При системной красной волчанке наибольшую диагностическую значимость имеет
Комплексное исследование аутоантител, относящихся к иммунологическим критериям системной красной волчанки (АНА, анти-dsDNAи антител к кардиолипину), которое используется для диагностики этого заболевания.
Серологическая диагностика СКВ;
аутоантитела при СКВ.
Serologic Tests, SLE;
Immunological Criteria, SLE.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями и широким спектром аутоантител. Наибольшее клиническое значение имеют следующие виды антител:
- Антинуклеарный фактор (АНФ, другое название: антинуклеарные антитела, АНА) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. АНА обнаруживаются у 98 % пациентов с СКВ. Такая высокая чувствительность означает, что отрицательный результат исследования исключает диагноз "СКВ". Эти антитела, однако, не специфичны для СКВ: они также выявляются в крови пациентов с другими заболеваниями (другие заболевания соединительной ткани, аутоиммунный панкреатит, первичный билиарный цирроз, некоторые злокачественные новообразования). Существует несколько способов определения АНА в крови. Метод непрямой реакции флюоресценции (РНИФ) с использованием человеческих эпителиальных клеток HEp-2 позволяет определить титр и тип свечения. Наиболее характерны для СКВ гомогенный, периферический (краевой) и крапчатый (гранулярный) типы свечения.
- Анитела к двухцепочечной ДНК (анти-dsDNA) – аутоантитела, направленные против собственной двуспиральной ДНК. Они являются разновидностью АНА. Анти-dsDNA обнаруживаются приблизительно у 70 % пациентов с СКВ. Хотя чувствительность анти-dsDNAв отношении СКВ ниже, чем у АНА, их специфичность достигает 100 %. Такая высокая чувствительность означает, что положительный результат теста подтверждает диагноз "СКВ".
- Антифосфолипидные антитела – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против фосфолипидов и связанных с ними молекул. В эту группу входят антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину, аннексину V, фосфатидил-протромбину и другие. 5-70 % пациентов с СКВ имеют антифосфолипидные антитела. Наиболее часто выявляемым видом антифосфолипидных антител являются антикардиолипиновые антитела (АКА). АКА направлены против одного из фосфолипидов мембраны митохондрий, называемого кардиолипином (известно, что АКА направлены не на сам фосфолипид, а на плазменный аполипопротеин, ассоциированный с кардиолипином).
Диагностика СКВ достаточно трудна и носит комплексный характер. Иммунологические нарушения – это характерная черта этого заболевания, и лабораторные исследования являются частью диагностического алгоритма. Во избежание ошибок врачу (и пациенту) необходимо понимать, какова роль лабораторных анализов в диагностике этого заболевания и как правильно интерпретировать их результаты.
Ранее к диагностическим критериям СКВ относили LE-клетки и стойкие ложноположительные серологические тесты на сифилис. С развитием методов лабораторной диагностики и более полным пониманием патогенеза СКВ диагностические критерии менялись. В настоящее время для диагностики СКВ наиболее часто ориентируются на классификационные критерии Американского колледжа ревматологии (ACR) 1997 г. Они включают в себя клинические признаки, показатели крови и иммунологические нарушения (всего 11 критериев). При выявлении у пациента 4 и более критериев ACR диагноз "СКВ" считается вероятным. К иммунологическим критериям ACRотносятся:
- Наличие антител к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA), антител к антигену Smith (анти-Sm) или антифосфолипидных антител (включая антикардиолипиновые антитела IgG и IgM, волчаночный антикоагулянт и ложноположительные реакции на сифилис) – 1 балл. Видно, что в классификации ACR все три вида аутоантител объединены в один критерий.
- Наличие антинуклеарных антител АНА – 1 балл. Более высокий титр (более 1:160) более специфичен для СКВ.
В 2012 г. эти критерии были пересмотрены с учетом новых представлений о СКВ, результатом чего стали классификационные критерии СКВ SLICC. Интерпретация иммунологических нарушений при СКВ подверглась значительным изменениям.К иммунологическим критериям SLICCотносятся:
- Наличие АНА в титре, превышающем референсное значение лаборатории – 1 балл;
- Наличие анти-dsDNA в титре, превышающем референсное значение лаборатории, или при использовании ИФА (ELISA) – в два раза превышающем лабораторное значение – 1 балл;
- Наличие анти-Sm – 1 балл;
- Наличие антифосфолипидных антител, включая антикардиолипиновые антитела IgG, IgM и IgA в высоком и среднем титре, волчаночный антикоагулянт, ложноположительный результат антикардиолипинового теста/микрореакции преципитации на сифилис, антител к бета-2-гликопротеину IgG, IgM и IgA) – 1 балл;
- Снижение уровня комплемента (C3,C4 или C50) – 1 балл;
- Положительный результат прямого теста Кумбса (при отсутствии гемолитической анемии) – 1 балл.
