Что такое трансфузионные инфекции

Инфекции, передающиеся с кровью

Инфекции — основная причина летальных исходов, связанных с пере­ливанием компонентов крови и возникающих в отдаленном периоде после него. Растущая настороженность в отношении инфек­ций, передающихся с кровью, в первую очередь в отношении ВИЧ-ин­фекции, заставила существенно пересмотреть показания к трансфузионной терапии. Самые распространенные инфекционные осложнения трансфуэионной терапии в настоящее время — гепатиты В и С.

Трансфузионные реакции

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Гемолиз">гемолиз эритроцитов) и негемолити­ческие. Гемолитические трансфузионные реакции развиваются в ре­зультате взаимодействия антител, содержащихся в плазме реципиент та, с антигенами эритроцитов донора. Большинство гемолитических трансфузионных реакций обусловлено ошибочным переливанием не­совместимой крови, причиной которого является неправильная мар­кировка образца крови, взятого для определения группы, или перели­вание эритроцитарной массы, приготовленной для одного больного, другому. Экстренность ситуации, в которой оказывают медицинскую помощь больному с травмой, способствует возникновению ошибок. Об этом говорит тот факт, что более половины гемолитических трансфузионных реакций у больных с травмой наблюдаются в приемном отделении или в операционной. Во избежание ошибок нужно тща­тельно маркировать образцы крови, направляемые на исследование, и внимательно проверять пакеты с компонентами крови перед пере­ливанием.

Негемолитические трансфузионные реакции встречаются чаще ге­молитических. Они сопровождают 2—10% переливаний препаратов и компонентов крови и обусловлены наличием у реципиента антител к лейкоцитам или белкам плазмы донора. Использование фильтрован­ных компонентов крови (для их приготовления используют лейкоци­тарные фильтры, которые, как понятно из названия, удаляют лейкоци­ты), а также премедякация жаропонижающими средствами и Н ,-бло-каторами существенно снижают риск негемолитических трансфузион-ных реакций. Большинство из них не опасны и проявляются лихорад­кой, крапивницей и незначительным бронхоспазмом. Изредка воз­можны угрожающие жизни отек гортани, тяжелый бронхоспазм и ана­филактический Шок, -а; м. Угрожающее жизни состояние, возникающее при травме, ожоге, введении чужеродного белка, инфаркте миокарда и др., проявляющееся резким падением артериального давления в организме человека, угнетением центр, нерв, системы, нарушением обмена в-в.

Профилактика, своевременные диагностика и лечение трансфузии онных реакций — необходимые условия безопасности трансфуэион­ной терапии.

Метаболические осложнения

Метаболические осложнения трансфуэионной терапии возможны при быстром введении (1 доза за 5 мин) или при введении большого коли­чества (более 12 доз) компонентов крови. При длительном хранении компонентов крови с антикоагулянтами в содержимом пакета повы­шаются уровни калия, лактата, ионов аммония и свободного гемогло­бина. Помимо этого снижается рН.

При выраженной гипотермии, декомпенсированном ацидозе, шоке, ОПН, а также при обширных повреждениях мягких тканей (в том чис­ле при синдроме длительного раздавливания) нередко наблюдается выраженная гиперкалиемия. В таких случаях показаны мониторинг ЭКГ и частое определение уровня калия в сыворотке. Если больному с гиперкалиемией (концентрация калия в сыворотке более 5,5 ммоль/л) показано переливание эритроцитарной массы, следует использовать компоненты крови, содержащие наименьшее количество калия, — эритроцитарную массу, хранившуюся не более недели, или отмытые эритроциты.

У больных с шоком и гипотермией, повреждением печени или пече­ночной недостаточностью при переливании компонентов крови воз­можно накопление цитрата в плазме. Оно может вызвать гипокальцие-мию, которая, в свою очередь, приводит к аритмиям (включая фибрил-яцию желудочков) и нарушению сократимости миокарда. При перели-ании большого объема компонентов крови необходимо контролиро-ать концентрацию ионизированного кальция в плазме. Она должна быть не менее 3,8 мг%. Для устранения гипокальциемии применяют препараты кальция.

Компоненты крови вводят через венозные катетеры большого диамет­ра. Системы для в/в введения должны быть снабжены фильтрами с диаметром пор 140— 170 мкм. Они задерживают макроагрегаты и предо­твращают эмболию микроииркулигорного русла легких. Быстрое вве­дение неподогретых солевых растворов и эритроцитарной массы мо­жет вызвать гипотермию, аритмии и коагулопатию. Для предупрежде­ния гипотермии при массивной трансфузионной и инфузионной тера­пии применяют проточные нагреватели, внимательно следят за темпе­ратурой тела больного, укрывают его предварительно нагретыми одея­лами и размешают в теплом помещении.

