Анкилозирующим спондилитом и синдромом рейтера

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

The onset of axial spondylitis against the background of Reiter’s syndrome (a clinical case)
N.A. Besedovskaya 1,2 , A.I. Zagrebneva 1,2

1 Municipal Clinical Hospital № 52, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Reactive arthritis (ReA) is a sterile inflammatory disease of the musculoskeletal system, induced by infections of extraarticular localization, especially the genitourinary or intestinal tract, which is part of the group of seronegative spondyloarthropathies (SS). A set of symptoms, including urethritis, arthritis, conjunctivitis , is called the “oculo-urethro-synovial syndrome” or “Reiter’s syndrome”.

Представлен клинический случай дебюта анкилозирующего спондилита, развившегося на фоне острой хламидийной инфекции, — окуло-уретро-синовиального синдрома.

Пациент А., 32 года, поступил в неврологическое отделение ГКБ № 52 в июле 2016 г. с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, в области левого тазобедренного сустава и левой ягодичной области.

Из анамнеза известно, что заболел остро с середины июля, когда отметил появление острых болей в нижней части спины, нарушение мочеиспускания (болезненность и зуд). Амбулаторно выявлен положительный титр антител IgM к Ch. trachomatis. У пациента отмечалось повышение температуры тела до 38 °С, боли в области левого тазобедренного и левого коленного суставов. Проводилась терапия препаратом бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат — без значимого эффекта; антибактериальная терапия на амбулаторном этапе: доксициклин 100 мг 2 р./день (отменен ввиду неэффективности), левофлоксацин 500 мг/день перорально однократно (отменен в связи с возникновением болевого синдрома в области правого ахиллова сухожилия), азитромицин 500 мг 2 р./день перорально в течение 5 дней (отменен ввиду неэффективности). По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, выполненного амбулаторно, выявлен отек костного мозга L5–S1, грыжи дисков L4–L5, L5–S1, в связи с чем пациент был госпитализирован в неврологическое отделение. Клиническая картина была расценена как дорсопатия, корешковый синдром.
Проводилась терапия с применением смеси: лидокаин 4 мг + дексаметазон 8 мг + 0,9% натрия хлорид 200 мг — парентерально. На фоне проводимой терапии значимого эффекта не было отмечено. Попытка проведения мануальной терапии прекращена ввиду выраженного болевого синдрома. В связи с наличием в клинической картине лихорадки, болей в нижней части спины, неэффективностью проводимой терапии пациент консультирован ревматологом — диагностирован синдром Рейтера. Пациент был переведен в ревматологическое отделение для дальнейшего дообследования и лечения.
При осмотре состояние больного средней тяжести. Инъецированные конъюнктивы обоих глаз. Лихорадка до 38 °С. Пациент в связи с выраженным болевым синдромом
в области нижней части спины, левого тазобедренного, левого коленного суставов и правого голеностопного сустава самостоятельно не передвигается. Пальпация крестцово-подвздошных сочленений (КПС) резко болезненна слева. Ограничений объема движений в позвоночнике не отмечалось (BASMI 0 баллов). Болезненность при пальпации большого вертела бедренной кости слева, ахиллова сухожилия справа. Отмечались дефигурация и боль при пальпации пястно-фалангового сустава III пальца правой кисти, левого коленного сустава, правого голеностопного сустава с ограничением объема движений в них. Болезненность и ограничение объема движений в области правого плечевого сустава. Оценка по шкале BASDAI — 5,2.
По лабораторным данным при поступлении в отделение отмечалось повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 245,6 мг/л, СОЭ до 54 мм/ч, лейкоцитоз до 15,7×10 9 /л с нейтрофильным сдвигом, тромбоцитоз до 403,0×10 9 /л, интерлейкин-6 (ИЛ-6) 57,3 пг/мл, повышение уровня α1- и α2-фракций белков до 8,6% и 16,7% соответственно. Выполнялись посевы крови трехкратно — роста микрофлоры не выявлено. При осмотре офтальмологом диагностирован острый конъюнктивит обоих глаз. За время наблюдения в стационаре проведен неоднократный осмотр урологом — подтвержден диагноз хламидиоза с развитием уретрита, острого простатита.
Проводилась комбинированная терапия: кларитромицин 500 мг 2 р./день парентерально, нимесулид 100 мг 2р./день, сульфасалазин с постепенным увеличением дозы до 2 г/день перорально. В связи с неэффективностью (лихорадка, активный суставной синдром, высокая воспалительная активность) кларитромицин заменен на комбинацию: моксифлоксацин 400 мг/день и амоксициллин + сульбактам 1,5 г 3р./день — парентерально. На фоне проводимой терапии сохранялась температура тела до 37,7 °С.
