Письмо Министерства здравоохранения Республики Татарстан
от 16 августа 2007 г. N 31-3687
"Методические рекомендации об использовании бактериальных дыхательных
фильтров в профилактике инфицирования больных при ИВЛ"

Руководителям учреждений здравоохранения РТ

Министерство здравоохранения Республики Татарстан доводит до вашего сведения и исполнения методические рекомендации об использовании бактериальных дыхательных фильтров в профилактике инфицирования больных при искусственной вентиляции легких, подготовленные заведующим кафедрой анестезиологии и реаниматологии КГМА, доктором медицинских наук В.М.Белопуховым, директором РЦМК РТ, кандидатом медицинских наук Ф.Р.Ахмеровым с соавторами.

Бактериальные дыхательные фильтры в профилактике инфицирования больных при искусственной вентиляции легких

Защита больных от инфицирования при проведении вентиляции легких в современных условиях возможна только при обязательном использовании совершенных фильтрующих устройств абсолютно у всех пациентов.
Эпидемиологическая обстановка на сегодняшний день настолько сложна, что вероятность заражения через дыхательную аппаратуру очень высока. В последние годы среди населения увеличилось число больных и носителей туберкулеза, нейровирусов, ВИЧ, прочих опасных инфекций. Сложилась крайне неблагополучная ситуация с вирусными заболеваниями, особенно с гепатитом C (ГС). Отмечен повсеместный и значительный рост показателей заболеваемости этой инфекцией. Такая ситуация связана не только с улучшением диагностики ГС, но и с истинным ростом числа заболевших. Проблема внутрибольничного инфицирования, в том числе через дыхательную аппаратуру, является весьма острой. В условиях современного хирургического стационара нереально обеспечить стерилизацию наркозно-дыхательной аппаратуры после каждого пациента. Наиболее наглядно это прослеживается на примере стационаров для проведения срочных и неотложных оперативных вмешательств, где в течение рабочих суток одним аппаратом проводится анестезиологическое обеспечение с ИВЛ и при спонтанном дыхании с подачей кислородо-воздушной и наркотической смеси через маску наркозного аппарата не у одного десятка пациентов. При этом показанием к стерилизации аппарата, после зачастую необследованного ургентного больного, являются данные анамнеза о перенесенном гепатите, туберкулезе, венерическом или другом инфекционном заболевании. Следует учитывать, что стерилизация - процесс длительный, количество аппаратов ограничено, а частые повторные дезинфекции выводят из строя дорогостоящее оборудование. К тому же даже суперсовременные стерилизирующие средства не дают абсолютной гарантии дезинфекции наркозно-дыхательной аппаратуры.
Для предупреждения перекрестного инфицирования пациентов через дыхательную аппаратуру, помимо ее дезинфекции, необходимо обязательно использовать одноразовые дыхательные фильтры - тепловлагообменники и одноразовые дыхательные контуры. К сожалению, медицинский персонал не имеет четких представлений о видах фильтров и их клинической эффективности.
При этом, обоснованно, возникает вопрос, для чего же необходимо применение фильтров?
При дыхании атмосферным воздухом верхние отделы дыхательных путей несут высокую микробную нагрузку. Микрофлора верхних дыхательных путей представлена стрептококками (99% флоры составляет зеленящий стрептококк), дифтероидами, моракселлами, псевдомонадами. Постоянно, хотя и в меньшем количестве, встречаются нейссерии, коринебактерии, стафилококки. Кроме непатогенных штаммов в носоглотке человека можно обнаружить менингококки, пиогенные стрептококки, пневмококки, возбудители коклюша.
Слизистая оболочка трахеи, бронхов и альвеолярный эпителий здорового человека не содержат микроорганизмов. Они не имеют достаточных механизмов борьбы с патогенной флорой при выключении верхних дыхательных путей из респираторного цикла (в условиях искусственной вентиляции легких, дыхания через трахеостомическую трубку). Инфицирование может происходить воздушно-капельным или контактным путем. При этом воспалительный процесс может быть обусловлен как патогенными, так и условно патогенными микроорганизмами.
