Вертикальная передача вируса гепатита с

Вертикальная передача вируса - передача вируса от матери к потомству. В районах, эндемичных по гепатиту В, вертикальная передача реализуется на протяжении нескольких поколений, что вероятно определяет высокую частоту носительства вируса гепатита В. В настоящее время “вертикальную передачу” конкретизируют более точно, как “перинатальную передачу”, что делает возможным охарактеризовать различные механизмы ее реализации:

• пренатальную — трансплацентарную;
• интранатальную — непосредственно в родах;
• постнатальную — после родов, во время ухода за ребенком и/или при его кормлении грудью.

В классической эпидемиологии под вертикальной передачей инфекции подразумевают передачу инфекционного агента половыми клетками. Такая передача при вирусных гепатитах отсутствует.

Перинатальная передача инфекции присуща гепатитам В, С, D и G. Особенно часто она реализуется в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом В. Считается, что перинатальная передача гепатита В обеспечила его сохранение и распространение в эпоху до широкого внедрения парентеральных манипуляций в практическую медицину. Заражение детей может происходить от матерей больных как острым, так и хроническим гепатитом В, а также вирусоносителей.

В настоящее время считается признанным положение о возможном пренатальном заражении плода гепатитом В. Однако вопрос о том, как часто происходит это заражение, окончательно не решен. Предполагается, что в регионах с высоким уровнем распространения гепатита В трансплацентарное заражение происходит у 5—15% детей, родившихся от матерей-носителей HBsAg. Вместе с тем, существует гипотеза о более частом внутриутробном заражении плода. При этом вирус гепатита В инфицирует плод, однако активной репликации вируса гепатита В в гепатоцитах не происходит.

Для объяснения этого явления высказано несколько гипотез.Так, предполагается, что материнские анти-НВс оказывают супрессивное влияние на экспрессию вируса гепатита В и его антигенов. После рождения ребенка и элиминации из его организма анти-НВс происходит активация репликации ДНК ВГВ и развитие инфекционного процесса гепатита В. Другим объяснением служит предположение, что репликация вируса гепатита В может происходить только в зрелых гепатоцитах.

Интранатальное заражение ребенка происходит во время родов при прохождении через родовые пути, когда кожа ребенка значительно мацерирована. Высказывается предположение о возможном заражении новорожденных детей в результате заглатывания или аспирации околоплодных вод, в которых имеется вирус гепатита В. Кроме того, предполагают, что резкое сжатие матки (при угрозе аборта, в процессе родов) может привести к попаданию вируса из материнской крови в кровеносную систему плода. В качестве доказательства приводятся данные о возможном отсутствии инфицирования новорожденных детей после того, как их матерям, носителям вируса, было сделано кесарево сечение. Вместе с тем необходимо признать, что истинные механизмы интранатального заражения до сих пор окончательно не ясны. Заражение в родах составляет основную часть в перинатальной передаче гепатита В.

Постнатальное заражение после родов при тесном контакте с матерью-носителем вируса гепатита В происходит реже, чем интранатальное; это прежде всего связано с тем, что большинство детей уже инфицированы в родах. Представляет интерес, что грудное молоко матерей-вирусоносителей не играет большой роли в инфицировании их детей. Так, частота развития гепатита В между детьми, получавшими грудное вскармливание и искусственное, практически не отличается. Заражение новорожденных детей от матерей-носителей вируса гепатита В зависит от многих причин. Известно, что дети, родившиеся от матерей с наличием HBeAg, подвержены повышенному риску инфицирования гепатитом В. Вероятно, восприимчивость новорожденных детей, родившихся от матерей-носителей ВГВ с HBeAg, как и экспрессия HBeAg у матерей, генетически детерминирована. Этим предположением может быть объяснено, почему у некоторых этнических групп Китая, Тихоокеанского региона перинатальное инфицирование широко распространено, а в странах Африки и Латинской Америки этот путь передачи не столь интенсивен.

Профилактику перинатального гепатита В рекомендуется проводить с помощью вакцинации новорожденных, чьи матери имеют вирус гепатита В. Для повышения эффективности проводимой вакцинации рекомендуется вводить вакцину в сочетании с гипериммунньм гаммаглобулином против гепатита В. Перинатальное инфицирование дельта-вирусом встречается гораздо реже, чем при гепатите В. При этом развитие хронической дельта-инфекции у новорожденных детей регистрируется в единичных случаях.

При гепатите С роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции до конца не определена. Появление антител к вирусу гепатита С через 6-12 месяцев после рождения у детей, чьи матери имели антитела, может косвенно свидетельствовать о перинатальном инфицировании. Обнаружение РНК вируса гепатита С в сыворотках крови детей на 1-5 день после рождения делают правомерным предположение о наличии пренатального инфицирования и при этой инфекции.

Вирусный гепатит С, или ВГС, несмотря на новейшие методы борьбы с ним, остается весьма распространенным заболеванием. При этом среди страдающих от этого недуга пациентов немало граждан России.

Но как происходить передача гепатита С? Возможно ли заразиться при поцелуе? Входит ли в способы передачи гепатита незащищенный секс? Кто находится в зоне риска? Ответы на эти вопросы вы сможете найти в нашей статье.

