В п малый грипп пособие для врачей

Данная дипломная работа была посвящена гриппу и ОРВИ, а именно были рассмотрены такие вопросы как: что такое грипп? Чем он опасен? Как отличить грипп от ОРВИ? Какие есть методы профилактики? Эта тема затрагивает всех врачей-инфекционистов, эпидемиологов и фармацевтов, т.к. именно ОРВИ лидирует в числе всех инфекционных болезней и тенденции к снижению не имеет.

Грипп - это высококонтагиозное, вирусное заболевание дыхательной системы, опасное своими осложнениями. Болезнь поражает людей независимо от возраста. Чем слабее иммунная система человека, тем больше вероятность развития заболевания и его тяжесть.

Вирус гриппа передаётся от человека к человеку воздушно-капельным путём. Во внешней среде вирус легко разрушается, особенно под воздействием кипячения и облучением ультрафиолетом.

б) отёк головного мозга;

в) синуситы и отиты, реже пиелонефриты и пиелоцистит;

г) диэнцефальный синдром, менингоэнцефалит;

д) астеновегетативный синдром;

е) смерть в результате молниеносной формы гриппа.

В период крупных эпидемий летальность не превышает 1-2%. Причиной смерти при тяжёлой форме гриппа могут быть: отёк мозга, гемморагический отёк лёгких, острая сосудистая недостаточность.

Статистика показывает, что ежегодно каждый третий человек в мире заболевает острой респираторной вирусной инфекцией. Крупные эпидемии гриппа А возникают с интервалом в 2-3 года, а пандемии – с промежутком примерно 10-15 лет. Эпидемии гриппа В возникают с интервалом 3-4 года.

Мы выявили различия между ОРВИ и гриппом, и они получились следующие:

ОРВИ - чаще плавное

ГРИПП - всегда острое

ОРВИ - выше 38 С поднимается редко

ГРИПП - 39 С и выше достигает за 2-3 часа, держится 3-4 дня

ОРВИ - слабая, общее состояние удовлетворительное

ГРИПП - озноб, пот, сильная головная боль (в висках и в области глаз), боязнь света, головокружение, ломота. Все это проявляется резко и нарастает стремительно.

Кашель, дискомфорт в области груди:

ОРВИ - сухой, отрывистый, умеренно выраженный, появляется сразу

ГРИПП - мучительный, с болью, появляется на 2-е сутки

Насморк и заложенность носа:

ОРВИ - часто основной симптом

ГРИПП - появляются не сразу, выражены не так ярко

Горло (покраснение и боль):

ОРВИ - один из основных симптомов

ГРИПП - в первые дни болезни проявляется не всегда

ОРВИ - если присоединяется бактериальная инфекция

ГРИПП - частый симптом

Так же мы выяснили, что противовирусная терапия должна проводится на любом сроке болезни, но для максимального эффекта нужно начать лечение в первые 48 часов.

Вакцина от гриппа дает иммунитет в 90% случаев, но, если вакцинированный заболеет, болезнь протекать будет гораздо легче, чем в случае отсутствия вакцинации.

Для инфекционной безопасности нужно соблюдать такие меры, как: постоянное мытьё рук, ношение маски в период массового заражения, избегать контакта с больным и мест скопления большого количества человек, проветривание помещения. При контакте с больным человеком использовать противовирусные средства и иммунностимуляторы. И при отсутствии противопоказаний рекомендуем применять вакцинацию.

Список использованных источников

1. Как вы считаете, грипп - опасное заболевание?

а) нет б) не знаю в) да

2. Знаете ли Вы время инкубационного периода?

а) сразу б) 3 часа в) 12 часов г) 24 часа и более

3. Знаете ли Вы путь передачи инфекции? Укажите:

а) контактный б) воздушно-капельный в) через продукты питания

4. Ваши действия при заболевании гриппом?

а) сразу обращаюсь к врачу

б) пользуюсь советами народной медицины

г) не лечусь, переношу болезнь на ногах

д) пью то, что увидел(а) в рекламе

5. Приходите ли Вы на работу с недомоганием?

а) часто б) иногда в) никогда

6. Какова вероятность заразиться от больного человека?

а) низкая б) высокая

7. Какие меры для профилактики гриппа вы используете? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

а) лук, чеснок б) фрукты

в) витамины г) иммуностимуляторы

д) противовирусные препараты е) прививка против гриппа

ж) избегание людных мест з) маска

и) закаливающие процедуры к) не применяю никаких средств

8. Как Вы оцениваете эффективность вакцины от гриппа?

а) прививка может предотвратить болезнь

б) не оказывает никакого влияния

в) прививка делает только хуже

9. Делаете ли Вы прививку от гриппа?

10. Когда нужно вакцинироваться от гриппа?

а) не позднее, чем за 2-3 недели до прогнозируемого начала эпидемии гриппа

б) лучше привиться поздно, чем никогда

в) ежегодно в начале осени

11. Назовите причину отказа от вакцинации, если таковая имеется

а) убеждение в неэффективности

б) боязнь тяжелых осложнений

в) уверенность в наличии других, более эффективных способов защиты

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Михалик Д. С., Николаенкова Л. И., Жуков Г. В., Бартенев В. В., Богданова Т. А.

Грипп часто осложняется развитием пневмонии. В статье представлен клинический случай гриппозной пневмонии , закончившийся выздоровлением больного. Обсуждаются патогенетические механизмы развития гриппозной пневмонии и принципы современного лечения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Михалик Д. С., Николаенкова Л. И., Жуков Г. В., Бартенев В. В., Богданова Т. А.

Influenza in current conditions is often complicated by development of pneumonia. The article discusses a clinical case of influenza pneumonia , ending with patients recovery. Pathogenetic mechanisms of influenza pneumonia development and current approaches to its treatment are presented.