По поводу выпота в верхнем завороте левого коленного сустава выполнена пункция с получением резко воспалительной синовиальной жидкости. При посеве синовиальной жидкости роста микрофлоры не выявлено. По данным цитологического исследования синовиальной жидкости: нейтрофилы 60–70 в поле зрения, синовиоциты 18–20 в поле зрения, атипичные клетки не обнаружены. В течение 2-х суток жидкость в области верхнего заворота левого коленного сустава накопилась вновь до прежнего объема, выполнена повторная пункция с эвакуацией около 60 мл резко воспалительной синовиальной жидкости, с последующим введением 20 мг триамцинолона в разведении с 0,25% новокаином 10 мл. Отмечена положительная динамика в виде нормализации температуры тела, регресса экссудативных изменений и болевого синдрома в области левого коленного сустава. По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: МР-картина спондилоартроза поясничного отдела позвоночника с грыжами межпозвонковых дисков L4–L5, L5–S1 с давлением на дуральный мешок и сужением левых корешковых отверстий. Реактивный отек костного мозга тел L5, S1 позвонков. Выявлен сакроилеит слева.
Учитывая клиническую картину и МР-данные, заподозрили дебют аксиального спондилита, протекающего по септическому варианту. Решено было выполнить пульс-терапию метилпреднизолоном 1000 мг трижды. Антибактериальная терапия продолжена в прежнем объеме. На фоне проводимой терапии отмечен выраженный положительный эффект в виде нормализации температуры тела, регресса синовитов, болевого синдрома в области суставов, пациент стал передвигаться самостоятельно в пределах отделения и территории больницы. По лабораторным данным отмечена выраженная положительная динамика в виде уменьшения маркеров воспаления: СРБ — до 42,61 мг/л, СОЭ — до 20 мм/ч, ИЛ-6 — до 2,89 пг/мл. Однако на фоне отмены глюкокортикостероидов (ГКС) через сутки отмечены возобновление лихорадки, рецидив артритов правого голеностопного сустава, левого коленного сустава и вовлечение правого коленного сустава с ограничением объема движений в них. Была возобновлена терапия ГКС в дозе 32 мг/день перорально. На этом фоне нормализовалась температура тела, отмечено уменьшение выпота в области голеностопного сустава справа, регресс артрита правого коленного сустава. Сохранялся болевой синдром в области поясничного отдела позвоночника, больше слева, при перемене положения туловища в постели и при ходьбе. Пациент выписан с рекомендациями продолжить прием метилпреднизолона 32 мг/день перорально в течение месяца без снижения дозы, далее постепенно снизить дозу до полной отмены, продолжить терапию доксициклином 100 мг 2 р./день (суммарно в течение 21 дня), нимесулидом 100 мг 2 р./день постоянно, сульфасалазином 2 г/день.
Пациент был консультирован главным ревматологом г. Москвы профессором Е.В. Жиляевым, которым рекомендовано увеличить дозу нимесулида до 200 мг 2 р./день, продолжить прием ГКС, доксициклина, наблюдение в динамике.
В дальнейшем у пациента через 5 мес. от дебюта заболевания развился односторонний увеит, подтвержденный офтальмологом. При повторной МРТ выявлено увеличение объема отека костного мозга в области КПС слева. Выполнен анализ крови на антиген HLA-B27, который оказался положительным.
От применения метотрексата и генно-инженерных препаратов пациент категорически отказался. На фоне терапии ГКС 32 мг/день с постепенным снижением дозы до полной отмены, нимесулидом 400 мг/день, сульфасалазином 2 г/день отмечены положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, области КПС, регресс экссудативных изменений и болевого синдрома в области суставов, уменьшение скованности, нормализация уровня СРБ, СОЭ.
При наблюдении в течение года динамики лабораторных данных за последние 6 мес. более не отмечалось, показатели сохранялись в пределах нормы. Проведена постепенная деэскалация дозы ГКС до полной отмены, уменьшена доза нимесулида до 100 мг 2 р./день, сульфасалазин отменен в связи с отсутствием эффекта.
В настоящее время по лабораторным данным уровень СРБ — 2,45 мг/мл, СОЭ — 2 мм/ч. По данным МРТ КПС от августа 2017 г. — минимальные проявления субхондрального остеосклероза преимущественно слева. В области средних и дистальных отделов левого КПС сохраняется повышенный МР-сигнал преимущественно в режиме STIR, незначительно повышен в режиме Т2-ВИ и значительно снижен в режиме Т1-ВИ с динамикой. По данным МРТ всех отделов позвоночника признаков спондилита не выявлено.

Анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева сложно диагностировать. Некоторые заболевания могут проявляться аналогично Болезни Бехтерева, что может привести к постановке ошибочного диагноза.

Основные симптомы болезни Бехтерева

Анкилозирующий спондилит (АС), или болезнь Бехтерева (ББ), является типом воспалительного артрита, при котором поражаются позвоночник и крестцово-подвздошные суставы, вызывая сильную хроническую боль и дискомфорт. Участки, где связки и сухожилия прикрепляются к костям (так называемые энтезы), также часто вовлечены в этот процесс. Боль от энтезита может проявляться в таких местах как:

• пятка,
• нижняя часть стопы;
• локоть.

Симптомы обычно появляются в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте, хотя они могут возникать даже раньше или намного позже. По мере прогрессирования заболевания формируется новая кость, что является частью попытки организма излечиться, что может привести к срастанию участков позвоночника и скованности.

Существует два основных фактора, которые усложняют диагностику АС.

• Первый фактор - это распространенность болей в спине. Согласно одной из оценок, до 90 процентов людей обращаются к врачу по поводу болей в пояснице в течение жизни. Поэтому когда молодой активный человек жалуется на боль в спине, его жалобам не уделяют достаточно внимания и не проводят дополнительных методов обследования.
• Второй фактор: между появлением симптомов и тестами, подтверждающими диагноз или даже предполагающими заболевание по рентгеновскому снимку, проходит достаточно много времени. Рентген крестцово-подвздошных суставов часто показывает изменения, называемые сакроилиит. Исследования показывают, что в среднем на 7–10 лет откладывается постановка диагноза с момента появления симптомов.

Кроме того, начальные симптомы могут быть нетипичными у некоторых людей, особенно у женщин , что может затруднить диагностику. Например, люди могут сообщать о других симптомах, кроме боли в пояснице, в качестве основной жалобы.

Нет ни одного лабораторного теста, который бы точно определил, что у человека Анкилозирующий спондилит . Определенные анализы крови могут показать воспаление, но оно может быть вызвано разными проблемами со здоровьем.

Кровь также может быть проверена на определенный генетический маркер под названием HLA-B27 , который связан с анкилозирующим спондилитом. Но не у каждого с таким геном есть или будет развиваться заболевание. Около 80 процентов детей, которые наследуют HLA-B27 от родителей с этим заболеванием, им не заболевают. И не у всех, кто имеет болезнь Бехтерева, есть HLA-B27.

Хотя течение и симптомы варьируются у разных людей, чаще всего при заболевании наблюдаются такие симптомы:

• Боль в нижней части спины или ягодицах.
• Боль, которая постепенно нарастает и длится более трех месяцев.
• Боль и скованность, которые обычно усиливаются утром или после периодов бездействия; и имеет тенденцию облегчаться с помощью упражнений.
• Усталость.
• На ранних стадиях АС может наблюдаться субфебрилитет, потеря аппетита и общий дискомфорт.
• Со временем жесткость и боль могут распространяться по позвоночнику в шею, а также в ребра, плечи, бедра и пятки.
• Некоторые позвонки в позвоночнике могут слиться воедино, делая его менее гибким.
• Воспаление глаз, которое вызывает боли в глазах, чувствительность к свету и ухудшение зрения.

Заболевания, которые могут имитировать болезнь Бехтерева

Анкилозирующий спондилит - наиболее распространенная форма спондилоартрита. На ранних стадиях он может иметь симптомы, схожие с другими формами спондилоартрита, таких как реактивный или энтеропатический артрит.

