Атланто аксиальная дислокация что это

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Атланто-затылочная дислокация (АЗД)
2. Синонимы:
• Краниоцервикальная диссоциация
• Затылочно-атлантная дислокация
3. Определения:
• Разрыв стабилизующих связок между затылочной костью и С1 ± между С1 и С2

б) Визуализация:

1. Общие характеристики атланто-затылочной дислокации:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Расширение промежутка между мыщелками затылочной кости и С1
о Увеличение расстояния между базионом и зубом
• Локализация:
о Аксиальная дистракция краниовертебрального сочленения (КВС) может приводить к атланто-затылочной или атланто-аксиальной дислокации:
- Согласно данным кадаверных исследований, возникновение повреждения на уровне С0-С1 или С1-С2 зависит от размеров верхней и нижней порций крестовидной связки, ориентации крыловидных связок и выраженности связки верхушки зуба
- Согласно одному из исследований, более чем у 1/3 пациентов с АЗД наряду с ней имели место и дистракционные повреждения С1-С2

2. Рентгенологические данные атланто-затылочной дислокации:
• Увеличение объема превертебральных мягких тканей (неспецифический признак)
• Увеличение интервала между базионом и верхушкой зуба (БДИ) > 12 мм
• Отношение Пауэрса (использовать его как критерий не рекомендуется):
о ВС = расстояние от верхушки ската (базион) до передней кортикальной пластинки задней дуги С1
о АО = расстояние от задней кортикальной пластинки передней дуги С1 до заднего края большого затылочного отверстия (опистион)
о ВС/АО > 1 свидетельствует о передней АЗД
о Чувствительность этого параметра низкая, ключевые его ориентиры порой бывает сложно идентифицировать
• Линия Ваккенгейма:
о Проводится вдоль заднего края ската:
- В норме ее продолжение располагается кзади от верхушки зуба
о При продольной или задней АЗД линия также будет располагаться кзади от зуба
о При передней АЗД линия идет через центр зуба или еще более кпереди
• Базион-аксиальный интервал (БАИ):
о Вертикальная линия, проходящая через базион
о Вертикальная линия, проходящая вдоль заднего края тела С2
о В норме у взрослых составляет от + 12 до -4 мм
о В норме у детей составляет от + 12 до 0 мм
• Атланто-затылочный интервал (АЗИ): пространство между мыщелками затылочной кости и С1:
о Диагностически значимым считается увеличение этого интервала более 4 мм
о Суставные щели обоих суставов должны быть симметричны
о При АЗД увеличение АЗИ может наблюдаться только с одной стороны
• Рентгенография является технически ограниченным методом: неадекватные параметры экспозиции, движение пациента, сложности укладки и плохая визуализация, особенно области КВС

2. Флюороскопия при атланто-затылочной дислокации:
• Для оценки состояния С0-С1 сочленения можно выполнить флюороскопическое исследование в условиях тракционной нагрузки

3. КТ при атланто-затылочной дислокации:
• Одностороннее увеличение АЗИ >2 мм:
о Нормальные пределы этого интервала составляют 0,5-1,8 мм у взрослых (у детей-больше):
- 1,4 мм (является максимальным значением у 97,5% людей)
о Увеличение суммарного атланто-затылочного интервала >4,2 мм - чувствительность 100%, специфичность 69%, точность 76%
• Расстояние между срединной затылочной и спиноляминарной линией С1 >4,2 мм:
о Может быть укорочено на фоне иммобилизации воротником в положении разгибания
• Базион-дентальный интервал: значения варьируют в пределах 1,4-9,1 мм:
о Нормальными у взрослых считаются значения 7,8 мм:
о Суставная щель дугоотростчатого сустава С1 -С2 > 3 мм
• Переднее или заднее смещение С1 относительно базиона:
о Неконгруэнтность атланто-затылочных суставов хорошо видна на сагиттальных изображениях
• Отрывной перелом мыщелка затылочной кости или передней дуги С1
• Субарахноидальные кровоизлияния в области КВС связаны с АЗД и их обнаружение диктует необходимость прицельного поиска признаков повреждения атланто-затылочного сочленения