При выявлении у пациента 4 и более критериев SLICC (при этом обязательно наличие одного клинического и одного иммунологического критерия) диагноз "СКВ" считается вероятным. Видно, что критерий АНА остался неизменным, в то время как анти-dsDNA, анти-Smи антифосфолипидные антитела были разделены на самостоятельные критерии. Кроме того:
(1) рекомендован более строгий подход к интерпретации результата анализа на анти-dsDNA при использовании метода ИФА (титр должен быть в два раза больше референсного значения);
(2) антикардиолипиновые антитела в низком титре более не принимаются во внимание;
(3) добавлен класс IgA антикардиолипиновых антител и антител к бета-2-гликопротеину;
(4) добавлены дополнительные критерии (снижение уровня комплемента, антител к бета-2-гликопротеину и пр.).
В данное комплексное исследование вошли наиболее частовстречающиеся аутоантитела при СКВ (АНА, анти-dsDNA и антикардиолипиновые антитела). Хотя эти три вида антител по-прежнему остаются важными критериями, появляются новые критерии, которые могут быть полезны для диагностики СКВ. Поэтому в некоторых случаях этот комплексный анализ дополняют другими лабораторными тестами. Следует еще раз подчеркнуть, что, хотя лабораторные тесты играют огромную роль в диагностике СКВ, их следует оценивать только в комплексе с клиническими данными.
Для чего используется исследование?
- Для диагностики системной красной волчанки.
Когда назначается исследование?
- При наличии симптомов системной красной волчанки: лихорадки, поражения кожи (эритема-бабочка, дискоидные и другие высыпания на коже лица, предплечий, груди), артралгий/артрита, пневмонита, перикардита, эпилепсии, поражения почек;
- при наличии типичных для СКВ изменений в клиническом анализе крови: гемолитической анемии, лейкопении или лимфопении, тромбоцитопении.
Что означают результаты?
1. Антинуклеарный фактор
Титр: Что может влиять на результат?
- Время, прошедшее с начала болезни;
- активность болезни.
- Результат анализа следует оценивать вместе с данными дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;
- для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту.
Кто назначает исследование?
Врач общей практики, терапевт, ревматолог.
Литература
- Petri Met al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2677-86. doi: 10.1002/art.34473.
- Gibson K, Goodemote P, Johnson S. FPIN’s clinical inquiries: antibody testing for systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician. 2011 Dec 15;84(12):1407-9.
- Yu C, Gershwin ME, Chang C. Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus: a critical review. J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:10-3.
- Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2179-86.
Для подростков с системной красной волчанкой характерна лейкопения и тромбоцитопения аутоиммунного генеза. Анемия хронического иммунного воспаления является неспецифическим гематологическим проявлением активности СКВ. Реже наблюдается аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. В крови определяются аутоантитела к лейкоцитам, тромбоцитам, эритроцитам.
Тяжелое гематологическое осложнение системной красной волчанки у подростков - гематологический волчаночный криз с развитием аутоиммунного агранулоцитоза, выраженной тромбоцитопении и глубокой анемии (панцитопенический синдром).
СКВ у подростков протекает с высокой лабораторной и иммунологической активностью. Характерна выраженная диспротеинемия (гиперальфаглобулинемия, гипергаммаглобулинемия, гиперфибриногенемия) и значительное повышение СОЭ.
Иммунологические маркеры СКВ:
1. АНФ в высоком титре.
2. Антитела к нативной (двуспиральной) ДНК в высоком титре.
3. LE-феномен (LE-клетки в большом количестве, LE-розетки, гематоксилиновые тельца Гросса в большом количестве).
4. Гипокомплементемия (ассоциируется с люпус-нефритом).
Диагностическое значение имеют только высокие титры АНФ, анти-ДНК и LE-клеток; в низких титрах эти иммунологические маркеры могут появляться в крови при многих других аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани, инфекционном эндокардите, сепсисе, туберкулезе, лимфопролиферативных заболеваниях, злокачественных опухолях.
Для подростков с СКВ характерен высокий титр ЦИК в крови и гипериммуноглобулинемия (Ig G, Ig М).
