8 омертвение тканей с последующим присоединением инфекции

Все указанные выше заболевания приводят к развитию некрозов. Но виды самих некрозов различны, что оказывает существен­ное влияние на тактику лечения.

Принципиально важным является разделение всех некрозов на су­хие и влажные.

1. СУХОЙ И ВЛАЖНЫЙ НЕКРОЗЫ

Сухой (коагуляционный) некроз характеризуется:

постепенным подсы­ханием погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация)

образованием четкой демаркационной линии, разделяющей погиб­шие ткани от нормальных, жизнеспособных.

При этом не отмечается присоединения инфекции,

воспалительная реакция практически от­сутствует.

Общая реакция организма не выражена, признаков инток­сикации нет.

Влажный (колликвационный) некроз характеризуется:

- увеличения органа в объеме (отек)

- вокруг очагов некротизированных тканей выражена гиперемия,

имеются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью,

из дефектов кожи от­мечается истечение мутного экссудата.

Четкой границы пораженных и здоровых тканей нет: воспаление и отек распространяются за пре­делы некротизированных тканей на значительное расстояние.

Харак­терным является присоединение гнойной или гнилостной инфекции.

При влажном некрозе страдают все системы организма больного, раз­вивается тяжелая интоксикация (высокая лихорадка, озноб, тахи­кардия, одышка, головные боли, слабость, обильный пот, изменения в анализах крови воспалительного и токсического характера и пр.), которая при прогрессировании процесса может привести к наруше­нию функции органов и гибели пациента. Отличия сухого и влажно­го некроза представлены в таблице.

Из сказанного выше, безусловно, понятно, что сухой некроз проте­кает более благоприятно.

Основные отличия сухого и влажного некроза

Сухой некроз	Влажный некров
1. Объем тканей уменьшается (мумификация)	1. Увеличение объема из-за отека тканей
2. Наличие четкой демаркационной линии	2. Отсутствие демаркационной линии
3. Отсутствие инфекции	3. Присоединение гнойной или гнилостной инфекции
4. Отсутствие интоксикации организма	4. Выраженная интоксикация

Условия развития сухого некроза:

Постепенное нарушение кровоснабжения небольшого участка (длительное время);

В обезвоженных тканях с небольшим количеством жировой клетчатки;

Условия развития влажного некроза:

- острое начало процесса (повреждение магистрального сосуда, тромбоз, эмболия),

- ишемия большого объема тканей (например, тромбоз бедренной артерии),

- выраженность в пораженном участке тканей, богатых жидкостью (жировая клетчатка, мышцы),

5. сопутствующие заболевания (иммунодефицитные состояния, ди­абет, очаги инфекции в организме, недостаточность системы кро­вообращения и пр.).

ГАНГРЕНА — это определенный вид некроза, имею­щий следующие характерные признаки.

Поражение целого органа или большей его части. Возможно развитие гангрены пальца, стопы, конечности, желчного пузыря, легкого и пр. В то же время не может быть гангрены ограниченной части тела, тыль­ной поверхности пальца и т. д.

Характерный внешний вид тканей, их черный, серо-зеленый цвет. Такое изменение окраски связано с разложением гемоглобина при контак­те с воздухом.

Поэтому гангрена может развиться только в органах, имеющих сообщение с внешней средой, воздухом (конечности, кишеч­ник, червеобразный отросток, легкие, желчный пузырь, молочная же­леза). По этой причине не бывает гангрены мозга, печени, поджелу­дочной железы.

Причина – расстройство кровообращения.

Как и все виды некроза, гангрена может быть сухой и влажной.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При некрозах проводится местное и общее лечение. При этом существуют принципиальные отличия в тактике и методах ле­чения сухих и влажных некрозов.

1. ЛЕЧЕНИЕ СУХИХ НЕКРОЗОВ

Лечение сухих некрозов направлено на уменьшение зоны погибших тканей и максимальное сохранение органа (конечности).

Задачами местного лечения сухого некроза являются:

профилактика развития инфекции

Для этого ис­пользуют обработку кожи вокруг некроза антисептиками и применение повязок с этиловым спиртом, борной кислотой или хлоргексидином. Воз­можна обработка зоны некроза спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% перманганатом калия.

После образования четкой демаркационной линии (обычно через 2-3 недели) проводят некрэктомию (резекцию фаланги, ампутацию паль­ца, стопы), при этом линия разреза проходит в зоне неизмененных тка­ней, но максимально близко к демаркационной линии.

2) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

При сухих некрозах общее лечение направлено:

лечение основного заболевания вызвавшего некроз.

Восстановление кровообращения: шунтирование, тромбэктомия

Профилактика инфицирования - антибиотикотерапия

2. ЛЕЧЕНИЕ ВЛАЖНЫХ НЕКРОЗОВ

Влажные некрозы, сопровождающиеся развитием ин­фекции и тяжелой интоксикации, представляют непосредственную уг­розу для жизни пациента.

На ранних срадиях попытка перевести влажный некроз в сухой.

Радикальное удаление некротизированной части органа в пределах здоровых тканей.

(1) ЛЕЧЕНИЕ НА РАННИХ СТАДИЯХ
Местное лечение

Для того чтобы перевести влажный некроз в сухой,

местно использу­ют промывание раны антисептиками (3% перекись водорода),

вскрытие затеков и карманов, дренирование их,

повязки с растворами антисепти­ков (борная кислота, хлоргексидин, фурацилин).

иммобилизация пораженной конечности.

(2) ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обычно на попытку перевода влажного некроза в сухой отводится 1-2 суток, хотя в каждом случае вопрос решается индивидуально. Если на фоне лечения уменьшается отек, стихают явления воспаления, сни­жается интоксикация, не увеличивается количество некротизированных тканей, консервативное лечение можно продолжить. Если же уже через несколько часов или через сутки видно, что эффекта от лечения нет, про­грессируют воспалительные изменения, распространяется некроз, на­растает интоксикация, больного следует оперировать, так как это явля­ется единственным средством спасения его жизни.

В тех случаях, когда пациент поступает в стационар с влажной ганг­реной конечности, выраженным воспалением и тяжелой интоксикаци­ей, пытаться перевести влажный некроз в сухой не нужно, следует про­вести кратковременную предоперационную подготовку (инфузионная терапия в течение 2 часов) и оперировать больного.

При влажном некрозе хирургическое лечение заключается в удалении некротизированных тканей в пределах заведомо здоровых, неизмененных тканей. В отличие от сухого некроза, учитывая большую выраженность воспалительного процесса, присоединение инфекции, в большинстве слу­чаев выполняется высокая ампутация.

3. ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА

Трофической язвой называют поверхностный дефект покровных тканей с возможным поражением глубже расположенных тканей и не имеющий тенденции к заживлению.

Трофические язвы обычно образуются при хронических расстрой­ствах кровообращения и иннервации. По этиологии выделяют атеросклеротические, венозные и нейротрофические язвы.

Учитывая то, что при трофической язве, как и при ране, существует дефект покровных тканей, важно определить отличия их друг от друга (табл).

Для раны характерны небольшой срок существования и изменения в соответствии с фазами раневого процесса. Обычно процесс заживления завершается за 6-8 недель. Если этого не происходит, то репаративные процессы резко замедляются, и начиная с 2 месяцев существования лю­бой дефект покровных тканей принято называть трофической язвой.

Трофическая язва всегда находится в центре трофических рас­стройств, покрыта вялыми грануляциями, на поверхности которых — фибрин, некротические ткани и патогенная микрофлора

Трофическая язва	Рана
1. Срок — более 2 месяцев >	1. Срок менее 2 месяцев
2. Отсутствие тенденции к заживлению	2. Заживление согласно фазам раневого процесса
3. Возникают в центре трофических расстройств	3. Окружающие ткани имеют обычный вид
4. Грануляции вялые, серо-коричневого цвета	4. Грануляции ярко-красные, сочные
5. Покрыта налетом фибрина и некротическими тканями	5. Некротические ткани обычно отсутствуют
6. На поверхности — банальная микрофлора	6. Наличие микрофлоры не характерно

3. ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

Лечение трофических язв, наиболее часто встречаемо­го вида некроза, в связи с особенностями этого патологического состоя­ния требует дополнительного рассмотрения.

При трофических язвах применяют местное и общее лечение.

(1) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При местном лечении трофической язвы перед хирургом и медсестрой стоят три задачи:

борьба с инфекцией,

очищение язвы от некротических тканей,

а) Борьба с инфекцией осуществляется путем ежедневных перевязок, при которых обрабатывают спиртом или спиртовой настойкой йода кожу вок­руг язвы, саму язвенную поверхность промывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают повязки с раствором антисептика (3% борная кис­лота, водный раствор хлоргексидина, фурацилин).

