Атипичные возбудители инфекций дыхательных путей

Какие назначения необходимы при подозрении на инфекцию нижних дыхательных путей? Какие патогенные факторы играют существенную роль? Как вести больных? Респираторные заболевания являются частой причиной обращения к врачу в Великобритании,

Респираторные заболевания являются частой причиной обращения к врачу в Великобритании, причем в большинстве случаев они относятся к инфекционным [1]. Трем четвертям пациентов, обращающихся с признаками острого заболевания нижних дыхательных путей, врач общей практики назначает антибиотики, хотя лишь в немногих случаях удается выделить возбудителя и антибиотики или вообще не влияют, или мало влияют на естественный ход заболевания [2,3].

Назначая антибиотики, врач руководствуется ожиданиями пациента и старается действовать согласно определенной терапевтической стратегии, хотя зачастую, выписывая рецепт, чувствует, что при этом состоянии антибиотики будут неэффективны [4,5].

Причины, по которым пациент первый раз приходит на прием к своему врачу и затем повторно обращается за консультацией, довольно сложны и часто никак не соотносятся с течением болезни. Как правило, они обусловлены обеспокоенностью своим здоровьем или давлением со стороны друзей, семьи и сотрудников.

При необходимости назначить антибиотик для лечения инфекции нижних дыхательных путей обычно выбирают амоксициллин. Пациенты, повторно обращающиеся к врачу, скорее всего, получат другой антибиотик, например эритромицин или новейшее средство из группы макролидов, хинолонов или пероральный цефалоспорин [3,6].

Проведенные нами недавно исследования показали, что повторное обращение пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей, уже получивших назначения на первичном приеме, никак не связано с антибиотикотерапией. Только у 4% таких больных сохранялась бактериальная инфекция и ни у одного из них не было устойчивости к амоксициллину [7]. Повторно приходить на прием побуждают пациентов немедицинские факторы, такие как привычка обращаться к врачу.

Часто

• Пациент неверно представляет себе естественное течение болезни
• Пациент продолжает беспокоиться по поводу симптомов болезни
• Пациенту нравится ходить на прием к врачу
• По настоянию членов семьи, друзей, сотрудников
• У пациента появились соображения, касающиеся важности симптомов

Редко

• Инфекция хронизируется или к ней присоединяется другая инфекция
• Проявляется серьезное основное заболевание

При повторном обращении по поводу респираторного заболевания врач общей практики прежде всего должен попытаться установить причину такого обращения (табл. 1). Вполне возможно, что оно вызвано необоснованными ожиданиями пациента, и наилучшим средством здесь было бы объяснение нормальных сроков выздоровления от простуды. Или же есть какое-то основное заболевание, не распознанное на первичной консультации, например астма, недолеченное хроническое обструктивное легочное заболевание, рак или бронхоэктазы.

В том случае если врач считает, что причина в продолжающейся инфекции, необходимо определить возможного возбудителя и выбрать соответствующий антибиотик (табл. 2). Ниже мы обсудим некоторые сложные случаи, которые необходимо иметь в виду [8,9]. Однако нужно помнить, что наиболее распространенными возбудителями остаются Streptоcoccus pneumoniae и респираторные вирусы, а сложные случаи составляют скорее исключение, чем правило в ежедневной общей практике.

Пенициллин-резистентный Streptococcus pneumoniae. Хотя число случаев развития лекарственной устойчивости неуклонно возрастает и представляет серьезную проблему для целого ряда европейских стран, в Англии антибиотикорезистентность пока не считается причиной неудачного лечения инфекций дыхательных путей. Нужно убеждать врачей общей практики проводить пневмококковую вакцинацию населения, входящего в группу риска, а антибиотики назначать строго по показаниям и в адекватной дозе.

Амоксициллин-резистентный Haemophilus influenzae. Haemophilus influenza (Hi) является частой бактериальной причиной обострения хронических обструктивых заболеваний легких (ХОЗЛ), а также вызывает персистирующий бронхит у здоровых взрослых людей. Некоторые антибиотики, такие как эритромицин и цефалоспорины первого поколения, недостаточно эффективны в отношении Hi. Наличие b-лактамазы объясняет отсутствие реакции на амоксициллин. Такие штаммы называются амоксициллин-резистентными Hi (АRHi).

Распространенная бактериальная
инфекция
Амоксициллин-резистентный
Haemophilus influenzaе
Распространенные атипичные
инфекции
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae Иные бактериальные причины
Moraxella catarrhalis
Пенициллин-резистентный
Streptococcus pneumoniaе
Другие бактериальные возбудители
Иные атипичные инфекции
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetti, Legionella pneumophila *Примечание: очевидно, что персистирующая инфекция не являеться распростроненной причиной повторного обращения

Заболеваемость, обусловленная АRHi, растет и составляет сегодня в Великобритании 10-25% общего числа респираторных заболеваний в зависимости от региона. В других странах, таких как Испания, Португалия и некоторые районы Франции, уровень лекарственной устойчивости гораздо выше — это нужно иметь в виду в тех случаях, когда пациент мог заразиться зарубежом.

Об этом возбудителе следует помнить, если у пациента с ХОЗЛ после лечения часто повторяющимися курсами амоксициллина сохраняются симптомы заболевания и гнойная мокрота. В данном случае целесообразным будет недельный курс хинолона или коамоксиклава. От назначения ципрофлоксацина следует воздержаться, если пациент принимает теофиллин.

