Что такое катаболического влияния на суставной хрящ

Медицинский эксперт статьи

Как указывалось ранее, суставные мениски играют важную роль в нормальной функции суставов. Мениски - структуры, которые увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости, повышают латеральную стабильность и улучшают распределение синовиальной жидкости, а также обмен питательными веществами с суставным хрящом. Тотальная или парциальная менискэктомия ведет к изменению направления нагрузки на суставную поверхность большеберцовой кости, вследствие чего развивается дегенерация суставного хряща.

Изучению влияния менискэктомии на биомеханику сустава, а также индукции дегенеративных процессов в суставном хряще и субхондральнои кости у животных (обычно собак и овец) посвящено много исследований. Вначале исследователи производили эктомию медиального мениска коленного сустава, однако впоследствии оказалось, что эктомия латерального мениска ведет к более быстрому развитию остеоартроза.

В исследовании P. Ghosh и соавторов (1998) показано, что через 9 мес после латеральной менискэктомии у овец появляются признаки ремоделирования субхондральнои кости и повышение ее минеральной плотности вторично по отношению к дегенерации суставного хряща. В зонах, претерпевающих аномально высокую механическую нагрузку вследствие удаления латерального мениска (латеральный мыщелок бедренной кости и латеральная пластинка большеберцовой кости), обнаружен повышенный синтез дерматан сульфатсодержащих протеогликанов, хотя в хряще медиальной пластинки также обнаружено повышение синтеза протеогликанов того же вида. Оказалось, что дерматан сульфатсодержащие протеогликаны представлены главным образом декорином. Наивысшая его концентрация обнаружена в средних и глубоких зонах суставного хряща.

Одновременно с повышением синтеза дерматан сульфатсодержащих протеогликанов в зонах хряща, несущих высокую нагрузку вследствие удаления латерального мениска, выявлен повышенный катаболизм аггрекана, о чем свидетельствует высвобождение его фрагментов в питательную среду из эксплантатов хряща, а также высокая активность ММП и аггреканаз. Так как воспалительная активность в данной модели остеоартроза была минимальной, авторы предположили, что источником ферментов были хондроциты.

В исследовании O.D. Chrisman и соавторов (1981) показано, что травматическое повреждение сустава стимулирует продукцию предшественника простагландинов - арахидоновой кислоты. Источником арахидоновой кислоты считают мембраны поврежденных хондроцитов. Хорошо известно, что арахидоновая кислота быстро конвертируется в простагландины с помощью ферментациклооксигеназы (ЦОГ). Было продемонстрировано, что простагландины, в частности ПГЕ₂, взаимодействуют с рецепторами хондроцитов, изменяя эспрессию их генов. Однако остается неясным, стимулирует или угнетает арахидоновая кислота продукцию протеиназ и аггреканаз. Более ранние исследования показали, что ПГЕ₂ увеличивает продукцию ММП и вызывает деградацию суставного хряща. По результатам других исследований ПГЕ₂ обладает анаболическим влиянием на ВКМ, а также способствует целостности ВКМ, угнетая продукцию цитокинов хондроцитами. Возможно, противоположные данные этих исследований обусловлены различными концентрациями ПГЕ₂, которые в них использовались.

Небольшое количество ИЛ-1р (основной цитокин, стимулирующий синтез и высвобождение ММП, а также угнетающий активность их естественных ингибиторов) может образоваться в ответ на повреждение суставного хряща, что ведет к дальнейшей деградации ткани.

Таким образом, описанные в данном разделе исследования показали, что поддержание подпороговой динамической нагрузки на сустав вызывает размножение хондроцитов, способных переносить новые механические условия, что означает наступление гипертрофической стадии остеоартроза. Гипертрофированные хондроциты - клетки, находящиеся в последней стадии дифференцировки, а значит, экспрессия генов основных элементов матрикса в них изменена. Поэтому синтез аггрекановых протеогликанов и коллагена II типа угнетен, а синтез декорина, коллагенов I, III и Xтипов увеличен.

Снижение содержания аггрекана и коллагена II типа в ВКМ, связанное с нарушением баланса между процессами синтеза и деградации, сообщает суставному хрящу свойство неадекватно реагировать на механическую нагрузку. Как следствие хондроциты становятся незащищенными, процесс переходит в третью, катаболическую, стадию, характеризующуюся избыточной протеолитической активностью и секрецией аутокринных и паракринных факторов регуляции. Морфологически эта стадия характеризуется деструкцией ВКМ суставного хряща, клинически она соответствует манифестному остеоартрозу. Эта гипотеза, безусловно, представляет собой упрощенное видение всех сложных процессов, протекающих при остеоартрозе, однако она обобщает современную концепцию патобиологии остеоартроза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

При развитии дегенеративных процессов в хрящевой ткани вторично страдают и все остальные структуры сустава: в синовиальной оболочке развивается воспаление (синовит), в подлежащей кости увеличиваются деструктивные процессы (субхондральные кисты) и параллельно с ними компенсационное разрастание костной ткани (остеофиты), ослабевает сухожильно-связочный аппарат, что приводит к нестабильности сустава.

Дегенерация хряща является центральным звеном патогенеза самого распространенного ревматологического заболевания — остеоартроза (ОА).

Одним из основных клинических проявлений остеоартроза ОА) является боль, поэтому в первую очередь больным назначается анальгетическая терапия.