Особенности течения гриппозной пневмонии в современных условиях

Д.С. Михалик1, Л.И. Николаенкова1, Г.В. Жуков1, В.В. Бартенев2, Т.А. Богданова2,

214025, г. Смоленск, 1-й Краснофлотский пер., д. 15

Грипп часто осложняется развитием пневмонии. В статье представлен клинический случай гриппозной пневмонии, закончившийся выздоровлением больного. Обсуждаются патогенетические механизмы развития гриппозной пневмонии и принципы современного лечения.

Ключевые слова: грипп A ^N1), гриппозная пневмония, осложнения, случай из практики

Вирусы гриппа А широко распространены в природе и поражают как людей, так и млекопитающих и птиц. В обычных условиях существует природный барьер для передачи инфекции от животных и птиц человеку, поскольку вирусы птичьего гриппа взаимодействуют преимущественно с рецепторами птичьих клеток, а вирусы гриппа человека - со специфическими рецепторами клеток дыхательной системы человека. В организме свиньи содержатся рецепторы как к птичьему, так и к человеческому типам вируса, поэтому свиньи подвержены гриппу всех трёх разновидностей (свиного, птичьего, человеческого) [1, 2]. Именно в организме свиньи вирусы гриппа адаптируются к размножению в организме других млекопитающих и птиц.

Основной причиной смерти при гриппе является геморрагическая, а также вторичная бактериальная пневмония [3]. Во время эпидемий наибольшее число летальных исходов было зарегистрировано среди маленьких детей и пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. Чаще всего отмечались пневмонии, поражение мозга и сердца. При сезонном гриппе до 90 % тяжёлых и летальных случаев наблюдают у людей старше 65 лет (смертность 0,01-0,2 %) [4].

В этой статье мы представляем клинический случай эффективного излечения пациента молодого возраста от вирусно-бактериальной пневмонии.

Больной Р., 36 лет, поступил в клинику 4 января 2010 г. с жалобами на приступообразный кашель с отделением светлой мокроты, одышку экспиратор-

ного характера, гипертермию до 40 °С, выраженную слабость. Заболел остро после переохлаждения с повышением температуры тела до 40 °С, катаральных явлений. На рентгенограмме органов грудной клетки была выявлена двухсторонняя нижнедолевая очаговая сливная пневмония, пациент был госпитализирован (рис. 1, 2). В мазке из носоглотки (методом ПЦР) выявлен Influenza virus A/H1 - swine. В связи с выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью (ДН) был переведён в реанимационное отделение. В периферической гемограмме -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В мокроте обнаружен метициллинрезистентный штамм золо-

Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Р от 05.01.2010: отрицательная динамика - появление инфильтрации во всех лёгочных поясах

тистого стафилококка. За период с 4 по 8 января отмечалась отрицательная динамика, нарастала интоксикация, одышка - частота дыхания до 50-52 в минуту, симптомы токсической энцефалопатии. С 9 по 12 января находился на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) для респираторной поддержки.

На рентгенограммах органов грудной клетки от 07.01.2010 и 08.01.2010 было выявлено нарастание интенсивности инфильтрации лёгочной ткани с двух сторон (рис. 3, 4).

Больному назначено следующее лечение: инфузи-онная терапия; противовирусная - осельтамивир по 75 мг 2 раза в день 5 дней, ацикловир по 0,4 г 3 раза в сутки в течение 5 дней; антибактериальная терапия: карбепенемы (имипенем + циластатин по 1,0 г 3 раза в день в/в 14 дней, гликопептиды (ванкомицин) по 2,0 г 2 раза в день в/в 14 дней, далее фторхиноло-ны (левофлоксацин) в/в по 500 мг/сут; оксигеноте-рапия через лицевую маску SpO2 80-82 %; гормональ-

Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Р. от 07.01.2010: отрицательная динамика - нарастание инфильтрации с обеих сторон

ная терапия - преднизолон по 30 мг в/в 4 раза в день с последующим снижением дозы; плазмаферез ^ 4) с целью детоксикации; дренирование трахеобронхиального дерева (фенспирид) 180 мг/сут, ацетилцис-теин 600 мг/сут); аминофиллин, ингибиторы протеаз, надропарин.

В ходе лечения отмечена положительная динамика: уменьшилась одышка, симптомы интоксикации. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки от 11.01.2010 выявлено уменьшение инфильтрации во всех лёгочных полях, которая исчезла в дальнейшем при обследовании 14.01.2010 (рис. 5, 6). Пациент выписан под наблюдение участкового терапевта.

Основное заболевание: грипп НШ1, тяжёлое течение.

Осложнения: внебольничная двусторонняя вирусно-бактериальная тотальная пневмония, острая дыхательная недостаточность III ст., синдром гипертермии, дисциркуляторная энцефалопатия II ст. сложного генеза, миокардиодистрофия, нефропатия токсического генеза, вторичный иммунодефицит.

Клинически грипп А/Н1№ невозможно отличить от сезонного гриппа. Регистрируемая клиническая картина варьирует в широких пределах - от бессимптомной инфекции и афебрильного течения заболевания (в 8-32 % случаев) до тяжёлых форм со смертельным исходом 7.

К основным патогенетическим факторам, обусловливающим тяжёлое течение гриппа, относят следующие эффекты воздействия вируса: цитопати-ческий (на эпителий дыхательных путей); вазопатический (полнокровие, стазы, тромбозы, геморрагии), приводящий к нарушению функции различных органов; иммуносупрессивный (подавление функции моноцитов/макрофагов).