Moraxella catarrhalis. Некоторым название этого микроорганизма может показаться незнакомым, поскольку раньше его относили к роду Neisseria вида Branhamella.

Это грамотрицательный диплококк, входящий в нормальную микрофлору молодых и пожилых людей. Вслед за Haemophilus influenza и Streptococcus pneumoniae он является третьей по распространенности причиной обострения ХОЗЛ и часто поражает пациентов с тяжелыми хроническими легочными заболеваниями или раком легких.

Обнаружение этого микроорганизма служит показателем тяжести процесса. Сообщалось о недавнем наблюдении 42 случаев пневмонии, вызванной M. catarrhalis, когда около половины пациентов погибло от основного заболевания в течение трех месяцев после обнаружения инфекции.

Важно и то обстоятельство, что практически все штаммы сегодня являются b-лактамазопродуцирующими и соответственно амоксициллинорезистентными. Имеется предположение, что b-лактамаза, продуцируемая M. Catarrhalis, обеспечивает устойчивость к амоксициллину в норме чувствительных респираторных возбудителей, таких как S. pneumoniae и H. influenzae. Проводимая терапия не отличается от той, которая применяется в случаях АРHi (см. выше).

Pseudomonas aeruginosa. Об этом возбудителе нужно помнить в связи с возможностью развития бронхоэктазов и кистозной болезни. Стоит один раз заразиться Pseudomonas aeruginosa, и рецидивы могут следовать один за одним. В настоящее время единственным эффективным пероральным средством является ципрофлоксацин, но к нему быстро развивается устойчивость, и пациентов приходится госпитализировать для проведения внутривенной антибиотикотерапии и физиотерапии.

Другие бактериальные возбудители. Изредка выделяют грамотрицательную кишечную палочку, или Staphylococcus aureus. Эти возбудители чаще связаны с больничными пневмониями, но иногда обнаруживаются у пациентов, недавно выписавшихся из больницы.

• Атипичные инфекции

Под атипичными обычно подразумеваются инфекции, вызываемые Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti и Legionella pneumophila. Лихорадка Q, возбудителем которой служит Coxiella burnetti, встречается редко (как правило, в сельской местности), поэтому не будет упоминаться в дальнейшем. Все атипичные инфекции трудно поддаются распознаванию на ранних стадиях; серологические исследования, проведенные как в острый период, так и в период реконвалесценции, редко дают положительный ответ и не представляют клинической ценности.

Ни один из возбудителей атипичных инфекций не поддается воздействию b-лактамных антибиотиков, что объясняет отсутствие эффекта от назначения амоксициллина.

Mycoplasma pneumoniae. Эпидемия, вызванная этим возбудителем, случается каждые три-четыре года, и в такой период может составлять значительную часть всех респираторных заболеваний.

Обычно она охватывает школьников, студентов и людей среднего возраста; маленькие дети и старики страдают редко.

В отличие от бактериальных инфекций, заболевание начинается постепенно, через 10-14 дней после заражения, проявляясь сухим кашлем или выделением скудной чистой мокроты. Общее недомогание и повышение температуры тела обычно умеренные, при исследовании грудной клетки обнаруживаются незначительные изменения. Иногда такие проявления, как сыпь, буллезный мирингит, а также выявление холодовых агглютининов помогают поставить диагноз.

Микоплазменную инфекцию следует заподозрить, если взрослый человек, до этого не жаловавшийся на здоровье, при отсутствии серьезных патологических симптомов и признаков интоксикации не поддается лечению амоксициллином. В этом случае имеет смысл попробовать назначить антибиотик из группы макролидов; альтернативный подход — тетрациклины. Кашель, как правило, медленно поддается лечению.

Хламидии. Большинствo врачей общей практики время от времени сталкиваются со случаями пситаккоза, вызванного длительным контактом с какой-нибудь любимой домашней птичкой. В последние годы установлено, что наиболее распространенным возбудителем инфекций дыхательных путей является Chlamydia pneumoniae, передающаяся от человека к человеку [10]. Эта инфекция проявляется такими же стертыми симптомами, как и микоплазменная, среди которых выделяются кашель и фарингит. Но, в противоположность микоплазменной инфекции, данное заболевание поражает и пожилых людей, часто вследствие реинфекции.

Рисунок 2. Тактика ведения больного с выраженными клиническими показаниями для назначения антибиотиков при остром заболевании нижних дыхательных путей

В некоторых исследованиях обнаружена связь между Chlamydia pneumoniaе и болезнями коронарных артерий и бронхиальной астмой, возможно обусловленная наличием хламидиального антигена, прикрепляющегося к эндотелию и эпителию. Рекомендуемое лечение — антибиотик из группы макролидов или тетрациклинов.

Legionella pneumophila. Болезнь легионеров все еще находится в центре внимания. Легионелла — редкий возбудитель пневмонии, развивающейся в местах большого скопления людей. Похоже, что легионелла не вызывает такие менее тяжелые заболевания дыхательной системы, как бронхит или инфекции верхних дыхательных путей. Состояние пациентов с болезнью легионеров достаточно тяжелое; обычно им требуется лечение в условиях стационара.

