Вирус папилломы человека вагинит

Рассмотрено лечение влагалищного дисбиоза у пациенток с папилломавирусной инфекцией с учетом международных рекомендаций. Состояние микробиоценоза влагалища и его своевременная коррекция с дополнительным применением иммуномодуляторов положительно может вли

The study was performed on the treatment of sheathed disbiosis in patients with the papyloma virus infection taking into account international recommendations. The state of micro biocenosis of sheath and its timely correction with the additional application of immune modulators can positively influence the flow of papyloma virus.

За последнее десятилетие установлено, что критическим фактором в патогенезе цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) и рака шейки матки (РШМ) является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Особое значение имеют так называемые онкогенные типы ВПЧ (16-й, 18-й, 31-й, 33-й). Особую актуальность этой проблеме придает широкое распространение папилломавирусной инфекции. На сегодняшний день по данным различных авторов распространенность ВПЧ среди населения в возрасте 15–49 лет составляет от 5% до 20%, а среди сексуально активных женщин 16–25 лет от 10% до 40%. При этом отмечается рост заболеваемости раком шейки матки, особенно среди женщин репродуктивного возраста [6].

Вероятность инфицирования ВПЧ при половом контакте достигает 60–67%. Риск инфицирования выше у молодых женщин, особенно у подростков, т. к. эпителий шейки матки в этом возрасте более восприимчив к трансформирующему действию инфекций, что связано с его незрелостью и, по мнению ряда авторов, отсутствием специфического иммунитета [3–5].

Однако установлено, что ВПЧ является ведущим, но не единственным фактором цервикального канцерогенеза. Влагалище и шейка матки представляют собой единую анатомо-функциональную систему, поэтому патология этих локализаций редко бывает изолированной. Важными кофакторами канцерогенеза считаются влагалищный дисбиоз и цервикальное воспаление.

ВПЧ, попадая в нижние отделы генитального тракта женщины, вызывает папилломавирусную инфекцию (ПВИ), которая может протекать в различных формах: латентной (отсутствие клинических и морфологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ), субклинической (плоские кондиломы, малые формы поражения многослойного плоского эпителия) и клинической (экзофитные кондиломы, вирусные вульвовагиниты и цервициты, а также ЦИН и РШМ).

Следует отметить и то, что ПВИ часто встречается с другими заболеваниями, передающимися половым путем, и как микст-инфекция выявляется в 71% случаев. При этом с генитальным кандидозом ПВИ сочетается в 33,3% случаев, с бактериальным вагинозом (БВ) — в 66,7% случаев, генитальным герпесом и цитомегаловирусной инфекцией — в 37% случаев, хламидийной и микоплазменной инфекцией — в 46,3% случаев [1, 7]. Сочетание ПВИ с другими инфекциями оказывает заметное влияние на клинические проявления, особенности течения, прогноз и устойчивость к терапии. При ПВИ могут наблюдаться различные типы влагалищного мазка по классификации Е. Ф. Кира (1995 г.) — промежуточный, дисбиоз влагалища, вагинит (воспалительный тип мазка).

При наличии кофакторов канцерогенеза — влагалищного дисбиоза и цервикального воспаления присоединяются дополнительные механизмы.

Так, при влагалищном дисбиозе на эпителий шейки матки воздействуют нитрозамины, выделяющиеся в процессе жизнедеятельности ана­эробных бактерий, а также другие факторы агрессии, выделяющиеся грибами рода Candida на фоне усиленной адгезии к эпителиоцитам при сочетании БВ и вульвовагинального кандидоза, вызывающие патологические изменения в тканях. Кроме того, влагалищный дисбиоз и ВПЧ ведут к снижению выработки SIgA, что также способствует персистенции ВПЧ, увеличению площади атипичного со сниженной концентрацией гликогена эпителия шейки. Это еще больше снижает секрецию SIgA и усугубляет влагалищный дисбиоз. При хроническом цервикальном воспалении происходит миграция натуральных киллеров и фагоцитов, которые высвобождают медиаторы воспаления, ассоциированные с ЦИН и РШМ, а также происходит повышенная продукция антимикробных оксидантов, которые могут вызвать окислительные повреждения ДНК хозяина (Минкина Г. Н., Манухин И. Б., 2001).

Интересно, что при эктопии на фоне ПВИ и влагалищного дисбиоза выявлен более высокий, чем без эктопии, уровень пролиферативной активности базальных и парабазальных клеток, при этом отмечен дисбаланс иммунной системы по показателям клеточного иммунитета (CD4, CD8, CD3) интерферонового статуса, содержания цитокинов и SIgA, что можно связать с высоким онкогенным потенциалом изменений шейки матки на фоне ПВИ и влагалищного дисбиоза (Вотрина И. Р., Рудакова Е. Б., 2004).