Учитывая, что ГАГ играют центральную роль в супрамолекулярной организации агрегатов простагландинов и, вследствие этого, в биомеханической функции хряща, применение неселективных НПВП приводит к выраженному снижению содержания гиалуронана в хряще при экспериментальном ОА [10] и в хряще человека [11,12], не зависящее от возраста пациентов [13,14]. Оценка влияния на хрящ некоторых неселективных НПВП показала зависящие от дозы различия воздействия на катаболические и анаболические процессы. Введение низких доз НПВП (5 мг/кг тиапрофеновой кислоты) в эксперименте in vitro приводило к снижению деградации протеогликановых агрегатов и повышению синтетической активности хондроцитов, а введение более высоких (терапевтических) доз вызывало ускорение катаболических процессов и потерю протеогликанов из хрящевой ткани [15]. Аналогичные данные были получены для диклофенака и индометацина. Кроме того, было показано, что при длительном лечении диклофенаком и тиапрофеновой кислотой происходит гибель остеоцитов в субхондральной кости [16].

Синтез ГАГ хондроцитами при развитии ОА снижается [17]. В таблице 2 отражена синтетическая активность клеток головки и кондилусов бедренной кости при отсутствии ОА и при различной тяжести ОА. Исследование in vitro проведенное у 300 больных по исследованию влияния НПВП на синтез ГАГ хрящом головки бедра [17] показало, что в наибольшей степени отрицательным влиянием по сравнению с контрольной группой не леченных больных обладали ибупрофен, индометацин и напроксен и меньшим — диклофенак, пироксикам. На рисунке 2 продемонстрировано сравнительная частота увеличении и снижения синтеза ГАГ у больных, леченных различными НПВП. На рисунке 3 показано нарастание частоты рентгенологического прогрессирования (деградации хряща) при применении индометацина, напроксена и парацетамола по сравнению с плацебо [18,19].

В исследованиях in vitro и in vivo было показано, что неселективные и умеренно селективные НПВП ингибируют синтез простагландинов хряща [20,21], отрицательно влияя на метаболизм протеогликанов и гиалуронана. В недавнем исследовании in vitro в хряще, полученном при оперативном лечении больных ОА, было изучено влияния Целебрекса и диклофенака на процессы метаболизма хряща [22].

Целебрекс в отличие от диклофенака:

1. увеличивал число [3H]-PG молекул, участвующих в синтезе простагландинов хряща (рис. 4);
2. увеличивал число вновь синтезированных молекул гиалуроновой кислоты;
3. замедлял разрушение сети [3H]-HA молекул, участвующих в синтезе гиалуроновой кислоты.

Это положительное влияние Целебрекса на метаболизм гиалуронана может иметь большое биологическое и клиническое значение. Считается, что лечебное действие Целебрекса на хрящ связано с предотвращением ингибиции синтеза простагландинов хряща, индуцируемое интерлейкином-1 и фактором некроза опухоли-a [23].

Внутрисуставные (в/с) инъекции глюкокортикоидов (ГК) широко используются в лечении ОА. Однако результаты такого лечения могут быть различными, что обусловлено неодинаковой ролью воспалительного компонента в развитии и прогрессировании ОА у различных больных и в различные фазы болезни [24]. Эффективность в/с введений ГК зависит от наличия синовита, выбора препарата и типа пораженного сустава.

Основным показанием для в/с введения ГК является наличие воспаления в суставе — синовита. К сожалению, нередко ГК в/с назначаются при наличии только болевого синдрома. Напомним, что боль при ОА не всегда обусловлена наличием синовита.

Появление боли при ОА может быть следствием различных причин [25]:

1. синовит
2. трабекулярные микропереломы
3. внутримедуллярная гипертензия
4. давление на обнаженную субхондральную кость
5. спазм околосуставных мышц
6. дегенеративные изменения интраартикулярных связок
7. наличие остеофитов

Клинически при развитии синовита, помимо боли, имеет место утренняя скованность (до 30´ при артрозе большинства мелких и крупных суставов и до 60´ при наличии коксартроза), умеренная припухлость окружающих сустав тканей. Наличие синовита может быть подтверждено при ультразвуковом исследовании.

Продолжительность эффекта в/с введения ГК при ОА не велика и варьирует от 1 до 3-4 недель [24].

Однако в ряде других исследований было показано, что ГК не всегда оказывают положительный эффект и в некоторых случаях их введение может приводить к потере протеогликана хряща [28].

С учетом фармакодинамики современных ГК, используемых для в/с введения, повторное использование этого метода в лечении ОА возможно только через 4-6 недель. При правильно аранжированной терапии этот срок достаточен для реализации эффекта базисных (медленнодействующих) противоартрозных препаратов и необходимость в повторных введениях ГК отпадает. Следует учитывать, что если однократное введение ГК привело лишь к кратковременному эффекту (1-2 недели), повторные введения гормональных средств требуют особых показаний. Это связано с тем, что причиной усиления болей может быть не обострение синовита, а повреждение хряща, которое может прогрессировать при повторных введениях ГК. Таким образом, отсутствие эффекта при однократном введении ГК является противопоказанием для дальнейших в/с инъекций препарата.

