Блокады эпидуральные при радикулопатиях

Эпидуральная блокада — это эффективный и оперативный метод купирования сильных болевых ощущений, которые возникают при различных заболеваниях позвоночника. Одна из разновидностей местной анестезии.

• Показания для проведения эпидуральной блокады позвоночника
• Методика проведения эпидуральной блокады
• Противопоказания к эпидуральной блокаде
• Осложнения после эпидуральной блокады позвоночника

Основная цель эпидуральной блокады позвоночника — снять болевой синдром и устранить чувствительность в области воздействия. После процедуры специалисты также наблюдают у пациента незначительное расслабление мышц и устранение излишнего напряжения в них. Основан механизм данной манипуляции на быстром проникновении в субарахноидальное пространство лекарственных веществ через дуральные муфты, что способствует формированию блокады и непроходимости импульсов в спинной мозг по корешковым нервам. Введение препаратов осуществляют в эпидуральную зону с помощью катетера.

Если в шприце во время эпидуральной блокады наблюдается кровь, тогда следует поменять направление иглы. В дальнейшем контроль за положением иглы осуществляют за счет аспирации шприца. При отсутствии крови после проникновения процедуру можно продолжать. Вводят лекарственные средства медленно, их объем не должен превышать 60 мл (допустимая минимальная норма — 30 мл).

В состав вещества для эпидуральной блокады входят:

• опиаты (бупренорфин, фентанил, промедол, морфин);
• анестетики (лидокаин, ропивакаин, бупивакаин);
• витамины группы В;
• кортизон либо гидрокортизон;
• кетамин или клонидин (клофелин).

Показания для проведения эпидуральной блокады позвоночника

Наиболее часто применяется эпидуральная блокада при грыжах и тяжелой родовой деятельности, когда во время операций необходимо радикальное обезболивание. Иные показания таковы:

• реактивные и асептические эпидуриты;
• пояснично-крестцовый радикулит;
• радикулопатии, образовавшиеся по причине наличия протрузии и межпозвоночной грыжи;
• опухолевые процессы;
• травмы позвоночника;
• присутствие латеральных стенозов в спинномозговом канале.

Методика проведения эпидуральной блокады

Определенная подготовка перед проведением эпидуральной блокады не потребуется. Применять ее можно ко всем позвоночным отделам (шейному, грудному, поясничному, крестцовому).

Саму процедуру осуществляют одним из следующих способов:

1. Интраламинарным. При введении препарата иглу шприца направляют по средней линии между отростками позвоночника;
2. Трансфораминальным. Согласно этому методу вводимые препараты поступают из межпозвонкового отверстия к выходу спинномозгового нерва.

Начинается эпидуральная блокада позвоночника с того, что пациент ложится на бок и сильно поджимает ноги к животу. Нижние конечности необходимо согнуть в коленном суставе, а верхние — прижать к голове. Также требуется произвести в заднем проходе полную изоляцию. Для таких целей берут тампоны и стерильные полотенца, которые фиксируются на коже с помощью клеола.

После принятия человеком нужного положения область, где будут проводить инъекцию, тщательно дезинфицируют спиртовым раствором йода. Далее можно приступать к анестезии. Для эпидуральной блокады используют иглу с коротким срезом и длиной около 5 см. Во время введения препаратов может возникнуть чувство распирания, оно не считается аномальным.

После окончания эпидуральной блокады пациент должен лежать неподвижно еще в течение 40 минут. Все этапы проведения проходят под четким наблюдением специалистов. Не исключено развитие общей слабости и онемения конечностей. Эффект наступит практически сразу и будет длиться до 3-4 часов. Если по завершению процедуры отсутствуют осложнения, тогда больному для восстановления сил разрешают легко перекусить. Строго запрещено водить автомобиль первые сутки после манипуляции.

Противопоказания к эпидуральной блокаде

Данную манипуляцию не проводят при:

• беременности;
• почечной, печеночной либо сердечно-сосудистой недостаточности;
• поражении тканевого покрова какой-либо инфекцией;
• генерализованных воспалительных процессах;
• лихорадке;
• геморрагическом синдроме;
• болезнях нервной системы;
• индивидуальной непереносимости к препаратам состава для инъекций.

