Чувашская республика случаи ботулизма токсикоинфекциями

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Э.В. ЕФИМОВА,
Т.А. АНИСИМОВА, Т.Я. ФЕДОТОВА

К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БОТУЛИЗМА

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Городская больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

Описан случай группового (три человека) заболевания ботулизмом, обсуждены трудности и ошибки его диагностики, изложены основные дифференциально-диагностические признаки со сходными заболеваниями.

Here is the group case (three people) of botulism, the discussed difficulties and mistakes of its diagnostics and the basic differential and diagnostic symptoms of similar diseases.

Ботулизм не относится к числу часто встречающихся инфекционных болезней, однако часто его тяжелое течение, трудности диагностики в первые дни заболевания, высокая летальность не позволяют относить эту проблему в разряд второстепенных [2].

В основе заболевания лежит повреждение ботулиническим экзотоксином холинэргических структур двигательных нейронов продолговатого и спинного мозга с блокадой прохождения нервных импульсов в нервно-мышечных синапсах и развитием обратимых (в случаях выздоровления) парезов и параличей. При этом поражаются прежде всего мышцы с высокой функциональной активностью - глазодвигательные, язычно-глоточно-гортанные, что клинически проявляется нарушениями зрения, глотания, фонации, речи. Развивается классический симптомокомплекс "4Д"- диплопия, дисфагия, дисфония, дизартрия в сочетании с сильной общей мышечной слабостью и сухостью во рту. В тяжелых случаях ботулизма присоединяется острая дыхательная недостаточность (ОДН), что определяет его тяжесть и прогноз 1.

Несмотря на четко очерченную клиническую картину, ботулизм, с одной стороны, относится к заболеваниям, при которых допускается значительное число диагностических ошибок, что связано в известной степени с его редкостью и недостаточным знакомством широких врачебных кругов с этой нозологической формой. С другой − наличие ряда симптомов, общих для многих неинфекционных заболеваний, обычно заставляет больного обращаться к врачам различных специальностей (невропатологам, окулистам, отоларингологам, терапевтам и др.), которые правильный первичный диагноз ставят исключительно редко [2].

Возможности диагностики ботулизма особенно затруднены в начале заболевания, когда его симптоматика еще не развернута в полном объеме и может быть нечеткой. В зависимости от характера первичных проявлений условно выделяют два варианта начального периода: гастроэнтеритический и глазной [1].

При первом варианте заболевание начинается с тяжести и дискомфорта в подложечной области, тошноты, повторной рвоты, возможны сильные схваткообразные боли в животе и жидкий стул 2-5 раз в сутки. Важно, что эти явления при ботулизме кратковременны, через 6-24 часа они прекращаются и развивается неврологическая симптоматика, начиная с "глазной". При первичном обращении к врачу ботулизм в таких случаях чаще всего принимают за отравление грибами или пищевую токсикоинфекцию (ПТИ).

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной Д.,43 года, переведен в инфекционное отделение 5.02. на 4-е сутки от начала заболевания с жалобами на "туман" и двоение перед глазами, затруднение глотания, сильную слабость, неустойчивость при ходьбе.

При поступлении состояние расценено как средней тяжести. Сознание ясное, но пациент вял, апатичен. Кожные покровы бледные. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. ЧДД 18 в минуту, ЧСС – 102 в минуту. Живот несколько вздут, стула не было два дня.

Проведено промывание желудка, дезинтоксикационная терапия. 5.02 проконсультирован невропатологом, который выявил выраженную неврологическую симптоматику: двусторонний полуптоз, диплопию, умеренный мидриаз с ослаблением зрачковых реакций, ослабление глоточного рефлекса, обратил внимание на речь с гнусавым оттенком. Заподозрен ботулизм, и пациент срочно был переведен в инфекционное отделение, где ему была введена противоботулиническая сыворотка (ПБС) типа А и Е по 20000 мЕ, типа В - 10000 мА, назначено в/в введение солевых растворов, глюкозы, гемодез, сеансы ГБО, левомицетин внутрь, прозерин.

Со 2-го дня лечения состояние больного стабилизировалось, с 3-го - неврологические нарушения медленно пошли на убыль. 27.02 (на 21-й день пребывания в инфекционном отделении) он был выписан домой с выздоровлением без каких-либо остаточных явлений.

Диагноз при выписке "Ботулизм В, средней тяжести". Диагноз подтвержден выявлением ботулинического токсина типа В в крови больного реакцией нейтрализации (биопробой) на белых мышах.