Изменения на шейке матки при ПВИ проходят несколько этапов: от ЦИН различной степени выраженности до РШМ. Существует представление о следующих вариантах развития изменений эпителия шейки матки при ЦИН: регресс-спонтанное без лечения исчезновение признаков неоплазии в пласте экзоцервикса, дальнейшее прогрессирование изменений, персистенция ЦИН, полное отсутствие каких-либо изменений в течение длительного времени. При ЦИН 1-й степени (ЦИН 1) вероятность этих событий составляет: регресс — от 40% до 75% случаев, прогрессирование от 5% до 10% случаев, персистенция — от 29% до 43% [4, 6].

В настоящее время не существует этиотропной терапии и практически отсутствует системное лечение пациенток с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки. Тем не менее сформулированы два принципа лечения этой группы пациенток [5, 8, 9]:

• использование различных деструктивных методов (хирургические и физические методы, цитотоксические вещества, химические средства);
• применение иммуномодулирующих препаратов преимущественно с противовирусной активностью: Изопринозин, Гроприносин, а также Галавит ® .

Безусловно, такой подход оправдан при всех субклинических и клинически выраженных формах ПВИ. Исключение составляет группа пациенток с ЦИН 1 без гиперпластических проявлений ПВИ. Алгоритм ведения таких пациенток четко не определен. В связи с высокой вероятностью регресса при ЦИН 1 в качестве тактики выбора может применяться наблюдение с цитологическим контролем через 6–12 месяцев или ВПЧ-тестирование через 12 месяцев [6].

С учетом всей вышеизложенной информации нами совместно с Лазаревой О. В., Мозговым С. И., Редькиным Ю. В., Батуровой О. Г. (Омская государственная медицинская академия) проведено исследование по изучению влияния нормализации влагалищного микробиоценоза (при бактериальном вагинозе, специфическом и неспецифическом вагините и цервиците) и иммуномодулирующей терапии у 76 пациенток в возрасте от 18 до 35 лет с ЦИН 1 на фоне ПВИ (без гиперпластических разрастаний) и влагалищного дисбиоза на течение ПВИ и ЦИН при их информированном согласии [8].

Лечение бактериального вагиноза, специфического и неспецифического вагинита и цервицита проводилось в соответствии с принятыми стандартами, с учетом международных рекомендаций CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Системная терапия дополнялась местным применением комбинированного препарата Полижинакс. Выбор препарата для местного применения определялся его широким спектром действия за счет двух антибиотиков и антимикотика, а также возможностью быстрого достижения противовоспалительного клинического эффекта без применения кортикостероидов, что является принципиальным при лечении пациенток с генитальной вирусной инфекцией, так как не имеет побочных эффектов на местный и общий иммунитет. Важным компонентом в составе Полижинакса является диметикон, который позволяет быстро и равномерно распределить лекарство в складках влагалища, обладает защитным, противозудным действием, усиливает местное действие компонентов препарата, полностью исключая системные эффекты входящих в состав лекарств. Экципиентный состав, в который входят соевый лецитин, фосфолипиды, аминокислоты, витамины А, Е, Д, также обладает трофическим, восстанавливающим и противовоспалительным действием. Важно, что Полижинакс не влияет отрицательно на лактобациллы. Препарат применялся вагинально 1 раз в сутки в течение 6 дней.

Иммуномодулирующая и противовоспалительная терапия проводилась препаратом Галавит ® (аминодигидрофталадизион натрия) по следующей схеме: 5 дней по 1 ректальному суппозиторию 1 раз в день, далее по 1 ректальному суппозиторию через день. На курс — 20 суппозиториев. Выбор препарата обусловлен тем, что Галавит ® — единственный препарат, в инструкции которого зарегистрировано сочетание противовоспалительного и иммуномодулирующего действия (коды АТХ: L03, G02). Препарат доказал хорошую терапевтическую эффективность в лечении целого ряда вирусных и бактериальных инфекций и вторичных иммунодефицитных состояний в гинекологической практике [2, 9].

Противовоспалительное действие препарата реализуется за счет направленного торможения выброса активными макрофагами избыточного количества цитокинов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа). Галавит ® также обладает иммуномодулирующими свойствами (нормализует функциональную активность иммунокомпетентных клеток, стимулирует выработку собственного интерферона), чем способствует формированию эффективного иммунного ответа.

Галавит ® проявляет как антиоксидантные свойства, так и прооксидантные свойства, поскольку стимулирует клеточное дыхание, увеличивая продолжительность жизни и функциональную работоспособность иммунокомпетентных клеток в экстремальных условиях (воспаление, гипоксия, интоксикация и прочее). Выраженное противовоспалительное действие препарата Галавит ® выгодно отличает его от других иммуномодуляторов, для которых характерно, как правило, провоспалительное действие. Кроме того, в отличие от кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, Галавит ® не только не оказывает повреждающего воздействия на желудочно-кишечный тракт, но, напротив, обладает репаративными и противоязвенными свойствами.