Заключение

" data-tipmaxwidth="500"data-tiptheme="tipthemeflatdarklight"data-tipdelayclose="1000"data-tipeventout="mouseout"data-tipmouseleave="false"data-tipcontent="html" title="Внимание">внимание специалистов на определении показаний к этому методу ле­чения. При травме кровопотеря является одним из ведущих патогене­тических механизмов, поэтому при оказании помощи больным осо­бенно важно, чтобы страх перед осложнениями не возобладал над здравым смыслом и не заставил забыть о том, что основная цель пере­ливания компонентов крови — восстановление и поддержание крово­снабжения жизненно важных органов. Четкое определение показаний к трансфузионной терапии и тщательный подбор компонентов крови позволяют с успехом применять этот метод лечения и свести риск ос­ложнений к минимуму. Эффективное взаимодействие со службой пе­реливания крови способствует быстрому получению и безопасному использованию препаратов и компонентов крови.

М.Н. Губанова, С.Р. Мадзаев, К.С. Аветисян, А.В. Бахметьев, М.В. Зарубин, А.В. Караваев, Е.А. Клюева, А.В. Коденев, К.В. Кузнецов, А.Р. Максимов, У.С. Султанбаев, Н.Г. Филина, К.В. Хальзов, Л.М. Яковлева, Е.Б. Жибурт

Российская ассоциация трансфузиологов

Трансфузиология №4, 2013

Резюме

Определили распространенность и встречаемость инфекций у доноров крови России в 2010-2012 гг. Расчетный остаточный риск трансфузионного инфицирования в 2012 году составил: для ВИЧ – 162; ВГС – 337; ВГВ – 971 на 1 млн донаций. В информационной системе службы крови АИСТ необходимо разделить учет положительных результатов скринингового и подтверждающего тестов на маркеры инфекций. Высокий риск трансфузионного инфицирования ВИЧ, вирусами гепатита В и С стимулирует активное внедрение мер повышения безопасности крови: отбор доноров, повышение чувствительности методов скрининга инфекций, инактивацию патогенов в компонентах крови и рациональное назначение гемотрансфузий в клинике.

Ключевые слова: кровь, донор, переливание, риск, инфекции, ВИЧ, гепатит, распространенность, встречаемость.

Введение

Общепризнано, что, несмотря на все меры безопасности, остаточный риск передачи инфекции с донорской кровью сохраняется из-за серонегативного окна и других особенностей течения инфекционного процесса [1–5].

Распространенность, превалентность – количество случаев определенной болезни в популяции в определенный момент. В трансфузиологии – количество заболеваний у первичных доноров (чаще – в год). Встречаемость, инцидентность –количество случаев заболевания, возникших в течение определенного времени в определенной популяции. В трансфузиологии – выявление заболеваний у регулярных доноров [6]. Остаточный риск передачи гемотрансмиссивных инфекций рассчитывают как произведение продолжительности серонегативного периода инфекции и встречаемости [7]. По со- стоянию на 10.11.2013 указанная статья Schreiber G.B. и соавт. процитирована в 815 публикациях. В соответствии с нормативами Евросоюза ежегодный отчет о деятельности учреждений службы крови должен включать показатели встречаемости и распространенности маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов [8].

В первой российской публикации о распространенности и встречаемости у доноров крови встречаемость определили как частное количества выявленных инфекций и количества кадровых доноров [9].

В Астане расчетный остаточный риск трансфузионного инфицирования составил: для ВИЧ – 12; ВГС – 1377; ВГВ – 1254 на 1 млн донаций [10].

Представляет интерес определить распространенность и встречаемость инфекций у российских доноров, а также остаточный риск трансфузионного инфицирования.

Материалы и методы

В службе крови России создана информационная система, основанная на программе АИСТ [11, 12]. Разработчик программы А.И. Болотов специально для настоящего исследования создал приложение к программе, позволяющее подсчитать количество выявленных случаев инфекций у первичных и повторных доноров. За что авторы статьи приносят Андрею Исааковичу глубокую благодарность.

В исследовании приняли участие 48 организаций службы крови, представившие результаты обследования 773185 доноров крови и ее компонентов в 2010–2012 гг.

Образец крови от каждой донации обследовали на маркеры 4 гемотрансмиссивных инфекций: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (антиген р24 ВИЧ-1 и антитела к ВИЧ- 1/2), вирус гепатита В (ВГВ) (поверхностный антиген ВГВ, HBsAg), вирус гепатита C (ВГC) (антитела к ВГС) и сифилис (антитела к бледной трепонеме). Доля доноров, включенных в исследование, составила 9–18% аналогичной категории доноров всей страны [13–15] (табл. 1).

Полученные данные анализировали с использованием дескриптивных статистик и корреляционного анализа при уровне значимости 0,05. При расчете встречаемости инфекций учли, что средняя частота донаций повторных доноров в России составляет 2,4 раза в год [15]. Распространенность рассчитывали на 100000 доноров. Встречаемость рассчитывали на 100000 человеко-лет с учетом средней частоты донаций.

Результаты и обсуждение

Инфекции у доноров

Известно, что АИСТ не формирует установленную [16] российскую отчетную форму организации, заготавливающей кровь, (№39) [17]. Также на результаты исследования могло повлиять разночтение роcсийских правил [18], в которых отсутствует алгоритм выбраковки крови и отвода донора. ВОЗ рекомендует кровь браковать после получения повторного положительного результата скрининга, а донора отводить по положительному результату подтверждающего теста [19].