б) Очищение от некротических тканей

Для очищения язвенной поверхности от некротических тканей при перевязках кроме обработки язвенной поверхности различными антисеп­тиками применяют некрэктомию и протеолитические ферменты (хемопсин, хемотрипсин).

Особенностью трофических язв является то, что при них ни на каком этапе лечения нельзя применять мазевые повязки!

в) Закрытие дефекта

После очищения язвенной поверхности и уничтожения патогенной микрофлоры следует предпринять попытки по закрытию раневого дефек­та. При небольших язвах этот процесс проходит самостоятельно после очищения язвы: усиливается рост грануляций, появляется краевая эпителизация. При этом следует продолжать ежедневные перевязки с исполь­зованием влажно-высыхающих повязок с антисептиками. В тех случа­ях, когда дефект становится небольшим (менее 1 см в диаметре) и поверхностным, возможно перейти на обработку его бриллиантовым зе­леным или 5% раствором перманганата калия, вызывая образование струпа, под которым впоследствии произойдет эпителизация. Эпителизации способствует также применение геля актовегина, солкосерила, ируксола.

Для закрытия язвенного дефекта после его очищения в некоторых случаях может быть использована свободная кожная пластика или иссе­чение язвы с пластикой местными тканями. Однако эти мероприятия следует проводить после целенаправленного воздействия на причину воз­никновения язвы.

(2) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение при трофических язвах прежде всего направлено на причину их развития и заключается в различных способах улучшения кровообращения. При этом используют как консервативные, так и хи­рургические методы. Так, например, при наличии трофической язвы вследствие варикозной болезни в некоторых случаях после очищения язвы и подавления инфекции выполняют флебэктомию (удаление варикозно расширенных вен), нормализующую венозный отток от конечнос­ти и способствующую окончательному заживлению язвы.

Кроме этого, для подавления инфекции используют антибактериаль­ную терапию. Хорошо зарекомендовал себя метод эндолимфатического и лимфотропного введения антибиотиков.

Для стимуляции процессов заживления используют витамины, метилурацил, ретаболил.

СВИЩ — патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой.

Свищевой ход обычно выстлан эпителием или грануляциями.

1 По отношению к внешней среде

Наружный свищ - если свищевой ход сообщается с внешней средой

Внутренний свищ – если свищевой ход соединяет внутренние органы или полости

2 По происхождению

1 врожденные ( в результате аномалий внутриутробного развития)

а) естественные - могут образо­вываться самостоятельно, вследствие течения патологического процес­са (свищи при остеомиелите, лигатурные свищи, свищ между желчным пузырем и желудком при длительном воспалительном процессе)

б) искусственные – созданные специально с помощью хирургического вмешательства (гастростома для кормления при ожоге пи­щевода, колостома при кишечной непроходимости и пр.)

Приведенные примеры показывают, насколько разнообразными мо­гут быть свищи. Изучение их особенностей, методов диагностики и лече­ния связано с изучением заболеваний соответствующих органов и явля­ется предметом изучения частной хирургии.

Уход за больными со свищами.

Для защиты кожи вокруг сви­ща от раздражения отделяемым ее часто обмывают теплой во­дой или раствором калия перманганата с детским мылом, поль­зуясь вместо мочалки комочком ваты, обернутым марлей, после мытья высушивают кожу и смазывают се детским кремом, а при раздражении — пастой Лассара.

При кишечных свищах нужны частые перевязки; из-за раздра­жения кожи не следует укреплять повязку клеолом или лейко­пластырем. Для оттока отделяемого в свищ часто вставляют дренажную трубку. Сестра должна следить за ее проходи­мостью; если трубка забилась, се осторожно промывают анти­септическим раствором (при желудочном свище — водой). При выпадении трубки из свища в первые дни после его изложения сестра не должна пытаться вставить ее, так как введение труб­ки вслепую может привести к серьезным осложнениям (надо сразу же вызвать врача). При кишечных свищах после их сформирования показаны частые ванны.

ПРОЛЕЖНИ — это асептический некроз кожи и глубжерасположенных тканей вследствие нарушения мик­роциркуляции в результате их длительного сдавления.

После операции обычно пролежни образуются у тяжелых пожилых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лежа на спине).

Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, на задней поверхности локтевого сустава, на пятках. Имен­но в этих областях довольно близко расположена костная ткань и созда­ется выраженное сдавление кожи и подкожной клетчатки.

Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях:

■ ранняя активация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок),

■ чистое сухое белье,

■ резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых лока­лизаций пролежней для изменения характера давления на ткани),

■ противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющим­ся давлением в отдельных секциях),

■ обработка кожи антисептиками.

б) Стадии развития

В своем развитии пролежни проходят три стадии:

1. Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувстви­тельность.

2. Стадия поверхностного некроза: появляется припухлость, гиперемия, в центре образуются участки некроза черного или коричневого цвета.

3. Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогресси­руют воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое, про­цесс распространяется вглубь, вплоть до поражения мышц и костей.

При лечении пролежней обязательно соблюдение всех мер, относя­щихся к профилактике, так как они в той или иной степени направлены на устранение этиологического фактора.

Местная обработка пролежней определяется стадией процесса:

1. Стадия ишемии — кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызы­вающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже.

2. Стадия поверхностного некроза — область поражения обрабатывают 5% перманганатом калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создает­ся струп, препятствующий присоединению инфекции.

3. Стадия гнойного расплавления — лечение осуществляется по прин­ципу лечения гнойной раны.

Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Некроз (necrosis; греч. nekros – мертвый; син. местная смерть) – омертвение, отмирание части ткани или органа живого организма, сопровождающееся необратимым прекращением их жизнедеятельности.

В зависимости от причины, вызвавшей некроз и условий его развития, а также от функционально-морфологических особенностей органов и тканей, в которых развивается некроз, выделяют следующие его клинико-анатомические формы:

Коагуляционный (сухой).

Колликвационный (влажный).

Гангрена.

Инфаркт.

Пролежни

Различают прямой некроз, обусловленный непосредственным действием повреждающего (производящего фактора), и непрямой, возникающий опосредовано через сосудистую, нервную и эндокринную системы. Коагуляционный некроз характеризуется процессами денатурации белка с образованием труднорастворимых соединений, что приводит к уплотнению некротизированной ткани. Чаще этот процесс возникает в тканях, богатых белком и бедных жидкостью, например в почках и селезенке, при аллергических заболевания и пр.

Колликвационный некроз характеризуется расплавлением мертвой ткани, нередко с образованием кист, он развивается в тканях, относительно бедных белком и богатых жидкостью, в которых имеются благоприятные условия для гидролитических процессов. Типичный колликвационный некроз в виде очага размягчения встречается в головном и спинном мозге, при атеросклерозе. В ряде случаев он может быть вторичным, как результат расплавления масс коагуляционного некроза.

В тканях, соприкасающихся с окружающей средой, может развиться гангрена.

Гангрена – одна из форм омертвения (некроза) тканей в живом организме.

Гангрена вследствие поражения сосудов конечности известна человечеству с глубокой древности. Она может развиваться во всех тканях и органах (кожа, мышцы, кишечник, желудок, желчный пузырь, легкие…).

Быстрота развития и распространенность гангрены зависит от:

- причины, ее вызвавшей;

- анатомо-физиологических особенностей организма;

- наличие или отсутствия инфекции;

Этиология и патогенез.

Наиболее часто гангрена развивается при ишемии тканей в результате острого нарушения кровообращения, причины которого могут быть самыми разнообразными: тромбоз и эмболия магистральных артерий, открытые или закрытые повреждения артерий, перевязка артерий во время операции, при плохо развитых коллатералях; длительное сжатие сосуда жгутом или тугой гипсовой повязкой, ущемление или заворот внутренних органов; в результате заболеваний сосудов атеросклерозом, эндартритом, болезнью Рейно.

Факторами, влияющими на более быстрое и более распространенное развитие гангрены являются нарушение общего состояния организма, анемия; нарушение коллатерального кровообращения, факторы, способствующие сосудистому спазму (атеросклероз, хронические интоксикации), степень развития анастомозов и коллатерального кровообращения. В высокодифференцированных тканях некроз развивается быстрее, чем в низкодифференцированных (апоневрозы, фасции).

Наличие в тканях микроорганизмов и их токсинов значительно ускоряет развитие и увеличивает распространенность некроза. Охлаждение ишемизированных тканей усугубляет нарушение кровообращения в результате спазма сосудов и содействует развитию гангрены. Чрезмерное согревание этой области, повышая тканевой обмен веществ в условиях недостаточного кровообращения, также ускоряет развитие и увеличивает зону некроза.Патологические анатомия.