Известна связь этого заболевания с зараженными легионеллами источниками воды, поэтому упоминание пациента о заграничной поездке, пребывании в отеле или больнице, ванне джакузи помогает врачу общей практики правильно поставить диагноз. Нередко встречаются такие осложнения, как дыхательная недостаточность и энцефалит, поэтому все больные, даже в сомнительных случаях, должны быть направлены на госпитальное обследование.

• Практические советы по ведению больных с инфекциями дыхательных путей

Назначение антибиотиков. Подход к ведению больных с острыми инфекциями нижних дыхательных путей представлен на рис. 2. Ключевым моментом является принятие решения о назначении или неназначении антибиотиков. Большинство врачей общей практики считают необходимым применение антибиотиков при серьезных системных нарушениях, постоянном выделении гнойной мокроты, появлении местных признаков поражения легких и отягощенности предшествующими заболеваниями. Если уже решено использовать этот вид лечения, выбор нужного препарата не представляет особого труда.

Рисунок 3. Пациентам, входящим в группу риска, необходимо провести пневмококковую вакцинацию

В большинстве случаев назначается амоксициллин. Согласно последним рекомендациям, доза амоксициллина принята равной 500 мг (а не 250 мг, как было раньше), чтобы снизить частоту развития резистентности пневмококков. Однако эта проблема лучше разрешается путем уменьшения общего количества назначений антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей.

Врач общей практики не должен рекомендовать больному прием антибиотиков просто потому, что это самый легкий способ, или в случае, когда нет четких клинических показаний для их назначения. Проблемы резистентности возбудителей инфекций дыхательных путей решаются при назначении антибиотиков, обусловленном строгими показаниями. Снабжение пациентов простыми информационными листками значительно снижает необходимость повторных консультаций.

Литература

1. Office of Population Censuses and Surveys. Morbidity statistics from general practice: foutrh national study 1992. London: HMSO, 1995 (Series MB5;3).
2. Orr P. H., Scherer K., Macdonald A., Moffatt M. E. Randomosed placebo controlled trials of antibiotics for acute bronchitis: a critical review of the literature. J Fam Pract 1993; 36:507–512.
3. Macfarlane J. T., Holmes W. F., Macfarlane R. M., Lewis S. Contemporary use of antibiotics in 1089 adults presenting with acute lower respiratory tract illness in general practice in the UK: implications for developing managment guidelines. Respiratory Medicine, 1997; 91:427–434.
4. Holmes W. F., Macfarlane J. T., Macfarlane R. M., Lewis S. The influence of antibiotics and other factors on reconsultation for acute lower respiratory tract illness in primary care. Br J Gen Pract (in press).
5. Macfarlane J. T., Holmes W. F., Macfarlane R. M. Acutr lower respiratory tract illness in general practice; a study of the view on 787 patients and their influence on antibiotic prescribing. BMJ, 1997; 315:1211–1214.
6. Macfarlane J. T, Colville A., Guion A., Macfarlane R. M., Rose D. H. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower respiratory tract infection in the community. Lancet, 1993; 341:511–514.
7. Macfarlane J., Prewett J., Rose D., Gard P., Guion A., Cunnigham R., Myint S. A prospective, case control study of the aetiology of community acquired lower respiratory tract infections in adult who felt to improve with initial antibiotics. BMJ, 1997; 315:1206–1210.
8. Venkatesan P., Innes J. A. Antibiotic resistance in common acute respiratory pathogenes. Thorax, 1995; 50:481–483.
9. Anon. Lower respiratory tract infections. MeReC Bulletin 1994; 5:5–8.
10. Torres A., ElEbiary M. Relevance of Chlamydia pneumoniae in community acquired respiratory infections. Eur Respir J, 1993; 6:7–8.
11. Macfarlane J. T., Holmes W. F., Macfarlane R. Reducing reconsultations for acute lower respiratory tract illness with an information leaflet. Br J Gen Pract, 1997; 47:710–722.

Атипичные пневмонии – это группа инфекционно-воспалительных заболеваний легких, которые вызываются атипичными возбудителями и имеют нехарактерную клиническую картину.

Причины и факторы риска

Возбудителями атипичных пневмоний могут стать многочисленные инфекционные агенты:

• хламидия;
• микоплазма;
• вирус Эпштейна – Барра;
• вирусы гриппа А и В;
• респираторные вирусы парагриппа;
• респираторно-синцитиальный вирус;
• коронавирус;
• хантавирус;
• коксиелла;
• легионелла;
• возбудители туляремии, лептоспироза.

Эти возбудители имеют разные микробиологические характеристики, и вызываемые ими инфекционные процессы также различаются и по эпидемиологии, и по патоморфологической картине. Однако у всех перечисленных микроорганизмов наблюдается высокая устойчивость к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам и монобактамам).

Заражение атипичной пневмонией происходит воздушно-капельным путем при тесном контакте с больным человеком. Чаще страдают молодые люди.

Профилактика атипичной пневмонии состоит в здоровом образе жизни, позволяющем поддерживать защитные силы организма в активном состоянии.

Формы заболевания

В зависимости от вида возбудителя выделяют следующие формы атипичной пневмонии:

• синдром острого респираторного заболевания;
• хламидийная пневмония;
• микоплазменная пневмония;
• болезнь легионеров;
• ку-лихорадка.