Необходимо помнить, что превышение дозы ГК, в том числе и при в/с введении, ведет к увеличению частоты побочных эффектов, как самих стероидных гормонов, так и нежелательных явлений, связанных с в/с манипуляцией. Практически у всех больных наблюдается всасывание ГК из полости сустава в системный кровоток, локальная терапия ГК, как и системная, приводит к угнетению оси гипоталамуc-гипофиз-надпочечники [29], выраженность которого пропорциональна числу суставов, в которые вводились ГК. Значительные побочные эффекты ГК при превышении их дозы определяются особенностями фармакодинамики этих препаратов. ГК — это липофильные вещества, которые связываются со стероидосвязывающими белками — альбумином и транскортином.

Высокие дозы ГК уменьшают их способность связываться с белком с 80-90% до 60-70% за счет насыщения транскортинсвязывающих участков. В связи с этим большое количество препарата способно диффундировать в периферические ткани, что сопровождается увеличением побочных реакций ГК [30].

Наиболее частыми побочными эффектами ГК при в/с введении являются:

1. инфекционные осложнения, частота которых возрастает при выраженной деформации суставов и выраженной деструкции хряща и подлежащей кости;
2. обострение синовита по типу кристаллической артропатии;
3. нарастание деструкции хряща и кости, вплоть до асептических некрозов (особенно при частых повторных введениях) — стероидная артропатия.

Реже встречаются:

1. разрывы сухожилий, повреждение нервных стволов (особенно часто повреждение срединного нерва в карпальном канале);
2. маточное кровотечение;
3. панкреатит;
4. задняя подкапсулярная катаракта;
5. реакции гиперчувствительности [31].

Таким образом, внутрисуставные введения ГК могут применяться только при наличии выраженного вторичного синовита, при формировании кист Беккера, но не являются способом бороться с болью при ОА. Решение о необходимости проведения этих манипуляций следует согласовывать с врачами, проводящими диспансерное наблюдения и лечение пациентов с ОА (ревматологами, терапевтами), необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний пациента и оценивать возможные осложнения такой терапии. В рекомендациях ВОЗ 2003 г. данный вид терапии (в/с введения ГК) не фигурируют. Неселективные НПВП, особенно при длительном приеме, ухудшают метаболизм хряща, усугубляя течение ОА. Специфический ингибитор ЦОГ-2 — препарат Целебрекс не только не оказывал отрицательного влияния на метаболизм хряща, но и продемонстрировал позитивное влияние на синтез гиалуронана в хряще человека.

Источник: Русский медицинский журнал, 29 апреля 2005 г, том 13, № 8.

Так как все многообразие артрозов, поражающих различные суставные группы (тазобедренных, коленных, кистей и пальцев рук, стоп, плечевых суставов) лечится одними и теми же проверенными лекарствами и методами, то разделять конкретные способы под конкретный сустав я не буду. Надо просто запомнить, что все суставы лечатся от артроза в принципе одинаково.

Лечение артроза средствами народной медицины рассмотрено в соответствующей статье, там тоже есть интересная информация и доступные методы, дошедшие до наших дней и прошедшие проверку временем.

Общие задачи лечения артроза сводятся к предотвращению прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости; уменьшению болевого синдрома и проявлений синовита, восстановлению функции сустава и, как следствие - к улучшению качества жизни пациента. Лечение проводится комплексно и с учетом индивидуальных особенностей пациента. Важным принципом терапии артроза является ее длительность и систематичность. Дифференцированное применение различных методов лечения, прогнозируемый эффект определяются стадией развития остеоартроза.

В настоящее время методы, применяемые при терапии остеоартроза, можно условно разделить на:

• нефармакологические;
  
• лекарственные;
  
• хирургические.
  

Нефармакологические методы стоят на одном из первых мест в лечении артроза на начальной стадии его развития. Им отводится огромная роль в предотвращении прогрессирования заболевания, уменьшении выраженности болевого синдрома. К методам нефармакологической терапии относятся следующие:

1. Образовательные программы, с помощью которых достигается понимание пациентом сути своей болезни. Обучение его осуществляется как индивидуально, так и в группах. При этом объясняются важность здорового образа жизни, необходимость сбалансированного питания. Большое внимание уделяется изучению новых методов, позволяющих управлять болью, а также освоению новых познавательных и поведенческих навыков. Эдакие тренинговые программы по образу жизни с артрозом. За свою практику встречал единичные программы подобного рода, поэтому если есть возможность - надо посещать, дефицит на такие тренинги налицо.

2. Нормализация массы тела упорядочивает метаболические процессы в организме, уменьшает нагрузку на суставы ног.

3. Физическая терапия осуществляется вне обострения артроза и включает аэробные, двигательные, а также силовые упражнения для определенных мышечных групп. Лечебная физкультура проводится в положении больного лежа на спине или сидя. Особенно полезны плаванье, ходьба на лыжах, из физиотерапевтических методов - тепловые процедуры (парафиновые и парафино-озокеритовые аппликации на суставы), ультразвук, лазеротерапия, чрезкожная электростимуляция нервов и т. п.

4. Методы ортопедической коррекции чаще используются при поражении суставов нижних конечностей. Для снижения нагрузки на них рекомендовано хождение с тростью (она почти на 50% уменьшает нагрузку на тазобедренный сустав), а также ношение надколенников и супинаторов. Использование подпяточных клиньев особенно полезно при артрозе медиального отдела коленного сустава.