Контрольное изучение влагалищного микробиоценоза проводилось сразу после окончания лечения, РАР-мазки (тест Папаниколау) и ВПЧ- тестирование — через 6 и 12 месяцев.

Результаты исследования показали, что нормализация влагалищного микробиоценоза произошла у всех женщин. Через 6 месяцев ДНК ВПЧ не определялась в шейке матки у 22 пациенток (28,9%), а ЦИН 1 — у 16 пациенток (20,5%). Через 12 месяцев ДНК ВПЧ не определялась еще у 24 пациенток, а ЦИН 1 — еще у 19 пациенток. В целом без применения деструктивных методов при наблюдении в течение года у пациенток репродуктивного возраста на фоне ПВИ и нарушенного микробиоценоза влагалища (бактериального вагиноза, специ­фического и неспецифического вагинита и цервицита) в общей сложности элиминация ВПЧ произошла в 58,9% случаев, а регрессия ЦИН — в 44,9% случаев.

Таким образом, результаты нашего предварительного несравнительного когортного исследования подтверждают литературные данные о том, что состояние микробиоценоза влагалища и его своевременная коррекция с дополнительным применением препаратов иммуномодулирующего и противовоспалительного действия положительно влияет на течение папиломавирусной инфекции (ПВИ и ЦИН 1) у женщин.

Литература

Е. Б. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор

ГУЗ Московский областной перинатальный центр, Балашиха

• О нас
  • О компании
  • Администрация
  • Наши представительства
    • Воронеж
      • пр-т Московский, 11
      • пр-т Революции, 1/1
      • пр-т Ленинский, 72
      • ул. Кольцовская, 68
      • пр-т Ленинский, 104/1
      • ул. Комиссаржевской, 5
      • пр-т Московский, 117 Б
      • ул. Минская, 43
      • ул. Писателя Маршака, 4
      • ул. Ростовская, 58/20
    • Борисоглебск
      • ул. Свободы,184
      • ул. Первомайская 88А
    • Бобров
      • ул. К-Маркса, 39
      • ул Парижской Коммуны, 64
    • Лиски
      • ул. Коммунистическая, 62
    • Таловая
      • ул Советская, 169
    • Бутурлиновка
      • ул. Блинова, 52
    • Россошь
      • пр-т Труда, 1Г
    • Липецк
      • ул.Вавилова, 12
      • ул.Ленина, 35
      • пр-т Победы, 106 А
    • Елец
      • ул. Гагарина, 5
    • Данков
      • ул. Строителей, 1
    • Грязи
      • ООО "ДентаВита"
    • Лебедянь
      • ул, Лермонтова 2а
    • Старый Оскол
      • б-р Дружбы, 4
    • Губкин
      • ул.Космонавтов, 10
      • ул.Дзержинского, 17
    • Ростов-на-Дону
      • пер. Днепровский, 122/1
      • ул. Мечникова, 144
      • ул. Миронова, 8
      • ул. 2-я Краснодарская, 147/3
    • Курск
      • ул. Ленина, 84
      • ул. Димитрова, 71
      • пр-т Дружбы, 13
      • ул. Кулакова, 7
      • ул. Ленина, 90/2
      • пр-т Победы, 26
    • Курчатов
      • ул. Энергетиков, 13а
    • Щигры
      • ул.Красная, д. 52
    • Рыльск
      • ул. Розы Люксембург, 76
    • Железногорск
      • ул. Ленина, 28/2
      • Алексеевский проезд, 1
    • Орёл
      • наб. Дубровинского, 96
      • ул. Комсомольская, 126
      • Бульвар Победы, 3
    • Белгород
      • ул. Преображенская, 89
      • ул. Садовая, 92
    • Ливны
      • ул. Дзержинского, 100
      • ул. М.Горького, д.44
    • Ефремов
      • ул. Мира, 2а
    • Таганрог
      • ул. Греческая, 106
    • Новомосковск
      • ул.Шахтеров, 26
    • Владимир
      • ул. Мира, 9
      • ул Диктора Левитана, 3
      • ул. Добросельская, 124
      • ул. Горького д.117
    • Ковров
      • пр-кт Ленина, д. 33
    • Каменск-Шахтинский
      • ул. Степинь, 2 А
    • Суджа
      • ул. Карла Маркса, 1
    • Льгов
      • ул. Красноармейская д.20
    • Шахты
      • улица Шевченко 153 ж
    • пгт Подгоренский
      • ул. Вокзальная, 49
    • Жердевка
      • ул. Первомайская, 148
  • Лаборатория
    • Фотогалерея
    • Сертификаты качества
  • Лицензии
    • ООО Медицинский центр "НМТ"
    • ООО МК "Медлайн"
    • ООО Компания "НМТ"
    • ООО ЛДЦ "Эскулап"
    • ООО "Стиль Медика"
    • ООО Хирургический центр "НМТ"
    • ООО ЛДЦ "НМТ"
    • ООО "ЭкспрессАнализ"
    • ООО "АПЕКСМЕД"
    • ООО "Центр Здоровья"
    • ООО "Медлайн"
  • Вакансии
• Пациентам
  • Новости
  • Статьи
  • Список исследований
  • Дисконтная программа
  • FAQ
  • Врачебный прием
    • Акушер-гинеколог
    • Аллерголог
    • Гастроэнтеролог (диетолог)
    • Гинеколог
    • Гинеколог-маммолог
    • Гинеколог-репродуктолог
    • Гинеколог-эндокринолог
    • Дерматовенеролог
    • Детский гинеколог
    • Иммунолог
    • Кардиолог
    • Косметолог
    • Массаж
    • Невролог
    • Оториноларинголог (ЛОР)
    • Офтальмолог
    • Терапевт
    • Педиатрия
    • Психотерапия
    • Ревматолог
    • УЗИ-специалисты
    • Уролог
    • Эндокринолог
    • Эффективное лечение боли
    • Физиотерапия
    • Центр правильного веса
    • Проктолог
  • Уголок потребителя
    • Специалисты
    • Обязательное уведомление
    • Закон о защите прав
    • Политика обработки ПДн
    • Договор
    • Налоговый вычет за лечение
    • Полис ОМС
    • Федеральная ПГГ
    • Акции
  • Covid-19
    • БЕСКОНТАКТНЫЙ заказ
    • Правила самостоятельного забора биологического материала
• Врачам
  • Врачам
  • Статьи
  • Новости медицины
• Контакты