Рис. 5. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Р. от 11.01.2010: положительная динамика - некоторое уменьшение инфильтрации на протяжении всех лёгочных полей. Больной находится на ИВЛ

Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Р. от 14.01.2010: положительная динамика - уменьшение инфильтрации с обеих сторон

Ещё в 1959-1967 гг. Э.Е. Фридман отмечал, что наряду с поражением эпителиального покрова слизистой оболочки дыхательных путей с образованием внутриплазматических включений и последующей дегенерацией, десквамацией и метаплазией эпителиальных клеток, характерной особенностью поражения органов дыхания при гриппе являются глубокие гемодинамические расстройства в лёгких, и различал три морфологических и патогенетических типа пневмонии при гриппе:

1) первично-сегментарные пневмонии, начинающиеся с развития сегментарного отёка;

2) первично-сегментарные пневмонии, начинающиеся с развития сегментарного ателектаза;

3) вторично-сегментарные пневмонии, которые становятся сегментарными по мере роста и слияния мелких очагов.

У наблюдаемого больного клинико-рентгенологический вариант подходит больше на первично-сегментарную пневмонию.

Основное состояние, обусловливающее тяжёлое течение гриппа НШ1 и требующее интенсивной терапии - диффузный вирусный пневмонит с тяжёлой гипоксемией, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), - характеризуется быстрым прогрессированием, чаще всего возникает на 4-5-й день болезни [9]. Может также развиваться шоковое состояние и почечная недостаточность. Клинически при таком поражении лёгких чаще всего диагностируется пневмония с мелкопузырчатыми хрипами над пораженными зонами.

К наиболее характерным особенностям гриппозных пневмоний можно отнести следующие:

• поражают чаще здоровых молодых людей трудоспособного возраста (что иногда связывают с наличием перекрёстного иммунитета у более старших больных вследствие инфицирования в прошлом родственными вирусами гриппа);

• поражают беременных женщин (особенно после 20 недель беременности) и рожениц в послеродовый период (до двух недель);

• часто поражают лиц, страдающих ожирением и сопутствующими заболеваниями (с хронической лёгочной патологией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, иммуносупрессией и др.);

• пневмонии часто двусторонние, полисегментарные, медленно рассасывающиеся при выздоровлении;

• отличаются тяжёлым течением;

• сопровождаются повышением в крови уровня креатинкиназы и лимфопенией;

• на вскрытии выявляется геморрагическая инду-рация лёгких, вторичная бактериальная пневмония обнаруживается только у 30-50 % умерших 12.

Начальное поражение лёгких при гриппе, проявляющееся рентгенологически наличием сетчатого рисунка в средних и нижних долях лёгких, можно объяснить сопутствующим десквамативным бронхитом и циркуляторными изменениями в сосудах лёгких, а также уплотнением и отёчностью лёгочного интерстиция за счёт иммиграции иммунных клеток для борьбы с вирусом. Основанием для установления диагноза вирусной интерстициальной пневмонии, или вирусного пневмонита, в первые дни заболевания гриппом являются результаты рентгенологического обследования (с тщательной оценкой усиления лёгочного рисунка) [13]. Сильный кашель при этом может быть обусловлен как сопутствующим вирусным трахеобронхитом, так и возможным раздражением кашлевых хеморецепторов из-за действия воспалительных медиаторов. Над лёгкими могут выслушиваться бронхиальные хрипы или только жёсткое дыхание, но без крепитации, в большин-

стве случаев связанной с накоплением воспалительного экссудата в альвеолах. Тяжесть состояния таких больных, как правило, обусловлена гриппозной интоксикацией, а не дыхательной недостаточностью вследствие поражения лёгких, поскольку дыхательная поверхность лёгких не уменьшается и для диффузии кислорода через альвеолокапиллярную мембрану нет существенных помех.

Развитие спровоцированной вирусом бактериальной пневмонии за счёт активизации к концу первой недели заболевания эндогенной микрофлоры верхних дыхательных путей (как правило, грамположи-тельных стрептококков, стафилококков) происходит в связи с подавлением вирусом факторов неспецифической и специфической антибактериальной защиты. Кроме того, бактериальная пневмония может присоединяться к развившемуся при гриппе ОРДС. Заметим, что ОРДС иногда может развиваться на фоне бактериальной пневмонии и резко ухудшает состояние больных. Действительно, причиной бактериальных пневмоний в США, Канаде, Австралии у больных с подтверждённым гриппом A/H1N1 были преимущественно Staphylococcus aureus (часто метициллинрезистентный), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, определявшиеся у 20-24 % тяжелобольных пациентов и 26-38 % умерших [15]. У больных с хроническими обструктивны-ми заболеваниями дыхательных путей, ослабленных, часто болеющих лиц, а также при длительном безуспешном лечении в условиях стационара через 10-12 дней может активироваться и быть причиной тяжёлых пневмоний более агрессивная грамотрица-тельная бактериальная аутомикрофлора.

К основным документам, регламентирующим лечебные мероприятия при гриппе H1N1, относятся Рекомендации ВОЗ [16]. Согласно этим документам основная терапия больных гриппом H1N1 - противовирусная. Наиболее доказана эффективность применения при гриппе A/H1N1 ингибиторов нейрами-нидазы - осельтамивира и занамивира, проводятся исследования нового препарата этой группы - пера-мивира для внутривенного введения. Однако, поскольку вирус H1N1 является новым, убедительные сведения о клинической эффективности данных пре-

паратов пока отсутствуют. Большинство исследователей отмечают положительный эффект при применении указанных противовирусных препаратов, в частности более раннее выздоровление, снижение частоты тяжёлых случаев гриппа. Изучается также эффективность применения при новом гриппе амантадина и ремантадина, арбидола, рибавирина, интраназальных интерферонов, а также иммуноглобулинов (моноклональных антител) и других имму-нотропных препаратов. Достоверных данных по их клинической эффективности при новом гриппе недостаточно.