Общая информация о болезни

Изучая любое заболевание, следует уделить внимание общей информации о нем. Что касается вирусного гепатита С, пути передачи напрямую зависят от особенностей болезни. Прежде всего следует помнить, что это — не бактериальная, а вирусная инфекция. Это означает, что эффективные при лечении бактериального заболевания антибиотики в случае ВГС будут совершенно бесполезны.

Также гепатит С отличают следующие нюансы:

• Самая распространенная форма заболевания — хроническая. В этом случае начальные фазы болезни протекают совершенно бессимптомно, что в значительной мере осложняет диагностику;
• Острая форма ВГС встречается довольно редко, и по началу ее можно спутать с инфицированием вирусом гриппа из-за схожего недомогания и ощущения ломоты в мышцах. Однако почти сразу проявляются и более характерные симптомы — желтушность кожных покровов и склер, обесцвечивание кала и темный цвет мочи, боли в области печени;
• В случае инфицирования гепатитом, пути передачи имеют не меньшее значение, чем состояние иммунной системы носителя. Чем слабее иммунитет человека, тем больше вероятность заболевания;
• Согласно официальной статистике, хроническим гепатитом С болеет около 170 млн людей со всего мира. Кроме того, наблюдается угрожающая тенденция — каждый год эта цифра вырастает на 3-4 млн.

ВГС — опасное и тяжелое заболевание, которое необходимо своевременно лечить, а еще лучше — соблюдать меры безопасности, чтобы никогда не столкнуться с этим недугом. Для этого и нужно знать, каковы пути передачи гепатита С.

Возбудитель ВГС

Возбудителем гепатита С является флававирус со следующими отличительным чертами:

• Генетическая неоднородность. Встречаются разные генотипы и квазитипы патогена;
• Жизнеспособность возбудителя в открытой среде — от 12 до 96 часов;
• Патоген относится к персистирующим;
• Склонность к интенсивному мутированию, из-за чего исследователи в течение долгих лет не могли найти подходящей терапии для ВГС.

Досконально возбудитель вирусного воспаления печени еще не изучен.

Основной путь передачи гепатита С

При гепатите С патоген обнаруживается в биологических жидкостях пациента, таких как сперма, вагинальные выделения, слюна. Вирус в большей концентрации находится в крови зараженного. Таким образом, основной путь заражения гепатовируса — прямой контакт с инфицированной кровью, а именно:

• Во время переливания донорской крови или процедуры диализа;
• При использовании нестерильных инструментов в стоматологических, маникюрных и косметологических кабинетах;
• При использовании одного шприца на несколько человек, что характерно для внутривенной наркомании;
• В случае некачественных пирсинг- или тату-услуг;
• При несоблюдении медицинским персоналом элементарной гигиены и мер по стерилизации инструментария в случае хирургических операций;
• При использовании чужой бритвы или зубной щетки (особенно, если у ее хозяина кровоточат десны);
• Во время ухода за больными без использования латексных перчаток и других защитных средств.

Следует учесть, что контакт с зараженной кровью еще не говорит о 100-процентном инфицировании. Однако при подозрении на таковое нужно срочно обратиться к врачу.

Другие способы заражения

Шанс заражения гепатовирусом иным способом, кроме прямого контакта с зараженной кровью, крайне невелик. Однако бытуют мифы, что заразиться ВГС можно:

• Через незащищенный половой акт;
• При поцелуе с больным;
• Воздушно-капельным путем;
• Внутриутробно.

Что из этого является домыслами, а что — правдой? Рассмотрим по отдельности каждый из перечисленных выше вариантов.

Заразиться ВГС через незащищенный секс можно. Однако процент инфицирования составляет не более 3-5%. Заразиться возможно по следующим причинам:

• У страдающей от гепатита женщины — менструальные дни;
• Партнеры практикуют жесткий секс и БДСМ-практики с нанесением ссадин и кровоточащих ран;
• При незащищенном анальном или оральном сексе, учитывая, что в кишечнике и в ротовой полости всегда есть микротрещинки;
• На половых органах партнеров есть натертости или язвы.

Заражение ВГС через поцелуи крайне маловероятно. В слюне больного концентрация вируса незначительна. Однако заразиться можно в том случае, если у пациента — значительная вирусная нагрузка, а у того, кого он целует, есть язвочки на губах или во рту.

Заражение гепатитом С воздушно-капельным путем — всего лишь миф. Объятия, рукопожатия и близкий контакт с пациентом — совершенно безопасны. Не несут потенциальной опасности даже кашель и чихание больного.

Внутриутробное заражение гепатовирусом — явление редкое, но возможное. Процент передачи вируса от матери плоду колеблется в пределах от 3 до 5%. Заразиться от отца-носителя патогена невозможно.

Чаще всего родители заражают своего ребенка не внутриутробно, а при уходе за ним уже после рождения. Поэтому заботу о малыше лучше доверить здоровым родственникам, или же использовать латексные перчатки при контакте с кожей новорожденного.

Что делать при инфицировании?

При подозрении на гепатит С или при первых признаках заболевания необходимо как можно быстрее обратиться к гепатологу. Ранняя диагностика вирусного воспаления печени позволяет быстрее и эффективнее избавиться от тяжелого недуга и вернуться к полноценной жизни.

Гепатолог поможет составить подробный анамнез заболевания, а также направит пациента на ряд анализов и диагностических мероприятий. Ведь для подбора качественного лечения важно не только подтвердить диагноз, но и выявить стадию и генотип патогена.