При каждом вдохе человек поглощает от 1500 до 14000 микробных клеток, но все они задерживаются в верхних отделах дыхательных путей.
Бактериально-вирусные фильтры впервые были разработаны в 1963 году для стерилизации комнатного воздуха. Существует 3 основных физических механизма захвата частичек из потока газа:
1. Прямое столкновение - частички более 1 мкм физически удаляются из потока, не проникая через мелкие поры фильтрующего материала.
2. Инерционный удар - частички размером 0,5-1 мкм сталкиваются с мембраной и изменяют направление движения, оседая внутри мембраны.
3. Диффузный захват - частички менее 0,5 мкм включаются в броуновское движение, которое усиливается благодаря влиянию сил межмолекулярного взаимодействия между волокнами мембраны. Это приводит к изменению направленного движения частичек в потоке воздуха и захвату мембраной.
Таким образом, не только размер пор определяет фильтрационную эффективность при воздушно-капельной инфекции. Механизм фильтрации включает прямое столкновение частиц с волокнами мембраны (прямой перехват) и изменение направления движения частиц под действием сил межмолекулярного взаимодействия. Этот механизм может быть усилен электростатическим полем, образующимся при включении в мембрану специфических кремниевых добавок.
По механизму действия все устройства можно разделить на гидрофобные и гигроскопические.
В гигроскопических фильтрах в качестве фильтрующей основы применяют шерстяной, пенообразный или бумажный материал, обработанный влагозадерживающими химическими веществами (хлорид кальция, хлорид лития). Крупные поры материала задерживают и накапливают капельки воды из выдыхаемого воздуха. За счет непрерывного процесса конденсации и испарения жидкости в фильтрующем слое происходит согревание и увлажнение вдыхаемого газа. Устройства имеют небольшие размеры и весьма эффективны в качестве тепловлагообменников (ТВО). Однако крупнопористый фильтрующий материал не является абсолютной преградой для жидкости, поэтому способность к бактериальной и вирусной фильтрации у гигроскопических фильтров ограничена. Кроме того, по мере накопления воды повышается сопротивление воздушному потоку, что нежелательно при проведении ИВЛ. К этому типу принадлежат фильтры Hamid Aid (Cory Bros), Vent Aid (Cory Bros), Hamid-Vent (Gibeck). Поскольку гигроскопические устройства существенно уступают по фильтрующим свойствам гидрофобным, их в настоящее время применяют только в качестве ТБО.
Гидрофобные фильтры сконструированы таким образом, что не пропускают жидкость сквозь фильтрующий слой. Для этого применяют материалы с меньшим диаметром пор (войлок), обработанные водоотталкивающими веществами. Волокна могут содержать различные добавки, способные образовывать электростатическое поле. Капельки жидкости, не проникающие в фильтрующий слой, частично конденсируются на фильтрующей поверхности или остаются в парообразном состоянии, увлажняя вдыхаемый воздух. Бактерии, вирусы, пылевые частички фильтруются значительно эффективнее благодаря малому размеру пор и электростатическому полю. Гидрофобные электростатические фильтры имеют несколько большие размеры (эффективность зависит от площади фильтрующей поверхности) по сравнению с гигроскопическими. Они менее эффективны в качестве ТВО при длительной ИВЛ. Однако в процессе работы сопротивление потоку воздуха этих устройств изменяется меньше, а эффективность фильтрации снижается только при намокании фильтрующего материала (при попадании молекул воды снижается электростатический потенциал). Жизнеспособность и распространение микроорганизмов в воздухе обеспечивают частицы воды, пыли, слизи, фрагментов почвы, которые надежно задерживаются фильтром. Гарантия непроницаемости мембраны для воды является одновременно гарантией непроницаемости для инфекций, распространяющихся капельным путем, а способность задерживать клетки крови, крупные белковые молекулы и другие биологические жидкости является щитом от парентерально передающихся вирусных гепатитов B, C, D и ВИЧ, что подтверждено рядом клинических испытаний.