На сегодняшний день полноценного лекарственного средства против вируса гриппа штамма А/НШ1 не существует. В случае пневмонии лечение антибиотиками нужно проводить, следуя общим рекомендациям, основанным на опубликованных в руководствах доказательных данных по лечению пневмоний. Терапия ОРДС должна базироваться на рекомендациях, основанных на опубликованных в руководствах доказательных данных по лечению ОРДС. Использование антибиотиков в случае клинического диагноза пневмонии при гриппе обязательно, поскольку при этом практически невозможно отличить ОРДС от тяжёлой бактериальной пневмонии, которая при отсутствии антибиотикотерапии также может приводить к быстрому летальному исходу.

Лечение тяжёлых пациентов проводится с применением стандартной щадящей вентиляционной стратегии, при рефрактерной гипоксии соблюдается отрицательный водный баланс, при возможности - положение на животе, щадящая кислородная терапия, возможно применение окиси азота (N0), высок оча-стотные осцилляции и/или экстракорпоральная мембранная оксигенация. Кортикостероидные препараты однозначно не рекомендованы для профилактики ОРДС и в больших дозах - для его лечения, поскольку их применение способствует репликации и персистенции вируса и может приводить к непредвиденным последствиям. Есть сведения о снижении летальности от развившегося при гриппе ОРДС при применении метилпреднизолона и гидрокортизона в небольших дозах коротким курсом. Для применения других препаратов доказательная база отсутствует.

демий новых вирусных заболеваний способствует тесный контакт человека с животным миром и птицами, циркуляция вирусов гриппа среди перелётных птиц и относительно устойчивое заражение ими водоёмов, а также рост населения, его скученность и высокая мобильность. Всё это диктует необходимость исследования причин роста патогенности новых вирусов и поиска средств эффективной защиты.

1. Болезни органов дыхания / под ред. Н.Р Палеева. М.: Медицина, 2000. 728 с.

2. Малый В.П. Грипп A/H1N1 как типичная эмерджентная инфекция (вирусологические, клинико-эпидемологические особенности, лечение и профилактика) // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология,

2009. № 3 (Спецвыпуск). С. 10-22.

3. Малый В.П., Романцов М.Г, Сологуб ТВ. Грипп: пособие для врачей. СПб., 2007. 84 с.

4. Zimmer S.M., Burke D.S. Historical Perspective - Emergence of Influenza A (H1N1) Viruses // N. Engl. J. Med. 2009. V 361. P 279-285.

5. De Jong M.D., Simmons C.P, Thanh T.T. et al. Fatal outcome of human influenza A (H5N1) is associated with high viral load and hypercytokinemia // Nature Medicine. 2006. V. 12. P. 1203-1207.

6. Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection // Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza // N. Engl. J. Med. 2010. V. 362. P 1708-1719.

7. Рекалова Е.М. Поражения лёгких в период пандемии свиного гриппа A(H1N1) 2009-2010 гг. // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2010. ? 3. С. 42-48.

8. James R., Sheng Z.M., Ely S.F et al. Pulmonary Pathologic Findings of Fatal 2009 Pandemic Influenza A/H1N1 Viral Infections // Arch. Pathol. Lab. Med.

2010. V. 134, №. 2. Р 235-243.

9. Leaver S.K., Evans T.W. Acute respiratory distress syndrome // BMJ. 2007. V. 335. P. 389-394.

10. Louie J.K., Acosta M., Jamieson D.J. et al. Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California // N. Engl. J. Med. 2010. V 362 (1). P 27-35.

11. Perez-Padilla R., de la Rosa-Zamboni D., Ponce de Leon S. et al. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico // N. Engl. J. Med. 2009. V 361. P 680-689.

12. Chen W., Calvo PA., Malide D. et al. A Novel Influenza A Virus Mitochondrial Protein That Induces Cell Death // Nature Medicine. 2001. V. 7. P 1306-1312.

13. Agarwal PP, Cinti S., Kazerooni E.A. Chest radiographic and CT findings in novel swine-origin influenza A (H1N1) virus (S-OIV) infection // American Journal of Roentgenology. 2009. V. 193 (6). P 1488-1493.

14. Chowell G., Bertozzi S.M., Colchero M.A. et al. Severe Respiratory Disease Concurrent with the Circulation of H1N1 Influenza // N. Engl. J. Med. 2009. V 361. P 674-679.

15. Mauad T, Hajjar L.A., Callegari G.D. et al. Lung pathology in fatal novel human influenza A (H1N1) infection // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. V 181. P 72-79.

16. Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009. Part II: Review of Evidence // WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses: Revised February 2010. 61 p.

Influenza pneumonia current features

D.S. Mikhalik1,L.I. Nikolaenkova1, G.V. Zhukov1, V.V. Bartenev2, T.A. Bogdanova2, V.E. Shiryaev2

Smolensk State Medical Academy

Krupskoy st. 28, Smolensk, 214019

2Smolensk Railway Station Hospital

1st Krasnoflotsky lane 15, Smolensk, 214025

Influenza in current conditions is often complicated by development of pneumonia. The article discusses a clinical case of influenza pneumonia, ending with patient's recovery. Pathogenetic mechanisms of influenza pneumonia development and current approaches to its treatment are presented.

Keywords: case report, complications, influenza A (H1N1), influenza pneumonia, treatment.

Завтра начинаются внеплановые каникулы сразу в десятке городов по России - из-за гриппа. В 14 регионах уже превышен эпидемиологический порог, 28 человек умерли с начала года из-за осложнений от гриппа. Московские врачи уверяют: у каждого второго заболевшего в столице диагноз ОРВИ означает H1N1, или так называемый свиной грипп.

То есть началось, несмотря на холода, которые обычно становятся лучшей профилактикой эпидемий. И вновь как с чистого листа. Врачи снова твердят: никакого самолечения, спиртное от болезни не спасает, антибиотики грипп не лечат, руки мыть надо чаще, ходить в общественные места - реже.

Головокружение, резкая слабость, головная боль, высокая температура, рвота — это и есть первые тревожные симптомы, на которые следует обратить внимание. Здесь важно не отмахиваться — мол, пройдет, а обратиться к врачу.