Так как вирусный гепатит С преимущественно передается через кровь, в рамках диагностики в первую очередь проводятся анализы этой биологической жидкости. Основными анализами крови, которые необходимо сдать при ВГС, являются:

• Биохимический анализ крови. При передаче гепатовируса значительно меняется биохимия кровяной плазмы. В частности, меняются показатели АлТ, АсТ и билирубина;
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — анализ, позволяющий наверняка узнать, был ли факт заражения;
• Анализ на антитела — тестирование, проводящееся на различных этапах заболевания. Помогает выявить факт заражения, степень вирусной нагрузки и стадию ВГС;
• Генотипирование — определение генотипа возбудителя. Необходимо для подбора схемы лечения.

Также в случае передачи ВГС проводится аппаратная диагностика печени — ультразвуковое обследование (УЗИ) или фиброэластометрия. Это помогает определить масштабы поражения жизненноважного органа. В некоторых случаях проводится биопсия печени.

При лечении гепатита С в современной гепатологии используются 2 варианта терапии:

• Схема таблетки Рибавирина + инъекции Интерферона-альфа;
• Инновационные противовирусные препараты.

Схема Интерферон + Рибавирин считается устаревшей. Причин тому достаточно много:

• Низкая эффективность. Интерферон не воздействует напрямую на вирус, а лишь усиливает защиту гепатоцитов. Это способствует временному купированию, но не полному излечению болезни;
• Изменение биохимии крови. Прием рассматриваемых лекарств может привести к злокачественной анемии. Поэтому за составом крови приходится регулярно следить;
• Курс терапии слишком долог — от 6 до 12 месяцев. Это негативно отражается на работе внутренних органов;
• Большое количество серьезных побочных эффектов, включая резкое снижение веса и алопецию.

В свою очередь, лечение инновационными противовирусными средствами является более безопасным и быстрым. Таблетки принимаются в течение 12-24 недель. Основным действующим веществом данной терапии является Софосбувир — ингибитор РНК-полимеразы гепатовируса. Вещество блокирует процессы репликации и сборки патогенного РНК. Это препятствует размножения патогена и его проникновению в кровь.

В зависимости от генотипа возбудителя, совместно с Софосбувиром применяется 1 из ингибиторов белка NS5A:

• Ледипасвир — при gen 1, 4, 5 и 6;
• Даклатасвир — при 1, 2, 3 и 4 генотипах;
• Велпатасвир — эффективен при любом генотипе патогена.

Вне зависимости от способа передачи гепатита, применение современных лекарственных средств гарантирует излечение в 97 случаях из 100. Годами ранее в продаже можно было найти только дорогостоящие американские противовирусные лекарства. Однако, благодаря предоставленной ряду индийских фармагигантов международной лицензии, купить оригинальные препараты можно через официальное представительство компании Zydus Heptiza по доступной цене.

Группы риска и профилактика

Говоря о том, какие у гепатита пути передачи, нельзя не упомянуть группы риска — категории людей, рискующих заразиться ВГС. К таковым относятся:

• Медицинские работники, ухаживающие за больными;
• Родственники и близкие зараженного гепатовирусом пациента;
• Люди с заниженным иммунитетом (особенно, больные с ВИЧ-инфекцией);
• Инъекционные наркоманы;
• Посетителей пирсинг-, тату- , косметических и маникюрных кабинетов;
• Дети возрастом до 6 лет;
• Пациенты, проходящие процедуру диализа или переливания крови.

Учитывая основные пути передачи вирусного гепатита С, чтобы не заразиться, следует соблюдать следующие меры профилактики:

• Пользоваться только личными средствами гигиены (особенно это касается бритвы и зубной щетки);
• Ухаживать за инфицированными либо исследовать образцы их крови только в латексных перчатках;
• Не посещать нелицензированные заведения, в которых предлагают услуги по пирсингу, тату или маникюру;
• Следить за тем, чтобы медицинские работники использовали только стерильные или одноразовые инструменты.

Учитывая все эти меры предосторожности, избежать передачи гепатита С не составит труда.

Гепатит С – это один из самых распространенных видов вирусных гепатитов, который проявляет склонность к длительному бессимптомному течению и характеризуется тенденцией к хронизации, развитию цирроза печени или первичных гепатокарцином. Заболевание может протекать остро или скрытно в хронической форме. От человека к человеку гепатит C передается в основном через кровь, в очень редких случаях фиксируется половой и вертикальный путь заражения.

В мире насчитывается 170 млн. больных, страдающих от гепатита этой формы. Ежегодно фиксируется около 4 млн. новых случаев заболевания, при этом количество летальных исходов от его осложнений насчитывает более 350 тыс.

Возбудитель гепатита С – РНК-содержащий вирус HCV, обладающий изменчивостью и склонностью к мутациям, благодаря чему в организме больного может одновременно выявляться несколько его подвидов.

Вирус HCV попадает в паренхиму печени, где и начинает процесс индуцирования. При этом клетки печени разрушаются, что вызывает воспаление всего органа. Постепенно гепатоциты заменяются соединительной тканью, развивается цирроз, и печень теряет способность выполнять свои функции.