5. Массаж (два раза в год по одному курсу).

6. Ежегодное санаторно-курортное лечение (сероводородные, грязевые и радоновые источники также дают хороший эффект при остеоартрозе).

Среди санаториев можно отметить следующие: санатории Алтая (Катунь, Белокуриха) и Кавказских Минеральных Вод (Пятигорска, Кисловодска, Ессентуков) (Родник, Заря, Исток). Санаторно-курортное лечение как многофакторное (питание, процедуры) наиболее благотворно влияет на процессы, происходящие в суставе, тормозя деструктивные процессы и позволяя уменьшить болевые симптомы. Лечение в санатории должно проходить вне обострения и после обследования врачом.

Лекарственная терапия занимает основное место в лечении остеоартроза. Все применяющиеся с этой целью препараты условно можно разделить на две группы:

1. Симптоматические препараты немедленного действия: анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты глюко-кортикостероидных гормонов. В результате применения препаратов этой группы в течение короткого промежутка времени снижаются явления воспаления, уменьшается болевой синдром, улучшается качество жизни пациента.
   
2. Медленно действующие препараты (хондропротекторы): хондроитин-сульфат (структум, хондросульф); алфлутоп; глюкозаминсульфат (ДОНА); глюкозаминсульфат+хондроитинсульфат (ХОНДРО); диасереин; препараты гиалуроновой кислоты (гиалган, синвиск). Препараты данной группы оказывают как бы промежуточное влияние: с одной стороны, они оказывают выраженное действие на боль и на функциональное состояние суставов, как и нестероидные противовоспалительные средства, с другой - некоторое структурно-модифицирующее влияние на хрящ (на баланс анаболических/катаболических процессов, то есть процессов созидания и разрушения хрящевой ткани).
   

Симптоматические препараты немедленного действия

Для борьбы с болью при артрозе применяются так называемые простые анальгетики.
Наиболее широкое применение из препаратов этой группы нашел парацетамол.
Назначение парацетамола в суточной дозе до 4 мг в сутки показано больным, страдающим умеренными непостоянными болями без признаков воспаления. Преимуществами парацетамола являются его низкая токсичность для верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако вопросы о безопасности данного препарата при длительном его применении до настоящего времени дискутируются, поскольку имеются данные о негативном влиянии парацетамола на печень и почки.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП или НПВС) - наиболее широко применяемые в клинической практике лекарственные средства. Их назначают с целью уменьшения болевого синдрома и ликвидации воспалительных явлений. К ним относятся ацетилсалициловая кислота в низких дозах, диклофенак (диклоберл), ибупрофен, нимесулид (нимесил), мелоксикам (мовалис).

Принципы назначения НПВС при остеоартрозе:

1. Использование минимальной эффективной дозы препаратов.
   
2. Прием одновременно не более одного НПВП.
   
3. Смена препарата при отсутствии эффекта через 2 недели его приема.
   
4. Прием НПВС с наименьшим риском развитая побочных реакций и с учетом возможного негативного влияния на хрящ ("короткоживущие" НПВП).
   

Рекомендуемые дозы НПВС: вольтарен - 75-100 мг сутки, мовалис - 7,5-15 мг в сутки; ибупрофен - 600-800 мг в сутки; нимесил - 100-200 мг в сутки, найз - 100-200 мг в сутки. Дозы лекарственных препаратов даются для справки, конкретную дозу подбирает лечащий врач строго индивидуально.

НПВП применяют также в виде мазей, гелей, кремов, пластыря, что позволяет существенно снизить риск ряда осложнений, вызываемых препаратами данной группы.

Глюкокортикостероиды оказывают как структурно-модифицирующее - противовоспалительное и антидеструктивное воздействие, так и потенциально повреждающее катаболическое влияние на хрящ (то есть с одной стороны защищают, с другой бумерангом разрушают хрящ, самолечится ими я бы точно не стал). Применяются они внутрисуставно только при наличии синовита (не более 1-2 введений на протяжении года в один сустав) и периартикулярно (вводят в максимально болезненные точки с целью снятия воспалительного процесса и мышечного спазма).

Антиферментные препараты - овомин, контрикал, гордокс - ингибируют активность протеаз, лизосомных энзимов, подавляют процесс расщепления протеогликанов лизосомными энзимами, тормозят процессы дегенерации хряща и тем самым оказывают структурно-модифицирующий эффект. Вводятся они в полость сустава: контрикал - по 10000-20000 ЕД 1 раз в неделю, 2-3 инъекции на курс; овомин - по 2,5 мл по той же схеме.

Медленнодействующие препараты

Отличительной особенностью консервативного лечения этими препаратами являются:

1. Отсроченное время наступления действия (обычно спустя 2-8 недель от начала лечения).
   
2. Сохранность эффекта в течение 2-3 месяцев после прекращения лечения.
   
3. Наличие для ряда из них болезнь-модифицирующего эффекта.
   

Все препараты данной группы в большей или меньшей степени оказывают анаболический (замещают недостающий субстрат для синтеза хряща, стимулируют синтез протеогликанов), антикатаболический (ингибируют действие катаболических ферментов (разрушающих хрящ)) и противовоспалительный (ингибируют активность лизосомальных ферментов, снижают уровень провоспалительных цитокинов) эффекты. При этом каждый из них оказывает и специфическое для него действие.