Высокая частота регистрации ВИЧ-положительных результатов у доноров, включенных в исследование, может быть обусловлена учетом результатов скрининга, а не подтверждающего теста (табл.2).

Остаточные риски трансфузионного инфицирования (ОРТИ) вирусами гепатита В (ВГВ), гепатита С (ВГС) и ВИЧ являются основными объективными количественными показателями вирусной безопасности службы крови. Оценки остаточных рисков трансфузионного инфицирования ВГС, рассчитанные на основе анализа данных обследования (скрининга) доноров крови, мониторинга реципиентов множественных трансфузий и контрольного тестирования плазмы крови для производства ее препаратов, аналогичны полученным в настоящем исследовании, и составляют 940, 1600 и 630 на 1 млн кроводач, трансфузий и единиц плазмы соответственно [21].

Рассчитанные классическим способом ОРТИ в США составили: для ВИЧ – 2,03; ВГС – 9,70; ВГВ – 15,83 на 1 млн донаций [7]. По нашим данным, ОРТИ при переливании крови доноров России для ВИЧ, ВГВ и ВГС – соответственно, в 80, 35 и 61 раз выше, чем в США.

Следует подчеркнуть ограниченность нашего исследования: корректный расчет встречаемости может быть основан на учете интервала между предпоследней и последней донациями – в каждом конкретном случае выявления инфекции у регулярного донора. Очевидно, что автоматизация такого учета – важное направление развития информационной системы службы крови России. ОРТИ ВГВ в Казахстане в 3,7 раза, а ВГС – в 1,4 раза выше, чем в России. ОРТИ ВИЧ, напротив, в России в 13,4 раза выше, чем в Казахстане [10], что еще раз подтверждает возможность ошибочной автоматизированной регистрации российской информационной системой службы крови ВИЧ-ложноположительных результатов скрининга донорской крови.

Особо следует отметить необходимость программного определения встречаемости инфекций – с индивидуальной регистрацией периода между серонегативной и серопозитивной донациями.

Показатели донорства, встречаемость и распространенность инфекций в отдельных организациях

Представляет интерес анализ распространенности и встречаемости инфекций как по отдельным организациям, так и по нозологическим формам. Обращает на себя внимание широкий диапазон масштаба организаций, участвующих в исследовании. Так, соотношение верхнего и нижнего квартиля первичных доноров в 2012 году составило 12,8, а повторных доноров – 11,8. При этом 25% наименьших организаций принимали не более двух доноров в день и вероятность попадания инфицированного человека в их число ограничивалась объемом выборки, а возможно и обследованием донорской крови во внешней крупной лаборатории (табл. 7).

Расчет распространенности и встречаемости инфекций у доноров в отдельных организациях проводили без учета частоты донаций повторных доноров, поскольку в каждом отдельном случае этот показатель не регистрируется и неизвестен (табл.8 и 9). Недостоверность данных небольших организаций послужила основанием стратометрического отбора для последующего анализа 24 организаций, количество повторных доноров в которых было выше медианы исходной выборки [22].

Эта группа была более однородной (соотношение верхнего и нижнего квартиля первичных доноров в 2012 году составило 6,2, а повторных доноров – 3,6) и каждая организация в среднем принимала более 10 тысяч доноров ежегодно (табл. 10–12).

В крупных организациях количество первичных доноров положительно коррелирует с количеством повторных доноров (r=0,70; p

1. Гематрансфузионный шок – развивается при переливании несовместимой по группе крови.

В начальный период гемотрансфузионного шока или в ближайшие часы после него могут появиться озноб, лихорадочное состояние, повышение температуры тела, одышка и симптомы поражения нервной системы (бред, бессознательное состояние, судороги). Даже при благоприятном течении заболевания развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха), происходит острое нарушение функции почек и печени. Достоверными признаками гемолиза служат нарушения пигментного обмена (желтушная окраска кожи, склер и слизистых оболочек, коричневый цвет мочи и кала), желтоватое окрашивание сыворотки, повышение уровня билирубина в сыворотке, увеличение печени.

При появлении хотя бы одного клинического проявления необходимо:

- немедленное прекращение переливания крови или эритроцитарной массы, иглу оставляют в вене, систему отсоединяют;

2. Цитратный шок – развивается при переливании большого количества консервированной крови. Проявляется судорогами и гемодинамическими нарушениями. Первая помощь – введения кальция хлорида.

3. Пирогенные реакции – развиваются на кровь и кровезаменители, связаны с попаданием в кровяное русло пирогенных веществ – продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Признаки – озноб, повышение температуры, одышка, сыпь на коже.