При системной красной волчанке в крови часто определяется ревматоидный фактор (РФ), АФЛ или АКЛ, волчаночные антикоагулянты (аутоантитела к факторам гемокоагуляции), часто бывает положительной реакция Вассермана.
Критерии диагностики СКВ были разработаны Американской ревматологической ассоциацией в 1982 г. К ним относятся:
1. Эритема в форме бабочки на лице.
2. Дискоидная красная волчанка.
3. Фотосенсибилизация и фотодерматит.
4. Эрозии или язвы на слизистой оболочки рта или носа.
5. Неэрозивный артрит.
6. Плеврит или перикардит.
7. Протеинурия, изменения мочевого осадка.
8. Судорожные припадки или психоз.
9. Лейкопения или тромбоцитопения или гемолитическая анемия.
10. LE-клетки или антитела к ДНК или ложноположительная реакция Вассермана.
11. Антинуклеарный фактор в крови.
Для диагностики системной красной волчанки необходимо наличие 4 критериев и более.
Кроме перечисленных признаков, для диагностики СКВ большое значение имеют: дебют заболевания в подростковом или молодом возрасте, женский пол больных, длительная лихорадка, выраженное похудание, выпадение волос.
Классификация системной красной волчанки содержит 3 раздела:
1. Клинико-морфологическая характеристика поражений кожи, суставов, серозных оболочек, внутренних органов и нервной системы.
2. Вариант течения СКВ: острое, подострое, хроническое.
3. Степень активности СКВ: I, II, III.
Острое течение СКВ характеризуется острым началом заболевания с высокой лихорадкой, интоксикацией, увеличением периферических лимфоузлов, что часто симулирует различные инфекционные заболевания, инфекционный эндокардит, сепсис. Подростков часто ошибочно госпитализируют в инфекционные стационары и безуспешно лечат различными антибиотиками. Длительная лихорадка сопровождается прогрессирующим похуданием. Кожные проявления, суставной синдром, висцериты развиваются в течение первых трех месяцев болезни. Характерна быстрая генерализация системной красной волчанки с ранним развитием люпус-нефрита и нейро-люпуса. Заболевание протекает с высокой клинико-лабораторной активностью и быстро прогрессирует.
Подострое течение характеризуется постепенным началом болезни, длительной температурной реакцией с прогрессирующим похуданием, выпадением волос, фотосенсибилизацией. В течение первых 3-6 месяцев болезни развивается кожный синдром, суставной синдром, серозит. Позднее формируется генерализация СКВ; поражения внутренних органов и ЦНС развиваются в течение первого года болезни.
Хроническое течение проявляется длительным субфебрилитетом, похуданием, выпадением волос, фотосенсибилизацией. Характерна моносиндромность на протяжении первых лет болезни - синдром Рейно или кожные проявления или суставной синдром. Генерализация СКВ с поражением внутренних органов и ЦНС формируется через 2-3 года от начала заболевания.
Активность СКВ у подростков оценивают комплексно по степени выраженности клинических проявлений болезни и изменений лабораторных показателей. Лабораторные показатели активности СКВ: выраженность лейкопении, тромбоцитопении, анемии; повышение СОЭ, диспротеинемия.
Иммунологические показатели активности СКВ: LE-феномен; титры АНФ, анти-ДНК и ЦИК в крови; выраженность гипериммуноглобулинемии и гипокомплементемии. Выделяют I, II, III степени активности СКВ.
В пубертатном периоде системной красной волчанки чаще протекает остро, реже - подостро; с высокой клинической, лабораторной и иммунологической активностью. Хроническое течение СКВ более характерно для взрослых. Для подростков характерна быстрая генерализация СКВ с развитием тяжелых висцеритов. У подростков чаще, чем у взрослых, поражаются почки и ЦНС. У 80% подростков с СКВ в развернутой стадии болезни формируется синдром общетрофических расстройств - истощение, трофические изменения кожи, массивное выпадение волос.
Дифференциальная диагностика. СКВ у подростков необходимо дифференцировать от инфекционного эндокардита, септических заболеваний, острой ревматической лихорадки, ювенильного дерматомиозита, системных васкулитов, суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита, болезни Стилла, лимфопролиферативных и миелопролиферативных онкогематологических заболеваний, идиопатической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа), идиопатического АФЛС.
[youtube.player]Медицинский эксперт статьи
Диагноз системной красной волчанки ставят на основании совокупности имеющихся у больного клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических признаков, что требует проведения комплексного обследования.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Лабораторная диагностика системной красной волчанки
Клинический анализ крови. Для активного периода системной красной волчанки характерно увеличение СОЭ, развитие лейкопении с лимфопенией, реже обнаруживают гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса. Гипохромная анемия может быть следствием хронического воспалительного процесса и интоксикации, скрытых кровотечений и др.