Осложнения после эпидуральной блокады позвоночника

Наблюдаются негативные последствия крайне редко. К возможным осложнениям относятся:

• головные боли;
• образование гематом;
• спазмы;
• паралич;
• отеки.

Рассмотрим причины, из-за которых они возникают. В некоторых случаях невозможно избежать прокола твердой оболочки спинного мозга с последующим истечением ликворея. Все это приводит к падению внутричерепного давления, сопровождающегося головной болью. Также при введении в субарахноидальное пространство анестетика усложняется дыхание.

Крайне опасно повреждение спинного мозга либо его корешка, так как зачастую образуется неврологический дефицит прогрессирующего типа. Травматизация крупного сосуда может привести к кровотечению, инфицированию и гематомам.

Длительность процедуры также играет не последнюю роль. При затянувшемся проведении наблюдается растяжение мочевого пузыря и трудности при мочеиспускании. Происходит это по причине блокировки сакральных нервов при местной анестезии.

… процедура требует навыков локальной инъекционной терапии, хотя вероятность ошибки невелика.

Введение. При неэффективности консервативной терапии, сохранении радикулярного болевого синдрома, относительных показаниях к оперативному лечению вследствие отсутствия выраженного вертебро-радикулярного конфликта, показано введение глюкокортикостероидов (ГКС) и местных анестетиков в эпидуральное, перирадикулярное пространство. Наибольшая эффективность этого вида лечения проявляется при болевом синдроме, продолжающемся от 1 до 6 мес.

Анатомия. Передние и задние корешки, располагающиеся на пояснично-крестцовом уровне интрадурально, спускаются вниз, образуя конский хвост, который окружен оболочками и находится в субарахноидальном пространстве в спинномозговой жидкости. Кнаружи от субарахноидального пространства располагается твердая мозговая оболочка, внутренняя пластинка которой является собственно оболочкой спинного мозга и конского хвоста, а наружная образует надкостницу на всем протяжении позвоночного канала. Пространство между наружной и внутренней пластинками твердой мозговой оболочки заполнено рыхлой жировой клетчаткой и обозначается как эпидуральное. По обеим сторонам от средней линии в эпидуральной клетчатке находятся корешки спинного мозга, которые, направляясь из подоболочечного пространства к межпозвонковым отверстиям, пересекают на своем пути задние отделы межпозвонковых дисков. Экстрадуральные (эпидуральные) отделы корешков менее подвижны, чем интрадуральные, что создает преимущественные условия для их сдавления при каких-либо объемных процессах в спинномозговом канале. Они фиксированы в проксимальных участках переходящей на них манжеткой твердой мозговой оболочки, а на периферии – связками, окружающими корешковый нерв при выходе из позвоночного канала. Сдавление корешка и корешкового нерва может происходить в эпидуральном пространстве (задняя протрузия диска) и межпозвонковом отверстии (фораминальная грыжа диска, уменьшение диаметра отверстия за счет сближения костных стенок).

Показания к эпидуральному введеню ГКС:
• люмбальгия и люмбоишиальгия в подостром периоде (до 6 месяцев) как с признаками поражения корешка, так и при их отсутствии;
• отсутствие эффекта от других видов терапии (или наличие противопоказаний к их применению).

Противопоказания к эпидуральному введению ГКС:
• признаки нарушений функции тазовых органов;
• гиперчувствительность к местным анестетикам или препаратам ГКС;
• инфекционные поражения кожи в месте инъекции;
• геморрагический синдром;
• эмоциональная неустойчивость пациента, отсутствие психологического контакта с врачом.

Следует помнить о предикторах неэффективности эпидурального введения ГКС:
• отсутствие влияния на боль изменений положения тела;
• отрицательный тест Лассега;
• боль, усиливающаяся при кашле;
• массивность предшествующей терапии.

Известно три доступа в эпидуральное пространство:
• интерламинарный (люмбальный) доступ - инъекция проводится между дужками поясничных позвонков;
• транссакральный доступ – через одно из наружных отверстий крестца;
• сакральный (каудальный) доступ – через крестцовое отверстие, расположенное между крестцом и копчиком.

Рассмотрим подробнее методику проведения эпидуральной блокады через сакральный доступ как технически более простой и имеющей наименьшее количество осложнений.