Хондроитинсульфат (Структум) - представляет собой сульфатированный гликозаминогликан, входящий в состав экстрацеллюлярного матрикса хряща. Это основной компонент протеогликанов. Именно с сульфатным комплексом связывают гидрофильные свойства гликозаминогликанов. Лечебное действие структума реализуется в организме по нескольким направлениям.

Во-первых, препарат, будучи натуральным гликозаминогликаном, напрямую заменяет недостающий хондроитинсульфат суставного хряща, катаболизированный патологическим процессом на фоне артроза.

Кроме того, хондроитинсульфат во многом ответственен за построение коллагеновых волокон - стимулирует синтез коллагена 2 типа в поверхностной зоне суставного хряща, обеспечивая, таким образом, его механическую прочность. Даже при небольшом снижении уровня хондроитинсульфата резко нарушается синтез протеогликанов.

На фоне применения хондроитинсульфата снижается активность гиалуронидазы, частично блокируется процесс выброса свободных кислородных радикалов, а также медиаторов воспаления и болевых факторов.

Хондроитинсульфат прекрасно переносится пациентами. При длительном непрерывном приеме его на протяжении 2-3 лет замедляется рентгенологическое прогрессирование заболевания.

Структум выпускается в виде капсул по 250 и 500 мг; принимается по следующей схеме: в первые две недели - 1500 мг в сутки в два приема, затем в течение не менее 3 месяцев - по 1000 мг в сутки. Лечебный эффект наступает уже через 2-4 недели после начала приема препарата.

Глюкозамина-сулъфат (Дона) - представляет собой соль аминомоносахарида. Синтезируется хондроцитами из глюкозы в присутствии глютамина. Используется для синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов. При артрозе полностью восполняет эндогенный дефицит глюкозаминосульфата и проявляет:

1. Структурно-модифицирующие способности - благоприятно воздействует на структуру сустава, препятствует развитию остеоартроза (анаболическое и антикатаболическое действие).
   
2. Симптомо-модифицирующий эффект - ослабляет боль, снижает ограничения функции (противовоспалительное действие).
   

Доказано, что глюкозамин обладает болезнь-модифицирующими свойствами. Он хорошо переносится, удобен для приема (в порошке - 1 раз в сутки). Принимается по следующей схеме: содержимое пакетика (1500 мг) растворяют в 200 мл воды и принимают внутрь 1 раз в сутки за 20 мин до еды в течение 4-12 недель; курс лечения повторяют через 2-3 месяца. Глюкозамин можно назначать парентерально - по 400 мг (2 мл) внутримышечно 1 раз в 2 дня в течение 4-6 недель.

Противопоказаниями к назначению глюкозамина служат фенилкетонурия (порошок содержит аспартам), нарушения проводимости (ампула содержит лидокаин), гиперчувствительность к лидокаину, период беременности и лактации.

Хондро содержит в своем составе хондроитинсульфат (200 мг) и глюкозамина-сульфат (250 мг), поэтому оказывает эффект, суммирующий действие данных препаратов: эффективность их в комбинации достигает 97%. Хондро принимают по следующей схеме: по 2 капсулы 2-3 раза в сутки в течение 6-8 недель. Также хорошим препаратом из этой группы является и препарат Артра. Принимается по той же схеме.

Алфлутоп представляет собой экстракт из мелких морских рыбешек и водорослей. В состав препарата входят: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, кератан сульфат, гиалуроновая кислота, дерматан-сульфат, полипептиды, свободные аминокислоты, микроэлементы. Препарат обладает свойствами биогенного стимулятора; подавляет активность гиалуронидазы в синовиальной жидкости; способствует регенерации пораженного хряща; оказывает незначительный биогенный стимулирующий эффект.

Схема его приема: внутрисуставно по 2,0 мл через 3-4 дня; 5 инъекций с последующим переходом на внутримышечное введение по 1.0 мл ежедневно в течение 3 недель. Повторный курс проводят через 3 месяца. Возможно применение препарата сразу внутримышечно, если невозможно введение препарата внутрисуставно.

Хирургическое лечение артроза проводится в том случае, если консервативная терапия не дает эффекта. Хирургическое лечение включает артроскопические операции, остеотомии и тотальное замещение суставов. Эндопротезирование эффективно почти в 90% случаев; "выживаемость" искусственного сустава в течение 10 лет отмечается у 90-95% больных. Это, безусловно, способствует улучшению качества жизни больных, страдающих тяжелым остеоартрозом суставов нижних конечностей.

Кроме того, разрабатываются новые методы хирургического лечения (алло- и аутологичная трансплантация хряща и клеток), направленные в основном на предотвращение развития заболевания (особенно после травмы), чем на лечение поздних стадий болезни.

Прогноз остеоартроза в отношении жизни благоприятный; в отношении работы - зависит от вида пораженного сустава и характера работы. Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении работы при поражении тазобедренных суставов.

Перечень методик и лекарственных препаратов, направленных на лечение или правильнее говорить на торможение воспалительного и разрушительного процесса в суставах не исчерпывается приведенными выше, так как постоянно появляются новые препараты и методы лечения, достаточно эффективные и без побочных эффектов и в одну статью всего не вместишь. Так, например, препараты для лечения артроза будут рассматриваться в соответствующем разделе сайта, потому что это вообще огромный пласт разнообразных по своему воздействию и составу препаратов. То же и с методиками лечения.