"Сам лечился полдня. Лучше сразу обращаться, а самолечением не заниматься. Это до добра не доводит. В палате лежат вон — 5 дней сам занимался собой, и вот уже две недели врачи занимаются", - рассказывает Юрий Арутюнов.

Нередко, говорят медики, пациенты обращаются лишь на 3-4, а то и 5 день. То есть когда уж совсем плохо. А залог успешного лечения в том, что оно должно начаться в первый же день заболевания. Противовирусные препараты есть. Эффективные. Помогают и при вирусе A(H1N1).

"Пандемический вирус, который неправильно иногда называют вирусом свиного гриппа. Этот термин уже 6 лет не используется. Надо говорить пандемический грипп. Сейчас эпидемия. Не надо дожидаться и думать — может, это не пандемический вирус. Сейчас надо в случае появления любых признаков заболевания, респираторных инфекций, относиться к возбудителю, как к пандемическому вирусу и начинать лечение противовирусными препаратами", - сказал директор НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН Дмитрий Львов.

Сейчас в мире одновременно циркулируют сразу три вируса. Два – можно сказать - уже привычные, сезонные. Переносятся легче. Осложнения — реже. Третий же, словно монстр — тот самый пандемический вирус А(H1N1) — гибрид из трех разный вирусов. Он-то и представляет наибольшую опасность. Главное - не терпит промедления. Вирусологи предостерегают: за сезон можно переболеть трижды. То есть после того, как отбились от двух вирусов, никто не гарантирует, что третий обойдет стороной.

Сезонные вирусы поражают клетки верхних дыхательных путей. Отсюда насморк, кашель. Пандемический вирус идет дальше. Если не лечить, в организме человека он мутирует, приобретая способность быстро двигаться вниз по легким - спускается в бронхи, поражая вплоть до конечных ветвей, бронхиол.

"Мы с вами находимся в палате реанимации интенсивной терапии, которая перепрофилирована для оказания медицинской помощи больным с тяжелыми вирусно-бактериальными пневмониями", - говорит главный врач ГУЗ "Волгоградская областная больница 1", пульмонолог Татьяна Коняхина.

От первого кашля до реанимации — один шаг. Точнее, может пройти всего один день. Те, кто подхватил пандемический вирус гриппа и не лечил его, уже на ранней стадии нуждаются в искусственной вентиляции легких. Далее — непростое и долгое лечение осложнений.

"Особенность заключается в том, что осложнения развиваются рано. Например, вирусная пневмония — на 2-3 сутки от начала заболевания. Сопутствующие заболевания почек, печени, метаболический синдром (избыточная масса тела) являются факторами риска тяжелого течения заболевания и развития тяжелых, в том числе, смертельных осложнений", - сообщила главный врач ГУЗ "Волгоградская областная больница 1", пульмонолог Татьяна Коняхина.

Вот он, вирус. Верхние белки, говорит биолог, и распознает иммунная система человека. А сам вирус именно их оперативно старается изменить, для того чтобы обмануть организм человека. Многолетняя борьба из года в год, от одного вируса к другому.

"Особенность в том, что в этом году свиной грипп стал сезонным. Это преобладающий штамм гриппа, который сейчас заражает людей во всем северном полушарии. По разным оценкам, от 60 до 80 процентов гриппа, который сейчас циркулирует в северном полушарии, — это вирус гриппа H1N1, так называемый свиной", - сказал заведующий Сектором молекулярной эволюции ИППИ РАН им. А.А. Харкевича Георгий Базыкин.

Трехлетнюю Настю в детскую больницу положили еще в начале декабря. Симптомы, казалось тогда, обычные. Ничего особенного. Казалось, пошла на поправку. Дома Насте снова становится плохо. Снова больница, врачи, лечение. Но на этот раз девочке становилось только хуже.

"В 6 утра началась одышка. В 9 часов подошла к врачу, говорю — Насте становится хуже. Она прибежала, сделала предположение, что у нее мог лопнуть аппендицит. После чего пришла заведующая, послушала и на мой вопрос, что с Настей, сказала, что у нее сердечная недостаточность", - рассказывает Надежда Лебедь, мама Насти.

Ее отвезли в детскую реанимацию. Уже там поставили диагноз "пневмония" и то, что осложнение вируса A(H1N1). Но было уже слишком поздно: спаси ребенка врачи не смогли.

Затрудненное дыхание, рвота, отказ от питья, повышенная возбудимость или, напротив, сонливость. Есть и еще одна очень важная особенность именно у детей: ребенку на некоторое время становится лучше, но потом снова возвращаются все симптомы (температура, кашель). Вирус словно обманывает. Поэтому даже если кажется, что малыш пошел на поправку, терять бдительность нельзя.

Ежегодно от осложнения гриппа в мире умирает около 500 тысяч человек. Всегда в группе риска — дети, беременные женщины и пожилые люди. В России эпидемия только началась. Но, по официальной статистике, уже зафиксировано почти 30 летальных случаев. Врачи подчеркивают — все они не были привиты. Продлится эпидемия, по предположению вирусологов месяц-полтора. На сегодняшний день эпидпорог превышен в 14 регионах. Это статистика по всем типам гриппа.

"После болезни, наверное, лет пять тому назад, я первый раз надела и сейчас каждую эпидемию, когда народ болеет, надеваю маску", - рассказывает Наталья Евдокимова.

За эти пять лет, говорит Наталья, болела только один раз. Такая культура профилактики гриппа у нас в стране еще не привита. Как, впрочем, и вакцинация. По статистике, прививки от гриппа сделали порядка 35 процентов. Школы уже начинают закрываться на карантин. В поликлиниках оборудуют специальные инфекционные кабинеты, для приема пациентов с симптомами гриппа — вход отдельный.