Стадии заболевания

Для атипичной пневмонии, как, впрочем, для большинства инфекционных заболеваний, характерна определенная стадийность течения:

1. Инкубационный период. Начинается от момента заражения и продолжается до появления первых признаков болезни. В среднем длится 7-10 дней.
2. Продромальный период, или период предвестников. Длится 1-3 дня. Возникают неспецифические симптомы заболевания, характерные для большинства респираторных вирусных инфекций (головная и мышечная боль, першение в горле, незначительное недомогание, сухой кашель).
3. Период разгара. Появляются характерные признаки инфекционно-воспалительного процесса в легких.
4. Период реконвалесценции. Активность воспалительного процесса в легких стихает, состояние постепенно возвращается к норме.

Симптомы

Основные симптомы атипичной пневмонии в стадии разгара:

• повышение температуры тела до 40-41°C;
• интенсивная головная боль;
• выраженная общая слабость;
• кашель;
• одышка;
• обильное ночное потоотделение;
• боли в области грудной клетки.

Это общие симптомы, характерные практически для всех атипичных пневмоний. Но так как они вызываются разными микробными агентами, каждая форма заболевания имеет свои особенности.

Начало хламидийной пневмонии напоминает банальную респираторную вирусную инфекцию с явлениями ринита и фарингита. Однако спустя 2-3 дня состояние больных быстро ухудшается. Появляются жалобы на боли в мышцах, ломоту в костях и суставах, сухой кашель, одышку, повышение температуры тела до 38-39 °C. Нередко происходит увеличение шейных лимфатических узлов. Хламидийная пневмония отличается длительным течением и выраженной аллергизацией организма.

Для микоплазменной пневмонии характерно вялое течение со стертой клинической картиной. Первые симптомы заболевания, как и в случае хламидийной пневмонии, схожи с признаками ОРВИ (боль и першение в горле, сухой кашель, слабость). На 2-3 сутки заболевания температура тела повышается до 37-38 °C.

Изредка микоплазменная пневмония протекает тяжело, с выраженным интоксикационным синдромом, высокой лихорадкой, увеличением шейных лимфатических узлов.

Отличительной особенностью микоплазменной формы атипичной пневмонии является длительное время сохраняющийся у больных непродуктивный, приступообразный кашель.

Ее возбудитель – обитающая в системах кондиционирования и водоснабжения грамотрицательная аэробная бактерия.

Легионеллезная пневмония поражает преимущественно людей пожилого возраста и характеризуется тяжелым течением, с выраженными явлениями интоксикации, сильным непродуктивным кашлем. Инфекционно-воспалительный процесс охватывает не только ткань легких, но и бронхиолы.

Наиболее тяжелая форма атипичной пневмонии, сопровождающаяся высокой летальностью. Начинается с симптомов гриппозной инфекции (головной боли, повышения температуры тела, слабости, разбитости). Через несколько дней к ним присоединяются тахикардия, сухой кашель, одышка.

Дальнейшее развитие клинической картины определяется иммунным статусом организма больного. При хорошем иммунном ответе пациент выздоравливает. Если же иммунитет ослаблен, состояние катастрофически ухудшается, развивается респираторный дистресс-синдром. На фоне нарастающей острой дыхательной недостаточности возможен летальный исход.

Особенности протекания заболевания у детей

Атипичные пневмонии у детей нередко протекают с плохо выраженной температурной реакцией. Однако, несмотря на нормальную или субфебрильную температуру, общее состояние быстро и сильно ухудшается. Появляются:

• сонливость;
• вялость и апатия;
• снижение или полное отсутствие аппетита;
• одышка;
• повышенная потливость;
• рвота;
• диарея.

Микоплазменная пневмония у детей зачастую сопровождается увеличением селезенки и печени, появлением на кожных покровах полиморфной сыпи.

Дети с атипичной пневмонией стараются лежать на боку на стороне пораженного легкого, поскольку такое положение уменьшает боль в грудной клетке. Нередко у них отмечаются нарушения глубины и частоты дыхательных движений, возникают периодические кратковременные апноэ (остановки дыхания).

У новорожденных детей атипичная пневмония быстро осложняется развитием эмфиземы легких. В этой возрастной группе заболевание протекает крайне тяжело и плохо поддается терапии.

Диагностика

Заподозрить атипичную пневмонию можно на основании клинической картины заболевания и данных осмотра больного. В подтверждение диагноза выполняется рентгенография легких в двух проекциях, позволяющая определить наличие воспалительного очага. Для выявления возбудителя заболевания проводят бактериологические, иммунологические и микробиологические исследования.

Достаточно сложно диагностировать атипичные пневмонии вирусного происхождения. Это связано с тем, что в настоящее время не существует тестовых систем для широкого применения в клинической практике.

Лечение

Лечение атипичных пневмоний включает этиотропное и симптоматическое направление. Этиотропная терапия направлена на уничтожение возбудителя заболевания. С этой целью назначают антибиотики, принимая во внимание чувствительность к ним патогенной микрофлоры, курсом не менее 10-14 дней. Причем антибиотикотерапия оправдана и при вирусной атипичной пневмонии – с целью профилактики (или лечения) вторичной бактериальной инфекции. Однако этиотропным лечением в данном случае будет применение противовирусных препаратов.