4. МРТ:
• Наиболее информативны в отношении повреждения связок МР-изображения в режиме STIR/T2:
о В одном из исследований, в которое было включено 16 детей с АЗД, признаки повреждения текториальной мембраны обнаружены у 71 % из них
о Изменение визуализации апикальной, крыловидных и передних атланто-аксиальных связок:
- В норме эти связки на МР-изображениях высокого разрешения и центрированных относительно КВС видны всегда
о Задняя атланто-аксиальная мембрана нередко остается интактной
о Достаточного количества данных о пациентах с признаками лишь повреждения связок без нарушения нормальных анатомических взаимоотношений по результатам КТ или МРТ нет:
- Для оценки стабильности С0-С1 сочленения можно выполнить флюороскопию в условиях тракционной нагрузки
• Расширение суставной щели между мыщелком затылочной кости и С1 > 2 мм и заполнение ее жидкостью:
о Может быть односторонним
• Переднее или заднее смещение С1 относительно основания черепа:
о Лучше всего видно на сагиттальных томограммах
• Эпидуральная и/или субдуральная гематома на уровне верхне-шейного отдела позвоночника
• Субарахноидальное кровоизлияние в заднюю черепную ямку
• Травма позвоночной артерии
• Превертебральная гематома

5. Рекомендации по визуализации атланто-затылочной дислокации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ или МРТ
о КТ часто используется как первичный метод обследования при оказании неотложной помощи
о МРТ лучше позволяет оценить характер связочных повреждений
• Протокол исследования:
о Рекомендуемый протокол исследования травматологических пациентов, позволяющий полностью оценить состояние КВС:
- Фронтальные и сагиттальные STIR, Т2 изображения, а также МР-цистернография
- Аксиальные срезы обязательно должны включать область выше мыщелков затылочной кости
- 3D-волюметрический Т2-режим позволяет визуализировать связочные структуры КВС
о КТ-ангиография/МР-ангиография для диагностики травмы позвоночной и сонной артерий

(Слева) КТ, фронтальный срез: расширение суставных щелей атланто-затылочных суставов (АЗС). Небольшие костные фрагменты представляют собой отрывные переломы нижне-медиального края мыщелков затылочной кости. Переломы в области прикрепления связок эквиваленты разрыву этих связок и только усиливают выраженность нестабильности КВС.
(Справа) Т2-ВИ, фронтальная проекция: расширение и гиперинтенсивность сигнала обоих АЗС. Также здесь видно нарушение непрерывности обеих крыловидных связок.

в) Дифференциальная диагностика атланто-затылочной дислокации:

1. Перелом мыщелка затылочной кости:
• Лучше всего видны на многоплоскостных КТ-реконструкциях
• Отрывные переломы мыщелков могут быть связаны с АЗД

2. Перелом С1 Джефферсона:
• Переломы передней и задней дуги С1
• Нередко можно наблюдать латеральное смещение боковых масс С1

3. Перелом зубовидного отростка С2:
• Перелом II типа нередко приводит к смещению фрагмента зуба кзади
• Отношение Пауэрса будет изменено

4. Атланто-аксиальный ротационный подвывих:
• Асимметрия боковых масс С1 относительно зуба
• Атланто-затылочные суставы и атланто-дентальный интервал не изменены

5. Синдром Дауна:
• Нетравматическая атланто-затылочная нестабильность
о Гипермобильность С1-С2 сочленения на фоне слабости крыловидных связок
о Связочная нестабильность, согласно данным исследований, наблюдается у 15-20% пациентов с синдромом Дауна

6. Ревматоидный артрит, взрослые:
• Нетравматическая атланто-затылочная нестабильность
о Паннус, приводящий к дестабилизации суставов и связок
• На рентгенограмме будут видны эрозии костных структур
• Паннус виден при КТ/МРТ

(Слева) Этот сагиттальный КТ-срез иллюстрирует передний подвывих мыщелка затылочной кости относительно С1. Видны свободно лежащие небольшие фрагменты мыщелка.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: выраженные изменения связочного аппарата КВС, истончение и нарушение непрерывности текториальной мембраны. Передняя атланто-затылочная мембрана неправильной формы и натянута кпереди. Аномальный гипоинтенсивный сигнал от мягких тканей в надзубовидной области позволяет заподозрить повреждение апикальной, крыловидной и связки Баркова.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Высокоэнергетические травмы, например, в результате ДТП:
- Смещение головы относительно позвоночника или
- Вертикальная дистракция головы относительно позвоночника
• Сочетанные травмы:
о Внутричерепные кровоизлияния
о Травма ствола мозга и черепных нервов
о Переломы мыщелков затылочной кости, С1 и С2
о Связочные повреждения на уровне С1-С2
о Перелом костей лицевого черепа
о Травмы груди