4. Анафилактический шок – клиническая картина анафилактической реакции включает острые вазомоторные расстройства: беспокойство, покраснение кожи лица, цианоз, приступы удушья, одышку, учащение пульса, снижение АД, эритематозную сыпь. Эти симптомы могут развиваться как сразу после переливания, так и спустя 2-6 суток. Поздние реакции проявляются повышением температуры, крапивницей, болями в суставах.Больные пациенты становятся беспокойными, жалуются на затруднение дыхания. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, холодный пот, свистящее дыхание, нитевидный и частый пульс, отек легких. Профилактика анафилактических реакций состоит в тщательном сборе анамнеза с целью выявления сенсибилизации при вакцинации и серотерапии, а также после введения белковых препаратов, вливание срочно прекращают, по назначению врача вводят противошоковые препараты.

5. Синдром массивных трансфузий возникает при быстром введении цельной крови от многих доноров более 40-50% ОЦК и включает комплекс тяжелых изменений в организме. Синдром массивных трансфузий сопровождается существенными нарушениями функций сердечно-сосудистой системы (коллапс, нарушение сократительной способности миокарда, брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия, нарушение микроциркуляции), системы гемостаза (развитие ДВС-синдрома, снижение уровня фибриногена, протромбина, конвертина, тромбоцитов, повышение фибринолитической активности). Профилактика синдрома массивных трансфузий состоит в запрещении переливания цельной крови от многих доноров одному реципиенту.

6. Воздушная эмболия – развивается при нарушении техники вливания. Признаки – боль за грудиной, беспокойство, страх смерти, одышка, снижение АД, смерть может наступить из-за остановки дыхания.

Профилактика воздушной эмболии:

• Тщательный монтаж и проверка на герметичность систем и аппаратуры перед началом трансфузии.

• Тщательное заполнение кровью или другой трансфузионной средой всех трубок системы или аппаратуры до начала трансфузии.

• Во время трансфузии около больного должен постоянно находиться врач или медицинская сестра.

• При использовании нагнетательной аппаратуры следует своевременно прекратить трансфузию, оставив в контейнере или флаконе некоторое количество крови.

7. Инфекционные осложнения.Возбудители инфекционных заболеваний попадают в кровь и ее компоненты при заготовке от доноров с инфекцией, находящейся в инкубационном периоде, или от лиц со стертыми инфекционными заболеваниями. В настоящее время большую тревогу у трансфузиологов вызывает возможность заражения реципиентов сифилисом, гепатитами В, С, D, ВИЧ, цитомегаловирусной инфекцией и Т-клеточным лейкозом, а также малярией и другими инфекционными заболеваниями. Передача инфекций при переливании крови, ее компонентов и препаратов привлекает пристальное внимание врачей во всем мире. Заражение при трансфузиях ведет к инвалидности и смерти.

Меры безопасности трансфузий в отношении большинства вирусных инфекций:

- создание групп постоянных доноров, подвергающиеся малому риску заражения;

- адекватная подготовка лиц, ответственных за комплектование групп доноров;

- скрининг каждой дозы донорской крови на вирусное заражение;

- фракционирование цельной донорской крови на отдельные компоненты, а плазмы на препараты, исключающие часть вирусов ВИЧ, поскольку вирусы гепатита находятся в первую очередь в плазме, а цитомегаловирусы – в лейкоцитах;

- уничтожение вирусов в свежезамороженной плазме применением фотодинамического метода, стеризацией и др. Важна не столько инактивация, сколько удаление самих компонентов, которые могут содержать вирус;

- предупреждение ятрогенного переноса при медицинских процедурах, связанных с обслуживанием доноров, а также в технологической цепи обработки крови и плазмы;

- применение безопасных альтернативных методов лечения – коллоидных и кристаллоидных

кровезаменителей и средств для парантерального питания;

- широкое применение аутотрансфузий заранее заготовленной крови и эритроцитарной массы и реинфузии крови во время операции.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

1. Пути заражения

Несмотря на успешные лабораторные эксперименты по заражению животных, в естественных условиях животные к сифилису не восприимчивы. Передача инфекции естественным путем возможна только от человека к человеку. В качестве источника заражения больные представляют наибольшую опасность в первые 2 года заболевания. После 2 лет существования инфекции контагиозность больных снижается, заражение контактных лиц происходит реже. Необходимым условием для заражения является наличие входных ворот – повреждений (микротравм) рогового слоя эпидермиса или эпителия слизистой оболочки.

Существует три пути передачи инфекции: контактный, трансфузионный и трансплацентарный. Наиболее часто заражение сифилисом происходит контактным путем.

Контактный путь

Заражение может происходить при прямом (непосредственном) контакте с больным человеком: половом и неполовом (бытовом).

Наиболее часто заражение происходит при прямом половом контакте. Прямой неполовой путь заражения на практике реализуется редко (в результате поцелуя, укуса). В бытовых условиях особой опасности заражения подвергаются маленькие дети при наличии активных форм сифилиса у родителей. Обязательно проводится превентивное лечение детей, находившихся в тесном контакте с больными сифилисом. Случаи прямого профессионального заражения медицинских работников (стоматологов, хирургов, акушеров-гинекологов, патологоанатомов) при осмотре больных сифилисом, проведении лечебных процедур, соприкосновении с внутренними органами во время операций, аутопсий встречаются редко.