д.м.н. Н.В.Чичасова, профессор кафедры ревматологии с курсом детской ревматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова

Рисунок 1. Этиопатогенетические предикторы остеоартроза

Как видно из рисунка, существует очень большое количество факторов, влияющих на развитие и прогрессирование основных звеньев патогенеза ОА: деструкция хряща, синовиальное воспаление, ригидность субхондральной кости. Следует отметить, что в большинстве случаев корреляция между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями ОА, ведущим среди которых является боль, отсутствует: рентгенологические проявления ОА отмечены примерно у 30% взрослого населения, а болевой синдром развивается у 10–12%. В настоящий момент считается, что при ОА страдают все суставные структуры, а также периартикулярные ткани.

Основными направлениями лечения ОА являются:

1. Подавление воспалительных факторов (провоспалительные цитокины; ПГЕ₂; увеличение активности синовиальных энзимов), т.к. синовит является практически облигатным проявлением ОА.

2. Подавление деструктивных факторов и процессов: снижение синтеза металлопротеаз и гликозаминогликанов (ГАГ); торможение деградации коллагеновых волокон и торможение протеолитической активности.

3. Уменьшение ригидности субхондральной кости.

Рисунок 2. Лечение остеоартроза

Трудности лечения ОА определяются:

1) пожилым возрастом большинства пациентов,

2) необходимостью длительного многолетнего лечения,

3) сложностью оценки эффекта терапии,

4) отсутствием корреляции между выраженностью рентгенологических изменений в суставе и болевым синдромом,

5) опасностью длительной симптоматической обезболивающей и противовоспалительной терапии, которая проводится нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС),

6) наличием сопутствующих заболеваний и комбинированной терапией, требующих от врача оценки совместимости различных фармакологических средств.

Самым ярким клиническим проявлением ОА является боль, приводящая к ухудшению качества жизни больных. Хотя синовит является частой причиной боли при ОА, причиной болевого синдрома могут стать и такие факторы, как трабекулярные микропереломы, внутримедуллярная гипертензия, давление на обнаженную субхондральную кость, спазм околосуставных мышц, дегенеративные изменения интраартикулярных связок, наличие остеофитов, поражение сосудов и нервов. Обезболивающая терапия выбирается в зависимости от характера боли (таблица 1)

Характер боли при ОА и выбор обезболивающей терапии

Поскольку синовит является почти облигатным при ОА наиболее часто первыми препаратами, которые врач назначает больному ОА, являются именно НПВС. Неселективные в отношении циклооксигеназы (ЦОГ) НПВС могут усугублять тяжесть ОА при длительном применении, поэтому при ОА они рекомедуются в низких дозах (до 100 мг/сутки диклофенака, 1200 мг/сутки ибупрофена) и короткими курсами.

Известно, что селективные ингибиторы ЦОГ−2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) лучше переносятся пожилыми пациентами с ОА, вследствие уменьшения частоты побочных явлений со стороны ЖКТ, почек, печени. Кроме того, эти препараты в меньшей степени снижают на синтез ГАГ и способны положительно влиять на ремоделирование костной ткани, т.к. активация остеокластов происходит при активном участии именно ЦОГ−2. В случаях, когда болевой синдром в основном обусловлен давлением на обнаженную кость или наличием остеофитов обезболивание лучше проводить парацетамолом или трамадолом. Преобладание болей в ночное время предполагает невральную, или, что бывает чаще, сосудистую этиологию и обусловливает необходимость назначения соответствующей терапии. Хороший симптоматический эффект приносит местная противовоспалительная/анальгетическая терапия: гели, мази, кремы, содержащие НПВС, жидкость Кармолис (длительность локальной терапии, как правило, не должна превышать 2–3 недель при 4-х кратном нанесении оптимального количества препарата на больной сустав). Хороший эффект при систематическом применении в течение 2–3 месяцев дает мазь, содержащая диметилсульфоксид в сочетании с хондроитина сульфатом (см. далее), что позволяет сочетать обезболивающее и противовоспалительное действие с хондропротективным. При наличии стойкого синовита, при формировании подколенной кисты (киста Беккера) эффективно введение в полость сустава глюкокортикоидов (ГК) (бетаметазон). Следует учитывать, что слишком частое введение (чаще, чем раз в 6 месяцев) ГК не только отрицательно влияет на обмен хряща, но и может вызвать такие осложнения, как развитие асептического некроза головки кости, усугубление течения сахарного диабета, артериальную гипертензию и т.д.

Медленно действующие препараты, применяющиеся при лечении ОА, являются компонентами матрикса хряща, полученными из хрящей животных или синтетическим путем. Одним из самых важных компонентов матрикса хряща являются протеогликаны (макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями гликозаминогликанов). ГАГ разделяют на 2 группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитина сульфат и кератана сульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям. Эффект этой группы препаратов развивается обычно спустя 2–8 недель от начала лечения и сохраняется в течение 2–3 месяцев после прекращения приема медленнодействующих средств. В таблице 2 представлены основные медленно действующие препараты, применяемые при лечении ОА.