2. Стадирование, степени и классификация атланто-затылочной дислокации:
• Продольная АЗД:
о Вертикальное смещение
о Возникает вследствие дистракции головы относительно позвоночника
• Передняя АЗД:
о Череп смещается кпереди относительно С1
о Возникает вследствие смещения головы вперед
• Задняя АЗД:
о Череп смещается кзади относительно С1
о Возникает вследствие смещения головы назад

(Слева) КТ-ангиограмма, аксиальная проекция: изменение контура и сужение обеих позвоночных артерий. Здесь также видны признаки отека превертебральных мягких тканей. Сосудистые изменения могут варьировать от вазоспазма и расслоения стенки сонных и позвоночных артерий до полного их пересечения с экстравазацией контраста.
(Справа) Т2-ВИ, фронтальная проекция: расширение суставных щелей АЗС и атланто-аксиальных суставов (ААС) с обеих сторон. Механизмом травмы является гиперэкстензия АЗС и гиперфлексия ААС, что позволяет объяснить такой комбинированный характер повреждения.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина атланто-затылочной дислокации:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Нарушение дыхания, поражение черепных нервов, двигательные расстройства
о У 20% пациентов изначально нет признаков неврологического дефицита, такие пациенты нуждаются в пристальном внимании
• Другие симптомы/признаки:
о Развитие неврологической симптоматики в отсроченном периоде может быть связано с формированием посттравматического псевдоменингоцеле:
- Наблюдается в сочетании с гидроцефалией

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается в детском возрасте:
- Связано это с относительно большими размерами головы и горизонтальным расположением мыщелков затылочной кости
• Эпидемиология:
о Составляет 16 мм исходы лечения неудовлетворительные
• Высокая тяжесть повреждений по шкале ISS и полный перерыв спинного мозга напрямую коррелируют с высокими уровнями летальности

4. Лечение:
• При данных повреждениях показан окципитоспондилодез

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Ни один из лучевых признаков не отличается 100% чувствительностью
• Наиболее чувствительным КТ-признаком АЗД является суммарное смещение мыщелков затылочной кости, превышающее 4,2 мм
• Использовать с диагностической целью отношение Пауэрса не рекомендуется:
о Базион очень сложно идентифицировать на большинстве рентгенограмм, выполненных по поводу острой травмы позвоночника
о Не позволяет выявить заднее или вертикальное смещение
• Всем пациентам с признаками отека превертебральных тканей на верхне-шейном уровне показана КТ

ж) Список использованной литературы:
1. Theodore N et al: The diagnosis and management of traumatic atlanto-occipital dislocation injuries. Neurosurgery. 72 Suppl 2():1 14-26, 2013
2. Chaput CD et al: Defining and detecting missed ligamentous injuries of the occipitocervical complex. Spine (Phila Pa 1976). 36(9):709-14, 2011
3. Chaput CD et al: Survival of atlanto-occipital dissociation correlates with atlanto-occipital distraction, injury severity score, and neurologic status. J Trauma. 71(21:393-5,2011
4. Chang W et al: Diagnostic determinants of craniocervical distraction injury in adults. AJR Am J Roentgenol. 192(1):52-8, 2009
5. Horn EM et al: Survivors of occipitoatlantal dislocation injuries: imaging and clinical correlates. J Neurosurg Spine. 6(2): 113-20, 2007

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019

• Раздел:Термины на А

• | E-mail |
• | Печать

Атланто-аксиальные дислокации - травматические смещения между атлантом и аксисом, делятся на передние, задние и боковые. Боковые вывихи атланта исключительно редки. Чаще наблюдается дислокация атланта вперед по отношению к аксису. Передние дислокации атланта в свою очередь подразделяются на чреззубовидные и чрезлигаментарные.

При переднем чреззубовидном вывихе атланта происходит перелом зубовидного отростка, который смещается вместе с передней дугой атланта вперед. При этом основным фактором компрессии оказывается задне-верхний угол сломанного аксиса. Между этим углом и смещенной вперед задней дугой атланта формируется критическая плоскость позвоночного канала, на уровне которой сдавливаются спинной мозг и его магистральные сосуды.