Симптоматическая терапия направлена на устранение симптомов заболевания, для чего применяются жаропонижающие и противовоспалительные средства, отхаркивающие препараты, муколитики и т. д.

При значительном ухудшении общего состояния, нарастании дыхательной недостаточности больного переводят в отделение реанимации, где подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

При хорошем иммунном ответе пациент выздоравливает. Если же иммунитет ослаблен, течение атипичной пневмонии катастрофически ухудшается, развивается респираторный дистресс-синдром. На фоне нарастающей острой дыхательной недостаточности возможен летальный исход.

Возможные осложнения и последствия

Осложнения атипичных пневмоний можно разделить на две большие группы: легочные и внелегочные. К легочным осложнениям относятся:

• абсцесс легкого;
• плеврит;
• эмпиема плевры;
• гангрена легкого;
• острая дыхательная недостаточность.

• миокардит;
• инфекционно-токсический шок;
• энцефалит;
• менингит;
• острый психоз;
• железодефицитная анемия.

Прогноз

Прогноз благоприятный при сильном иммунном статусе пациента и вовремя предпринятом лечении.

У новорожденных детей атипичная пневмония быстро осложняется развитием эмфиземы легких. В этой возрастной группе заболевание протекает крайне тяжело и плохо поддается терапии.

Исходом атипичной пневмонии могут быть:

• полное выздоровление;
• летальный исход;
• переход заболевания в хроническую форму с образованием пневмосклероза.

Профилактика

Профилактика атипичной пневмонии состоит в здоровом образе жизни, позволяющем поддерживать защитные силы организма в активном состоянии. Рекомендуется также соблюдать следующие правила:

• в период пика сезонных вирусных заболеваний воздерживаться от посещения мест с большим скоплением людей;
• при контакте с больным надевать защитную маску, регулярно мыть руки и обрабатывать их антисептическими жидкостями;
• помещение, в котором находится больной, часто проветривать, регулярно проводить в нем влажную уборку с обязательным использованием дезинфицирующих средств. Предметы ухода, посуду обеззараживать кипячением в растворе пищевой соды в течение 15-20 минут.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Согласно мнению многих ученых, витаминные комплексы практически бесполезны для человека.

Когда влюбленные целуются, каждый из них теряет 6,4 ккалорий в минуту, но при этом они обмениваются почти 300 видами различных бактерий.

Для того чтобы сказать даже самые короткие и простые слова, мы задействуем 72 мышцы.

В течение жизни среднестатистический человек вырабатывает ни много ни мало два больших бассейна слюны.

Во время чихания наш организм полностью прекращает работать. Даже сердце останавливается.

Если улыбаться всего два раза в день – можно понизить кровяное давление и снизить риск возникновения инфарктов и инсультов.

Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Согласно исследованиям, женщины, выпивающие несколько стаканов пива или вина в неделю, имеют повышенный риск заболеть раком груди.

Образованный человек меньше подвержен заболеваниям мозга. Интеллектуальная активность способствует образованию дополнительной ткани, компенсирующей заболевшую.

Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.

На лекарства от аллергии только в США тратится более 500 млн долларов в год. Вы все еще верите в то, что способ окончательно победить аллергию будет найден?

Многие наркотики изначально продвигались на рынке, как лекарства. Героин, например, изначально был выведен на рынок как лекарство от детского кашля. А кокаин рекомендовался врачами в качестве анестезии и как средство повышающее выносливость.

Люди, которые привыкли регулярно завтракать, гораздо реже страдают ожирением.

Полиоксидоний относится к иммуномодулирующим препаратам. Он воздействует на определенные звенья иммунитета, благодаря чему способствует повышению устойчивости о.

И.В. Андреева, О.У. Стецюк
Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск, Россия

Инфекции дыхательных путей, являясь самыми частыми инфекционными заболеваниями у человека, могут стать причиной серьезных осложнений и причинить колоссальный экономический ущерб. В связи с этим крайне важно обеспечить адекватное лечение различных нозологических форм респираторных инфекций, решить вопрос о необходимости назначения антибактериальной терапии, выбрать препараты, наиболее активные в отношении предполагаемых возбудителей. В последнее время появляется все больше данных, которые заставляют пересмотреть традиционные взгляды на этиологию и патогенез инфекций дыхательных путей.

Это касается и обнаружения ранее неизвестных свойств у давно известных патогенов, и переоценки этиологической значимости «атипичных патогенов» при острых респираторных инфекциях, заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхов и ЛОР-органов. В представленном обзоре предпринята попытка обобщить имеющися сведения, касающиеся новых взглядов на этиологические и патогенетические аспекты, а также современные подходы к антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей.

Ключевые слова: инфекции дыхательных путей, этиология, атипичные возбудители.

Respiratory Tract Infections:
New View on the Old Problem

I.V. Andreeva, O.U. Stetciouk
Smolensk State Medical Academy, Smolensk, Russia

Respiratory tract infections are the most common human infectious diseases. These infections may cause serious complications and cause tremendous economic losses. Therefore the adequate treatment of different types of respiratory infections, consideration regarding the need for antimicrobial therapy and the rational choice of antibiotics highly active against the presumptive pathogens are of extremely importance. During the last years increasingly more data arise, which fairly change the traditional conceptions regarding etiology and pathogenesis of respiratory tract infections. This new knowledge includes the discovery of some previously unknown characteristics in universally recognized pathogens and also the reappraisal of the role of atypical pathogens in acute respiratory infections, various disorders of the upper respiratory tract, ENT and bronchi. Authors of the present review made an attempt to summarize the presently available data supporting new views regarding different aspects of etiology and pathogenesis and contemporary approaches to antimicrobial therapy of respiratory tract infections.