Заражение может происходить при непрямом (опосредованном) контакте – через любые предметы, загрязненные биологическим материалом, содержащим патогенные трепонемы. Чаще всего заражение происходит через предметы, соприкасавшиеся со слизистой оболочкой полости рта, – стаканы, ложки, зубные щетки.

Риск бытового заражения сифилисом реален для людей, находящихся в тесном бытовом контакте с больным: членов семьи, членов замкнутых коллективов. Непрямое заражение в лечебных учреждениях через многоразовый медицинский инструментарий при правильной его обработке исключено.

Больной сифилисом заразен во все периоды заболевания, начиная с инкубационного. Наибольшую опасность представляют больные первичным и особенно вторичным сифилисом, имеющие мокнущие высыпания на коже и слизистых оболочках – эрозивные или язвенные первичные сифиломы, мацерированные, эрозивные, вегетирующие папулы, особенно при расположении на слизистой оболочке рта, половых органах, а также в складках кожи.

Сухие сифилиды менее контагиозны. В содержимом папуло-пустулезных элементов трепонемы не обнаруживаются. Проявления третичного сифилиса практически не заразны, так как содержат только единичные трепонемы, расположенные в глубине инфильтрата.

Слюна больных сифилисом заразна при наличии высыпаний на слизистой рта. Грудное молоко, сперма и влагалищный секрет заразны даже при отсутствии высыпаний в области молочных желез и гениталий. Секрет потовых желез, слезная жидкость и моча больных не содержат трепонем.

У больных ранними формами сифилиса заразны любые неспецифические поражения, приводящие к нарушению целостности кожи и слизистых оболочек: герпетические высыпания, эрозии шейки матки.

Трансфузионный путь

Трансфузионный сифилис развивается при переливании крови, взятой от больного сифилисом донора, и на практике реализуется исключительно редко – только в случае прямого переливания. Реальному риску заражения подвергают себя потребители наркотиков при совместном использовании шприцев и игл для внутривенных вливаний. При трансфузионном пути передачи возбудитель сразу попадает в кровоток и внутренние органы, поэтому сифилис манифестирует в среднем через 2,5 месяца после заражения сразу генерализованными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. При этом клинические проявления первичного периода сифилиса отсутствуют.

Трансплацентарный путь

У беременной женщины, больной сифилисом, может произойти внутриутробное инфицирование плода с развитием врожденного сифилиса. При этом трепонемы проникают через плаценту сразу в кровоток и внутренние органы плода. При врожденном заражении не наблюдаются образование шанкра и другие проявления первичного периода. Трансплацентарное заражение происходит обычно не ранее 16 недели беременности, после завершения формирования плаценты.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Трансмиссивные инфекции, передающиеся при переливании компонентов крови

Наиболее частым инфекционным заболеванием, осложняющим переливание компонентов крови, является гепатит. Передача гепатита А наблюдается крайне редко, так как при этом заболевании период виремии очень короток. Риск трансфузионной передачи гепатита В и С остается, хотя и стал меньше, благодаря тестированию доноров на носительство HВsAg, определению уровня АлАТ и анти-HCV антител. Следует отметить, что безвозмездные доноры несут меньший риск трансфузионной передачи вирусных инфекций по сравнению с платными донорами.

Передача вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) трансфузионным путем составляет около 2% всех случаев синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Скрининг доноров на наличие антител к ВИЧ, широко применяющийся с 1985г., существенно снизил риск передачи этой вирусной инфекции. Однако длительный период образования специфических антител после заражения (6-12 недель) делает практически невозможным полное исключение риска передачи этой инфекции. Поэтому для предупреждения вирусных инфекций, передающихся трансфузионным путем, необходимо соблюдать следующие правила:

*переливания крови и ее компонентов должны проводиться только по жизненным показаниям;

*необходимо более широко использовать аутодонорство, реинфузии крови, что также повышает вирусную безопасность трансфузионной терапии.

Массивные переливания в пределах ОЦК (3,5-5 л для взрослых) в течение 4-5 часов могут вызвать значительные метаболические нарушения, с трудом поддающиеся коррекции.

Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных трансфузий.

Цитратная интоксикация. При необходимости переливания крови, эритроцитной массы, СЗП со скоростью 100 мл/мин пациенту с массой тела 70 кг цитратная интоксикация может быть предупреждена профилактическим назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего адекватную органную перфузию.

Важнейшее значение имеет прогнозирование развития синдрома массивных трансфузий при необходимости массивного переливания. Если тяжесть кровопотери и необходимое количество эритроцитов, солевых растворов и коллоидов для восполнения велики, то КТ и СЗП назначают до развития гипокоагуляции.

Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозоцитратного раствора уже в первые сутки хранения имеет pH 7,1 (pH циркулирующей крови в среднем 7,4), а на 21 день хранения – pH 6,9. Наряду с этим больные, наиболее часто являющиеся реципиентами трансфузионных сред, нередко еще до начала трансфузионной терапии имеют резко выраженный метаболический ацидоз вследствие травмы, значительной кровопотери и соответственно гиповолемии. Восстановление нормального кровотока способствует быстрому уменьшению ацидоза, обусловленного гиповолемией и гипоперфузией. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови, в первую очередь цитрат натрия, быстро метаболизируется, превращаясь в щелочной остаток – около 15 мэкв на каждую дозу крови.

Гиперкалиемия. В процессе хранения цельной крови или эритроцитарной массы уровень калия во внеклеточной жидкости повышается к 21 дню хранения соответственно с 4 до 22 и 79 ммоль/л с одновременным уменьшением содержания натрия. Необходимый лабораторный контроль уровня калия в плазме крови реципиента и ЭКГ-мониторинг (появление аритмии, острого зубца Т, брадикардии, удлинение комплекса GRS) с целью своевременного назначения препаратов глюкозы, кальция и инсулина для коррекции для возможной гиперкалиемии.

Наилучшей защитой реципиента от метаболических нарушений, связанных с переливанием больших количеств консервированной крови или эритроцитов, являются его согревание и поддержание стабильной и нормальной гемодинамики, что обеспечит хорошую органную перфузию. Синдром массивных трансфузий практически не наблюдается, если цельная кровь полностью заменена ее компонентами.

Заключение.Решающую роль предупреждения посттрансфузионной терапии играют знания врачей и медсестер. Именно поэтому необходимо ежегодная проверка, подготовка и переподготовка всех, кто занимается заготовкой, хранением и переливанием компонентов крови с целью соблюдения ими всех требований инструкции по применению компонентов крови. Оценивать трансфузиологическую работу в ЛПУ необходимо по числу осложнений, зарегистрированных в нем. Анализ посттрансфузионных осложнений показывает, что преобладающее их количество вызвано ошибками, допускаемыми врачами лечебных учреждений, а не СПК или ОПК. Поэтому так возрастает в настоящее время роль трансфузиолога в повседневной клинической практике, как специалиста, ответственного за правильную организацию трансфузиологической службы в ЛПУ.

|	следующая лекция ==>
Острая волемическая перегрузка	|	Общие положения. Переливание (трансфузия) компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, плазмы) – лечебный метод

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Посттрансфузионные осложнения – понятие, объединяющее совокупность тяжелых патологических реакций, развивающихся вследствие переливания крови или ее компонентов и сопровождающихся нарушением функции жизненно важных органов. Посттрансфузионные осложнения могут включать в себя воздушную эмболию и тромбоэмболию; гемотрансфузионный, цитратный, бактериальный шок; циркуляторную перегрузку, заражение гемоконтактными инфекциями и др. Распознаются на основании симптоматики, возникшей на фоне гемотрансфузии или вскоре после ее окончания. Развитие посттрансфузионных осложнений требует немедленного прекращения гемотрансфузии и оказания неотложной помощи.

Общие сведения

Посттрансфузионные осложнения – тяжелые, нередко представляющие угрозу для жизни больного состояния, обусловленные гемотрансфузионной терапией. Ежегодно в России осуществляется порядка 10 млн. гемотрансфузий, а частота осложнений составляет 1 случай на 190 переливаний крови. В большей степени посттрансфузионные осложнения характерны для ургентной медицины (хирургии, реаниматологии, травматологии, акушерства и гинекологии), возникают в ситуациях, требующих экстренной гемотрансфузии, и в условиях дефицита времени.

В гематологии принято разделять посттрансфузионные реакции и осложнения. Различного рода реактивные проявления, обусловленные гемотрансфузиями, встречаются у 1-3 % пациентов. Посттрансфузионные реакции, как правило, не вызывают серьезной и длительной органной дисфункции, в то время как осложнения могут приводить к необратимым изменениям в жизненно важных органах и гибели больных.

Причины посттрансфузионных осложнений

Переливание крови является серьезной процедурой, представляющей собой трансплантацию живой донорской ткани. Поэтому она должна производиться только после взвешенного учета показаний и противопоказаний, в условиях строго соблюдения требований техники и методики проведения гемотрансфузии. Такой серьезный подход позволит избежать развития посттрансфузионных осложнений.

Абсолютными витальными показаниями к гемотрансфузии служат острая кровопотеря, гиповолемический шок, продолжающееся кровотечение, тяжелая постгеморрагическая анмия, ДВС-синдром и др. Основные противопоказания включают декомпенсированную сердечную недостаточность, гипертоническую болезнь 3 степени, инфекционный эндокардит, ТЭЛА, отек легких, ОНМК, печеночную недостаточность, острый гломерулонефрит, системный амилоидоз, аллергические заболевания и т. д. Вместе с тем, при наличии серьезных оснований трансфузии крови могут проводиться, несмотря на противопоказания, под прикрытием профилактических мероприятий. Однако в этом случае риск посттрансфузионных осложнений возрастает в разы.