Бактериальный вагиноз у женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий

Бактериальный вагиноз у женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий

С.И.Роговская

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

Полагают, что папилломавирусная инфекция (ПВИ) среди других инфекций генитального тракта, передаваемых половым путем (ИППП), занимает по распространенности одно из первых мест в мире. Известно, что возбудителем ее является ДНК-содержащий вирус папилломы человека (ВПЧ), персистирующий только в эпителиальных тканях [1].
Патологические состояния, ассоциированные с ВПЧ, можно условно разделить на 2 основные группы: клинические формы, характеризующиеся экзофитными разрастаниями кожи и слизистых оболочек (остроконечные кондиломы) и субклинические формы, которые повреждают эпителиальные ткани, не вызывая экзофитного роста, являющиеся чрезвычайно трудными для диагностики (плоские, инвертирующие кондиломы, цервикальные интраэпителиальные неоплазии всех степеней тяжести). Рак шейки матки, одно из наиболее опасных следствий инфицирования высокоонкогенными типами ВПЧ, находится на 2-м месте в структуре онкологической патологии у женщин. Исследования последних лет показали, что ВПЧ часто свойственно длительное течение без выраженной клинической симптоматики, высокая вероятность рецидивирования после лечения и в то же время возможность обратного развития без лечения.
Поэтому, несмотря на значительные успехи медицины в области понимания генеза рака шейки матки, своевременное выявление, лечение и профилактика ПВИ продолжают оставаться чрезвычайно трудной задачей для практических врачей [2]. Одной из причин таких трудностей является частое сочетание ПВИ с другими ИППП, а также возможные нарушения вагинальной микрофлоры, которые снижают эффективность лечения ПВИ и, следовательно, требуют своевременной терапии и коррекции. Предпринимаются попытки их терапии с помощью самых различных препаратов, однако их недостаточный эффект и высокая частота рецидивирования заставляют искать новые средства, которые могли бы быть более эффективными, не нарушать микроэкологию, а, наоборот, восстанавливать ее, тем самым помогая иммунной системе женщины справиться с вирусной инфекций. Поэтому лечение сопутствующих инфекций и коррекция микробиоценоза влагалища сегодня рассматривают как один из необходимых этапов лечения ПВИ гениталий и профилактики ее рецидивов.
В научно-поликлиническом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН накоплен определенный опыт ведения пациенток с ПВИ генитального тракта. С целью выяснения частоты сочетания ПВИ с другими ИППП, а также определения влияния бактериального вагиноза (БВ) на течение данной инфекции и эффективность ее лечения нами был проведен анализ наблюдений за 84 женщинами-носителями ВПЧ с различными проявлениями ПВИ.
Для диагностики ПВИ и других инфекций были использованы современные методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР), цитологический и гистологический методы, бактериоскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, бактериологический метод с посевами на специальные среды. Терапию заболеваний, обусловленных ВПЧ, подбирали индивидуально после проведения лечения сопутствующих ИППП и коррекции вагинальной микрофлоры.
С помощью метода ПЦР, бактериоскопии вагинальных мазков и некоторых других специальных тестов были выявлены: микоплазмы – у 19 (22,6 %) женщин, уреаплазмы – у 16 (19%), хламидии – у 11 (13,1%), цитомегаловирус – у 11 (13,1%), вирус герпеса – у 12 (14%), кандидоз – у 21 (25%) женщины, БВ – у 26 (30,9%) из 93 обследованных пациенток. Учитывая наличие ассоциаций инфекционных агентов друг с другом, общее число женщин с наличием тех или иных сопутствующих возбудителей на фоне ПВИ составило 56 (66,7%) из 84 обследованных.
Таким образом, еще раз было подтверждено, что ПВИ гениталий чаще встречается в виде полиинфекции, которая, как правило, требует соответствующей диагностики и терапии.
Более детальное изучение состояния вагинальной микроэкологии у 50 пациенток с ПВИ выявило у 44 % женщин нарушения микроценоза влагалища, в большинстве случаев связанные с пролиферацией условно-патогенной микрофлоры (УПМ) факультативно и облигатно анаэробного происхождения на фоне элиминации или резкого снижения содержания лактобактерий. Полученные данные представлены в табл. 1
Таблица 1. Состояния вагинального микроценоза у пациенток с ПВИ