Паниковать, говорят медики, не стоит. Но к болезни необходимо отнестись очень серьезно. Носить медицинские маски, чаще мыть руки, без необходимости не посещать людные места. Если все-таки заболели, не ходить на работу — не заражать других, и сразу обратиться к врачу.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются одной из наиболее распространенных патологий беременных. За период протекания беременности около 2/3 женщин переносят один или несколько эпизодов ОРЗ разной степени выраженности. Значимость и важность изучения данной проблемы связана с тем, что в определенном проценте случаев возбудители ОРЗ могут прямо или косвенно вызывать повреждение плода или нарушать нормальное течение беременности. Являются недостаточно изученными вопросы оптимальной терапии ОРЗ, одним из основных проявлений которых является кашлевой синдром. В работе обсуждаются особенности острых респираторных заболеваний (за исключением пневмонии) у беременных. Приведен опыт собственного применения в комплексной терапии кашлевого синдрома препарата амброксол.

Современная медицинская наука рассматривает различные вирусные инфекции как одну из основных причин репродуктивных потерь. Вирусные агенты при ОРЗ (ОРВИ) в некоторых случаях могут оказывать непосредственное повреждающее воздействие на плод, кроме того, приводят к комплексным изменениям в реакциях материнского организма, что ведет к осложненному течению беременности [1, 2]. Сами ЛС, применяемые для лечения, могут также вызывать нарушение беременности [3, 4].

Заболеваемость различными острыми инфекциями дыхательной системы (ОРВИ, грипп, фарингит, трахеит, бронхит) составляет, по разным данным, от 50 до 75% в течение беременности. Наиболее часто женщины переносят эпизод(ы) ОРВИ легкой или среднетяжелой формы. До 30% эпизодов беременности сопровождается острым бронхитом. Характерна сезонность заболевания: чаще болеют в осенне-весенний и зимний периоды, в моменты эпидемий ОРВИ/гриппа [2, 5, 6].

Основными возбудителями ОРЗ являются вирусы. Значительная роль принадлежит вирусам гриппа, парагриппа, адено-, рино-, корона- и энтеровирусам. Удельный вес вирусной инфекции возрастает в характерные эпидемические периоды и сезонно. Бактериальная флора также может являться причиной ряда заболеваний: фарингит, ларингит, трахеит, бронхит [5, 7, 8].

В группу риска инфицирования ОРЗ входят женщины с сопутствующими фоновыми заболеваниями и дисфункциями различных органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, иммунной). А также часто болеющие ОРЗ лица (три и более раз в предшествующий беременности год), что косвенно подтверждает иммунологическую недостаточность у пациентки (более выраженную, чем естественное снижение иммунитета на фоне нормальной беременности). Для таких лиц характерно затяжное, рецидивирующее течение заболеваний (ринит, фарингит, трахеит, бронхит), наличие очагов хронической инфекции (хронические тонзиллит, синусит, бронхит). Особенно значимая роль в риске развития ОРЗ отводится хронической патологии дыхательной системы, фоновому табакокурению и патологии пищеварительного тракта (дисбактериоз и хронические заболевания кишечника) [5, 6, 9].

Патогенез и осложнения гестации

Возбудитель ОРЗ попадает в организм матери через верхние дыхательные пути, проникает в цилиндрический мерцательный эпителий, где происходит его активная репродукция, которая приводит к повреждению клеток и воспалительной реакции. При тяжелых формах болезни (гриппе) могут быть вовлечены все отделы воздухоносных путей, вплоть до альвеол с развитием осложнений в виде острого бронхита, синусита, отита, пневмонии 10.

Инфекционный агент, вызывающий ОРЗ, может оказывать свое неблагоприятное воздействие как на течение беременности, так и непосредственно на плод (к счастью, это бывает редко). Так, вирусы, вызывающие большую часть ОРЗ (т. е. фактически – это ОРВИ), особенно опасны в 1-м триместре, когда они могут вызывать эмбриопатическое, тератогенное, фетопатическое воздействие и прерывание беременности; а грипп, перенесенный в 1-м триместре, повышает вероятность развития шизофрении у ребенка [8, 11]. На более поздних сроках ОРЗ могут нарушать физиологическое течение беременности, вызывая функциональные нарушения у матери и плода, в некоторых случаях приводить к замиранию беременности, инфицированию плода с последующими постнатальными проявлениями [2, 12].

В национальном руководстве по акушерству выделяют такие осложнения гестации при ОРЗ: формирование пороков развития (при инфицировании в 1-м триместре беременности — от 1 до 10%), угроза прерывания беременности в 25–50% случаев, внутриутробное инфицирование плода, плацентарная недостаточность с формированием задержки внутриутробного развития и хронической гипоксии плода, отслойка плаценты в 3,2% случаев 10.

1. Иммунотропные изменения организма, возникающие под влиянием инфекции. Обычно это иммунодефицитные изменения, усугубляющие физиологический иммунодефицит беременных. Иногда нарушения могут активировать заболевания, находящиеся до этого в латентной и неактивной форме (бронхиальная астма, аллергии, системные и аутоиммунные заболевания). Активация хронических очагов инфекции, включая внутриматочную.
2. За счет токсического воздействия на эндотелий возможны нарушения системы гемостаза и системы крови, проявляющиеся либо гипо-, либо гиперкоагуляцией, тромбоцитопенией и, следовательно, увеличенным риском кровотечений или тромбозов.
3. Кислородное голодание организма матери и плода, связанное с токсическим воздействием инфекционного агента на ткани дыхательной системы и сосудистое русло.
4. В редких или специфических (как, например, при краснухе) случаях ¬– передача вирусов/бактерий респираторной группы через плаценту от больной матери к плоду с возникновением внутриутробного инфицирования/заболевания.
5. Инфицирование плаценты с возможным развитием хронического воспаления, персистирования инфекции может приводить к формированию структурных изменений плаценты, формированию маточно-плацентарной недостаточности и, как следствие, увеличивать вероятность развития преэклампсии (нефропатии, гестоза 2-й половины беременности).