Чаще всего осложнения развиваются при повторном и значительном по объему переливании трансфузионной среды. Непосредственные причины посттрансфузионных осложнений в большинстве случаев носят ятрогенный характер и могут быть связаны с переливанием крови, несовместимой по системе АВО и Rh-антигену; использованием крови ненадлежащего качества (гемолизированной, перегретой, инфицированной); нарушением сроков и режима хранения, транспортировки крови; переливанием избыточных доз крови, техническими погрешностями при проведении трансфузии; недоучетом противопоказаний.

Классификация посттрансфузионных осложнений

Наиболее полную и исчерпывающую классификацию посттрансфузионных осложнений предложил А.Н.Филатов, разделивший их на три группы:

I. Посттрансфузионные осложнения, обусловленные погрешностями переливания крови:

• циркуляторная перегрузка (острое расширение сердца)
• эмболический синдром (тромбозы, тромбоэмболии, воздушная эмболия)
• нарушения периферического кровообращения вследствие внутриартериальных гемотрансфузий

II. Реактивные посттрансфузионные осложнения:

III. Заражение гемоконтактными инфекциями (сывороточным гепатитом, герпесом, сифилисом, малярией, ВИЧ-инфекцией и др.).

Посттрансфузионные реакции в современной систематике в зависимости от выраженности делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. С учетом этиологического фактора и клинических проявлений они могут быть пирогенными, аллергическими, анафилактическими.

Посттрансфузионные реакции

Могут развиваться уже в первые 20-30 минут после начала гемотрансфузии или вскоре после ее окончания и длятся несколько часов. Пирогенные реакции характеризуются внезапным ознобом и лихорадкой до 39-40°С. Повышению температуры тела сопутствуют боли в мышцах, цефалгия, стеснение в груди, цианоз губ, боли в области поясницы. Обычно все эти проявления стихают после согревания больного, приема жаропонижающих, гипосенсибилизирующих препаратов или введения литической смеси.

Посттрансфузионные аллергические реакции могут проявляться затруднением дыхания, ощущением удушья, тошнотой или рвотой, сыпью и кожным зудом, отеком Квинке. Возможно присоединение озноба, лихорадки, диареи, артралгий. Для купирования данных реакций применяются антигистаминные средства, при необходимости – глюкокортикоиды.

Реакции анафилактического типа, обусловленные гемотрансфузией, характеризуются острыми вазомоторными нарушениями: беспокойством больного, гиперемией кожи лица и груди, удушьем, артериальной гипотонией, тахикардией. При развитии подобного сценария показано немедленное введение антигистаминных препаратов, адреналина, эуфиллина, ингаляции кислорода. Данное состояние может перейти в тяжелое посттрансфузионное осложнение – анафилактический шок.

Гемотрансфузионные реакции могут иметь различную степень выраженности. Так, при легких реактивных состояниях температура тела повышается не более 38°С; отмечаются умеренные мышечные и головные боли, незначительное познабливание. Все проявления кратковременны и не требуют медикаментозного купирования. Для реакций средней степени выраженности характерно повышение температуры до 38,5-39°С; потрясающие ознобы, тахипноэ, учащение пульса, болевой синдром, крапивница. При тяжелых посттрансфузионных реакциях температура достигает 40°С; выражены озноб, боли в костях и мышцах, одышка, цианоз губ. Возможно развитие ангионевротического отека Квинке, спутанности сознания.

Посттрансфузионные осложнения

Развивается в результате слишком быстрого или массивного поступления консервированной крови в венозное русло больного. При этом правые отделы сердца не справляются с перекачиванием всего поступающего объема, следствием чего служит застой крови в правом предсердии и системе полых вен.

Симптоматика возникает во время гемотрансфузии или ближе к ее окончанию. Данное посттрансфузионное осложнение клинически проявляется затруднением дыхания, цианозом, болями в правом подреберье и в области сердца, снижением АД, повышением ЦВД, тахиаритмией, асистолией.

Первая помощь при остром расширении сердца заключается в немедленном прекращении вливания крови, проведении кровопускания в объеме 200–300 мл для разгрузки малого круга кровообращения. Больному обеспечивается подача увлажненного кислорода, введение сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), сосудосуживающих средств (фенилэфрин, норадреналин), фуросемида.

Воздушная эмболия является следствием попадания воздуха сначала в периферическую вену, а затем в легочную артерию с закупоркой ее ствола или ветвей. Это осложнение целиком связно с нарушением техники внутривенного вливания, а для его развития достаточно попадания в периферическую вену 2-3 см3 воздуха. Посттрансфузионная тромбоэмболия возникает при закупорке сосудов кровяными сгустками или венозными тромбами.

В типичных случаях развивается клиника ТЭЛА, сопровождающаяся резкими болями в грудной клетке, сильным кашлем, одышкой, цианозом, частым нитевидным пульсом, падением АД, беспокойством и возбуждением больного. При массивной тромбоэмболии легочной артерии прогноз, как правило, неблагоприятный.