Возможные источники инфицирования пациентов во время ИВЛ

Phillips и Spencer (1965), исследуя причины развития тяжелых пневмоний у пациентов, находившихся на ИВЛ в ОРИТ, выявили инфицирование их дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa. Микроорганизмы были высеяны с элементов дыхательного контура, особенно из увлажнителя и шланга вдоха, и не удалялись при обычной стерилизации.
В 1978 году в США было зафиксировано 5800 случаев нозокомиального вирусного инфицирования в год. По данным разных авторов, частота развития вирусных осложнений составляет от 5 до 75%. Особую остроту эта проблема приобрела после сообщения о перекрестном заражении вирусом гепатита C в 1993 году в Новом Южном Уэльсе (Австралия). 5 из 11 пациентов, последовательно прооперированных в одной операционной, впоследствии заболели острым гепатитом, причем у двоих инкубационный период составил 5 недель, а у троих - 7 недель. При серологическом исследовании во всех случаях были выявлены антитела к вирусу гепатита C (генотип 1а). В операционном листе пациенты значились под номерами 5, 6, 8, 9 и 10. При сборе анамнеза у одного из них (N 5) удалось выявить факторы риска. Среди членов операционной бригады носителей вируса гепатита C не было. У всех пациентов во время операции проводилась общая анестезия с использованием ларингеальной маски и общего дыхательного контура. Пациент N 7 был оперирован в условиях внутривенной анестезии без ларингеальной маски и наркозного аппарата. Предположили, что инфицирование гепатитом C произошло за счет контаминации дыхательного контура наркозного аппарата, использованного в этот день, и последующего перекрестного заражения. В связи с этим были возобновлены поиски эффективных мер профилактики перекрестного инфицирования, тестирование эффективности различных видов фильтрующих устройств и разнообразные микробиологические исследования элементов дыхательного контура. Большинство исследователей пришло к выводу, что предотвратить заражение пациентов через дыхательную аппаратуру можно, однако не все фильтрующие устройства являются одинаково эффективными.
Инфекционные агенты, наиболее часто фигурирующие в качестве виновников перекрестного инфицирования, представлены в табл.1.

Нозокомиальная пневмония (НП) занимает третье место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей, значительно увеличивает длительность и стоимость стационарного лечения, а также летальность.

Согласно исследованиям, проведенным у пациентов отделений анестезиологии и реанимации (ОАиР) нозокомиальная пневмония развивается в 5–10 раз чаще, чем у больных, находящихся в отделениях общей хирургии; в среднем частота НП в ОАиР составляет 25%.

Вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП) считается НП, возникающая через 48 и более часов после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отсутствии признаков пневмонии в момент интубации. ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у тяжелых больных, требующих ИВЛ. Серьезные последствия ВАП связаны с тем, что легочная инфекция представляет собой осложнение, развившееся на фоне уже имеющегося у больного критического состояния, потребовавшего замещения функции дыхания.

Очевидно, что оптимизация профилактики НП может существенно улучшить прогноз у тяжелых больных, длительно находящихся на ИВЛ.

Профилактика ВАП должна быть основана на четком осознании факторов риска, а также механизмов патогенеза.

Противоинфекционная защита нижних дыхательных путей осуществляется благодаря механическим факторам (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточным гуморальным механизмам неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность доз микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Выделяют два вида источников инфицирования нижних дыхательных путей (НДП)- экзогенные и эндогенные.

Эндогенные источники

Эндогенные источники инфицирования НДП имеют ведущее значение в реализации инфицирования. В качестве таковых рассматриваются микрофлора ротоглотки, придаточных пазух носа, носоглотки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожи, а также возбудители из альтернативных очагов инфекции. В этой связи главными путями эндогенного проникновения инфекции в НДП являются:

аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальных возбудителей НП;

аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;

гематогенное распространение из отдалённого очага инфекции

Однако патогенетическое значение отмеченных путей проникновения инфекции в дыхательные пути не равнозначно: основным является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного бактериями.

Колонизация ротоглотки S. pneumoniae, анаэробами, реже H. influenzae характерна для многих здоровых людей. Между тем колонизация ротоглотки грамотрицательными бактериями (ГОБ), и прежде всего P. aeruginosa и Acinetobacter spp., в норме встречается крайне редко. Вероятность орофарингеальной колонизации P. aeruginosa и энтеробактериями возрастает по мере увеличения длительности пребывания в стационаре и (или) увеличения степени тяжести заболевания. При этом риск развития НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей ГОБ возрастает почти в 10 раз по сравнению с лицами без заселения ротоглотки данными микроорганизмами.