Эпидуральную блокаду (пункцию) проводят в процедурном кабинете, соответствующему по асептическим свойствам чистой перевязочной.

Для проведения эпидуральной блокады необходимы:
• средства для дезинфекции кожи;
• шприцы объемом 5 и 20 мл;
• иглы длиной 40–50 мм и диаметром 0,8 мм;
• 0,5% раствор новокаина;
• разовая доза длительно действующего микрокристаллического препарата ГКС: 5 мг бетаметазона дипропионата, 40 мг триамцинолона ацетонида, 80 мг метилпреднизолона ацетата;
• противошоковый набор: атропин, кордиамин, адреналин, преднизолон.

Положение пациента (варианты): лежа на кушетке на животе, с вытянутыми или опущенными на пол ногами, на боку, с ногами, согнутыми и приведенными к животу.

После процедуры пациент самостоятельно встает и находится под наблюдением еще 20 мин. Признаком правильности выполнения процедуры являются исчезновение или значительное уменьшение боли через несколько минут после инъекции, умеренное онемение и "легкость" в нижних конечностях, обусловленные действием анестетика.

При положительном эффекте процедуру можно повторять с интервалом 3–4 недели, имея в виду возможность системного действия ГКС.

Отсутствие эффекта свидетельствует о механических причинах сдавления корешка (или конского хвоста) и является дополнительным показанием к оперативному вмешательству
(очевидно, что при преобладании механических причин сдавления ГКС не имеют места приложения).

Показаниями к проведению КТ– контролируемой перирадикулярной периганглионарной эпидуральной блокады являются:
• протрузия межпозвонкового диска;
• фораминальная, заднебоковая и парамедианная экструзии межпозвонковых дисков, без признаков секвестрирования;
• фораминальный стеноз;
• послеоперационный фиброз, без признаков рецидива грыжи;
• спондилолистез I степени.

Противопоказания: такие же, как и противопоказания для эпидурального введения ГКС, рассмотренные выше.

Техника КТ-блокады заключается во введении иглы Tuohi на уровне фораминального отверстия с последующим контролем ее положения, проводимой с асисстенцией компьютерно-томографического изображения ( дополнительная информация)

Дискогенная радикулопатия обусловлена компрессией спинно-мозгового корешка грыжей межпозвоночного диска.

Дискогенная радикулопатия является достаточно редкой причиной боли в спине. Согласно статистике, не более 7 % болей в спине связаны с дискогенной радикулопатией.

Грыжей межпозвоночного диска называют смещение фрагмента межпозвоночного диска в позвоночный канал. В большинстве случаев грыжи диска не вызывают боли в спине. Это значит, что выявление грыжи диска ещё не означает, что причина боли в спине установлена.

Какие грыжи диска имеют значение в развитии болевого синдрома?

Согласно современной классификации, выделяют несколько степеней грыжи диска.

Протрузей межпозвоночного диска называют выпячивание небольшого фрагмента диска в позвоночный канал. При протрузии длина выпавшего фрагмента меньше ширины его основания; структура фиброзного кольца диска сохранена.

Об экструзии говорят, когда размер выпавшего фрагмента диска превышает размер его основания. В этом случае происходит разрыв фиброзного кольца диска.

Секвестрированной называется грыжа диска в случае, если выпавший в позвоночный канал фрагмент теряет связь с межтеловой частью диска.

По локализации в позвоночном канале выделяют:

• медианные грыжи диска (находятся по центру канала);
• парамедианные грыжи диска (располагаются между центром и латеральным каналом);
• латеральные (боковые) грыжи диска (находятся в латеральном канале);
• фораминальные грыжи диска (располагаются в межпозвонковом отверстии);
• экстрафораминальные грыжи диска (располагаются кнаружи от межпозвонкового отверстия).

В патогенезе болевого синдрома при грыже диска имеют значение следующие патологические изменения:

• асептическое воспаление и отёк окружающих тканей;
• сдавление корешков спинномозговых нервов;
• усиление подвижности позвоночно-двигательногоо сегмента.