Число пациенток (n=50)
abc %

Состояние микроэкологии влагалища
Нормоценоз	28	56
БВ	10	20
Вагинальный кандидоз	5	10
Неспецифический вагинит	2	4
Дисбиоз иного происхождения	5	10
Всего.	50	100

При этом только у 28 % женщин с нормоценозом микроэкология полностью соответствовала критериям нормы репродуктивного возраста: у остальных имелись те или иные отклонения, связанные либо с выраженной лейкоцитарной реакцией, либо с недостаточным титром лактобацилл, либо с нарастанием титра факультативно анаэробных УПМ на фоне высокого содержания лактобактерий. Наиболее часто, по данным бактериоскопии, при ПВИ был диагностирован БВ.
Известно, что нормальная вагинальная микроэкосистема характеризуется доминированием лактобацилл, вагинальным эпителием, поверхностные слои которого насыщены гликогеном, отсутствием лейкоцитарной воспалительной реакции. При БВ нарушается установившееся равновесие, снижается концентрация лактобацилл, повышается количество анаэробной и грамотрицательной флоры, в частности Gardnerella Vaginalis, Mycoplasma Hominis, Mobiluncus spp и др. [3].
Поскольку микроорганизмы, ассоциированные с БВ, не изменяют структуру влагалища настолько, чтобы вызвать ответную лейкоцитарную реакцию, данный синдром большинство авторов расценивают не как инфекционный, а как экологический дисбаланс. Крупные эпидемиологические исследования последних лет показали, что у женщин с нарушенной экосистемой влагалища чаще развиваются осложнения беременности и родов, повышается риск развития СПИДа и других инфекций, включая также ПВИ гениталий. Так, было показано, что нарушение в локальной иммунной системе, характеризующееся изменениями в выработке цитокинов, в частности, 1-бета-интерлейкинов, туморнекротизирующего фактора и др., выявляется как при БВ, так и при ПВИ [4].
Колонизирующие слизистую оболочку влагалища лактобациллы активно участвуют в обеспечении экологического барьера прежде всего за счет кислотообразования и продукции перекиси водорода, формируя и поддерживая кислую реакцию влагалища (pH 3,8–4,5). При этом молочная кислота метаболизируется лактобактериями в процессе деструкции гликогена, содержащегося в эпителиальных клетках. БВ характеризуется снижением количества пероксидпродуцирующих молочно-кислых бактерий и повышением количества других видов микроорганизмов. При этом процесс выработки молочной кислоты нарушается, формируется щелочная среда, происходит диссеминирование анаэробной флоры.
В настоящее время признано, что диагностика БВ должна основываться на 4 ведущих критериях: наличие жидких сероватых белей, повышение pH более 4,5–4,7, положительный аминный тест (появление или усиление запаха "гнилой рыбы" при смешивании влагалищного содержимого с 10% гидроокисью калия – КОН), появление в мазках характерных "ключевых клеток", которые представляют собой эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами. Считается, что для правомочности постановки диагноза достаточно 3 из перечисленных признаков [5].
Терапия БВ остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности ряда предложенных препаратов. Многочисленные работы последних лет свидетельстуют о том, что основными препаратами выбора в настоящее время считаются метронидазол и клиндамицин, которые обладают антианаэробными свойствами [6].
Метранидазол, который представляет собой антибактериальный препарат, содержащий имидазольное кольцо, широко применяется в различных схемах, причем описана эффективность препарата как при разовых схемах в дозе 2 г, так и при 5–7-дневных курсах лечения. Однако пероральные формы препарата способны вызвать иногда побочные реакции, ограничивающие его использование.
Среди местных форм лечения широкое применение при БВ нашел клиндамицин – антибиотик группы линкозамидов. Известно, что он обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляя синтез белка в микробной клетке, взаимодействуя с 50S-субъединицами рибосом. Клиндамицин оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов – бактерицидное. Препарат активен в отношении микроорганизмов, вызывающих вагинозы: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. He активен в отношении Trichomonas vaginalis и Candida albicans.