Особенности течения ОРЗ у беременных женщин

При ведущем кашлевом симптоме (острый бронхит) можно отметить такие особенности:

Таким образом, сама беременность после перенесения ОРЗ обретает ряд особенностей. Наиболее вероятными осложнениями после ОРЗ могут быть [5, 9]:

 формирование плацентарной недостаточности (отмечается увеличение частоты более чем в два раза), прогрессирование имеющейся хронической плацентарной недостаточности;
 ранний гестоз (преэклампсия);
 маловодие (сопутствующий признак плацентарной недостаточности, а также как проявление вирусного поражения фетоплацентарного комплекса);
 угроза преждевременного прерывания беременности (чаще во 2-м триместре, а именно в период 17–26 недель); после ОРВИ характерно постоянное течение угрозы прерывания беременности, нечувствительное к проводимой стандартной терапии;
 задержка внутриутробного роста и внутриутробная гипоксия плода;
 увеличение общей заболеваемости новорожденных;
 гипоксическое поражение ЦНС (наиболее характерно для ОРВИ во 2-м триместре) 1, 8, 9].

В настоящее время в различных рекомендациях по терапии и профилактике ОРЗ беременных присутствуют следующие основные группы препаратов и средств [5, 6, 8, 11].

1. Профилактическая вакцинация. Рекомендована противогриппозной вакциной при значительном ухудшении эпидемиологической обстановки (или неблагоприятном прогнозе) в мире/регионе для беременных, относящихся к группам риска: страдающие бронхиальной астмой, ХОБЛ, сахарным диабетом, почечной и печеночной патологией, ожирением 3-й степени, иммунодефицитными состояниями, патологией системы крови, рядом неврологических заболеваний, а также при возрасте младше 19 лет. Известно, что максимальный риск заболеть гриппом в среднетяжелой и тяжелой форме приходится на последние – 37–42-ю – недели беременности [11, 12]. Отмечено, что специфическая профилактика гриппа не устраняет риск иных респираторных вирусных инфекций, т. к. доля ОРВИ негриппозной этиологии составляет до 75% даже в эпидемические по гриппу периоды [9, 11].

2. Этиотропные – специфические противовирусные средства: осельтамивир (категория С по FDA), занамивир (категория С по FDA, хотя опыт применения у беременных меньше). Есть отдельные сведения об успешном и безопасном применении отечественного препарата с противовирусной активностью – Арбидола – у беременных [13]. При доказанной или высоковероятной роли бактериального возбудителя заболевания назначаются антибактериальные препараты: в подавляющем большинстве случаев это пенициллины, цефалоспорины (все – категория В) или макролиды (азитромицин или эритромицин – категория В) [3, 4]. Однако для эритромицина после анализа данных Шведского медицинского регистра появились данные об увеличении риска врожденных пороков сердца и пилорического стеноза [3].

3. Патогенетические средства. К таковым можно отнести интерферонсодержащие препараты, которые обладают целым комплексом естественных специфических противовирусных механизмов. Большинство интерферонсодержащих препаратов разрешено к применению у беременных с осторожностью со 2-го триместра. Косвенно к этой группе препаратов будут относиться и индукторы интерферона. Однако сведений об их безопасности недостаточно. На нашем рынке достаточно большой выбор таковых средств, однако обычно они являются продукцией мелких производителей, которые, к сожалению, не имеют возможности провести полномасштабные исследования по их безопасности и эффективности. Поэтому таковые препараты в данный момент практически отсутствуют в западных странах и не представлены в схемах лечения беременных. С учетом различных проявлений ОРЗ в отношении ряда из них патогенетическими будет ряд других групп лекарственных средств, например, муколитики, бронхолитики и т. д. Однако эти средства традиционно принято рассматривать в рубрике симптоматических средств [6, 7, 11].

5. Растительные средства. Несмотря на то что это самая древняя группа ЛС, она также является недостаточно изученной с позиций доказательной медицины. Более того, в последнее время в отношении ряда растительных препаратов появились данные об их явной или потенциальной опасности при беременности [3, 15]. Так, добавление растительных препаратов (особенно комбинированных) к стандартной схеме терапии повышает вероятность неблагоприятных лекарственных взаимодействий. Их безопасность в целом изучена крайне плохо, а доказательные данные о безопасности в период беременности практически отсутствуют. В базе данных ВОЗ содержится несколько десятков тысяч сообщений о неблагоприятных побочных реакциях на средства растительного происхождения, в т. ч. – несколько сотен с летальными исходами. Так, в связи с гепатотоксичностью во многих странах, включая Россию, запрещено применение БАД, содержащих каву-каву. Не исключают, что многие из растений обладают карциногенными свойствами. И даже по компонентам такого широко используемого препарата, как Канефрон, недостаточная доказательная база по безопасности: розмарин и любисток обладают стимулирующим действием на миометрий, а золототысячник является недостаточно изученным, его приема рекомендуют избегать [3, 16]. С целью изучения влияния ЛС (включая препараты растительного происхождения) на течение и исходы беременности Росздравнадзор и Федеральный центр мониторинга безопасности лекарств рекомендуют медицинским работникам сообщать обо всех случаях применения ЛП в любые сроки беременности даже в том случае, когда не было выявлено их негативного влияния на течение и исходы гестации [3].
Таким образом, в данное время большинство растительных ЛС считается малоизученным, а следовательно, потенциально опасным. Рекомендуется ограничить их использование при беременности.