При этом возможны следующие клинические проявления:

Латеральная и фораминальная грыжи дисков больших размеров – наиболее частая причина сдавления корешков спинно-мозговых нервов.
Грыжи Шморля, распространяющиеся в тело позвонка, и небольшие медианные грыжи, направленные в центр позвоночного канала, не вызывают сдавления корешка и не могут быть причиной радикулопатии.

Клиническая картина поясничной радикулопатии

К развитию дискогенной радикулопатии предраспологают такие факторы, как возраст (40-50 лет), генетические факторы (дисплазия соединительной ткани), повышенная масса тела, интенсивная физическая нагрузка, длительная работа в неудобном положении, курение.

При поясничной радикулопатии боль носит острый, простреливающий характер, распространяется из поясничной области в ногу, стопу или пальцы, усиливается при кашле, чихании, наклоне вперёд, облегчается в положении лёжа. В отличие от неспецифической (нерадикулярной) причины боли, при радикулопатии боль в ноге выражена больше, чем боль в спине.

Боли сопутствуют ощущения онемения, покалывания в соответствующих дерматомах. В тяжёлых случаях отмечаются слабость в индикаторных мышцах, изменение соответствующих рефлексов. Например, при радикулопатии S1 корешка боль и парестезии распространяются от поясничной области в ягодицу, по задней поверхности бедра, задне-наружной поверхности голени, по наружному краю стопы, выпадает ахиллов рефлекс, в тяжёлых случаях развивается слабость сгибателей стопы и пальцев.

Диагностика радикулопатии

Симптомы корешкового натяжения, нарушения чувствительности, парезы и выпадение сухожильных рефлексов в зоне иннервации корешка выявляются при неврологическом осмотре.

Для подтверждения диагноза дискогенной радикулопатии проводится магнитно-резонансная томография (МРТ), при наличии противопоказаний к МРТ – компьютерная томография (КТ) позвоночника. Главную роль в диагностике играет МРТ спинного мозга в Т2 режиме, где размеры и локализация грыжи оценивается на сагиттальных, аксиальных и фронтальных срезах.

Анализ данных МРТ не позволяет дифференцировать скелетно-мышечную боль в спине от компрессионной радикулопатии. Возможны несоответствия между клиническими проявлениями и изменениями, выявляемыми при МРТ позвоночника (например, латерализация радикулопатии может не соответствовать локализации грыжи диска). В связи с этим, данные, полученные с помощью МРТ или КТ, обязательно сопоставляют с клинической картиной.

Лечение дискогенной радикулопатии

В большинстве случаев дискогенной радикулопатии эффективно консервативное лечение. В 95 % случаев симптомы радикулопатии исчезают в течение года без проведения нейрохирургического вмешательства. Это обусловлено не только уменьшением в размере грыжи диска (по данным МРТ в течение года отмечается уменьшение грыжи диска более чем в два раза в 60-70 % случаев), но и уменьшением воспаления.

Консервативное лечение дискогенной радикулопатии подразумевает комплексное воздействие, что возможно только при лечении пациента в специализированном центре по лечению боли.

При дискогенной радикулопатии рекомендуется ограничить (но не прекратить!) двигательную активность, избегать быстрых движений, исключить подъём тяжестей, скручивания.

Для уменьшения боли в положении лёжа рекомендуется спать на полужёстком ортопедическом матрасе; подкладывать небольшую подушку под колени в положении лёжа на спине и между коленей при положении лёжа на боку.

Рекомендуется возвращение к работе ещё до прекращения болевого синдрома. Однако следует оптимизировать рабочее место.

Из медикаментозных средств в лечении дискогенной радикулопатии используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты, прегабалин, антидепрессанты (см. статью хроническая боль в спине).

При выраженном болевом синдроме используют эпидуральные блокады с глюкокортикостероидами или анестетиком.

К недостаткам консервативного лечения дискогенной радикулопатии относят длительное ожидание результата с возможностью развития депрессии и сенситизации центральных алгических структур (см. статью хроническая боль в спине).

Относительным показанием к оперативному лечению дискогенной радикулопатии является стойкий (продолжительностью более 12 недель) корешковый болевой синдром. В этом случае основное преимущество оперативного лечения – возможность купировать болевой синдром в более короткие, по сравнению с консервативным лечением, сроки. Условием является наличие грыжи диска не более чем на двух уровнях.