Клиндамицин применяют как перорально, так и местно внутривлагалищно в виде кремов и овулей, причем для лечения БВ местное лечение является предпочтительным, поскольку за счет минимальной системной абсорбции (только 4% препарата резорбируется в системный кровоток) практически не вызывает побочных реакций. Среди неблагоприятных эффектов описаны аллергические реакции, рост дрожжеподобных грибов, поэтому некоторые авторы рекомендуют дополнительно к лечению клиндамицином добавлять антимикотики.
Несколько крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований позволили установить высокую эффективность как 7-, так и 3-дневного курса лечения вагинальным кремом клиндамицина [6, 7].
Для лечения бактериального вагиноза у женщин с ПВИ мы применяли 2% далацин Ц – вагинальный крем, содержащий 100 мг клиндамицина фосфата, по стандартной 3-дневной схеме. Критерии наличия БВ устанавливали с помощью стандартных тестов (как минимум 3 признака из 4 указанных выше).
Под наблюдением находилось 22 пациентки с остроконечными и плоскими кондиломами влагалищной стенки и шейки матки, из которых 15 (68,2%) являлись носителями высокоонкогенных ВПЧ типов 16, 18, включая 6 (27,3%) женщин с сочетанием различных типов. У 7 (31,8%) пациенток были выявлены низкоонкогенные типы 6 и 11. У всех 22 женщин был обнаружен БВ, по поводу которого был рекомендован далацин Ц ежедневно однократно внутривлагалищно. В течение первой недели после окончания курса лечения пациентки подвергались контрольному осмотру. Было отмечено, что полная санация на основании перечисленных признаков наблюдалась у 17 (77,3%) женщин, у 4 (18,2%) – имелся частичный эффект, у 1 (4,5%) –эффект отсутствовал. При этом было отмечено, что после применения далацина у 4 (18,2%) пациенток развился кандидоз, по поводу чего было назначено соответствующее лечение антимикотическими препаратами. Тем пациенткам, у которых лечение было неэффективным, были рекомендованы другие средства. При частичном эффекте рекомендовали повторный курс терапии далацином. Затем для восстановления нормальной микрофлоры всем женщинам был назначен эубиотик ацилакт внутривлагалищно по 1 свече в течение 10 дней после получения отрицательных результатов исследования на грибы. Лечение заболеваний гениталий, обусловленных папилломавирусом, проводилось по индивидуальным схемам после полного курса лечения БВ.
Для коагуляции остроконечных кондилом влагалища применяли преимущественно солкодерм по 1 аппликации 1 раз в неделю, для лечения патологии шейки матки – лазервапоризацию. Эффективность лечения ПВИ в данной группе женщин сравнивали с эффективностью аналогичной терапии у 14 пациенток с ПВИ и БВ без предварительной терапии БВ и коррекции микробиоценоза, которые составили контрольную группу. Было отмечено, что эпителизация шейки матки после лазервапоризации происходила более быстрыми темпами у женщин после лечения далацином, при этом через 1 мес после процедуры участки аномального эпителия на шейке матки были обнаружены у 1 (4,5%) пациентки этой группы и у 3 (21%) пациенток контрольной группы, что свидетельствует о необходимости лечения БВ перед деструкцией очагов ПВИ, так как правильная подготовка больных к этим процедурам способствует более качественной и быстрой эпителизации тканей.
Таким образом, накопленный опыт показывает, что у большинства пациенток ПВИ сочетается с другими инфекциями нижних отделов гениталий. Патология влагалища может быть обусловлена БВ, вагинальным кандидозом, неспецифическим вагинитом и другими проявлениями вагинального дисбиоза, среди которых БВ занимает ведущее место. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности проведения микробиологического обследования пациенток с ПВИ влагалища и шейки матки, что позволяет в случае необходимости провести соответствующее лечение перед назначением терапии ПВИ гениталий, избежать возможных инфекционных осложнений и повысить эффективность лечения ПВИ. Препарат "Далацин Ц" является эффективным для лечения БВ у женщин с ПВИ гениталий.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) половых органов — группа заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека - ВПЧ.

Генитальные бородавки, генитальные кондиломы.

КОД ПО МКБ-10 В97.7 Папилломавирусы. А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки.

По данным МЗСР РФ за 2001 г., заболеваемость наиболее известной формы папилломавирусной инфекции — остроконечных кондилом — 26 на 100 000 населения. В мире около 300 млн инфицированных ВПЧ. ПВИ гениталий выявлена у 30,3% населения европейской части РФ.