Чрезлигаментарный передний вывих атланта возникает при разрыве поперечной связки атланта, которая расположена кзади от зубовидного отростка и в норме служит опорой для него, препятствующей чрезмерному смещению атланта вперед. При этом виде дислокации атланта компрессирующим субстратом становится зубовидный отросток, на котором дуральный мешок вместе с мозгом распластывается и грубо сдавливается.

Травматическая дислокация атланта кзади возможна только при переломе зубовидного отростка, который сдвигается передней дугой атланта назад и может грубо сдавливать спереди спинной мозг.

Менее грубые повреждения не сопровождаются повреждением зубовидного отростка и поперечной связки атланта. При этом не происходит сдавления спинного мозга и его магистральных сосудов, что определяет консервативную тактику лечения.

Особенно легко возникают травматические дислокации при наличии аномалий шейно-затылочной области: агенезии зубовидного отростка или поперечной связки атланта, при несрастании зубовидного отростка с телом аксиса, ассимиляции атланта (слиянии его с затылочной костью), которая обычно сопровождается отсутствием поперечной связи.

Неврологические нарушения отражают высокое сдавление спинного мозга (спастический тетрапарез), компрессию спинномозжечковых путей (атаксия и другие мозжечковые расстройства), ядер каудальной группы черепных нервов (дисфония, дисфагия, нарушение глоточного рефлекса, асимметрия мягкого неба), внутричерепных отделов позвоночных артерий перед их слиянием в основную (головокружения, шум в ушах, головные боли, зрительные и другие нарушения).

При неосложненных дислокациях атланта симптоматика ограничивается вынужденным положением шеи и головы (чаще наклон и поворот головы в противоположную вывиху сторону), локальными болями, наличием симптома подпорки для головы, ограничением подвижности головы. Нередко эти симптомы не выражены или даже отсутствуют, что может быть причиной нераспознанной дислокации атланта.

Известны также трудности диагностики дислокаций атланта, обусловленные проекционными условиями рентгенографии верхнешейных позвонков, на которые наслаиваются другие костные структуры (нижняя челюсть, сосцевидные отростки). Примерно в трети случаев вывихи атланта диагностируют спустя несколько мес. или даже лет после травмы при обследовании больных в специализированном лечебном учреждении. Застарелые вывихи атланта невозможно вправить бескровным путем, так как позвонки фиксируются в порочном положении рубцами, а затем и костными сращениями. Нередко зубовидный отросток не срастается с телом аксиса. Тогда возникает патологическая подвижность в атланто-аксиальных суставах с опасным для жизни больного повторным сдавлением мозга. В таких случаях необходимо произвести оперативную стабилизацию: окципитоспондилодез или атланто-аксиальный спондилодез.

Вправление свежих вывихов атланта производят бескровно либо оперативным путем. Неосложненные вывихи атланта легко вправляют одномоментным закрытым рычаговым способом Рише-Гютера или Мерла, а также тракцией позвоночника. После вправления чреззубовидных вывихов атланта производят длительную иммобилизацию позвоночника торако-краниальной гипсовой повязкой, так как срастание зубовидного отростка происходит в течение 8-12 мес. Учитывая частое несрастание таких переломов и опасность вторичных смещений атланта, в последнее время многие отдают предпочтение оперативному вправлению вывиха с последующим окципитоспондилодезом или атланто-аксиальным спондилодезом. Для оперативной стабилизации верхних шейных позвонков используют различные материалы: шовный материал и проволоку, костные трансплантаты, металлические и пластмассовые конструкции. Хорошо зарекомендовали себя сочетание проволоки с быстротвердеющей пластмассой, а также конструкции из металла с памятью формы (титан-никелевые сплавы).

При застарелых вывихах атланта, сопровождающихся сдавлением мозга спереди, показано использование трансфарингеального доступа для удаления зубовидного отростка или тела аксиса. Передняя декомпрессия мозга сочетается с окципитоспондилодезом.

Ротационный подвывих атланта представляет собой травматическое повреждение шейного позвонка, с сопутствующими дегенеративными изменениями в суставной ткани. Подвывих шейного позвонка c1 — патологическое состояние с сопутствующим смещением позвонка в одну из сторон. Данная травма имеет достаточно широкое распространение и, согласно статистическим данным, составляет более 31% ото всех повреждений шейного позвоночного отдела. Какие симптомы позволяют определить наличие подвывиха? Какое лечение требуется пострадавшему, и как проходит реабилитация?