Частота аспирации существенно возрастает при нарушении сознания, расстройствах глотания, снижении рвотного рефлекса, замедлении опорожнения желудка, угнетении двигательной активности ЖКТ. Опасность аспирации секрета ротоглотки увеличивается у пациентов, которым проводят ИВЛ, в силу наличия эндотрахеальной интубационной трубки (ЭИТ), препятствующей спонтанной экспекторации мокроты и акту глотания. Бактериальная колонизация ротоглотки при ИВЛ увеличивает риск развития пневмонии из-за возможности миграции бактерий вокруг манжеты интубационной трубки.

Кроме того, присутствие ЭИТ в трахее повреждает локальные механизмы антимикробной защиты, усиливает адгезию бактерий к эпителию, а значит — и колонизацию НДП. Формированию и поддержанию колонизации трахеобронхиального дерева способствует образование биоплёнок на поверхности ЭИТ.

Образование биоплёнок характерно для бактерий, обладающих адгезинами, обеспечивающими прикрепление к пластиковым поверхностям и белкам внеклеточного матрикса. В составе биоплёнок бактерии оказываются защищенными от действия АБП и факторов антимикробной защиты хозяина. Полагают, что в процессе ИВЛ под действием воздушного потока бактерии из биоплёнок могут разноситься в интактные отделы лёгких.

Важную роль в патогенезе НП играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. Значительное число бактерий, обитающих в желудочно-кишечном тракте здорового человека, как анаэробов, так и аэробов, поддерживает адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции желудочно-кишечного тракта. Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и подавляет рост потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако при многих тяжёлых хронических заболеваниях и критических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушаются моторная, секреторная и барьерная функции кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также, из-за нарушения барьерной функции энтероцитов, транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток.

Желудок в норме является стерильным, прежде всего вследствие кислой реакции его содержимого. Колонизации желудка кишечной флорой способствуют исходная ахлоргидрия и гипохлоргидрия, неадекватная энтеральная нутритивная поддержка (или её полное отсутствие), наличие назоинтенстинального дренирования, назначение лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, Н2блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

Экзогенные источники

К экзогенным источникам инфицирования лёгких относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также микрофлора других пациентов и медицинского персонала.

Профилактика является краеугольным камнем проблемы нозокомиальной пневмонии. Осуществление эффективной профилактической программы способствует снижению частоты развития этого жизнеугрожающего осложнения, позволяет сократить продолжительность респираторной поддержки и срок пребывания в ОАиР, а также затраты на лечение. Успешное предупреждение нозокомиальных инфекций ведёт к снижению селективного давления антимикробных препаратов, применяемых для их лечения, и, соответственно, к улучшению микроэкологической ситуации в стационаре.

Программа профилактики НП основана на понимании факторов риска и включает комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контаминации и инфицирования. Относительно простые подходы и манипуляции способны существенно уменьшить риск развития НП.

Некоторые основные мероприятия, направленные на предупреждение модифицируемых факторов риска с целью профилактики НП, имеющие наиболее высокую степень обоснованности, приведены ниже.

Степень рекомендаций:

А – основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ).

В – основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации.

С – Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых для данной рекомендации.

Общие рекомендации по инфекционному контролю

— Эпидемиологический надзор: определение частоты развития НП и распространённости НП (число случаев на 1000 дней ИВЛ или на 100 койко-дней).

— Локальный микробиологический мониторинг с оценкой распространённости полирезистентных возбудителей; своевременное информирование клиницистов о полученных данных.

— Сокращение предоперационного периода.

— Адекватная санация экстрапульмональных очагов инфекции.

— Своевременное удаление всех инвазивных устройств (уровень рекомендаций B).

— Тщательная обработка рук (жидкое мыло, локтевые краны, одноразовые салфетки и полотенца, антисептики с доказанной эффективностью, достаточная частота обработки).

— Обучение персонала: гигиена рук, обработка кожного покрова и ротоглотки пациентов, правила ухода за больными с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку и небулайзерную терапию, искусственное энтеральное питание.

— Изоляция больных с инфекционными осложнениями и носителей полирезистентной госпитальной микрофлоры.