Тромбоцитопению (чаще умеренную) обычно диагностируют у пациентов со вторичным АФС. В отдельных случаях развивается аутоиммунная тромбоцитопения, обусловленная появлением антител к тромбоцитам.
Общий анализ мочи. Выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию различных степеней выраженности, коррелирующих с типом и активностью волчаночного нефрита.
Биохимический анализ крови. Изменения биохимических показателей неспецифичны, их исследование проводят для оценки функций различных органов и систем. Повышение уровня С-реактивного белка для системной красной волчанки не характерно, его обычно отмечают при присоединении вторичной инфекции.
Иммунологическая диагностика системной красной волчанки
АНФ (антинуклеарные антитела) - гетерогенная группа антител, реагирующих с различными компонентами ядра. Чувствительность этого теста очень значительна (95% больных системной красной волчанкой), но специфичность невелика (нередко его определяют у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями).
Антитела к двуспиралъной ДНК регистрируют у 20-70% больных системной красной волчанкой. Высокоспецифичны для системной красной волчанки, их уровень обычно коррелирует с активностью заболевания, особенно при наличии волчаночного нефрита.
Антитела к гистонам более характерны для лекарственного волчаночноподобного синдрома, при системной красной волчанке ассоциированы с развитием артрита.
Антитела к Sm-антигену высокоспецифичны для системной красной волчанки, однако их определяют лишь у 20-30% больных.
Регистрируемые низкие титры AT к малым ядерным рибонуклеопротеидам при системной красной волчанке обычно ассоциированы с синдромом Рейно и лейкопенией; их высокие титры обнаруживают у больных смешанным заболеванием соединительной ткани.
Антитела к SS-A/Ro-антигену, SS-B/La-антигену менее характерны для системной красной волчанки, ассоциированы с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом и лёгочным фиброзом. Их обнаруживают у 60-80% больных с синдромом Шёгрена, эти антигены также характерны для подострой кожной и лекарственной волчанки.
Антитела к кардиолипину (АКЛ), антитела к S2-гликопротеину 1, волчаночный антикоагулянт определяют в среднем у 60% детей с системной красной волчанкой. Это маркёры вторичного АФС.
Ревматоидный фактор (аутоантитела класса IgM, реагирующие с Fc-фрагментом IgG) нередко отмечают у детей с системной красной волчанкой, имеющих выраженный суставной синдром.
Снижение общей гемолитигеской активности комплемента (СН50) и его компонентов (СЗ, С4) обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита и в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.
Инструментальные методы диагностика красной волчанки
Опорно-двигательный аппарат: рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов и мягких тканей, МРТ (при наличии показаний), денситометрия.
Дыхательная система: рентгенография органов грудной клетки (не реже одного раза в год), КТ органов грудной клетки (при наличии показаний), ЭхоКГ (для выявления лёгочной гипертензии).
Сердечно-сосудистая система: ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру (при наличии показаний).
ЖКТ: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, КТ и МРТ (при наличии показаний).
Нервная система: при наличии показаний - электроэнцефалография, КТ, МРТ.
Для установления диагноза системной красной волчанки наиболее широко используют классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации.
Критерии Американской ревматологической ассоциации для диагностики системной красной волчанки (1997)
Высыпания в скуловой области
Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки
Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератотическим нарушением и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубчики
Кожные высыпания как результат необычной реакции на инсоляцию по данным анамнеза или наблюдениям врача
Язвы полости рта
Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные, наблюдаемые врачом
Неэрозивный артрит 2 или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью или выпотом
а) Плеврит (плевральные боли в анамнезе, шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот);
б) перикардит (шум трения перикарда, выпот в перикарде, ЭКГ-признаки)
а) Стойкая протеинурия >0,5 г/сут;
б) цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, смешанные цилиндры)
Судороги или психоз, не связанные с приёмом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса
а) Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом;
б) лейкопения ( 9 /л) при 2 или более определениях;
в) лимфопения ( 9 /л) при 2 или более исследованиях;
г) тромбоцитопения ( 9 /л), не связанная с приемом лекарств
а) Антитела к нативной ДНК в повышенных титрах;
б) наличие антител к Sm-антигену;
повышенный титр АКЛ (IgM или IgG); выявление волчаночного антикоагулянта стандартным методом; ложноположительная реакция Вассермана в течение не менее 6 мес при отсутствии сифилиса, подтверждённом с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител
АНФ (антинуклеарные антитела)
Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции или в другом сходном, не связанное с приёмом лекарств, способных вызывать лекарственную волчанку
При наличии у больного 4 или более признаков в любом сочетании диагноз считают достоверным, при наличии 3 признаков - вероятным.