Для гангрены характерны изменения, типичные для некроза тканей.

По клиническим и патологоанатомическим признакам различают сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена встречается на отграниченных участках кожи и дистальных отделов конечностей. Она характеризуется коагуляционным некрозом цитоплазмы клеток, кариолизом, распадом эритроцитов, лейкоцитов, фибриноидной дистрофией волокнистых структур или их полным растворением. Кровь из сосудов диффундирует в окружающую мертвую ткань, где кровяной пигмент подвергается распаду с превращением в сернистое железо, обусловливая гряно-бурую, синевато-зеленоватую или черную окраску омертвевших участков.

Ткани теряют влагу, высыхают, сморщиваются, становятся плотными, мумифицируются. В живой ткани, граничащей с участками некроза, возникает реактивное воспаление, выраженность которого зависит от реактивности организма. Воспаление проявляется выраженным полнокровием тканей, выхождение из сосудистого русла лейкоцитов и экссудата. Следствием этого процесса является отграничение – формирование т.н. демаркационной линии, представляющей собой зону острого воспаления на границе живой и мертвой ткани. Выходящий вместе с лейкоцитами экссудат в зоне воспаления разрушает погибшие ткани, которые лизируются протеолитическими ферментами, а продукты распада лизируются лейкоцитами и макрофагами. Происходящие процесса обусловливают размягчение и удаление по линии демаркации некротических тканей, которые замещаются разрастающейся молодой грануляционной тканью с последующим образованием рубца. Иногда по линии демаркационного воспаления может наступить самопроизольное отторжение омертвевшей ткани – части конечности – мутиляция (спонтанная ампутация).

Влажная гангрена чаще развивается при невозможности высыхания, в основном во внутренних органах (кишечник, желчный пузырь…), а на конечностях – при быстро наступившем обширном омертвении в условиях отека и венозного полнокровия тканей, благоприятствующих развитию присоединяющейся гнилостной инфекции. При этом некротизированные ткани подвергаются гнилостному распаду и расплавлению протеолитическими ферментами, продукты которого, поступая в кровь больного, приводят к тяжелой интоксикации организма – эндотоксикозу.

Сухая гангрена обычно развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения конечности и при благоприятном течении поражает часть сегмента конечности, не прогрессирует (ограниченная или стационарная гангрена). Первым симптомом нарушения кровообращения, предшествующего гангрене, является сильная боль дистальнее уровня закупорки артерии, обусловленная ишемией ткани. Кожные покровы пораженного сегмента становятся сначала бледными, затем приобретают мраморно-синеватый оттенок.

Пораженная конечность холоднее здоровой, пульсация периферических артерий отсутствует, нарастают расстройства чувствительности от парестезии до полной анестезии, функция ее нарушается.

Как правило, при нарушении проходимости магистральных артерий имеет место спазм коллатералей, что усиливает ишемию и ускоряет развитие некроз. Гангрена, начинаясь с дистальных отделов конечности, распространяется кверху до уровня полноценного коллатерального кровообращения – границы некротизированных и здоровых тканей. При прекращении распространения гангрены демаркационная линия четко выражена, при продолжающемся распространении некроза она имеет расплывчатые границы. При сухой гангрене распада и высыхания погибших тканей не происходит, поэтому общее состояние больных страдает мало. Однако, проникновение гнилостной инфекции в омертвевшие ткани до их полного высыхания может вызвать переход сухой гангрены во влажную.

Местные клинические проявления влажной гангрены начинаются с побледнения кожных покровов, затем в зоне некроза появляются пятка и фликтены, наполненные сукровичным содержимым. Характерным для влажной гангрены является наличие быстро прогрессирующего отека. Конечность холодная на ощупь, пульс на артериях не определяется, отсутствуют чувствительность и движения. Подвергающееся быстрому гнилостному распаду ткани преобретаюттестоватую консистенцию, грязно-серый или черный цвет, зловонный запах.

Влажная гангрена всегда сопровождается выраженной интоксикацией, обуславливающей тяжелое общее состояние организма, вялость, заторможенность больного, тахикардию, снижение АД, высокую температуру, анемию. Демаркационная линия, как правило, не успевает развиться и больные погибают от интоксикации и присоединившегося сепсиса.