Некоторые из симптомов или заболеваний, которые имитируют анкилозирующий спондилит:

Хроническая боль в пояснице

Чем отличаются воспалительные и механические боли

Воспалительные боли в спине уменьшаются при физической нагрузке и усиливаются после отдыха. С механическими болями в спине все наоборот: отдых заставляет чувствовать себя лучше, а активность - хуже.

Фибромиалгии

Одно из исследований показывает, что 21 процент женщин и 7 процентов мужчин, у которых был диагностирован АС, изначально считали, что у них фибромиалгия. Ошибка в диагностике может объясняться частичным совпадением некоторых симптомов, таких как:

• боль в пояснице,
• усталость,
• проблемы со сном.

Реактивный артрит

Реактивный артрит – это форма спондилоартрита, сопровождается болью и оттеком в суставах. Причиной является бактериальная инфекция в других органах, чаще всего кишечника, половых органах или мочевых путей. Ряд бактерий может вызвать реактивный артрит. Некоторые из них передаются через пищу, такие как сальмонелла и кампилобактер, другие передаются половым путем, например, хламидиоз.

Реактивный артрит обычно нацелен на колени, суставы лодыжек и ступней, но - как и в случае с болезнью Бехтерева, могут быть боли в пятках, пояснице или ягодицах. У многих людей с реактивным артритом также развивается воспаление глаз. Врачи обычно диагностируют реактивный артрит, используя историю инфекции, поражения суставов и мышц.

Псориатический артрит

Этот воспалительный артрит поражает некоторых людей, страдающих псориазом - другим аутоиммунным заболеванием, которое часто вызывает красные пятна на коже, покрытые чешуйками. У большинства людей сначала развивается псориаз, а затем развивается псориатический артрит, но проблемы с суставами могут иногда начинаться до появления пятен на коже, или они могут появляться одновременно. При псориатическом артрите наблюдается воспаление суставов между позвонками позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, как при AС. И псориатический артрит, и AС связаны с геном HLA-B27.

Но, есть характерные признаки псориатического артрита (кроме бляшек от псориаза), которые включают изменения ногтей и припухлость в пальцах рук и ног, называемую дактилитом.

Энтеропатический артрит

При воспалительном заболевании кишечника (ВЗК), также может быть энтеропатический артрит. Наиболее распространенными формами ВЗК являются язвенный колит и болезнь Крона. При этом страдают суставы на руках и ногах, чаще всего на голенях, но могут вызвать воспаление в нижней части позвоночника и крестцово-подвздошных суставах или повлиять на весь позвоночник - аналогично AС. Боль в пояснице и скованность от энтеропатического артрита могут возникнуть до того, как станут заметны такие симптомы как боль в животе и диарея.

Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (DISH)

Если говорить о диффузном идиопатическом гиперостозе скелета или болезни Форестье, то это заболевание является типом артрита, который вызывает затвердение связок и сухожилий, обычно вокруг позвоночника. Эти окостеневшие области могут образовывать наросты (так называемые костные шпоры), которые могут вызывать боль, скованность и снижение диапазона движений. Согласно исследованиям, болезнь Форестье чаще встречается у пожилых людей и может быть спутана с болезнью Бехтерева в этой возрастной группе. Это связано с тем, что оба состояния могут вызывать сходные ограничения в подвижности позвоночника и нарушение осанки. Тем не менее, рентгенографические изображения будут отличаться. DISH вызывает вертикальный рост костей по сравнению с горизонтальным ростом костей при AС.

Анкилозирующий спондилит – это форма хронического воспаления позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Болезнь может также поражать другие суставы, сухожилия и связки, однако поражение крестцово-подвздошных суставов считается наиболее характерным признаком заболевания.

Крестцово-подвздошные суставы расположены в нижней части спины, где крестец соединяется с двумя тазобедренными костями. Хроническое длительное воспаление в этих областях вызывает боль и скованность в позвоночнике и вокруг него. Пораженные суставы становятся опухшими и болезненными. Со временем хроническое воспаление позвоночника (спондилит) может привести к полному слиянию позвонков, тем самым приводя к процессу, который называется анкилозом.

Анкилозирующий спондилит – относительно редкое заболевание, поражающее примерно 1 человека на 1000. Оно в 2-3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Обычно у женщин заболевание протекает слабее, чаще поражая другие суставы, помимо позвоночника.