В результате тщательного отбора кандидатов на оперативное вмешательство оказывается, что в оперативном лечении нуждаются менее 15 % пациентов с дискогенной радикулопатией.

При дискогенной боли без радикулопатии хирургическое лечение не показано.

Способы хирургического лечения дискогенных радикулопатий (лечения грыжи межпозвоночного диска):

• пункционное внутридисковое вмешательство (нуклеотомия);
• микродискэктомия;
• эндоскопическое удаление грыжи диска;
• микродискэктомия с последующей установкой стабилизирующей системы;
• ламинэктомия с последующей установкой стабилизирующей системы.

В большинстве случаев компрессионной радикулопатии на фоне грыжи диска (в т.ч. секвестрированной) выполняется микродискэктомия или эндоскопическая дискэктомия. Данные операции по лечению грыжи межпозвоночного диска выполняются из небольшого разреза. В ходе операции не производится резекция опорных структур позвоночника, поэтому сама операция не повышает риск развития нестабильности позвоночно-двигательного сегмента.
Менее травматичные пункционные внутридисковые вмешательства (нуклеотомии) имеют множество противопоказаний, таких как секвестрация, эпидуральный фиброз, нестабильность, грубые клинические проявления.

После операции клинический регресс болевого синдрома отмечается более чем в 85 % случаев. Осложнения встречаются в 6-31 % случаев, до 22 % пациентов требуется повторная операция.

Недостаточная эффективность хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска чаще всего обусловлена тем, что не учитывается роль психологических и социальных факторов, определяющих хроническое течение боли в спине. Прогноз хуже у пациентов, имевших тревожно-депрессивные расстройства до операции.

Альтернативными методами лечения дискогенной радикулопатии являются нейростимуляция (спинного мозга, ганглиев спинномозговых корешков, двигательной коры, глубинная стимуляция головного мозга) и интратекальная установка помп с анальгетиками и опиоидами. Эти методы используются в случае, если консервативное лечение и операция оказались неэффективны.

Лечение дискогенной радикулопатии в Нижнем Новгороде проводится в Центре лечения боли в спине ТОНУС ЛАЙФ. Наши специалисты по лечению боли подберут для Вас индивидуальный комплекс консервативного лечения, благодаря которому симптомы радикулопатии (грыжи диска) купируются без проведения оперативного вмешательства. В случаях, когда нейрохирургическое вмешательство неизбежно, наши специалисты помогут Вам с выбором клиники для проведения операции. Центр лечения боли в спине ТОНУС ЛАЙФ сотрудничает с ведущими нейрохирургическими клиниками г.Н.Новгорода, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Статья посвящена проблеме радикулопатии и современной тактике ведения пациентов с данной патологией

Для цитирования. Дадашева М.Н., Агафонов Б.В. Радикулопатии, современная тактика ведения пациентов // РМЖ. 2016. № 3. С. 163–165.

Алгоритм обследования пациента с радикулопатией включает:
1) тщательный сбор анамнеза заболевания. Для исключения вторичного характера боли обязателен также общесоматический осмотр и обследование;
2) определение локализации и провоцирующего фактора боли;
3) характеристику боли:
• начало появления,
• провоцирующий фактор,
• длительность,
• интенсивность,
• характер боли;
4) определение позитивных и негативных чувствительных нарушений: парестезии (неболевые спонтанные ощущения – ползание мурашек и т. п.), дизестезии (неприятные спонтанные или индуцированные ощущения), гипералгезию (усиленное ощущение болевого стимула) и аллодинию (болевые ощущения, возникающие при воздействии неболевого раздражителя);
5) неврологическое обследование, которое проводится по общепринятой методике и включает:
• исследование черепно-мозговой иннервации,
• исследование двигательной и чувствительной сфер;
6) мануальную диагностику, выявляющую функциональные расстройства в позвоночных двигательных сегментах, с целью определения степени подвижности суставов как краниовертебрального перехода, так и всего позвоночника в целом;
7) исследование мышечной сферы и двигательного стереотипа, мышечного спазма и локальных мышечных гипертонусов (триггерных точек);
8) определение особенностей психоэмоционального состояния (особенно после травмы).