Гангрена внутренних органов всегда влажная и проявляется клинической картиной перитонита.

Гангрена легкого характеризуется выраженной клинической картиной интоксикации, выделением зловонной мокроты, иногда с участками некротизированной легочной ткани.

Гангрена кожи характеризуется образованием единичных или множественных очагов омертвения кожных покровов в виде сухой или влажной гангрены.Диагностика

Диагностика гангрены конечности или кожи как правило не представляет трудностей. Труднее приходится с диагностикой гангрены внутренних органов, приходится при этом использовать арсенал различных диагностических методов.

Лечение больных с гангреной включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния больного, отграничение некротизированного участка от жизнеспособных тканей и хирургического удаления омертвевших тканей – некрэктомия.

Общие мероприятия борьба с интоксикацией, инфекцией улучшении функции жизненно важных органов, повышение резистенстности организма, нормализации обмена веществ и кислотно-основного равновесия, адекватная обезболивающая терапия, введение больших доз изотонического р-ра, глюкозы,плазмы, эритроцитарной массы.

При диабетической гангрене важную роль играет своевременная коррекция углеводного обмена, подбор дозы простого инсулина.

Характер лечебных мероприятий при гангрене определяется локализацией и распространенностью некроза. Например, при гангрене органов брюшной полости показана срочная операция – лапаротомия и удаление некротизированного органа или его части.

При гангрене конечностей местное лечение включает мероприятия, направленные на отграничение зоны некроза и предупреждение ее инфицирования, улучшение кровообращения в тканях, проксимальнее гангрены. При сухой гангрене, кроме того применяют средства, препятствующие переходу ее во влажную и ускоряющие процесс высыхания тканей.

Операцию ампутацию сегмента конечности производят в плановом порядке после образования демаркационной линии при сухой гангрене. При влажной гангрене, сначала стремятся перевести ее в сухую (если это удается).

Прогноз в отношении жизни при сухой гангрене благоприятный, при влажной гангрене – сомнительный, зависит от причины гангрены, длительности заболевания, от характера проводимого лечения.

Пролежни-некроз у тяжёлобольных на месте сдавления мягких тканей костью. (Крестец, пятки,затылок напр).

Профилактика: чаще поворачивают больного, протирают к5амфорным спиртом.

[youtube.player]

II. Основная часть.

I. Введение.

II. Основная часть.

I. Введение.

1. Виды омертвений.

2. Предрасполагающие факторы.

5. Трофическая язва.

II. Специальные методы исследования пациентов с заболеваниями

сосудов нижних конечностей.

III. Заключение.

Этот раздел хирургической деятельности получил развитие благодаря трудам отечественных ученых С.И. Спасокукоцкого, Б.Э. Лимберга, Ф.Г. Углова,

Д.П. Чухриенко, И.С. Белого, В.С. Савельева.

Однако, несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении омертвений, эта проблема далека от решения и продолжает оставаться актуальной.

Для примера. Пациенты с трофическими язвами различного генеза являются постоянными, порой пожизненными посетителями поликлиник и хирургических отделений, составляя не менее 10% больных общехирургических стационаров.

Почти каждый десятый человек, страдающий хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, из-за наличия трофических язв становится инвалидом.

1. Виды омертвений:

2. Предрасполагающие факторы:

- расстройство кровообращения в конечностях при сосудистых заболеваниях (облитерирующий атеросклероз, эндоартериит, варикозная болезнь, острые нарушения кровообращения, сахарный диабет),

- нарушения трофики (заболевания и повреждения спинного мозга, повреждения периферических нервов),

- травмы тканей и сосудов,

3. Некроз – это гибель тканей или органов в живом организме.

1. Сухой (коагуляционный).

2. Влажный (колликвационный).

Признаки.	Некроз.
Сухой.	Влажный.
Изменение тканей.	Подсыхают, мумифицируются и уменьшаются в объеме.	Увеличиваются в объеме за счет отека.
Демаркационная линия.	Четкая, разделяет погибшие ткани и жизнеспособные.	Отсутствует. Выражена гиперемии вокруг очага некроза, пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, истечение мутного экссудата.
Инфекция.	Не присоединяется.	Присоединяется гнойная или гнилостная.
Общие симптомы интоксикации.	Отсутствуют.	Выражены.
Сопутствующие состояния.	Пониженное питание. Устойчивый иммунитет.	Снижение иммунитета, сахарный диабет, очаги ин­фекции в организме.