Key words: respiratory infections, etiology, atypical pathogens.

Несмотря на совершенствование профилактических и лечебных методик, а также появление в арсенале врачей новых высокоэффективных лекарственных средств, инфекции дыхательных путей продолжают оставаться важнейшей проблемой современной медицины, что связано с высоким уровнем заболеваемости как детей, так и взрослого населения, нередкими осложнениями и колоссальным экономическим ущербом, причиняемым острыми респираторными заболеваниями. Так, ежегодные экономические затраты на терапию инфекций дыхательных путей (исключая грипп) приближаются к 40 млрд долларов США, при этом прямые медицинские затраты (посещение врача, вызовы неотложной помощи, стоимость назначенного лечения) составляют 17 млрд долларов, а непрямые (пропущенные дни учебы и рабочие дни) – 22,5 млрд долларов США [1].

В последнее время появляется все больше данных, которые заставляют пересмотреть традиционные взгляды на этиологию и патогенез инфекций дыхательных путей. С одной стороны, это касается обнаружения ранее неизвестных свойств у давно известных патогенов, которые помогают им противостоять антимикробным препаратам. С другой стороны, обсуждается роль атипичных патогенов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) в этиологии не только инфекций нижних дыхательных путей (в частности внебольничной пневмонии, что уже хорошо известно), но и инфекций верхних дыхательных путей и острого бронхита.

В данной публикации предпринята попытка обобщить сведения, касающиеся новых взглядов на этиологические и патогенетические аспекты, а также современные подходы к антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей.

Острый тонзиллофарингит
Традиционно считается, что наиболее частыми этиологическими агентами острого тонзиллофарингита являются вирусы (риновирусы, доля которых в этиологической структуре составляет 20%, коронавирусы – более 5%, аденовирусы – около 5%, вирусы парагриппа и др.) и стрептококки, а именно, β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) – 15–30%, β-гемолитические стрептококки групп С и G (5–10%); в редких случаях встречается смешанная аэробноанаэробная микрофлора, другие бактериальные патогены – Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum (ранее Corynebacterium haemolyticum), Yersinia enterocolitica, Treponema pallidum, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [2]. В 30% случаев этиологию острого тонзиллофарингита установить не удается.

Известно, что β-гематолитический стрептококк группы А (БГСА) – единственный распространенный возбудитель тонзиллофарингита, при выделении которого показана антимикробная терапия, причем целью назначения антибиотиков является не только устранение симптомов тонзиллофарингита, а, прежде всего, эрадикация БГСА из ротоглотки и профилактика возникновения поздних иммуноопосредованных осложнений (ревматической лихорадки и острого гломерулонефрита) [3]. Учитывая природную чувствительность БГСА к β-лактамам, препаратами выбора в терапии БГСА-тонзиллофарингита являются пенициллины, но при наличии в анамнезе аллергических реакций на β-лактамы – макролиды и линкозамиды [4, 5].

В последние годы появился целый ряд сообщений о случаях неэффективности применения пенициллина для эрадикации S. pyogenes со слизистой миндалин и задней стенки глотки, частота встречаемости которых может достигать 30–40% [6–8]. Среди основных причин неудачной эрадикации выделяют низкую комплаентность 10-дневных курсов пенициллина, повторное заражение стрептококками от инфицированного окружения, инактивация пенициллина ко-патогенами полости рта, явление толерантности стрептококков к пенициллину и др. [8].

Еще одной недавно установленной причиной неэффективности эрадикации S. pyogenes является наличие способности у пиогенного стрептококка проникать в эпителиальные клетки слизистых оболочек, притом что далеко не все антибактериальные препараты способны эффективно воздействовать на внутриклеточно локализованные патогены.

В ходе исследования, выполненного E.L. Kaplan с соавт. на культуре эпителиальных клеток слизистой оболочки глотки человека (HEp-2), проводилось изучение жизнеспособности внутриклеточно локализованных БГСА после воздействия антибиотиков, рекомендованных для лечения БГСА-инфекций [9]. Результаты воздействия препаратов (пенициллин, эритромицин, азитромицин, цефалотин и клиндамицин) оценивались с применением трёх методик: электронной микроскопии ультратонких срезов внутриклеточно локализованных БГСА, подтверждения наличия антибиотика в эпителиальных клетках и специальной оценки жизнеспособности внутриклеточно локализованных S. pyogenes после воздействия препаратов. Как оказалось, пиогенные стрептококки, локализованные внутри клеток, сохраняли жизнеспособность, несмотря на воздействие на эпителиальные клетки пенициллина. В то же время антибиотики группы макролидов (азитромицин и эритромицин) оказывали бактерицидное действие на данные микроорганизмы. Результаты электронной микроскопии подтвердили отсутствие внутриклеточной фрагментации БГСА (свидетельствующей об их гибели) после воздействия пенициллина, в то время как после воздействия макролидов отмечалась явная фрагментация микроорганизмов. Цефалотин и клиндамицин превосходили пенициллин, но уступали эритромицину и азитромицину по эффективности разрушения внутриклеточно локализованных БГСА. Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о том, что причиной неэффективности эрадикации S. pyogenes у ряда пациентов является внутриклеточное расположение БГСА и недостаточная способность пенициллина проникать в эпителиальные клетки [9].