Характеристика и провоцирующие факторы

Ротационный подвывих с1 сопровождается разъединением первого и второго позвонков, а сам атлант при этом сдвигается к осевому элементу. При вывихе атланта костная структура остается неповрежденной, однако утрачивается связь между суставными поверхностями. В случае подвывиха фиксируется смещение первого шейного позвонка, но сохраняется соприкосновение между позвоночными элементами.

Травматологи выделяют следующие виды данного травматического повреждения:

1. Подвывих с максимальным разворотом атланта к следующему позвонку. При этом голова пострадавшего может наклоняться в здоровую сторону, сохраняется способность подбородка к поворотам.
2. Атланто-аксиальный подвывих — нестабильность и асимметричность атланто-аксиального сочленения. При этом нарушается двигательная активность шеи, возникают сложности с двигательной активностью и поворотами.

Подвывих атланта у детей фиксируется наиболее часто в случае специфических, не типичных сокращений мышечных групп. По мнению специалистов, как у взрослого человека, так и у ребенка, спровоцировать данную травму могут следующие факторы:

• Удар по голове или шее;
• Остеохондроз;
• Резкие движения головой, повороты шеей, активные спортивные тренировки;
• Падение с высоты;
• Занятия травматичными видами спорта;
• Неожиданные повороты головы после длительного покоя, с сопутствующим расслаблением мышц.

Подвывих атланта у новорожденного обусловлен ослабленностью сухожильного и связочного аппарата с повышенной подверженностью травматическим повреждениям. Травма у ребёнка может быть даже врожденной: повреждение происходит непосредственно во время родового процесса.

Также подвывих первого шейного позвонка у ребенка часто происходит при неосторожном обращении с малышом (например, в случае чрезмерно резких движений во время переодевания). Данная травма часто случается, если не поддерживать головку младенца при поднимании.

В чем опасность?

Вывих атланта, как и подвывих — это достаточно серьезная травма, ведь при смещении позвонков, как правило, пережимается сосудистый пучок. В результате у людей, страдающих от данной патологии, повышаются показатели внутричерепного давления, что грозит весьма опасными для жизни и здоровья последствиями, вплоть до отека мозга.

Помимо этого, смещенный позвонок сдавливает и определенные участки спинного мозга, а это, в свою очередь, приводит к нарушениям в функционировании внутренних органов, двигательной активности конечностей пациента (как верхних, так и нижних).

Среди наиболее распространенных последствий данного вида травмы, доктора выделяют следующие симптомы:

• Головные боли;
• Расстройства сна;
• Нарушение чувствительности верхних и нижних конечностей, онемение;
• Мышечная слабость;
• Расстройства в работе сердечно-сосудистой системы.

Наиболее тяжело выявить возможные осложнения и нежелательные последствия у малыша. Как правило, тревожные признаки проявляются тогда, когда ребенок начинает ходить. Травматологи выделяют следующие запоздалые осложнения ротационного подвывиха, которые могут быть выявлены у маленьких пациентов:

• Сколиоз;
• Плоскостопие;
• Гиперактивность;
• Расстройства памяти;
• Повышенная утомляемость;
• Нарушения зрительной функции;
• Проблемы с концентрацией внимания;
• Ринит, протекающий в хронической форме.

Поэтому, очень важно уметь выявить ротационный подвывих шейного позвонка и вовремя обратиться к опытному, профессиональному специалисту, который назначит пострадавшему эффективное, грамотное лечение.

Как проявляется?

Особенное коварство данной травмы кроется в том, что в некоторых случаях она может длительное время протекать практически бессимптомно, не проявляя себя специфическими признаками, помимо головных болей, обусловленных нарушением процессов мозгового кровоснабжения.

Однако, по словам травматологов, у большинства пациентов наблюдаются следующие симптомы:

1. Нарушения двигательной активности шеи;
2. Приступы головокружения;
3. Тошнота;
4. Обморочные состояния;
5. Специфическое ощущение шума в ушах;
6. Расстройства зрительной функции;
7. Мышечные спазмы, болезненные ощущения, локализованные в районе спины и плечевого отдела;
8. Судорожный синдром.