— Контроль за проведением АМТ, направленный на уменьшение селективного давления АМП, снижение риска колонизации и инфекции полирезистентными микроорганизмами (формулярная система, учёт локальных микробиологических данных, де-эскалация, сокращение продолжительности лечения, по показаниям — комбинированная терапия).

Профилактика орофарингеальной колонизации и аспирации

— Следует избегать спонтанной экстубации и реинтубации (уровень рекомендаций B).

— Предпочтительна оротрахеальная интубация (в отличие от назотрахеальной) (уровень рекомендаций B) — риск синусита.

— Ограничение применения миорелаксантов и седативных препаратов (уровень рекомендаций А).

— При отсутствии противопоказаний пациент должен находиться в положении с приподнятой под углом 30-45° верхней частью туловища (уровень рекомендаций В), особенно при проведении энтерального питания (уровень рекомендаций B).

— Повороты в постели каждые 2 часа (уровень рекомендации А).

— Адекватный туалет ротоглотки: аспирация слизи специальным катетером, полоскание рта, чистка зубов, обработка ротоглотки с 0,12% хлоргексидином (уровень рекомендаций В).

— Постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства (уровень рекомендаций C).

— Применение эндотрахеальных трубок с манжетами совершенной конструкции (уровень рекомендаций C).

— Контроль за давлением в манжете эндотрахеальной трубки: оптимальное давление – 20 мм. рт.ст.

— Перед экстубацией следует удалять секрет из ротоглотки и надманжеточного пространства (уровень рекомендаций А).

— Определение строгих показаний для неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) (уровень рекомендаций А): НВЛ может быть с успехом использована у пациентов с тяжёлой пневмонией, ХОБЛ и застойной сердечной недостаточностью, однако при ОРДС на фоне абдоминального сепсиса НВЛ неэффективна и жизнеопасна.

— Ранний перевод на энтеральное питание (уровень рекомендаций В): энтеральное питание уменьшает количество осложнений, связанных с центральным венозным катетером, обладает энтеропротективным действием и препятствует транслокации микробов и их токсинов.

Борьба с экзогенным инфицированием.

— Гигиена рук медицинского персонала.

При видимом загрязнении руки необходимо мыть водой с мылом в течение 10 секунд. В остальных случаях следует проводить гигиеническую антисептику рук с помощью спиртового антисептика (уровень рекомендаций А).

— Следует проводить гигиеническую антисептику рук, даже если руки визуально не загрязнены (уровень рекомендаций А).

— Следует проводить гигиеническую антисептику рук перед непосредственным контактом с пациентом; перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера; перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катетеров или других инвазивных устройств, если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства; после контакта с интактной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления, перекладывании пациента ит.п.); после снятия перча- ток (уровень рекомендаций B).

— Следует проводить гигиеническую антисептику рук при переходе от контаминированных участков тела пациента к чистым при выполнении манипуляций по уходу за пациентом; после контакта с объектами окружающей среды, включая медицинское оборудование, находящимися в непосредственной близости от пациента (уровень рекомендаций B).

— Следует надевать перчатки перед контактом с пациентом и снимать после завершения процедуры. Перчатки необходимо менять при переходе к другому больному и в промежутках между процедурами у одного пациента.

— Не следует применять для антисептики рук салфетки/шарики, пропитанные антисептиком (уровень рекомендаций B).

— Мероприятия по совершенствованию гигиены рук должны быть неотъемлемой частью программы инфекционного контроля в лечебно-профилактическом учреждении и иметь приоритетное финансирование (уровень рекомендаций B).

Рекомендации по интубации трахеи и проведению ИВЛ

— Соблюдение правил асептики при интубации трахеи (уровень рекомендаций А).

— Применение эндотрахеальных трубок с антимикробным и препятствующим формированию биоплёнки покрытием (уровень рекомендаций В).

— Применение протоколов перевода на спонтанное дыхание и протоколов седации с целью сокращения продолжительности ИВЛ (уровень рекомендаций А).

Рекомендации по санации трахеобронхиального дерева.

— Перед санацией трахеобронхиального дерева надевать стерильные или чистые одноразовые перчатки (уровень рекомендаций А).