В последние годы появились данные, свидетельствующие о важной роли бактериальных биопленок при инфекциях ЛОР-органов, снижающих чувствительность возбудителей к антибиотикам [10]. Предполагают, что БГСА также способен к образованию биопленок [11]. Макролиды, в частности азитромицин, хорошо проникают через биологические мембраны, включая биопленки, и в этом отношении имеют преимущество перед β-лактамными антибиотиками [12].

Использование макролидов в качестве основных средств для лечения больных с острым тонзиллофарингитом привлекает все большее внимание в связи с тем, что у этих пациентов зачастую в качестве этиологических агентов заболевания могут выступать M. pneumoniae и C. pneumoniae [13]. Следует отметить, что пока до конца не ясно, являются ли эти атипичные возбудители ко-патогенами или ключевыми этиологическими агентами острого тонзиллофарингита, а также сложно говорить об исходах такого рода инфекций в тех случаях, когда антибиотики не назначаются [14, 15].

С целью определения роли атипичных возбудителей в этиологии острого фарингита были обследованы 127 пациентов в возрасте от 6 мес до 14 лет (средний возраст 5,33 года) с данным заболеванием и параллельно 130 здоровых детей того же возраста (контрольная группа) – на предмет выявления бактериальных и вирусных возбудителей с использованием ПЦР для исследования назофарингеального аспирата, мазков с задней стенки глотки и серологического исследования в парных сыворотках [16]. Полученные результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная частота выделения различных микроорганизмов при остром фарингите и у здоровых детей [16]

Выделенные микроорганизмы		Группа пациентов с острым фарингитом (n=127)		Контрольная группа (здоровые дети, n=130)		P
		абс.	%	абс.	%
		Вирусы:		43	33,8		5	3,8

Острая микоплазменная инфекция была подтверждена серологически (титр специфических IgM ≥1:100 и/или 4-кратное нарастание титра IgG) у всех пациентов, инфицированных M. pneumoniae. Диагноз был подтвержден с использованием ПЦРдиагностики у 16 пациентов с фарингитом (64%) и ни у одного ребенка из контрольной группы. Острая инфекция, вызванная C. pneumoniae, была диагностирована серологически (4-кратное нарастание титра IgG) у 10 из 17 инфицированных пациентов и у 2 детей контрольной группы и подтверждена ПЦР-диагностикой у 60% пациентов и ни у одного ребенка из контрольной группы.

Таким образом, в данном исследовании была подтверждена этиологическая роль вирусов (прежде всего аденовирусов и РС-вирусов) при остром фарингите. Среди бактериальных возбудителей достаточно часто выделялся S. pyogenes, нередко в ассоциации с другими вирусами и бактериями, являющимися этиологическими агентами данного заболевания. Проведенное исследование также продемонстрировало, что пиогенный стрептококк может присутствовать и у здоровых лиц, что затрудняет разделение пациентов на носителей и лиц с истинной инфекцией. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о роли атипичных микроорганизмов (прежде всего M. pneumoniae) в развитии острого фарингита, что подтверждается очень редким выделением данного патогена у здоровых детей, а C. pneumoniae, скорее всего, выступает в роли ко-патогена. Микоплазменная этиология фарингита чаще отмечалась у пациентов с предшествующими рецидивами заболевания, что, возможно, свидетельствует о роли M. pneumoniae в персистенции инфекции, а также у детей, у которых были старшие братья и сестры, что подтверждает ранее полученные доказательства внутрисемейной передачи M. pneumoniae, где основным резервуаром инфекции выступают дети школьного возраста [17].

Роль атипичных возбудителей подтверждена и при рецидивировании тяжелого острого тонзиллофарингита у детей, которым проводилась тонзиллэктомия [18]. В исследовании сравнивали 2 группы детей: детям 1-й группы (n=59) тонзиллэктомия проводилась по причине тяжести течения рецидивирующего тонзиллофарингита, пациентам 2-й группы (n=59) аденотомия и тонзиллэктомия выполнялись по поводу наличия у них синдрома обструктивного апноэ сна. За предшествующие оперативному вмешательству 6 месяцев у пациентов 1-й группы отмечалось достоверно (р

Таблица 2. Частота выделения атипичных патогенов у пациентов, подвергшихся тонзиллэктомии (1-я группа) и аденотомии в сочетании с тонзиллэктомией (2-я группа) [18]

Инфекция	Анамнестические данные тяжелого течения рецидиви­рующих тонзилло­фарингитов (1-я группа, n=59)		Анамнестические данные синдрома обструктивного апноэ сна (2-я группа, n=59)		P
	абс.	%	абс.	%
	Острая инфекция, вызванная M. pneumoniae	31	52,5	3		5,1	0,05

Таким образом, данное исследование продемонстрировало, что большинство детей с анамнезом тяжелого течения рецидивирующих тонзиллофарингитов инфицированы M. pneumoniae и C. pneumoniae.