Болезнь поражает все возрастные группы, но чаще всего его первое появление происходит во втором или третьем десятилетии жизни. Примерно в 10-20% случаев заболевание развивается у молодых людей в возрасте до 16 лет.

Причины

Причины анкилозирующего спондилита до сих пор окончательно не выяснены. В настоящее время известно, что ответственность за развитие заболевания несут как наследственные (генетические) факторы, так и некоторые факторы окружающей среды.

Обнаружено, что тенденция к развитию заболевания передается по наследству, и большинство (почти 90%) пациентов с анкилозирующим спондилитом имеют ген комплекса тканевой совместимости, называемый HLA-B27. Присутствие этого гена не вызывает болезнь, а только увеличивает вероятность ее развития, в то время как под влиянием других дополнительных факторов окружающей среды возникает уже заболевание со всеми характерными симптомами.

В дополнение к наличию HLA-B27 в возникновении заболевания также могут играть роль и другие наследственные факторы. У носителей HLA-B27, у которых есть родственники, страдающие анкилозирующим спондилитом, риск развития заболевания в два раза выше, чем у тех носителей HLA-B27, у которых нет больных родственников. Специфическая роль белка, кодирующего геном HLA-B27, до сих пор неизвестна.

Хроническое воспаление тканей в результате длительной активации собственной иммунной системы организма при отсутствии активной инфекции является наиболее характерной особенностью воспалительных аутоиммунных заболеваний, к которым относится данное заболевание.

Симптомы

Симптомы анкилозирующего спондилита вызываются воспалением позвоночника, суставов, других органов. Они выражаются в различной степени у отдельных пациентов.

Воспаление позвоночника вызывает боль и скованность в нижней части спины, верхней части спины, шеи и остальной части позвоночника. Боль и скованность обычно появляются постепенно и постепенно усиливаются с течением времени. В некоторых случаях начало бывает быстрым и бурным. Боль и скованность обычно бывают более выраженными утром или после длительных периодов иммобилизации. Те же симптомы обычно уменьшаются при движении и применении тепла (например, теплый душ по утрам).

Как правило, симптомы начинаются с неприятных ощущений в нижней части спины, начиная с крестца и тазобедренных суставов, позже распространяясь на верхнюю часть позвоночника и грудную клетку.

Характерно, что симптомы обычно начинаются в возрасте до 40 лет. Поскольку чаще всего боли в спине и скованность возникают у молодых людей, их нередко неправильно истолковывают как спортивные травмы.

Хронический спондилит и анкилоз вызывают изгиб верхней части позвоночника (кифоз). Болезнь также может повлиять на суставы, где ребра соединяются с позвоночником. Из-за искривления позвоночника и ограниченной способности расширять грудную клетку нарушается дыхательная способность легких. Кроме того, анкилозирующий спондилит может вызвать воспаление и фиброз легких, заставляя пациентов жаловаться на кашель и одышку, особенно при физической нагрузке или сопутствующих инфекциях. То есть затруднение дыхания может быть серьезным осложнением данной болезни.

Поражение плечевого и тазобедренного суставов более характерно для анкилозирующего спондилита, который начинается в молодом возрасте. Примерно у 10% пациентов поражается височно-нижнечелюстной сустав, что приводит к болевым ощущениям и ограничению подвижности нижней челюсти при приеме пищи и разговоре.

Анкилозирующий спондилит также может поражать некоторые внутренние органы, чаще всего глаза, сердце и кровеносные сосуды, легкие и почки.

У пациентов часто развивается воспаление радужной оболочки глаза (ирит). Раздражение характеризуется покраснением, усилением слезотечения, болью и жжением в глазу, особенно когда взгляд направлен на ярко освещенные предметы (так называемая светобоязнь). Воспалительные явления могут наблюдаться в одном или в обоих глазах. Если в дополнение к радужной оболочке воспаление глаз охватывает цилиарное тело и сосудистую оболочку, это состояние называется увеитом. Увеит может быть серьезным осложнением анкилозирующего спондилита; он может серьезно повредить глаза и зрение, поэтому требует вмешательства офтальмолога.

В редких случаях болезненный процесс может влиять на систему возбуждения сердца, вызывая аномально медленную частоту сердечных сокращений (брадикардию). При таком состоянии может возникнуть необходимость в имплантации кардиостимулятора.