Как можно заразиться

Выделяют два основных способа передачи возбудителя гепатита C: трансфузионный (через кровь и ее компоненты) и половой. Самым распространенным считается первый.

Единственным источником инфекции является больной человек в активной фазе заболевания или носитель вируса, у которого болезнь протекает бессимптомно.

Гепатит C, как и гепатит B, передается половым путем, однако, риск заболеть гепатитом C при сексуальном контакте гораздо ниже. Это объясняется пониженной концентрацией возбудителя в крови носителя.

Механизмы передачи инфекции:

1. вертикальный – от матери ребенку;
2. контактный – во время половых сношений;
3. искусственный – заражение во время манипуляций, связанных с нарушением целостности покровов.

Группы риска

Существуют определенные группы людей, подверженных высокому риску заражения гепатитом С в процессе лечения или же в связи с профессиональной деятельностью и образом жизни.

Заражение может произойти во время:

• лица, употребляющие наркотические вещества путем инъекций;
• пациенты, заболевание которых требует постоянного гемодиализа;
• лица, которые многократно подвергались переливанию крови и ее компонентов (особенно до 1989 года);
• лица после перенесенной трансплантации органов;
• дети, рожденные от инфицированных матерей;
• пациенты онкологических клиник со злокачественными заболеваниями органов кроветворения;
• медперсонал, непосредственно контактирующий с кровью пациентов;
• лица, не использующие барьерные средства контрацепции, предпочитающие иметь несколько половых партнеров;
• половые партнеры лиц, больных гепатитом C;
• носители вируса иммунодефицита;
• гомосексуалисты;
• люди, регулярно посещающие салоны маникюра, пирсинга, тату, косметологические кабинеты для проведения инвазивных процедур;
• люди, использующие в быту общие с носителем гепатита бритвы, зубные щетки и другие средства личной гигиены;
• люди с неустановленными причинами заболевания печени.

Где можно заразиться

Опасные места с точки зрения заражения гепатитом C:

1. тату-салоны (при пирсинге и нанесении татуировок);
2. места совместного употребления инъекционных наркотиков;
3. стоматологический кабинет;
4. исправительные учреждения, места заключения;
5. медицинские учреждения (в развитых странах очень редко).

Посещая салоны и лечебные учреждения, необходимо быть уверенным в квалификации персонала, следить за использованием исключительно одноразовых материалов и обращаться за помощью к специалистам, имеющим лицензию на данный вид деятельности.

Особенности инфицирования гепатитом С через кровь

Передача гепатита С в основном осуществляется через кровь. Сыворотка и плазма крови носителей инфекции представляет опасность еще за неделю до проявления симптомов болезни и сохраняет способность к заражению длительное время.

Для того чтобы произошла передача инфекции, в кровяное русло должно поступить достаточное количество зараженной крови, поэтому самым частым путем передачи возбудителя является введение его через иглу во время инъекции. Наибольшая концентрация возбудителя обнаружена именно в крови, тогда как в других жидких средах она значительно ниже.

• гемотрансфузия – более 50% случаев;
• употребление инъекционных наркотиков – более 20% случаев;
• гемодиализ (искусственная почка) – более 10% случаев.

Источником заражения могут быть нестерильные медицинские инструменты, иглы для нанесения татуировок и пирсинга, загрязненные кровью больного, бритвы, ножницы для маникюра при их совместном использовании с инфицированным.

Вероятность заражения гепатитом C при единичной инъекции загрязненной иглой в условиях медучреждения минимальна, так как в небольших количествах зараженной крови концентрация вирусов недостаточна. В этом случае имеет значение размер просвета иглы. Так, иглы небольшого сечения, которые используют для внутримышечных инъекций, гораздо менее опасны, чем канюли с широким отверстием для внутривенных инфузий.

До конца прошлого столетия основным путем передачи гепатита C было введение возбудителя с зараженной кровью и ее компонентами во время трансфузии. На данный момент количество подобных случаев инфицирования существенно сократилось благодаря тестированию донорской крови на предмет наличия антител.

Диагностика дает погрешности в случае обследования пациентов и доноров в начальной стадии болезни, когда обнаружить маркеры возбудителя затруднительно.

В экономически развитых странах, где строго соблюдаются нормы стерилизации медицинских инструментов, используются исключительно одноразовые иглы и производится проверка донорской крови, вероятность заражения гепатитом С гематогенным и парентеральным способом минимальна.

Особенности вертикальной передачи

Способ передачи возбудителя от матери ребенку называют вертикальным. Вирус гепатита C передается разными путями.

Вертикальный путь передачи:

1. во время родов;
2. при грудном вскармливании;
3. при уходе за ребенком.

В этом списке главное практическое значение имеет заражение гепатитом C во время родов, так как в момент прохождения ребенка по родовым путям высока вероятность контакта крови ребенка с кровью матери. К сожалению, методы, предотвращающие передачу инфекции в процессе родов, не разработаны.

Подобные случаи фиксируются у 6% больных, но при низкой вирусной нагрузке у матери вертикальная передача наблюдается в крайне редких случаях. Риск заражения ребенка возрастает до 15% при одновременном диагностировании у матери гепатита С и вируса иммунодефицита.

Случаи заражения ребенка в послеродовом периоде встречаются довольно редко. В грудном молоке кормящей женщины обнаруживают возбудителя, однако, попадая в желудок ребенка, вирус расщепляется пищеварительными соками и не несет угрозы заражения. По этой причине женщинам с гепатитом С грудное вскармливание не противопоказано.

