обследованных.

7. В семейных очагах чаще регистрируются бессимптомные формы носительства анти-ВГС (54.2%). Лица с манифестно протекающей инфекцией составили соответственно 45.8% от положительных на анти-ВГС контактных.

8. Патологический процесс при хроническом вирусном гепатите С протекает преимущественно в активной фазе с выраженным цитолитическим и умеренным холестатическим синдромами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Анализ вспышки гепатитоподобного заболевания среди доноров плазмы//В сб. Актуальные вопросы инфекционной патологии. Часть 1 — Иркутск — 1993 — Стр. 106 (соавт. Т.В.Сологуб, С.Л.Мукомолов)

2. Клинико-биохимические особенности посттрансфузионного вирусного гепатита С//В сб. Актуальные вопросы инфекционной патологии. Часть 1 — Иркутск — 1993 — Стр. 108 (соавт. В.В.Нечаев, И.П.Федуняк)

3. Динамическое обследование больных различными формами вирусного гепатита С//В сб. Актуальные проблемы инфекционной патологии. Часть 2. — Спб — 1993 — Стр.105

4. Структура эпидемического процесса вирусного гепатита С в Санкт-Петербурге//В сб. Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины (тезисы докладов)- СПб — 1994 — Стр.41 (соавт. В.В.Нечаев, Т.В.Сологуб, С.Л. Мукомолов).

5. Клинико-эпидемиологическая характеристика хронического вирусного гепатита С.//В сб. Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний (тезисы докладов)- СПб — 1995 — Стр.151 (соавт. Ефимова Я.В., Карпенко О.Б., Бойко О.В.)

6. Эпидемиологическая характеристика ВГС с острым и хроническим течением в Санкт-Петербурге// В сб. Актуальные вопросы современной медицины (тезисы докладов)- СПб — 1996 — Стр.131

7. О распространенности маркеров ВГС в семейных очагах острой и хронической инфекции// В сб. Профилактические основы теории и практики семейной медицины (тезисы докладов) СПб- 1996 — Стр.180 (соавт. Нечаев В.В., Сологуб Т.В.