Также при анкилозирующем спондилите может быть поражена аорта, расположенная в непосредственной близости от сердца. Такое поражение может вызвать недостаточность аортального клапана и проявляться одышкой, быстрой утомляемостью и головокружением.

Поскольку анкилозирующий спондилит является системным ревматологическим заболеванием, для него также характерны некоторые общие симптомы, которые не относятся к определенному органу и поэтому называются системными. Наиболее характерными из них являются:

• хроническая усталость и быстрая утомляемость;

Диагностика

Информация о наличии родственников с таким заболеванием или симптомами чрезвычайно важна. Особенно характерными для анкилозирующего спондилита являются боль и утренняя скованность в нижней части спины и ягодиц, сопровождающиеся или не сопровождающиеся симптомами со стороны других суставов, сухожилий и внутренних органов.

Важным является возрастной диапазон, в котором возникают симптомы, а также их типичная динамика в течение дня (симптомы более выражены утром и становятся менее ощутимыми в течение дня). Ранние симптомы заболевания могут быть очень нетипичными (особенно у женщин), поэтому тщательный опрос чрезвычайно важен.

Клиническое обследование может обнаружить признаки воспаления в суставах и ограниченность движений. Это особенно заметно в суставах позвоночника. Наблюдается снижение подвижности шейного и поясничного отделов позвоночника, а также болезненность в области крестцово-подвздошных суставов. Способность грудной клетки полностью расширяться при дыхании может быть нарушена из-за поражения суставов грудной стенки. Серьезное вовлечение позвоночника придает пациенту своеобразную осанку.

Во время клинического осмотра врач может обнаружить, что поражены и другие органы (воспаление легких, воспаление сосудистой оболочки глаз, повреждения почек, нарушения сердечной деятельности и т. д.). При наличии глазных симптомов может потребоваться специализированное обследование у глазного специалиста с использованием специального аппарата, такого как офтальмоскоп, биомикроскоп и т. д.

Если информация, полученная в результате обследования, свидетельствует о том, что имеется поражение позвоночника или других суставов, будут назначены специальные визуальные тесты.

Наиболее распространенным из них является рентгеновское исследование шейного, поясничного отделов позвоночника, крестцово-подвздошных и других суставов. Менее часто используемыми исследованиями визуализации (в основном из-за их более высокой стоимости), которые могут предоставить информацию о состоянии перечисленных областей, являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

До сих пор нет лабораторных исследований, которые бы четко демонстрировали или отрицали наличие заболевания.

Обычные анализы крови могут показать повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ), которая может присутствовать при любом воспалительном процессе в организме и не является специфической для анкилозирующего спондилита. Также может присутствовать анемия (низкий уровень железосодержащего пигмента эритроцитов), которая также неспецифична только для анкилозирующего спондилита. Наличие в крови белка HLA-B27 в значительной степени усиливает подозрение о болезни, но не подтверждает диагноз единолично.

Для исключения или подтверждения других связанных спондилоартропатий, таких как псориатический артрит, реактивный артрит или синдром Рейтера и артрит при болезни Крона и язвенном колите, назначается ряд специальных анализов крови, мочи, стула и т. д.

Лечение

Поскольку причина болезни до сих пор остается неизвестной, нет никакого лекарства, которое привело бы к полному выздоровлению. Поэтому целью лечения анкилозирующего спондилита является облегчение имеющихся симптомов (боль, скованность в позвоночнике, потеря подвижности позвоночника, симптомы со стороны других суставов и внутренних органов – легких, сердца, почек и т. д.). Программа лечения также включает методы, направленные на обеспечение социально активной и полноценной жизни пациента. Помимо участия многих специалистов различных областей медицины (ревматологов, кардиологов, офтальмологов, ортопедов, неврологов, физиотерапевтов и психотерапевтов), процесс лечения требует активного участия самого больного.

Лечение анкилозирующего спондилита включает использование препаратов, которые подавляют иммунный ответ и снижают активность воспалительного процесса в позвоночнике и периферических суставах, что влияет на боль и скованность в них. Применение физиотерапии помогает преодолеть скованность, боль, поддерживать подвижность позвоночника и пораженных суставов, сохранять дыхательную способность грудной клетки и легких.

Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, напроксен, целекоксиб и т. д.) – наиболее часто используемые средства. Обычным побочным эффектом этой группы лекарств является тошнота и рвота, диарея, боль в животе и даже кровотечение из язв желудка. Чтобы избежать таких эффектов эти лекарства принимаются после еды.

Если симптомы не поддаются лечению вышеуказанными лекарственными средствами и если есть серьезные симптомы со стороны других суставов (колени, тазобедренные суставы, лодыжки, на которые обычно не влияют нестероидные противовоспалительные препараты), назначаются иммуносупрессоры. Чаще всего при анкилозирующем спондилите используются метотрексат и сульфасалазин, которые позволяют добиться долгосрочного облегчения симптомов и подавить воспалительный процесс. Эти лекарства можно вводить перорально или в виде инъекций. Длительное лечение метотрексатом обычно требует периодического обследования пациента, поскольку препарат оказывает негативное влияние на печень и кроветворную функцию костного мозга (с развитием цирроза и анемии в тяжелых случаях).

Относительно новой группой препаратов, которые влияют на определенные стадии воспалительного процесса на молекулярном уровне, являются блокаторы ФНО. ФНО – это белок, который является важным медиатором в развитии воспалительного процесса и который обнаруживается в особенно высоких концентрациях у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Эти лекарства (инфликсимаб, адалимумаб, ритуксимаб и т. д.) полезны тем, что они подавляют активность болезни, уменьшают воспаление в суставах и других органах и улучшают подвижность позвоночника. Блокаторы ФНО особенно эффективны в случае длительного анкилозирующего спондилита с тяжелым поражением спинного мозга, на который не влияют нестероидные противовоспалительные препараты, а также иммуносупрессоры. Благоприятный эффект этих препаратов может продолжаться в течение длительного времени, и прекращение лечения приводит к возвращению симптомов в течение нескольких месяцев.

Кортикостероиды (принимаемые перорально или в виде инъекций в соответствии с различными схемами лечения) являются сильнодействующими противовоспалительными препаратами, которые могут эффективно противодействовать симптомам, но длительное применение их сопряжено с высоким риском развития ряда серьезных побочных эффектов, таких как катаракта, атрофия и истончение кожи, ломкость кровеносных сосудов, выпадение волос, развитие сахарного диабета, остеопороз и ломкость костей, подверженность бактериальным и вирусным инфекциям и др.

Воспаление и поражение других органов лечатся индивидуально, что иногда требует сотрудничества между специалистами в различных областях медицины. Воспаление различных тканей и структур глаза (увеит, иридоциклит) лечат глазными каплями и высокими дозами кортикостероидов, принимаемых перорально или в виде инъекционных форм. Для расслабления глазных мышц можно использовать капли атропина. При поражении сердца может потребоваться имплантация кардиостимулятора, который обеспечивает правильную частоту сердечных сокращений, или лекарства для лечения сердечной недостаточности. Серьезное нарушение дыхательной функции может потребовать искусственной вентиляции легких.

Пациентам с тяжелыми изменениями суставов может быть показано оперативное вмешательство.

Поддержание нормальной социальной активности включает в себя обучение пациентов пониманию природы своего заболевания, изменение вида деятельности, присоединение к группам помощи и т. д.

Лечение анкилозирующего спондилита обычно продолжается длительное время. Даже когда достигается ремиссия заболевания (симптомы исчезают на длительное время, лабораторные анализы не показывают активности заболевания и т. д.), лечение обычно продолжается, но с применением уменьшенных доз препаратов и с измененными схемами лечения. Это требует регулярных осмотров у врача, который следит за развитием заболевания у конкретного больного и меняет схему лечения в соответствии с состоянием пациента.

Прогноз

Прогноз для пациентов с анкилозирующим спондилитом, как правило, хороший, и больные в большинстве случаев могут вести нормальный образ жизни. Спонтанно или под влиянием лечения заболевание может претерпевать изменения в своем течении с периодами ремиссии или обострения.

У некоторых больных это заболевание вызывает тяжелую инвалидность и обычно требует длительного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами. Поражение периферических суставов (бедра, плеча и т. д.), начало заболевания в более раннем возрасте и плохая реакция на лечение нестероидными противовоспалительными препаратами являются неблагоприятными факторами, указывающими на плохой прогноз развития заболевания. Во многих случаях анкилозирующий спондилит протекает в легкой форме и остается недиагностированным длительное время.