— Применение закрытых аспирационных систем; максимальная длительность использования у одного пациента не установлена (уровень рекомендаций В).

— Для разжижения секрета использовать стерильные растворы (уровень рекомендаций А).

— Ежедневно проводить термическую дезинфекцию трубок от системы для санации и резервуара для сбора секрета (уровень рекомендаций B).

— Использовать только индивидуальные трубки от системы для санации и резервуар для сбора секрета (уровень рекомендаций А).

Рекомендации по трахеостомии и уходу за пациентами с трахеостомой.

— Больным, нуждающимся в длительной ИВЛ, показана трахеостомия.

— Трахеостомию следует выполнять в стерильных условиях (уровень рекомендаций А).

— Замену трахеостомической трубки следует выполнять в стерильных условиях (уровень рекомендаций B).

— Трахеостомические трубки многоразового использования следует подвергать стерилизации или дезинфекции высокого уровня (уровень рекомендаций B).

Рекомендации по уходу за интубированными больными и обслуживанию дыхательной аппаратуры.

— Не следует без особых показаний (видимое загрязнение, падение на пол) производить замену дыхательного контура (уровень рекомендаций А); частота замены контура — раз в 1- 7 дней (уровень рекомендаций А).

— Своевременное удаление конденсата из контура (уровень рекомендаций А).

— Для заполнения увлажнителей следует использовать стерильную или пастеризованную воду (уровень рекомендаций B).

— Применение тепловлагообменников предпочтительнее, чем использование тепловых увлажнителей (уровень рекомендаций А). Тепловлагообменники неприемлемы у пациентов с высоким риском обструкции дыхательных путей.

— Для защиты дыхательного контура от контаминации рекомендуется использование бактериальных фильтров. Применение бактериальных фильтров не способствует снижению частоты развития НП (уровень рекомендаций C).

— Преимущественное использование одноразовых материалов для проведения ИВЛ и ухода за дыхательными путями (уровень рекомендаций А).

— Надлежащая дезинфекция и стерилизация оборудования для проведения респираторной терапии и бронхоскопов. Предпочтение следует отдавать термическим методам дезинфекции (уровень рекомендаций А).

— Ингалятор после использования подвергать термической или химической дезинфекции (уровень рекомендаций А).

— Проводить тщательную очистку всех частей дыхательной аппаратуры перед дезинфекцией (уровень рекомендаций А).

Лекарственные средства для профилактики НП.

— Селективная деконтаминация кишечника показана определённым группам больных (пациенты с политравмой, изолированной черепно-мозговой травмой, абдоминальным сепсисом, онкологическими заболеваниями, перенёсшие трансплантацию печени, с оценкой по АРАСНЕ II 20-29 баллов) (уровень рекомендаций B).

— Обработка ротовой полости антисептиками (уровень рекомендаций B).

— Профилактическое применение амброксола или ацетилцистеина 3 раза в сутки (уровень рекомендаций С).

Профилактика пневмонии у больных без ИВЛ.

— Ранняя мобилизация, побудительная спирометрия, глубокое дыхание, стимуляция откашливания.

Искусственная вентиляция легких

Stephan Habarth, Didier Pittet

Ключевое положение: У тяжелых пациентов искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является основным фактором риска развития нозокомиальной пневмонии.

Известные факты: Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является самой распространенной НИ в ОРИТ, на ее долю приходится от 30 до 50% всех НИ, развивающихся у пациентов в ОРИТ. ВАП сопровождается высокой частотой летальных исходов; у тяжелых пациентов с ВАП показатель атрибутивной летальности составляет около 10%. У выживших пациентов ВАП определяет высокий показатель заболеваемости, способствует увеличению длительности пребывания в стационаре и таким образом значительно повышает экономические затраты на лечение.