Особенности инфицирования половым путем

Роль полового способа передачи гепатита С невелика по сравнению с вероятностью инфицирования гепатитом В или ВИЧ и составляет около 5–10% от общего числа случаев заболевания.

Изучение состава таких жидких сред, как слюна, семенная жидкость и вагинальные выделения, указывает на присутствие в них возбудителя в редких случаях и в низких титрах. По этой причине эпизоды заражения половым путем встречаются относительно редко.

Факторы, способствующие заражению гепатитом С при половых контактах:

• нарушение целостности внутренней поверхности половых путей и ротовой полости, их кровоточивость;
• воспалительные заболевания половых органов;
• половые сношения в период менструации;
• сопутствующие заболевания мочевыводящей и половой сферы, инфицирование ВИЧ;
• беспорядочные половые связи;
• практика анального секса;
• травмирующий секс в агрессивной форме.

Риск передачи инфекции от одного супруга другому составляет менее 1% в год, но при сопутствующих патологиях он значительно возрастает.

Другие способы передачи гепатита С

Описан ряд необычных и редких случаев того, как передается гепатит С. Так, при регулярном назальном вдыхании кокаина происходит травматизация слизистой носа и сосудов, которые являются воротами для проникновения вируса.

Кроме того, никто не застрахован от инфицирования во время аварий, драк или при получении травм, связанных с повышенной кровопотерей. Через открытые раны может проникать кровь носителя и передаться вирус инфекции, при этом ее количества может оказаться достаточно для начала развития патологии.

Повторное заражение

Лечение гепатита С является длительным и дорогостоящим процессом. Несмотря на это многим людям удалось избавиться от пагубного недуга и вернуться к здоровой жизни. Шанс на полное выздоровление имеют примерно 15% больных, у которых заболевание выявлено в острой стадии.

Тем не менее, существует вероятность повторного заражения, так как к вирусу НСV у человека не вырабатываются факторы защиты. К тому же многообразие разновидностей возбудителя не позволяет разработать единую тактику профилактических мероприятий и создать вакцину.

Как нельзя заразиться гепатитом С

Вопрос передачи вируса HCV хорошо изучен. Специалисты в сфере инфекционных заболеваний утверждают, что от человека гепатит C передается только напрямую другому человеку. Промежуточные хозяева в виде животных и кровососущих насекомых исключены.

Случаев заражения от домашних животных через порезы или укусы зафиксировано не было. Особое внимание исследователей было обращено на комаров из жарких стран, которые могли бы стать резервуаром инфекции.

Было изучено более 50 видов москитов. Получены следующие результаты: спустя 24 часа после заражения насекомых возбудителя удалось выделить только в брюшке комара, в грудной части насекомого вирус не обнаружен. Эти данные говорят о том, что возможность заражения при укусе москитов исключается.

Определенный риск существует при использовании личных предметов гигиены, способных порезать кожу или сохранять на своей поверхности физиологические жидкости больного. Такая вероятность крайне мала, но она должна быть учтена.

Гепатит C нельзя передать:

1. воздушно-капельным путем при чихании, разговоре;
2. при объятиях, прикосновениях и рукопожатиях;
3. с грудным молоком матери;
4. через еду и напитки;
5. во время использования предметов быта, общей посуды, полотенец.

В крайне редких случаях фиксируется бытовой путь передачи, но условием развития заболевания является попадание крови больного в раны, ссадины или порезы здорового человека.

Гепатит С не требует изоляции больных, они пожизненно состоят на диспансерном учете. Для них не создают специальных условий на работе и в учебных заведениях, а лишь освобождают от службы в армии. Эти люди не представляют опасности для окружающих и могут вести полноценный образ жизни в обществе.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — И. А. Агаев, С. H. Ахмедова

Factors influencing to vertical transmission o f hepatitis C virus

The authors have summarized published data reflected the significance o f different factors potentially act to vertical hepatitis C virus (HCV) transmission from mothers to newborn infants. Results o f methaanalysis performed demonstrated that frequency o f HCV vertical transmission was comparatively higher at women with high level o f viremia, at women coinfected HIV and mothers who were intravenouly drug abusers. Breast-feeding o f infants did n ot significantly influenced to rate o f HCV vertical transmission.

Факторы, влияющие на вертикальную

передачу вируса гепатита С

И. А. Агаев, С. Н. Ахмедова

Азербайджанский медицинский университет,

г. Баку, Азербайджанская Республика

Хорошо известно, что инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), отличается глобальным распространением: согласно лишь официальным данным, число лиц, вовлеченных в обусловленный ВГС эпидемический процесс, в мире превышает 200 млн человек (20), а судя по мнению некоторых авторов, достигает 600 млн человек (4).