Пик заболеваемости папилломавирусной инфекцией половых органов регистрируют у 15–25летних сексуально активных женщин. Через три года после начала половой жизни 70% женщин инфицированы ВПЧ. Частота папилломавирусной инфекции прямо пропорциональна числу половых партнёров.

Международное агентство по исследованию рака объявило ВПЧ типов 16 и 18 канцерогенными факторами, а типов 31, 33 и 35 — возможными канцерогенами.

Клиникоморфологическая классификация ВПЧ - ассоциированных поражений нижнего отдела половых органов:

• Клинические формы (видимые невооружённым глазом).
  -Экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, папиллярные, папуловидные).
  -Симптоматические ЦИН.
• Субклинические формы (невидимые невооружённым глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии
  и/или при цитологическом или гистологическом исследовании).
  -Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов).
  -Малые формы (различные поражения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными
  койлоцитами).
  -Инвертирующие кондиломы (с локализацией в криптах).
  -Кондиломатозный цервицит/вагинит.
• Латентные формы (обнаружение ДНК ВПЧ при отсутствии клинических, морфологических или гистологических
  изменений).
• ЦИН или ПИП:
  -ЦИН I (ПИП низкой степени) — слабовыраженная дисплазия +/– койлоцитоз, дискератоз;
  -ЦИН II (ПИП высокой степени) — выраженная дисплазия +/– койлоцитоз, дискератоз;
  -ЦИН III или CIS — тяжёлая дисплазия или карцинома in situ +/– койлоцитоз, дискератоз;
  -микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.

Возбудитель папилломавирусной инфекции — вирус папилломы человека (ВПЧ). Известно более 100 типов ВПЧ, подробно описано около 80 типов. Из всех идентифицированных типов 34 поражают аногенитальную область.

ВПЧ — мукозотропные высококонтагиозные вирусы с инкубационным периодом 1–8 мес. Передача ВПЧ происходит при непосредственном контакте кожных покровов и слизистых оболочек, преимущественно при половом контакте (в том числе нетрадиционном): ВПЧносители передают половому партнёру в 46–67% случаев, причём при гомосексуальных контактах в 5–10 раз чаще, чем при гетеросексуальных. Кроме того, ВПЧ передаётся от матери к плоду, вызывая папилломатоз гортани плода; поражает клетки трофобласта, приводя к спонтанным абортам. Не исключена возможность контактной трансмиссии ВПЧ через руки и медицинские инструменты. ВПЧ попадает в клетки слизистых оболочек и (или) кожных покровов при контакте через микроповреждения и поражает базальные слои эпителия.

В заражённых клетках вирусный геном может существовать в двух формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Интеграция вирусной ДНК ведёт к нестабильности клеточного генома и хромосомным нарушениям.

Присутствуя в макроорганизме, вирусы не всегда вызывают заболевание. Установлено транзиторное и постоянное носительство ВПЧ. На трансформацию латентного носительства ВПЧ в клинические и субклинические формы влияют следующие факторы:

• вирусный фактор (типы 16 и 18 персистируют в организме дольше, чем низкоонкогенные);
• иммунологическая реакция организма женщины на внедрение вируса (генетически детерминированная или приобретённая под влиянием факторов окружающей среды);
• кофакторы опухолевой трансформации (гормональный фон и курение).

Носительство ВПЧ не пожизненное. По данным ВОЗ (1997), при отсутствии отягощающих факторов в течение 3 лет ПИП низкой степени, содержащие ВПЧ, подвергаются регрессии в 50–62% наблюдений. У 70% молодых ВПЧ-инфицированных женщин ДНК ВПЧ перестают обнаруживать на протяжении первых 24 месяцев наблюдения, у пожилых пациенток ВПЧ персистирует более продолжительное время. Скорость элиминации зависит от иммунореактивности клеток организма хозяина и значительно снижается при инфицировании несколькими типами ВПЧ.

Клиническая картина ПВИ обусловлена типом вируса и состоянием иммунитета. Папилломавирусная инфекция половых органов — полиморфная многоочаговая патология кожи и слизистых оболочек нижнего отдела полового тракта.

Экзофитные кондиломы могут быть бессимптомными или сопровождаться такими симптомами, как зуд, бели, болезненность. Во время беременности наблюдают склонность к росту кондилом, после родов — к спонтанной регрессии. Субклинические формы папилломавирусной инфекции обычно бессимптомны, в редких случаях наблюдают зуд, жжение, бели. Малые формы папилломавирусной инфекции характеризует небольшая выраженность цитопатического действия ВПЧ (наличие единичных койлоцитов) на фоне различных изменений многослойного плоского и метапластического эпителия, включая гипер и паракератоз, гиперплазию базального слоя, акантоз, цервицит. Предполагают, что малые формы папилломавирусной инфекции (ПВИ) — одна из стадий развития или регресса плоской кондиломы.