6. Симптоматические средства. К этой многоликой группе средств при ОРЗ во время беременности чаще всего относятся такие подгруппы препаратов: жаропонижающие (НПВС), деконгестанты, муколитики и мукорегуляторы, бронхолитики и противокашлевые.
Из жаропонижающих средств наиболее безопасным является парацетамол; относительно безопасны в 1-ю половину беременности ибупрофен, диклофенак и индометацин. Однако следует помнить, что НПВС во 2–3-м триместре могут способствовать преждевременному закрытию артериального протока, появлению у плода стойкой легочной гипертензии; снижению тонуса, возбудимости и сократимости матки, вплоть до остановки родовой деятельности [17, 18].

Из бронхолитиков при необходимости может применяться сальбутамол. А со 2-го триместра – и комбинированный с ипратропия бромидом препарат (Беродуал) [7, 17].

Большинство типовых противокашлевых препаратов не рекомендованы либо противопоказаны при беременности (по данным отечественных источников, из-за присутствия в их составе кодеина и других запрещенных компонентов). Разрешен к применению [17] и достаточно эффективен [14 и по собственным данным] гомеопатический сироп Стодаль. Также возможно применение сиропа подорожника, некоторых грудных сборов (необходимо уточнять их состав) [17]. По зарубежным данным, при наличии упорного кашля на любых сроках допустимо применение декстрометорфана и кодеина. Однако следует помнить о риске возникновения зависимости к данным средствам и опасности угнетения дыхания у новорожденного при приеме кодеина матерью [7].

При клинической необходимости допустимо использование пульмотропного противовоспалительного и бронхолитического препарата, блокатора Н1-рецепторов – фенспирида [17].

Из муколитиков и мукорегуляторов возможно использование бромгексина, ацетилцистеина и амброксола, который используется наиболее широко благодаря профилю безопасности, доступности и эффективности (по инструкции разрешен прием амброксола во 2–3-м триместрах).

При наличии затяжного бронхита, исходя из собственного опыта, могут быть эффективными такие комбинации: 1) при малопродуктивном кашле – амброксол (10–20 дней) + ацитилцистеин (неск. дней) +/- фенспирид (10–20 дней) +/- грудной сбор (Фитопектол №2), растительный или гомеопатический сироп (сироп подорожника или Стодаль – 1–2 нед.); 2) при продуктивном кашле – амброксол (1–2 нед.) +/- грудной сбор (Фитопектол №1), гомеопатический сироп (Стодаль – 1–2 нед.). Дополнительный эффект можно получить при включении в схему терапии щелочных и/или хвойных ингаляций (5–10 сеансов).

Собственный опыт применения амброксола в лечении ОРЗ у беременных

Цель

Проанализировать эффективность и безопасность назначения препарата амброксол в терапии острого бронхита у беременных 2–3-го триместра.

Материал и методы

В исследование включено 37 беременных: от 17 до 39 лет.

В контрольной группе (N = 17) амброксол не применялся. В лечении также использовались разрешенные фитосборы и иные растительные препараты, щелочные ингаляции, свечи с интерфероном, симптоматические средства.

Клиническое наблюдение за динамикой их состояния продолжалось в течение 1,5–3 недель. Производилась балльная оценка следующих клинических симптомов и признаков: кашель, одышка, количество мокроты, вязкость мокроты (сложность отхождения), гнойность мокроты, наличие хрипов в легких. Выраженность субъективных параметров оценивали следующим образом: 0 баллов – отсутствие симптома (признака), 1– незначительная выраженность, 2 – умеренная, 3 – выраженная [20. Кроме того, пациенты и врачи оценивали по такой же шкале общую эффективность лечения. Также был расчитан средний интегративный показатель по совокупности оцениваемых параметров [21].

В группе 1 на фоне добавления к базисной терапии амброксола отмечено более быстрое регрессирование клинической симптоматики, изменение характера мокроты и ее вязкости, количества, положительная аускультативная динамика. В большинстве случаев к 7-му дню лечения существенно уменьшился кашель, одышка, количество хрипов, облегчилось отхождение мокроты и снизилась ее гнойность. В группе 2 отмечена менее выраженная динамика, частично со статистической достоверностью различий.

Через две недели лечения отмечено достоверное уменьшение интенсивности кашля, одышки, гнойности мокроты, количества хрипов. При этом в группе контроля (группа 2) достоверно хуже была оценка интенсивности кашля и вязкости мокроты. И врачи, и пациенты с одинаковой положительной динамикой отметили эффективность проводимого лечения, выявлены статистически значимые отличия между группами 1 и 2. В группе 1 не было выявлено нежелательных лекарственных реакций, в группе 2 – выявлена одна возможная НЛР. Первоначально планируемое для сравнения количество пациентов группы 2 – 25 – не было достигнуто, т. к. сравнение было досрочно прекращено ввиду достоверно лучших параметров в основной группе. Динамика изменения выраженности симптомов и параметров представлена в таблице.

– включение в схему комбинированной терапии ОРЗ у беременных препарата Амбробене достоверно уменьшает интенсивность кашля, одышки, количество, вязкость и гнойность мокроты, количество хрипов по прошествии двух недель терапии;
– статистически значимы различия в наличии кашля, количества, вязкости мокроты, наличии хрипов в легких в динамике в сравнении с группой пациентов без включения Амбробене в комбинированную схему терапии;
– статистически значимы различия в субъективной оценке пациентами эффективности лечения и улучшения в динамике в сравнении с группой пациентов без включения Амбробене в комбинированную схему терапии;
– наличие различных лекарственных форм препарата позволяет оптимизировать схему лечения в зависимости от требований клинической ситуации и модифицировать при необходимости. Возможно проведение ступенчатой терапии (начало с внутривенного введения, переход на таблетированную форму при улучшении состояния);
– Амбробене – эффективный и безопасный препарат в схеме лечения ОРЗ и острого бронхита у беременных во 2–3-м триместре;
– в нашем анализе не выявлено побочных эффектов при приеме Амбробене.