Чувствительность данных критериев составляет 78-96%, а специфичность - 89-96%.
Степени активности системной красной волчанки
Активность системной красной волчанки определяют на основании тяжести состояния больного с учётом совокупности и степени выраженности имеющихся клинических и лабораторных признаков заболевания.
Выделяют 3 степени активности системной красной волчанки:
При высокой активности (III степени) отмечают высокую лихорадку, выраженные изменения со стороны внутренних органов (нефрит с нефротическим синдромом, эндомиокардит, перикардит с выпотом и/или экссудативный плеврит), тяжёлое поражение ЦНС, кожи (дерматит), опорно-двигательного аппарата (острый полиартрит и/или полимиозит) и другие, сопровождающиеся выраженными изменениями лабораторных показателей, в том числе значительным повышением СОЭ (более 45 мм/ч) и иммунологических показателей (повышение титров АНФ и антител к ДНК, значительное снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов СЗ, С4).
Волчаночный криз констатируют у больных в критических состояниях, характеризующихся развитием функциональной недостаточности какого-либо органа на фоне чрезмерно высокой активности патологического процесса.
При умеренной активности (II степени) лихорадка обычно субфебрильная, признаки поражения различных органов выражены умеренно. У больных могут отмечать полиартралгии или полиартрит, дерматит, умеренную реакцию со стороны серозных оболочек, нефрит без нефротического синдрома и нарушения почечных функций, миокардит и др. СОЭ повышена в пределах 25-45 мм/ч, отмечают повышение титров АНФ, антител к ДНК, циркулирующих иммунных комплексов.
При низкой активности (I степени) общее состояние больных обычно не нарушено, лабораторные показатели изменены мало, признаки поражения внутренних органов определяют только при комплексном инструментальном исследовании. Клинически отмечают неяркие признаки кожного и суставного синдромов.
Оценка степени активности патологического процесса имеет решающее значение для определения тактики лечения больного на каждом этапе болезни.
Состояние ремиссии констатируют при отсутствии у больного клинических и лабораторных признаков активности процесса.
Для более точной оценки состояния пациентов при динамическом наблюдении используют различные балльные индексы.
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Оценка активности системной красной волчанки по шкале ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)
1. Общие симптомы (любые из перечисленных ниже х 0,5 балла)
Утренняя температура выше 37,5 С, не связанная с инфекцией
Субъективное ощущение повышенной утомляемости
2. Симптомы поражения суставов (любые из перечисленных ниже х 0,5 балла)
Неэрозивный артрит с поражением 2 и более периферических суставов (запястья, дистальных или проксимальных межфаланговых суставов, пястно-фаланговых суставов)
Локализованная боль без объективных симптомов воспаления 2 и более периферических суставов)
За. Симптомы активного поражения кожи и слизистой
Эритематозная сыпь в скуловой области
Фиксированная эритема плоская или возвышающаяся в скуловой области с тенденцией к распространению на носогубную область
Пятнисто-папулёзная сыпь, не связанная с приёмом лекарств. Может быть на любом участке тела вне зависимости от пребывания на солнце
Эритематозная или депигментированная возвышающаяся бляшка с приросшей кератической чешуйкой или фолликулярной пробкой
Включая дигитальные язвы, пурпуру, крапивницу, буллёзные высыпания
Язвы ротовой полости
Язвы во рту или носоглотке, обычно безболезненные, обнаруживаемые врачом
| 3b. Развитие симптомов поражения кожи и слизистых (х 1 балл, если вышеназванные признаки появляются вновь; +1 балл, если отмечают нарастание выраженности признаков после последнего наблюдения) | |
| 4. Миозит (х 2 балла, если подтверждён повышенными уровнями КФК и/или данными ЭМГ или гистологическим исследованием) | |
| 5. Перикардит (х 1 балл, если подтверждён с помощью ЭКГ или ЭхоКГ или выслушиванием шума трения перикада при аускультации) | |
| 6. Признаки поражений кишечника (любые из перечисленных ниже х 2 балла) | |
| Васкулит кишечника | Очевидные признаки острого васкулита кишечника |