Латентные формы папилломавирусной инфекции (бессимптомное вирусоносительство) выявляют при обследовании здоровых женщин или пациенток, обратившихся по поводу другого заболевания.

Симптоматические ЦИН определяют невооружённым глазом, они представлены участками выраженного ороговения (в виде белёсых бляшек), экзофитными образованиями или изъязвлениями. При кондиломатозном цервиците и вагините при осмотре отмечают волнистую (негладкую) поверхность эпителия шейки матки и влагалища.

Субклинические формы диагностируют при кольпоскопическом и цитологическом исследованиях.

Специфического комплекса кольпоскопических признаков папилломавирусной инфекции нет. Наиболее характерными кольпоскопическими признаками субклинических форм папилломавирусной инфекции считают: ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, атипичная зона трансформации.

Выраженные (грубые) кольпоскопические признаки папилломавирусной инфекции:

• грубая лейкоплакия;
• грубые мозаика и пунктация.

Малые кольпоскопические признаки папилломавирусной инфекции:

• тонкая лейкоплакия;
• нежные мозаика и пунктация.

Основной цитологический признак папилломавирусной инфекции — наличие в мазке клеток с койлоцитозом и дискератозом. Обнаружение в мазке клеток с дискариозом предполагает наличие ЦИН. Койлоциты образуются в тканях в результате цитоспецифического эффекта ВПЧ и представляют собой клетки многослойного плоского эпителия промежуточного типа с увеличенными ядрами и обширной околоядерной зоной просветления за счёт дегенеративных изменений и некроза разрушенных цитоплазматических органелл.

К гистологическим проявлениям папилломавирусной инфекции шейки матки относят экзофитные и типичные плоские кондиломы, маловыраженные изменения плоского эпителия (единичные койлоциты при наличии различных изменений эпителия, в том числе кондиломатозный цервицит/вагинит), ЦИН различной степени и без них, РШМ.

• Иммунограмма.
• Обследование половых партнёров.

Эффективность диагностики папилломавирусной инфекции может быть высокой только в случае комплексного применения кольпоскопии, типирования ВПЧ и цитологического исследования.

Экзофитные кондиломы дифференцируют с другими кожными заболеваниями (широкими кондиломами при сифилисе, плоскоклеточными кондиломами, псориазом, контагиозным моллюском и др.), небольшие кондиломы у входа во влагалище — с разрастаниями гимена. Субклинические формы дифференцируют с доброкачественными процессами вульвы (воспалительными и дистрофическими).

• Дерматовенеролог — при наличии экзофитных кондилом атипичного вида.
• Иммунолог — при рецидивирующих и обширных повреждениях.
• Онкогинеколог — пациенткам с ЦИН III.

Плоские кондиломы промежности.

• Деструкция экзофитных кондилом и атипически изменённого эпителия.
• Коррекция иммунного гомеостаза.
• Лечение сопутствующих генитальных инфекций и дисбиоза влагалища.
• Лечение половых партнёров.

Для биопсии, для хирургического лечения. В большинстве случаев лечение проводят амбулаторно или в стационаре одного дня.

Для деструкции атипически изменённого эпителия применяют физические методы (диатермо крио, лазерный и радиоволновый методы), в ряде случаев — химическую коагуляцию и лечение цитотоксическими препаратами. Деструкцию экзофитных кондилом проводят после локальной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором лидокаина (или в виде спрея).

При появления гиперемии, зуда, болезненности интервалы между процедурами можно увеличить до 2–3 дней. Цитостатические лекарственные средства: фторурацил (5% крем) применяется самостоятельно в домашних условиях. Смазывать пораженные участки кожи и слизистых оболочек 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней. При отсутствии эффекта от курса лечения химическими коагулянтами и цитотоксическими препаратами показано применение других деструктивных методов.

Показаниями к иммуномодуляции и противовирусной терапии являются рецидивы папилломавирусной инфекции, обширные и множественные поражения.

Иммуномодулирующие препараты (системного и локального действия) при папилломавирусной инфекции гениталий применяются как в монотерапии, так и в сочетании с деструктивными методами. Иммуномодулирующую терапию проводят под контролем иммунограммы. Применяют интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы, иммуноглобулины. Патогенетически обоснованным является применение иммуномодуляторов с противовирусным и антипролиферативным действием. Иммуномодуляторы применяются за 10 дней до деструкции патологического очага. По показаниям второй курс иммуномодулирующей терапии проводят после деструкции экзофитных кондилом и атипически изменённого эпителия.

Иммуномодулирующие и противовирусные препараты не рекомендуют применять во время беременности и лактации.

При адекватном лечении прогноз благоприятный.