Медленнодействующие препараты для лечения ОА

Состав препарата и форма выпуска	Доза и длительность назначения
Средства для перорального приема
Хондроитина сульфат, табл.	По 0,5 г 2 раза в день в течение 6 месяцев
Глюкозамина сульфат, табл.	1400 мг 1 раз в день в течение 6 недель
Хондроитина сульфат (500 мг) + глюкозамина хлорид (500 мг), табл.	1-й месяц — по 2 табл. 2 раза в день, 2–6 месяц — по 1 табл. 1 раз в день
Хондроитина сульфат ( 400 мг)+ глюкозамина хлорид (500 мг), капс.	2 капсулы в сутки в 1-е 3–4 недели, далее — по 1 капсуле в сутки 4–6 мес.
Хондроитина сульфат (200 мг)+ глюкозамина сульфат (250 мг), табл.	По 2 табл. 2 раза в день в течение 4–6 месяцев
Экстракт авокадо и сои	По 1 капс. в день, в течение 6 мес.
Средства для в/м введения
Глюкозамина сульфат	По 400 мг 2 раза в неделю в течение 6 недель
Концентрат морских организмов (активное вещество)	По 1 мл в день в течение 20 дней
Препараты для в/суставного введения
Концентрат морских организмов (активное вещество)	По 2 мл 2 раза в неделю. Всего — 6 инъекций
Гиалуронат натрия	По 1 мл трехкратно с интервалом в неделю

Наиболее изученными в лечении ОА являются хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат — естественные компоненты хряща. Хондроитина сульфат — высокомолекулярный полисахарид из группы протеогликанов — является неотъемлемой частью аггрекановой молекулы хряща. Глюкозамин — продукт гидролиза и деацетилирования хитина ракообразных животных — служит субстратом для синтеза протеогликанов. Обладая комплексным механизмом действия и тропностью к хрящу, хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат встраиваются в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструкцию.

Мета-анализ многочисленных исследований подтвердил, что глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат эффективны в лечении ОА. И хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат обладают собственным обезболивающим и противовоспалительным действием за счет угнетения активности лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов. Положительное влияние этих субстанций на хрящ обуславливается подавлением катаболических и стимуляцией анаболических процессов в хряще. Препараты достоверно уменьшают болевой синдром, обладают противовоспалительными свойствами, улучшают функциональное состояние больных (по индексам Lekken и Womac), уменьшая тем самым потребность больного в анальгетических и противовоспалительных средствах. Было показано, что при применении хондроитина сульфата в течение 12 месяцев у больных с гонартрозом отсутствует отрицательная рентгенологическая динамика, в то время как в группе больных, получавших плацебо, отмечено прогрессивное сужение суставной щели. Трехлетнее плацебо-контролируемое исследование эффективности хондроитина сульфата и хондроитина полисульфата у больных с узелковым артрозом дистальных и проксимальных суставов пальцев рук продемонстрировало достоверно меньшее прогрессирование анатомических рентгенологических параметров, таких как образование остеофитов, уменьшение суставной щели, изменения в архитектонике субхондральной кости, при применении хондроитина сульфата и хондроитина полисульфата по сравнению с плацебо: у 8% больных леченных препаратом имело место рентгенологическое прогрессирование узелкового ОА, а в группе больных, получавших плацебо прогрессирование отмечено у 30% пациентов. Хондропротективные возможности глюкозамина сульфата были продемонстрированы в 2 рандомизированных контролируемых исследованиях среди 212 и 202 пациентов с гонартрозом. Было показано, что уменьшение суставной щели более чем на 0,5 мм в течение 3-летнего периода (считается серьезным рентгенологическим ухудшением) отмечено у 4,7% больных, получавших глюкозамина сульфат, и у 22,2% больных, получавших плацебо. Результаты лечения хондроитина сульфатом (1,5 г/сутки в течение первых 3 недель, далее по 1 г/сутки в течение 6 месяцев) больных ОА свидетельствовали об улучшении у 90% больных с гонартрозом и у 92% с коксартрозом, что выражалось в достоверном уменьшении боли в пораженном суставе, снижении дозы НПВС через 3 месяца лечения в 2,8 раза, а через 6 месяцев в 5,7 раза. Через 6 месяцев приема хондроитина сульфата 55% больных смогли отказаться от приема НПВС. Назначение глюкозамина сульфата больным с гонартрозом и коксартрозом в дозе 1500 мг/сутки приводило не только к достоверному уменьшению болевого синдрома, но и явному противовоспалительному действию (уменьшение выраженности синовита и утренней скованности) за 6-недельный период лечения. Эффект отсутствовал только у 8% больных, улучшение и значительное улучшение отмечено у 87% больных и исчезновение симптомов поражения сустава у 5% больных.

Доказанная эффективность монотерапии глюкозамина сульфатом и хондроитина сульфатом создала предпосылки для их включения в комбинированную терапию. Механизмы подавления катаболических процессов и активации анаболических процессов в хряще для этих двух субстанций несколько отличаются (таблица 3).