Изучение эпидемиологических особенностей этой инфекции уже сегодня не оставляет сомнений в том, что она, будучи одной из типичных трансфузионных инфекций (3), может передаваться и посредством других механизмов, не имеющих отношения к гемотрансфузиям, что позволяет классифицировать ее, как инфекцию с множественными путями передачи возбудителя (2). При этом, динамический контроль показывает, что в развитых странах доминантный механизм распространения ВГС-инфекции меняется. Так, в детском возрасте она, в основном, имеет трансфузионное происхождение. После того, как продукты крови стали с 1991 г. проходить скрининговое обследование на антитела к ВГС (анти-ВГС), снизилась лишь частота посттранс-фузионных заболеваний (и в том числе, среди детей), гепатитом С (ГС), а относительное число инфицированных детей реально не изменилось (5). Только этот факт, уже сам по себе, косвенно указывает на эпидемиологическую значимость иных, нетрансфузионных, путей передачи ВГС и, в частности, связанных с заражением их от инфицированных матерей.

Между тем, исследование реальности значимости этих путей и определения их роли в балансе всех потенциально возможных путей передачи ВГС от матери ребенку позволило бы не только принимать их во внимание при прогнозировании процесса распространения инфекции в следующих генерациях населения, но и эффективнее воздействовать на эпидемический процесс с целью снижения вероятности их реализации.

Среди естественных путей передачи ВГС только половой путь может рассматриваться как "горизонтальный". Остальные пути передачи ВГС, приводящие к инфицированию ребенка от матери, могут быть условно объединены под рубрикой "вертикальных". Очевидно, что передача вируса от матери ребенку, в принципе, мо-

жет происходить внутриутробно (пренатально), во время родов или немедленно после них (интра- и перинатально). формально, к "вертикальному" можно отнести и инфицирование ребенка от матери, происходящее в течение постнатального периода и реализуемое, главным образом, посредством грудного молока (галактогенный путь).

В настоящем сообщении мы обобщили имевшиеся в доступной нам современной литературе сведения, отражающие некоторые аспекты процесса "вертикальной" передачи ВГС от матери ребенку.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Мы подвергли мета-анализу данные, полученные в ходе ряда исследований (357 документированных случаев вертикальной передачи ВГС), результаты которых были проанализированы в нескольких аналитических обзорах.

Поскольку объективность результатов исследований, во многом, зависит, с одной стороны, от количества обследованных пар мать-ребенок, а с другой стороны, от диагностических возможностей использованных методов, во внимание принимались сообщения, в которые включались данные, полученные при исследовании не менее 10 серопо-зитивных матерей и только при условии подтверждения результатов с помощью RT-PCR.

Обобщая результаты разных исследований, мы стремились представлять их в стандартизированной форме, которая позволяла бы делать на их основе корректные выводы. Поэтому частоту вертикальной передачи ВГС выражали в двух формах: в виде среднего уровня (суммы описанных случаев инфицирования новорожденных, деленной на общее количество пар "мать-дитя") и взвешенного уровня, при расчете которого результаты каждого исследования принимались во внимание с поправкой на дисперсию (выраженной в величине, обратной среднеквадратичному отклонению), что позволяло учитывать влияние на результат объема выборки и интегрировать результаты разных исследований.

Признаками передачи ВГС от матери к ребенку считали персистенцию в сыворотке крови детей анти-ВГС по истечении, по меньшей мере, 12 месяцев после рождения или, по крайней мере, однократное выявление на протяжение этого срока в их сыворотках РНК ВГС. Результаты определения РНК ВГС в пуповинной крови не принимались во внимание в связи с возможностью контаминации материала материнской кровью.

В ряде исследований была оценена степень

гомологии РНК ВГС у матерей и новорожденных и ее влияне на процесс вертикальной передачи вируса.

Степень гомологии двух образцов РНК ВГС оценивалась по средней частоте замен нуклеотидов или по величине показателя "генетической отдаленности" (соотношение частоты антонимных и синонимных замен нуклеотидов), отражавшего интенсивность позитивного селективного отбора на молекулярном уровне (15). Сравнив последовательности нуклеотидов РНК клонов ВГС, выделенных от женщин и детей, оценивали степень их генетической разнородности (10). В части наблюдений было проведено сравнение наиболее быстро эволюционирующей части генома ВГС (гипервариабельного региона) с использованием молеку-лярно-филогенетического анализа, что позволяло верифицировать передачу материнского вируса ребенку (17).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Проведенный нами метаанализ позволил сформулировать ряд положений, отражающих характер влияния ряда факторов на интенсивность и характер реализации вертикальной передачи ВГС от инфицированных матерей их детям.

Распространенность ВГС-инфекции среди беременных женщин, в виде процента серопо-зитивности, широко варьировала от выборки к выборке и в среднем составляла около 10%. Максимальная превалентность (70,1%-95,4%) была отмечена в группах женщин, регулярно получавших внутривенные инъекции наркотиков. Среди серопозитивных женщин РНК ВГС определялась с частотой 26,8-94,4%, составляя в среднем 65,5% [5, 8, 16, 18]. Ряд авторов отмечает, что частота вертикальной передачи ВГС повышается среди женщин, коинфицированных вирусом иммунодефицита (ВИЧ): ее средний уровень составил 22,1%, а взвешенный - 19,4% [7, 21].

Частота вертикальной передачи вируса среди детей, рожденных серопозитивными женщинами, варьировала от 0% до 35,3%. Средний уровень составлял 5,6%, а взвешенный уровень -лишь 1,7%. В наблюдениях был документирован единственный случай вертикального инфицирования новорожденного от серонегативной матери [22, 25].