• Диагностика ВАП является одним из наиболее спорных вопросов. Лихорадка, лейкоцитоз и наличие инфильтративных изменений в легких, которые являются признаками пневмонии у практически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний, могут иметь другой патогенетический механизм развития у интубированных пациентов и быть связаны с развитием отека легких, ушибом легких, ателектазами, плевритом или острым респираторным дистресс-синдромом.
• К инвазивным методам получения неконтаминированного материала для микробиологической диагностики ВАП относятся: "защищенный" бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), "слепой" БАЛ и "слепое" исследование "защищенными" щетками. Внедрение в клиническую практику этих методов следует широко приветствовать, поскольку они повышают точность диагностики этой инфекции.
• В течение многих лет проводилось изучение эффективности селективной деконтаминации кишечника (СДК). В исследованиях с целью элиминации из ЖКТ всех потенциальных патогенов использовали антимикробные препараты с низкой системной биодоступностью, часто с добавлением в течение первых нескольких дней лечения системного антибиотика. Теоретически, стерилизация всех эндогенных резервуаров бактерий позволяет предотвратить развитие инфекции. Несмотря на многочисленные данные клинических исследований, трудно дать однозначные рекомендации по рутинному применению СДК у пациентов в ОРИТ. Тем не менее не следует преждевременно игнорировать потенциальные преимущества СДК, так как в большинстве клинических исследований ее использование позволяло снизить частоту развития инфекций.
• К другим нерешенным вопросам профилактики ВАП относятся: необходимость использования в дыхательном контуре аппаратов ИВЛ фильтров для сбора конденсата и бактериальных фильтров; частота, с которой необходимо проводить замену отдельных частей дыхательного контура у одного пациента; преимущества использования стерильных перчаток перед нестерильными при проведении санации трахеобронхиального дерева.

• Обучение и тренировка медицинского персонала.
• Надзор за пациентами из групп высокого риска для прогнозирования тенденций и вспышек ВАП в ОРИТ.
• Соблюдение мер по прерыванию путей передачи инфекции из экзогенных источников (дезинфекция и соответствующий уход за оборудованием, использование стерильной воды для промывания оборудования для многоразового использования, замена дыхательного контура не чаще, чем каждые 48 ч, периодическое удаление конденсата из трубок дыхательного контура, соблюдение барьерных мер предосторожности при контакте с секретом дыхательных путей, мытье рук).
• Использование адекватных современных методов диагностики ВАП, позволяющее уменьшить частоту нерационального применения антимикробных препаратов, которое приводит к развитию резистентности у микроорганизмов.
• Колонизация ротоглотки грам(-) аэробными микроорганизмами с последующей микроаспирацией и попаданием их в нижние дыхательные пути, вероятно, является наиболее важным механизмом развития ВАП. Разработано большое количество рекомендаций, направленных на предотвращение аспирации, связанной с кормлением через зонд: приподнимание головного конца кровати на 30-45 градусов, по возможности быстрое прекращение зондового питания и удаление назогастрального зонда, постоянный контроль положения зонда и перистальтики кишечника пациента и эффективное дренирование подсвязочного пространства.
• В нескольких проспективных рандомизированных клинических исследованиях продемонстрирована более низкая частота развития ВАП у пациентов, получавших сукральфат для профилактики стрессовых язв, по сравнению с пациентами, получавшими антациды или Н2-блокаторы.

Резюме: Традиционными мероприятиями по предотвращению развития ВАП является уменьшение риска аспирации, профилактика перекрестной контаминации или колонизации через руки медицинского персонала, соответствующая дезинфекция и стерилизация дыхательной аппаратуры, а также образование медицинского персонала. Новое направление профилактики предполагает снижение колонизации желудка и ротоглотки патогенными микроорганизмами. Однако преимущества этой стратегии остаются спорными; более того она может способствовать появлению антибиотикорезистентных штаммов бактерий. Напротив, нефармакологические методы, направленные на уменьшение гастроэзофагеального рефлюкса, предотвращение аспирации и непосредственного попадания патогенов в нижние дыхательные пути, могут рутинно применяться у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, и позволяют более эффективно снижать частоту развития ВАП. Эффективное дренирование подсвязочного пространства, приподнимание головного конца кровати и тщательный уход за дыхательной аппаратурой, включающий периодический контроль давления в контуре, являются эффективными мероприятиями, позволяющими предотвратить развитие ВАП.

Литература

Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia. CDC/MMWR recommendations and reports. 1997; 46:RR-1.

Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement by the American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153:1711-25.

Pittet D., Harbarth S. The intensive care unit. In: Bennett J., Brachman P., editors. Nosocomial Infections. 4th ed. 1998. p. 381-402.