Довольно часто пострадавшие жалуются на то, что у них немеют руки и ноги, возникает отечность и покраснение шейных кожных покровов. У маленьких детей при данном виде травматического повреждения обычно наблюдаются такие симптомы:

1. Кривошея;
2. Судорожный синдром нижних челюстей;
3. Срыгивание после кормления;
4. Отечность;
5. Напряжение мышечных групп;
6. Задержки в умственном и физическом развитии, наборе веса.

Также родители должны обратить внимание, что малыши начинают беспричинно капризничать, часто плачут, плохо спят, могут отказываться от еды.

Обнаружив хотя бы некоторые симптомы, характерные для подвывиха атланта следует как можно скорее обратиться в травмпункт за профессиональной медицинской помощью!

О диагностике

Диагностика ротационного подвывиха начинается с осмотра пострадавшего специалистом, изучения клинической картины и результатов собранного анамнеза. Обязательно необходима консультация квалифицированного врача-невропатолога. Помимо этого, с целью постановки точного диагноза пациентам назначаются следующие виды исследований:

• Рентген в двух проекциях;
• Магнитно-резонансная томография;
• Компьютерная томография.

Только после полноценной диагностики, врач сможет назначить пострадавшему оптимальное для конкретного случая лечение!

Методы лечения

Первое, что должен сделать специалист после постановки диагноза — это вправить атлант. Ни в коем случае не следует пытаться выполнить данную манипуляцию самостоятельно, поскольку это чревато серьезными травмами нервных корешков, кровеносных сосудов!

Вправление атланта — достаточно болезненная процедура, поэтому обычно проводится под действием местной анестезии. В зависимости от особенностей конкретного клинического случая, врач вправляет позвонок либо вручную, либо, используя для этих целей, так называемую петлю Глиссона.

В случае особенно тяжелых травм, разрывов поперечных связок, может возникнуть необходимость в проведении хирургического вмешательства. В ходе операции специалист искусственно фиксирует положение атланта и аксиса, используя специально предназначенные для этих целей винты-зажимы. Операция проводится под действием общего наркоза.

Дальнейшее лечение подвывиха шейного позвонка с1 предполагает ношение ортопедического ортеза, курсы массажа, физиотерапевтические процедуры и занятия лечебной физкультурой.

Реабилитационный период

Ротационный подвывих позвонка с1 — серьезная травма, требующая продолжительного, комплексного восстановления. В первую очередь, пациенту необходимо максимально ограничить двигательную активность шейного отдела. Для этого используют воротник Шанца или же другие ортопедические конструкции, рекомендованные лечащим врачом.

Также пациенту может быть показано медикаментозное лечение, включающие в себя обезболивающие препараты, миорелаксанты, медикаментозные средства, действие которых направлено на понижение показателей внутричерепного давления и активизацию процессов мозгового кровообращения. Укрепить организм в целом и повысить его сопротивляемость помогут витаминно-минеральные комплексы.

Назначать определенные лекарства, определять дозировку и продолжительность терапевтического курса должен только лечащий специалист, по индивидуальной схеме.

В реабилитационный курс также входит расслабляющий массаж, мануальная терапия и лечебная гимнастика. Правда, выполнять упражнения можно только под контролем врача, чтобы случайно не травмировать ослабленные связки!

Для максимально быстрого, полноценного восстановления, пациентам рекомендуются следующие лечебные процедуры:

• Ультразвуковая терапия;
• Электрофорез;
• Микротоковая терапия;
• Иглоукалывание;
• Тепловые процедуры.

Восстановительно-реабилитационный период может длиться от 1 до 4 месяцев, его продолжительность определяется индивидуально, в зависимости от тяжести травмы и особенностей конкретного пациента. Необходимо, чтобы в это время больной воздерживался от физических нагрузок, строго соблюдал все врачебные рекомендации и предписания!

Подвывих с1 — травма, требующая грамотной и, что очень важно, своевременной медицинской помощи. Адекватная терапия, назначенная квалифицированным специалистом, позволит полностью восстановить подвижность шейных позвонков и избежать развития крайне неблагоприятных последствий!

травматические смещения между атлантом и аксисом, делятся на передние, задние и боковые. Боковые вывихи атланта исключительно ред­ки. Чаще наблюдается дислокация атланта вперед по отношению к аксису. Передние дислокации атланта в свою очередь подраз­деляются на чреззубовидные и чрезлигаментарные.