Алгоритм инструментальной диагностики
Для уточнения состояния костного аппарата необходимо инструментальное обследование:
1. Функциональная рентгенография (лучевая диагностика) – снимки в прямой и боковой проекциях в положении сидя, а также при сгибании и разгибании позвоночника.
У большинства больных с шейной дорсопатией при рентгенологическом исследовании позвоночника выявляются дегенеративные изменения в позвоночных двигательных сегментах, которые преимущественно встречаются на уровне СV–СVI, СVI–СVII и СIV–СV. Первые спондилографические признаки дистрофии диска – выпрямление шейного лордоза и образование местного кифоза на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Наиболее ранние признаки дегенеративных изменений – унковертебральный артроз преимущественно в СIV–СV, СV–СVI и СIII–СIV сегментах. Спондилоартроз межпозвонковых суставов рентгенологически характеризуется сужением и деформацией суставной щели, субхондральным склерозом сочленяющих поверхностей суставных отростков, краевыми костными разрастаниями. При направленности краевых костных разрастаний кпереди отмечается их воздействие на позвоночные артерии. Для их выявления проводятся задние снимки через открытый рот. При артрозе суставов С0–СI и СI–СII отмечается асимметрия краниовертебральных сочленений, а также суставных щелей СI–СII и щелей сустава зубовидного отростка Крювелье. Артроз в области этих суставов – частая причина компрессии позвоночной артерии.
У некоторых больных имеется гипермобильность (нестабильность), которая проявляется псевдоспондилолистезом (передним или, чаще, задним) и избыточным движением в позвоночно-двигательном сегменте. Доказательством длительно существующей гипермобильности является скошенность передне-верхнего угла тела нижележащего позвонка и неоартроз в области соприкосновения суставного отростка и дужки.
Подвывих сустава по Ковачу характеризуется на боковом снимке шеи ретроспондилолистезом тела, нарушением соотношений между суставными отростками в позвоночно-двигательном сегменте (отклонение кзади верхнего суставного отростка, соскальзывание нижнего вниз), а также аксиальным раскрытием суставной щели, наложением тени нижележащего верхнего суставного отростка на тень тела вышележащего позвонка. Все это способствует при близком прилегании суставного отростка к глубокой части поперечного отростка травматизации позвоночной артерии. Среди больных с цервикалгией отмечается высокая частота аномалий краниовертебральной зоны – аномалия Киммерли, мальформация Киари и др.
2. Нейровизуализационное исследование: магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника, которая является самым современным, безопасным методом, отличается отсутствием ограничения в плоскости исследования и большой точностью изображения, что позволяет подробно увидеть на экране дисплея, а затем на рентгеновской пленке срезы позвоночного столба и спинного мозга.
При хронической радикулопатии развиваются демиелинизация и дегенерация спинномозгового нерва, приводящие к гипотрофии или атрофии иннервируемых мышц и выпадению сухожильных рефлексов. Клиническая картина зависит от локализации корешка, вовлеченного в процесс. Верхние шейный корешки (СII–CIV) в отличие от нижних очень короткие, поэтому сдавливаются преимущественно остеофитом или патологически измененной связкой. Клинически в зависимости от пораженного корешка отмечаются боль и нарушение чувствительности в затылочной и височной областях, в шее или надплечьях. Двигательных нарушений в верхнешейном отделе практически не бывает. Нижние корешки поражаются чаще, поскольку именно нижняя часть шейного отдела позвоночника испытывает очень большую нагрузку, создающую предпосылки для формирования межпозвоночных грыж. Боль и нарушение чувствительности распространяются при радикулопатии корешка СV в надплечье и по передней поверхности проксимальной части плеча, при радикулопатии корешка СVI – от шеи и лопатки к надплечью по наружному краю плеча, заднелатеральной поверхности предплечья и латеральной поверхности кисти до первого или второго пальцев руки, при радикулопатии корешка СVII – по задней поверхности предплечья до третьего и четвертого пальцев, при радикулопатии корешка СVIII – по медиальной поверхности плеча, предплечья и кисти до третьего, четвертого или пятого пальцев. В грудном отделе боль может иррадиировать по ходу межреберных нервов.
В поясничном отделе, так же как и в шейном, поражаются чаще нижние корешки. При вовлечении трех верхних поясничных корешков (LI, LII, LIII) отмечаются боль, парестезии в пределах внутренней и передней поверхности бедра, паховой области, нижнего отдела живота, лобка в наружных половых органах. При поражении LIV боли и расстройство чувствительности локализуются по наружнопередним отделам бедра, передней поверхности коленного сустава, передневнутренней поверхности голени. При поражении корешка LV отмечаются боль в пояснице с иррадиацией ее до большого пальца стопы, снижение чувствительности по наружной поверхности бедра, голени, середине тыла стопы, в большом пальце, парез разгибателя большого пальца. Компрессия корешка S1 приводит к боли, снижению чувствительности в области внешней поверхности бедра, голени и стопы до мизинца и четвертого пальца, выпадению подошвенного и ахиллова рефлексов.