Сравнение частоты вертикальной передачи у серопозитивных и РНК-позитивных женщин показало, что такая передача заметно чаще происходила у женщин с виремией. В этом случае ее средний уровень составлял 8,1%, а взвешенный уровень - лишь 4,3% [14].

Более того, была обнаружена тесная корреляция между уровнем "вирусной нагрузки" у матери и вероятностью вертикальной передачи ВГС от матери ребенку: при более высокой вирусной нагрузке частота ее регистрации была достоверно выше, нежели при низкой вирусной нагрузке. Большинство исследователей отмечали вертикальную передачу ВГС у женщин с

уровнем виремии 100 тыс - 1 млн копий/мл. [23]. Это позволяет рассматривать высокую вирусную нагрузку у матери как фактор риска, отражающий вероятность вертикальной передачи ВГС от матери ребенку.

Молекулярные исследования показали, что дети, как правило, имели единственный доминантный вариант вируса, в то время как у матерей можно обнаружить множественные варианты. Несмотря на то, что штаммы вируса у новорожденных могли быть представлены минорными материнскими штаммами, степень их генетического расхождения начинала увеличиваться с 6 месячного возраста. Эволюция штаммов ВГС у новорожденных отличалась от наблюдаемой у их матерей, а число замен нуклеотидов росло по мере увеличения возраста [6, 10, 19].

Судя по результатам анализа литературы, можно полагать, что способ родоразрешения не оказывает существенного влияния на частоту реализации вертикальной передачи ВГС, поскольку большинство исследователей указывает, что среди новорожденных, рожденных естественным путем и путем кесарева сечения, общая частота вертикальной передачи вируса была сходной. Средние уровни вертикальной передачи при родах и кесаревом сечении составили 6,7% и 6,8%, а взвешенные уровни - 4,3% и 3,0%, соответственно. Лишь в одном наблюдении естественный путь родоразрешения сопровождался более высокой частотой передачи вируса, чем хирургический [11, 14].

Специального обсуждения требует вопрос об эпидемиологическом значении галактогенно-го пути передачи ВГС, поскольку известно, что женщины, больные хроническим гепатитом В или являющиеся бессимптомными носителями HBsAg, могут инфицировать своих детей в процессе грудного вкармливания [1]. Однако, этому противоречит факт чрезвычайно низкой концентрации ВГС в крови больных и "здоровых" инфицированных лиц и ограниченность подтвержденных данных о выявлении в грудном молоке РНК ВГС [12]. Кроме того, нельзя исключить, что документированная как галактогенная передача вируса, на самом деле, была обусловлена его попаданием в организм ребенка вместе с кровью, насасываемой из микротравм соска.

Иначе говоря, единого суждения по этому вопросу до сих пор нет. Во всяком случае, по результатам рассмотренных нами исследований общий уровень вертикальной передачи ВГС у кормящих грудным молоком и некормящих женщин не отличался. Так, у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, ее средние уровни составили 6,0% и 6,3%, соответственно, а взвешенные уровни 3,7% и 3,9%, соответственно [9]. Только в одном исследовании было показано, что в молозиве присутствовала РНК ВГС. Поэтому при строгой оценке этих дан-

ных приходится признать, что однозначный ответ на этот вопрос все еще не получен.

Это показывает целесообразность продолжение исследований, направленных на поиски и, в первую очередь, с помощью модернизированных и высокочувствительных вариантов PCR, РНК ВГС в грудном молоке инфицированных женщин. Только регулярное присутствие или отсутствие в нем ВГС способно внести ясность в этот важный вопрос.

В заключение надо отметить, что в ряде наблюдений были отмечены случаи спонтанного исчезновения сывороточной РНК ВГС, трактуемые как клиренс вируса или транзиторная виремия [13, 24], а также случаи пассивного переноса материнских антител детям (9). При этом постепенное снижение титра сывороточных анти-ВГС у новорожденных происходило в течение первых 18 месяцев жизни. Лишь в трех случаях исчезновение материнских антител было отмечено между 20-24 месяцами жизни. Однако, судя по выводам авторов, эти явления не дают оснований для определенных выводов и нуждаются в дополнительном изучении (23).

Таким образом, на основании изложенного можно сделать следующие выводы. Во-первых, факторами высокого риска реализации вертикальной передачи ВГС от матерей детям являются: высокий уровень вирусной нагрузки (более 1 млн копий РНК ВГС в мл) у матери, наличие в анамнезе внутривенных введений наркотиков и коинфекция, обусловленная ВИЧ. Во-вторых, способ родоразрешения и грудное вскармливание не оказывают заметного влияния на частоту вертикальной передачи ВГС от матери ребенку. В-третьих, влияние генотипа ВГС на частоту его вертикальной передачи остается не ясным и требует дополнительного изучения (19).

Очевидно, что целенаправленное воздействие на отмеченные выше факторы, которые повышает частоту инфицирования ребенка от матери, может минимизировать вероятность вертикальной передачи ВГС. Значение же такой передачи вируса остается весьма важным. Так, исходя из того, что в мире имеется 200 млн инфицированных и 35% из них - женщины репродуктивного возраста с ежегодным уровнем фер-тильности в 2%, то по самым скромным оценкам порядка 50 тысяч новорожденных будут инфицированы ВГС.