Фармакодинамические свойства глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата

Фармакологический эффект	Механизм действия
	Глюкозамина сульфат	Хондроитина сульфат
Анаболический	Является субстратом для синтеза ГАГ, стимулирует синтез протеогликанов	Увеличивает содержание РНК в хондроцитах, препятствует ИЛ−1 зависимой ингибиции синтеза гиалуроновой кислоты, стимулирует синтез протеогликанов
Антикатаболический	Ингибирует действие катаболических ферментов (стромелизин, аггреканаза, коллагеназа, фосфолипаза А2), активирует адгезию хондроцитов к фибронектину.	Ингибирует активность лейкоцитарной эластазы, синтез коллагеназы и активность аггреканазы
Противовоспалительный	Препятствует образованию супероксидных радикалов, ингибирует активность лизосомалльных ферментов, снижает уровень ИЛ-1 в синовиальной жидкости, ингибирует синтез оксида азота	Подавляет стимулированный ИЛ-1 синтез ПГ

В состав комбинированных препаратов, зарегистрированных в России, входят 2 соли глюкозамина — глюкозамина хлорид или глюкозамина сульфат (получают из глюкозамина хлорида путем добавления в него сульфата калия или натрия). Биодоступность глюкозамина хлорида составляет около 84%, а глюкозамина сульфата — около 40%, поэтому суточная доза последнего должна быть приблизительно в 2–3 раза выше, чем глюкозамина хлорида.

Препараты, содержащие комбинацию хондроитина сульфата натрия с глюкозамина гидрохлоридом в разных дозах, продемонстрировали свою эффективность при лечении ОА. При приеме этих препаратов развитие эффекта зарегистрировано через 1–2 месяца от начала приема. Начиная с 3–4-го месяцев приема, несмотря на постепенное снижение больными суточной дозы НПВС или даже отказ от обезболивающей терапии, уменьшение боли и улучшение функции больных достоверно отличались от этих параметров на фоне лечения диклофенаком, а далее эффект нарастал при продолжении лечения до 4–6 месяцев и сохранялся в течение 2–3 месяцев после отмены препаратов. В этом отечественном исследовании к концу курса лечения комбинированными препаратами 40% больных отменили прием НПВС и остальные 60% значительно уменьшили суточную дозу НПВС. При этом была отмечена 100% переносимость комбинации хондроитина сульфата натрия с глюкозамина гидрохлоридом.

В лечении ОА используется обработанная по особой технологии комбинация экстрактов авокадо и сои. Свою эффективность — уменьшение боли и ограничения подвижности сустава — она продемонстрировала в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях: хороший и очень хороший эффект отмечен у 62–67% больных и умеренный у 25–31% больных.

Следует отметить, что положительное влияние медленно действующих препаратов на течение ОА очень сложно оценить. Критерием клинического эффекта должно служить уменьшение болевого синдрома и, соответственно, уменьшение потребности больного в обезболивающей терапии, улучшение функциональной способности больного и наличие периода последействия — сохранение клинического эффекта после отмены препарата.

Большую роль в нормальном функционировании хряща играют гиалуроновая кислота и гиалуронан. Они осуществляют амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, являются субстратом для синтеза протеогликанов, защищают болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшая свойства синовиальной жидкости, облегчают проникновение в хрящ питательных веществ и веществ, необходимых для построения матрикса хряща.

Механизм действия препарата, полученного из морских организмов (см. табл. 2), сочетает антигиалуронидазную активность (ингибируется деструкция соединительнотканных хрящевых структур) и стимуляцию синтеза гиалуроновой кислоты (усиливаются репаративные процессы). В состав препарата входят хондроитина−6-сульфат, хондроитина−4-сульфат, кератана сульфат, гиалуроновая кислота, дерматана сульфат, полипептиды, аминокислоты и микроэлементы. Показана эффективность препарата при лечении гонартроза, коксартроза и межпозвонкового артроза.

Предпосылкой внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты (гиалуронана, гиалуроната) является тот факт, что нативный гиалуронан в суставной жидкости здорового человека имеет средний молекулярный вес 2–4 млн дальтон, но с возрастом и особенно у больных ОА его молекулярный вес снижается. Кроме того, при наличии явного выпота в суставную полость, концентрация гиалуронана уменьшается. Гиалуронан выполняет функцию стабилизации структуры протеогликанов, которые, связываясь с ним, образуют макромолекулы, откладывающиеся в коллагеновой сети суставного хряща и придающие последнему упругость и эластическую прочность. Введение препаратов гиалуронана в сустав приводит к быстрому купированию боли и нормализации свойств синовиальной жидкости. При введении не следует пользоваться анестетиками, попадание их в полость сустава приводит к распаду препарата и снижению лечебного эффекта.

Препараты, содержащие гиалуронан, получают путем длительной бактериальной ферментации либо выделяют из петушиных гребешков. До лечения препаратами гиалуронана необходимо купировать синовит. Введение этих препаратов больным с наличием воспалительного выпота в суставе может привести к обострению болевого синдрома, покраснению сустава в течение 1–2 недель после внутрисуставной манипуляции. Препараты гиалуронана следует осторожно использовать у пациентов с аллергией на птичий белок и птичье перо, с венозным и лимфатическим стазом нижних конечностей.

Все медленно действующие препараты, применяемые per os или внутримышечно, используются при лечении артроза крупных и мелких суставов. Внутрисуставное введение используется в лечении гонартроза.

В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической Лиги больным с ОА показано сочетание фармакологических и нефармакологических (обучение больного, снижение веса, защита сустава, физические упражнения) методов лечения. Для выбора оптимальной терапии следует учитывать локализацию поражения, выраженность боли и воспаления, факторы риска развития побочных реакций фармакотерапии.