Алгоритм лечения:
1) купирование боли;
2) снятие воспалительного процесса;
3) усиление обменных процессов;
4) предупреждение хронизации болевого синдрома;
5) проведение полноценного курса реабилитационных мероприятий;
6) профилактика рецидива обострений.
Поскольку при радикулопатии имеется ноцицептивный компонент боли, патогенетически обоснованным является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов, которые широко используются в клинической практике. Учитывая наличие нейропатического компонента боли при радикулопатии рекомендуются также симптом-модифицирующие препараты замедленного действия, антиконвульсанты или антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина [10, 11].
При назначении НПВП имеется высокий риск развития побочных симптомов, и в первую очередь гастропатий. Больные из группы риска получают омепразол. С целью выявления безопасных путей решения этой проблемы были проведены многочисленные клинические исследования как в России, так и за рубежом. Было доказано, что для уменьшения дозы и сроков терапии НПВП и антиконвульсантами, обосновано включение в курс лечения витаминов группы В, которые получили название нейротропных, так как они регулируют обмен основных нейромедиаторов и аминокислот, стимулируют синтез протеинов и создают условия для более успешной регенерации нерва.
Поскольку патогенетическими механизмами являются отек, воспаление, ишемия, демиелинизация корешка и дегенерация, с противоотечной целью рекомендован препарат L-лизина эсцинат (действующее вещество: эсцина лизинат, 1 мл концентрированного раствора содержит 1 мг L-лизина эсцината). Препарат выпускается в виде концентрированного раствора, предназначенного для внутривенного введенияв ампулах по 5 мл №10. L-лизина эсцинат способен подавлять активность лизосомальных гидролаз, что ведет к снижению скорости расщепления мукополисахаридов в соединительной ткани стенок мелких капилляров. L-лизина эсцинат оказывает обезболивающее действие, обладает противоотечным (антиэкссудативным) эффектом. На фоне лечения повышается тонус вен, снижается сосудисто-тканевая проницаемость, что способствует уменьшению отека. Суточная доза препарата для взрослых составляет 5–10 мл, которые разводят в 50–100 мл натрия хлорида, 0,9% раствора для инъекций, и вводят внутривенно капельно. При отсутствии возможности капельного введения L-лизина эсцинат может быть назначен внутривенно струйно очень медленно по 5 мл на 15 мл физиологического раствора. Максимальная суточная доза для взрослых – 20 мл. Длительность применения препарата составляет 2–8 сут, в зависимости от эффективности терапии.
Немедикаментозная терапия включает:
• физиотерапию – аппаратные процедуры, основанные на применении для лечения и оздоровления физических факторов: инфракрасного излучения, ультразвука, магнитных полей, света, тепла и т. п.;
• иглоукалывание (акупунктура, рефлексотерапия) – древнейшую практику точечного воздействия на человеческое тело с целью снятия симптомов и в идеале – устранения причин заболевания;
• массаж – мягкую, но крайне результативную оздоровительную процедуру, повышающую тонус мышц, кожи, улучшающую приток крови и таким образом помогающую организму восстановиться.
Таким образом, разработка патогенетически обоснованных принципов лечения при радикулопатии является сложной проблемой, решение которой может быть достигнуто путем привлечения широкого круга специалистов и комплексного подхода к терапевтическим мероприятиям, включающим не только фармакотерапию, но и психотерапию, а также ортопедический режим. ♦