1. Ахмедова C.H. Кормление молоком как возможный путь передачи вируса гепатита C. - В кн.: Мат-лы научно-практ. кон-фер., посвященной 75-ти летию со дня рождения профессора А.Т.Аббасова Баку, 2003, с.5; 2. Мамедов М.К., Гиясбейли C.P., Гусейнов C.H. Вирусные гепатиты. Минск: Неман, 2000; 3. Мамедов М.К., Гиясбейли C.P., Рагимов А.А. и др. О значении транс-фузионных вирусных инфекций в современной медицине. -Здоровье, 1999, N.6., с.57-59. 4. Уринсон C.H. Вирусные гепати-ra.C.-Пб.: Теза, 1998; 5. Ackerman Z., Ackerman E., Paltiel O. Intrafamilial transmission of HCV: a systematic review. - J. Viral.

Нера^ 2000, v.7, р.93-103; 6. Argentini C., Dettori S., Loiacono L. et al. Molecular characterization of HCV 1b intrafamiliar infection through three generations. - Virus Genes, 1999, v.18, р.169-174; 7. Catalano D., Pollio F., Ercolano S. et al. Maternal-fetal transmission of HCV: role of HIV as a risk factor. - Minerva Ginecol., 1999, v.51, р.117-119; 8. Gervais A., Bacq Y., Bernuau J. et al. Decrease in serum ALT and increase in serum HCV RNA during pregnancy in women with chronic hepatitis C. - J. Hepatol., 2000, v.32, р.293-299; 9. Ghisetti V., Barbui A., Varetto S. Neonatal transmission of HCV infection: experience in a gro^ of mother-to-infant positive anti-HCV. - Microbiologia Medica, 1997, v.12, р.358-359; 10. Halfon P., Quentin Y., Roquelaure B. Mother-to-infant HCV transmission: molecular evidence of superinfection by homologous virus in children. - J. Hepatol.,1999, v.30, р.970-978; 11. Hillemanns P., Dannecker C., Kimmig R. Obstetric risks and vertical transmission of HCV infection in pregnancy. - Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2000, v.79, р.543-547; 12. Kage M., Ogasawara S., Kosai K. et al. HCV RNA present in saliva but absent in breast-milk of the hepatitis C carrier mother. - J. Gastroenterol. Hepatol., 1997, v.12, р.518-521; 13. Ketzinel-Gilad M., Colodner S., Hadary R. et al. Transient transmission of HCV from mothers to newborns. - Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2000, v.19, р.267-274; 14. La Torre A., Biadaioli R., Capobianco T. et al. Vertical transmission of HCV. - Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1998, v.77, р.889-892; 15. Manzin A., Solforosi L., Debiaggi M. et al. Dominant role of host selective pressure in driving HCV evolution in perinatal infection. - J. Virol., 2000, v.74, р.4327-4334; 16. Mazza C., Ravaggi A., Rodella A. et al. Prospective study of mother-to-infant transmission of HCV infection. - J. Med. Virol., 1998, v.54, р.12-19; 17. Murakami J., Okamoto M., Miyat H. et al. Evolution in the hyper-variability region of HCV in infants after vertical transmission. -Pediatr. Res., 2000, v.48, р.450-456; 18. Polywka S., Feucht H., Zollner B., Laufs R. HCV infection in pregnancy and the risk of mother-to-child transmission. - Eur. J. Clin. Microbiol.Infect. Dis.,

1997, v.16, р.121-124; 19. Rapicetta M., Argentini C., Spada E. et al. Molecular evolution of HCV genotype 2c persistent infection following mother-to-infant transmission. - Arch. Virol., 2000, v.145, р.965-977; 20. Report of WHO consultation. Global surveillance and control of hepatitis C. - J. Viral hepatitis., 1999, v.6, р.3-4; 21. Spencer J., Latt N., Beeby P. et al. Transmission of hepatitis C virus to infants of human immunodeficiency virus-negative intravenous drug-using mothers: rate of infection and assessment of risk factors for transmission. - J. Viral Hepat., 1997, v.4, р.395-409; 22. Tanzi M., Bellelli E., Benaglia G. et al. The prevalence of HCV infection in a cohort of pregnant women, the related risk factors and the possibility of vertical transmission. - Eur. J. Epidemiol., 1997, v.13, р.517-521; 23. Xiong S., Okajima Y., Ishikawa K. et al. Vertical transmission of HCV: risk factors and infantile prognosis. - J. Obstet. Gynaecol. Res.,

1998, v.24, р.57-61; 24. Yokosuka O., Kojima H., Imazeki F. et al. Spontaneous negativation of serum HCV RNA is a rare event in type C chronic liver diseases: analysis of HCV RNA in 320 patients - J. Hepatol., 1999, v.31, р.394-399; 25. Zanetti A., Tanzi E., Romano L. et al. A prospective study on mother-to-infant transmission of HCV. -Intervirology, 1998, v.41, р.208-212.

Factors influencing to vertical transmission of hepatitis C virus I.Agayev, S.Akhmedova

The authors have summarized published data reflected the significance of different factors potentially act to vertical hepatitis C virus (HCV) transmission from mothers to newborn infants. Results of methaanalysis performed demonstrated that frequency of HCV vertical transmission was comparatively higher at women with high level of viremia, at women coinfected HIV and mothers who were intravenouly drug abusers. Breast-feeding of infants did not significantly influenced to rate of HCV vertical transmission.