Аденоидные вегетации
В литературе имеется ряд публикаций, посвященных частоте выделения C. pneumoniae из аденоидных вегетаций. В исследовании M. Zalesska-Krecicka с соавт. за 3,5-месячный зимне-весенний период было обследовано 110 детей (средний возраст 6,1 лет), подвергшихся аденотомии. По данным ИФА, при исследовании мазков с аденоидных вегетаций положительные результаты на наличие C. pneumoniae были получены у 26,4% пациентов [19].

В другом исследовании E. Normann с соавт. использовали иммуногистохимический метод для выявления C. pneumoniae в аденоидных вегетациях 69 детей, которым проводилась аденотомия. По данным иммуногистохимического исследования, C. pneumoniae была обнаружена в аденоидах 68 (98,6%) детей. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствует о частом обнаружении C pneumoniae в аденоидах у детей, подвергшихся аденотомии. В то же время на основании полученных сведений пока сложно сделать вывод о этиологической значимости C. pneumoniae у детей с аденоидными вегетациями [20].

Острые респираторные заболевания
Согласно классическим руководствам считается, что большинство случаев так называемых острых респираторных заболеваний, острого бронхита и ларинготрахеита вызваны вирусами и не требуют назначения антибиотиков. Однако в последнее время появляется все больше информации о роли бактериальных возбудителей, прежде всего атипичных патогенов (таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae) в этиологии подобных инфекций особенно у лиц молодого возраста без сопутствующей патологии [21, 22] и у детей [23]. Так, частота инфекции, вызванной C.pneumoniae и M.pneumoniae, при острых респираторных инфекциях составляет до 10% (в среднем) во внеэпидемический период и может достигать 25–50% во время эпидемических вспышек [21]. По данным польских исследователей, проанализировавших случаи рецидивирующих инфекций дыхательных путей у 6335 детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет, M. pneumoniae была причиной 26,9% обострений [24].

M. pneumoniae и C. pneumoniae являются причиной в 6–15% случаев острого бронхита [25]. Реальная частота зависит от географического региона, времени года, возраста и популяции пациентов. Так, в популяции детей в возрасте до 5 лет с острым бронхитом частота инфекции, вызванной C. pneumoniae, может достигать 43% [26]. По данным исследования, проведенного в Японии, в ходе которого было обследовано 411 детей, C. pneumoniae была выделена в 41,4% случаев острого бронхита и в 24,1% случаев инфекций верхних дыхательных путей [27].

В России описана эпидемическая вспышка внебольничной пневмонии, острого бронхита и ОРЗ в организованной группе людей молодого возраста, которая произошла в декабре 1997 г. – мае 1998 г. [28]. При этом, по данным непрямой иммунофлюоресценции, этиологическую роль пневмококка можно было предположить в 81,9% случаев внебольничной пневмонии, в 80% – острого бронхита и 92,5% эпизодов ОРЗ. Однако при этом, по данным ИФА в парных сыворотках, хламидийная этиология острого бронхита была документирована в 60% случаев острого бронхита и 50% эпизодов ОРЗ.

Хламидийная и микоплазменная этиология острого бронхита была также продемоснтрирована в японском исследовании, проведенном у детей с острыми инфекциями нижних дыхательных путей [29]. За период с июля 1995 г. по декабрь 1998 г. 1104 ребенка были обследованы с использованием метода микроиммунофлюоресценции на предмет выявления C. pneumoniae и M. pneumoniae. Так, из 799 пациентов с острым бронхитом у 102 (12,8%) детей была диагностирована инфекция, вызванная C. pneumoniae, а у 35 (4,4%) пациентов – M. pneumoniae. Следует отметить, что пациенты с хламидийной инфекцией были младше и у них чаще отмечались эпизоды свистящего дыхания, чем при инфекции, вызванной M. pneumoniae.

Еще более высокая частота выделения респираторных хламидий и микоплазм была установлена в исследовании, проведенном в Великобритании. Из 316 обследованных ранее здоровых пациентов с острым бронхитом возбудители были идентифицированы в 173 случаях (55%), из них бактериальные патогены (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, M. catarrhalis) были идентифицированы в 82 (25,9%) случаях, атипичные возбудители – в 75 (23,7%) случаях и, в частности C. pneumoniae – в 17,4%, M. pneumoniae – в 7,3%, вирусы в 61 (19,3%) случае [30].

Современные практические рекомендации по выбору антибиотиков для лечения бактериального обострения ХОБЛ в первую очередь направлены на препараты, активные в отношении H. influenzae, M. catarrhalis и S. pneumoniae. Однако в практических рекомендациях Европейского респираторного общества (European Respiratory Society) отмечено, что атипичные возбудители, а именно M. pneumoniae и C. pneumoniae, могут быть причиной обострений ХОБЛ, и назначение макролидов, респираторных фторхинолонов и тетрациклинов в такого рода случаях будет целесообразным [51]. Именно поэтому при неэффективности начальной антибактериальной терапии у пациентов с обострением ХОБЛ (как правило, это β-лактамы) следует помнить о возможной роли хламидий и микоплазм в этиологии обострений хронического бронхита [21].

Таким образом, появление новых данных побуждает пересмотреть некоторые традиционные представления об этиологии и патогенезе инфекций дыхательных путей, а также более взвешенно подходить к назначению антибактериальной терапии при данной патологии.