При переднем чреззубовидном вывихе атланта происходит перелом зубовидного отростка, который смещается вместе с передней дугой атланта вперед. При этом основным фактором компрессии оказывается задне-верхний угол сломанного аксиса.

Чрезлигаментарный передний вывих атланта возникает при разрыве поперечной связки атланта, которая расположена кзади от зубовидного отростка и в норме служит опорой для него, препят­ствующей чрезмерному смещению атланта вперед. При этом виде дислокации атланта компрессирующим субстратом становится зубовидный отросток, на котором дуральный мешок вместе с моз­гом распластывается и грубо сдавливается.

Травматическая дислокация атланта кзади возможна только при переломе зубовидного отростка, который сдвигается пере­дней дугой атланта назад и может грубо сдавливать спереди спинной мозг.

Менее грубые повреждения не сопровождаются повреждени­ем зубовидного отростка и поперечной связки атланта. При этом не происходит сдавления спинного мозга и его магистральных сосудов, что определяет консервативную тактику лечения.

Особенно легко возникают травматические дислокации при наличии аномалий шейно-затылочной области: агенезии зубовид­ного отростка или поперечной связки атланта, при несрастании зубовидного отростка с телом аксиса, ассимиляции атланта (сли­янии его с затылочной костью), которая обычно сопровождается отсутствием поперечной связи.

Неврологические нарушения отражают высокое сдавление спинного мозга (спастический тетрапарез), компрессию спинно­мозжечковых путей (атаксия и другие мозжечковые расстрой­ства), ядер каудальной группы черепных нервов (дисфония, дисфагия, нарушение глоточного рефлекса, асимметрия мягкого неба), внутричерепных отделов позвоночных артерий перед их слиянием в основную (головокружения, шум в ушах, головные боли, зрительные и другие нарушения).

При неосложненных дислокациях атланта симптоматика ог­раничивается вынужденным положением шеи и головы (чаще наклон и поворот головы в противоположную вывиху сторону), локальными болями, наличием симптома подпорки для головы, ограничением подвижности головы. Нередко эти симптомы не выражены или даже отсутствуют, что может быть причиной нераспознанной дислокации атланта.

Известны также трудности диагностики дислокаций атланта, обусловленные проекционными условиями рентгенографии вер­хнешейных позвонков, на которые наслаиваются другие кост­ные структуры (нижняя челюсть, сосцевидные отростки). При­мерно в трети случаев вывихи атланта диагностируют спустя несколько мес. или даже лет после травмы при обследовании больных в специализированном лечебном учреждении. Застаре­лые вывихи атланта невозможно вправить бескровным путем, так как позвонки фиксируются в порочном положении рубцами, а затем и костными сращениями. Нередко зубовидный отросток не срастается с телом аксиса. Тогда возникает патологическая подвижность в атл а нто - а кс и а л ькых суставах с опасным для жизни больного повторным сдавлением мозга. В таких случаях необходимо произвести оперативную стабилизацию: окципитос- пондилодез или атланто-аксиальный спондилодез.

Вправление свежих вывихов атланта производят бескровно либо оперативным путем. Неосложненные вывихи атланта легко вправ­ляют одномоментным закрытым рычаговым способом Рише —Гю- тера или Мерла, а также тракцией позвоночника. После вправле­ния чреззубовидных вывихов атланта производят длительную иммобилизацию позвоночника торако-краниальной гипсовой по­вязкой, так как срастание зубовидного отростка происходит в -течение 8—12 мес. Учитывая частое несрастание таких переломов и опасность вторичных смещений атланта, в последнее время многие отдают предпочтение оперативному вправлению вывиха с последующим окципитоспондилодезом или а тлан то-аксиальным спондилодезом. Для оперативной стабилизации верхних шейных позвонков используют различные материалы: шовный материал и проволоку, костные трансплантаты, металлические и пластмассо­вые конструкции. Хорошо зарекомендовали себя сочетание про­волоки с быстротвердеющей пластмассой, а также конструкции из металла с памятью формы (титан-никелевые сплавы).

При застарелых вывихах атланта, сопровождающихся сдав­лением мозга спереди, показано использование транс ф ари нге- ального доступа для удаления зубовидного отростка или тела аксиса. Передняя декомпрессия мозга сочетается с окципитос­пондилодезом .