Сухой некроз протекает более благопри­ятно по сравнению с влажным и представляет мень­шую угрозу для жизни больного. При влажном некрозе может наступить гибель больного.

Лечение некрозов проводится местное и общее.

Местное лечение сухого некроза.

1. Предупреждение развития инфекции: обработка кожи вокруг некроза и повязки с антисептиками (этиловым спиртом, борной кис­лотой, хлоргексидином).

2.Подсушивание зоны некроза 5 % раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллианто­вого зеленого.

Некрэктомия или ампутация про­водятся через 2-3 недели, когда образуется демаркаци­онная линия.

Общее лечение - лечение основного заболевания, т. е. причины некроза и для предупреждения инфекционных осложнений назначается антибактериальная терапия.

Лечение влажных некрозов.

На ранних стадиях лечения предпринимаются попытки перевести влажный некроз в сухой.

Если это не удается, проводят высокую ампутацию — удаление части ко­нечности в пределах здоровых тканей с промыванием, дренированием и наложением повязки с антисептиком. Дальнейшее лечение по принципу гнойных ран.

4. Гангрена.

Гангрена — это некроз целого органа или большей его части (на­пример, гангрена пальца, стопы, желчного пузыря и т. д.).

Сосудистый фактор имеет основное значение в патоге­незе гангрены.

Для развития гангрены необходим контакт с воздухом, поэтому гангрена разви­вается только в органах, сообщающихся с внешней средой: конечности, кишечник, легкие, молочная железа и др. Не бывает гангрены мозга, печени, сердца, поджелудочной железы и др.

- сухая и влажная.

Типичная окраска тканей: черный или серо-зеленый цвет.

5. Трофическая язва — длительно незаживающий поверх­ностный дефект кожи или слизистой с возможным пора­жением глубже лежащих тканей.

Основная причина - расстройство кровообращения в конечностях.

Разновидность, нейротрофическая язва – при заболеваниях и повреждениях спинного мозга, повреждения периферических нервов.

Язва по­крыта вялыми серо-коричневыми грануляциями, на поверх­ности которых находится фибрин, некротические ткани, гной.

Местное лечение язв: некрэктомия и проводится по принципу лечения гнойных ран.

Применяют физиотерапию, лазерную терапию, фототерапию.

Оперативное лечение при больших трофических язвах: аутодермопластика (пересадка кожи) или иссечение язвы с пластикой местными тканями.

Общее лечение трофических язв — комплексное:

- покой (иммобилизация гипсовой лонгетой) и возвышенное положение конечности,

6. Пролежни - некроз мягких тканей вызванный расстройства кровообращения в результате сдавления.

Часто возникают в послеоперационном периоде при длительном нахождении в постели тяжелых больных, когда мягкие ткани сдавливаются между поверхностью посте­ли и подлежащим костным выступом.

Места возникновения пролежней: крестец, лопат­ки, затылок, пятки, задняя поверхность локтевых суста­вов, большой вертел.

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, кожа цела;

2 стадия: отслойка эпидермиса и поверхностный некроз кожи и верхние слои подкожной клетчатки;

3 стадия: некроз кожи, подкожной клетчатки и верхние слои мышц, пролежень выглядит как рана,

4 стадия: некроз всех мягких тканей, видны сухожилия и кости.

В случае присоединения инфекции – симптомы гнойной раны и гнойное отделяемое.

Другие причины пролежней:

- пролежни пищевода и желудка при длительном нахождении зонда,

- пролежни стенки кишки при длительном нахождении дренажа в брюшной полости,

- пролежни трахеи при длительной интубации.

- пролежни от сдавления тканей гипсовыми повязками, лечебными шинами.

Местное лечение пролежня определяется стадией его развития.

В I стадии кожу обрабатывают камфорным спиртом, который расширяет сосуды, это приводит к улучшению кровообращения, мазь с солкосерилом.

Во II стадии пораженную область обрабатывают мазью с солкосерилом и применяют биоокклюзионные повязки с солкосерилом ( улучшает эпителизацию кожи).

В III и IV стадии проводят некрэктомию и лечение по принципу гной­ной раны в соответствии с фазой раневого процесса.

Ведение больных с пролежнями проводится согласно приказа МЗ РФ № 123 от 17.04.2002

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

[youtube.player]