При закупорке небольшими тромбами мелких ветвей легочной артерии развивается инфаркт легкого, признаками которого выступают боль в груди, кашель с выделением кровянистой мокроты, субфебрильная или фебрильная температура тела. Данные рентгенографии легких соответствуют картине очаговой пневмонии.

При первых признаках тромбоэмболических посттрансфузионных осложнений следует незамедлительно прекратить вливание крови, начать ингаляции кислорода, проведение тромболитической терапии (введение гепарина, фибринолизина, стрептокиназы), при необходимости – реанимационных мероприятий. При неэффективности медикаментозного тромболизиса показано выполнение тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Цитратная интоксикация обусловлена как прямым токсическим воздействием консерванта - лимоннокислого натрия (цитрата натрия), так и изменением соотношения в крови ионов калия и кальция. Цитрат натрия связывает ионы кальция, вызывая гипокальциемию. Обычно возникает при высокой скорости введения консервированной крови. Проявлениями данного посттрансфузионного осложнения служат артериальная гипотензия, повышение ЦВД, судорожные подергивания мышц, изменения ЭКГ (удлинение интервала Q-Т). При высоком уровне гипокальциемии возможно развитие клонических судорог, брадикардии, асистолии, апноэ. Ослабить или устранить цитратную интоксикацию позволяет вливание 10 % р-ра глюконата кальция.

Калиевая интоксикация может возникнуть при быстром введении эритроцитной массы или консервированной крови, хранившейся свыше 14 суток. В этих трансфузионных средах уровень калия значительно увеличивается. Типичными признаками гиперкалиемии служат вялость, сонливость, брадикардия, аритмия. В тяжелых случаях может развиться фибрилляция желудочков и остановка сердца. Лечение калиевой интоксикации предполагает внутривенное введение р-ра глюконата или хлорида кальция, отмену всех калийсодержащих и калийсберегающих препаратов, внутривенные инфузии физиологического раствора, глюкозы с инсулином.

Причиной данного посттрансфузионного осложнения чаще всего выступает вливание несовместимой по AB0 или Rh-фактору крови, приводящее к развитию острого внутрисосудистого гемолиза. Различают три степени гемотрансфузионного шока: при I ст. систолическое АД снижается до 90 мм рт. ст.; при II ст.- до 80-70 мм рт. ст.; III ст. - ниже 70 мм рт. ст. В развитии посттрансфузионного осложнения выделяют периоды: собственно гемотрансфузионного шока, острой почечной недостаточности и реконвалесценции.

Первый период начинается либо во время трансфузии, либо сразу после нее и продолжается до нескольких часов. Возникает кратковременное возбуждение, общее беспокойство, боли в груди и пояснице, одышка. Развиваются циркуляторные нарушения (артериальная гипотония, тахикардия, нарушение сердечного ритма), покраснение лица, мраморность кожи. Признаками острого внутрисосудистого гемолиза служат гепатомегалия, желтуха, гипербилирубинемия, гемоглобинурия. Коагуляционные нарушения включают повышенную кровоточивость, ДВС-синдром.

Период ОПН длится до 8-15 суток и включает стадии олигоурии (анурии), полиурии и восстановления функции почек. В начале второго периода отмечается уменьшение диуреза, снижение относительной плотности мочи, вслед за чем мочеотделение может прекратиться полностью. Биохимические сдвиги крови включают нарастание уровня мочевины, остаточного азота, билирубина, калия плазмы. В тяжелых случаях развивается уремия, приводящая к гибели больного. При благоприятном сценарии происходит восстановление диуреза и функции почек. В период реконвалесценции нормализуются функции других внутренних органов, водно-электролитный баланс и гомеостаз.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует прекратить трансфузию, сохранив при этом венозный доступ. Незамедлительно начинается проведение инфузионной терапии кровезамещающими, полионными, щелочными растворами (реополиглюкин, пищевой желатин, бикарбонат натрия). Собственно противошоковая терапия включает введение преднизолона, эуфиллина, фуросемида. Показано использование наркотических анальгетиков и антигистаминных средств.

Одновременно осуществляется медикаментозная коррекция гемостаза, нарушений функции органов (сердечной, дыхательной недостаточности), симптоматическая терапия. С целью удаления продуктов острого внутрисосудистого гемолиза применяется плазмаферез. При тенденции к развитию уремии требуется проведение гемодиализа.

Профилактика посттрансфузионных осложнений

Развитие посттрансфузионных реакций и осложнений возможно предотвратить. Для этого необходимо тщательно взвешивать показания и риски переливания крови, строго соблюдать правила заготовки и хранения крови. Гемотрансфузии должны осуществляться под наблюдением врача-трансфузиолога и опытной медицинской сестры, имеющей допуск к проведению процедуры. Обязательна предварительная постановка контрольных проб (определение группы крови больного и донора, проба на совместимость, биологическая проба). Гемотрансфузию предпочтительно проводить капельным методом.

В течение суток после переливания крови больной подлежит наблюдению с контролем температуры тела, АД, диуреза. На следующий день больному необходимо исследовать общий анализ мочи и крови.