Начальные симптомы заболевания в виде тошноты, повторной рвоты, связь его с употреблением грибов дают определенные основания для подозрения на отравление грибами и ПТИ. При дифференциальной диагностике ботулизма и ПТИ (сальмонеллезной и кокковой этиологии) следует учитывать следующие обстоятельства.

При пищевых токсикоинфекциях :

-часто наблюдается температурная реакция;

- имеет место бурное, но кратковременное течение;

тяжесть заболевания обусловлена как потерями воды и солей, так и общетоксическим синдромом;

-никогда не наблюдается нарушение зрения, глотания, ОДН.

-признаки гастроэнтерита (ГЭ) кратковременны (продолжаются несколько часов);

-к концу первых - началу вторых суток от начала заболевания появляются нев-рологические симптомы, прежде всего нарушение зрения и глотания ("комок в горле"[2]), сильная сухость во рту;

- не характерны высокая температура и выраженный общетоксический синдром;

- тяжесть заболевания обусловлена развитием ОДН.

При дифференциальной диагностике ботулизма с отравлениями ядовитыми грибами (мухомор, бледная поганка) необходимо учитывать, что ботулизм развивается после употребления в пищу консервированных грибов, а отравление грибами - чаще после свежеприготовленных.

Клинически при отравлении ядовитыми грибами отмечаются:

- сильные режущие боли в животе;

- обильная многократная рвота;

- обильное слюно- и потоотделение;

- в тяжелых случаях – бред, галлюцинации, нарушение сознания.

При отравлении бледной поганкой развивается токсический гепатит (увеличение печени, желтуха, геморрагический синдром) и острая почечно-печеночная недостаточность.

Большинство этих симптомов отсутствует при ботулизме.

Второй, "глазной", вариант ботулизма начинается сразу с неврологических нарушений – с резкой мышечной слабости, головной боли, головокружения и почти одновременного нарушения зрения - прежде всего теряется четкость изображения предметов. Такие больные чаще всего первично обращаются к окулисту, который обычно, установив диагноз "острая дальнозоркость", выписывает очки с соответствующими линзами[2]. Однако при внимательном осмотре и опросе больного можно выявить и другие симптомы ботулизма: расширение зрачков, ослабление их фотореакции, затруднение при глотании, сильную сухость во рту и сильную слабость.

При нарастании неврологических расстройств ботулизм часто принимают за острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в области ствола мозга, при котором тоже наблюдаются обильная рвота и классический симптомокомплекс "4Д". Трудности дифференциальной диагностики этих тяжелых заболеваний возрастают у лиц пожилого возраста с сосудистой патологией в анамнезе.

В 2009 году в г. Чебоксары имел место групповой случай заболевания ботулизмом, когда в короткие сроки ( с интервалом в 1-2 дня) заболели 3 человека - двое мужчин, 63 и 69 лет и женщина, 61 год. Двое больных, в последующем с тяжелым и очень тяжелым течением болезни, первоначально были госпитализированы в неврологическое отделение с подозрением на инсульт, женщина в дальнейшем скончалась в отделении реанимации.

Приводим краткую выписку из истории болезни.

Больной Ф.,69 лет, переведен в инфекционное отделение из неврологического 16.04 на
5-й день болезни с жалобами на туман и двоение в глазах, затруднение глотания, сильную слабость, головокружение, неустойчивость при ходьбе.

Заболел 12.04. появились "пелена" перед глазами, общая слабость, головокружение; с 13.04 присоединились двоение в глазах, неустойчивость при ходьбе, стали "закрываться" веки. Слабость усилилась 14.04, вызванный на дом терапевт заподозрил ОНМК и направил больного в неврологическое (инсультное) отделение , где он находился в течение двух суток. В динамике неврологическая симптоматика нарастала - развился двухсторонний птоз, появилось затруднение глотания твердой пищи, сильная сухость во рту, шаткость походки; речь стала смазанной, невнятной и приобрела носовой оттенок. Осмотр инфекциониста подтвердил предполагаемый диагноз, больной переведен в инфекционное отделение.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное, но вялое, апатичное. Лицо амимичное, веки опущены. При их активном поднятии отмечает "сетку" и двоение перед глазами. Зрачки расширены, D>S, фотореакции ослаблены. Движения глазных яблок ограничены, отмечается горизонтальный нистагм. Слизистая полости рта сухая, речь невнятная, смазанная. Нарушено глотание твердой пищи, жидкость глотает с трудом, маленькими глотками. Походка неустойчивая, отмечает слабость в руках и ногах. Одышки нет, дыхание везикулярное, ЧСС 20 в минуту. Тоны сердца глухие, ЧСС 100 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Стула не было в течение двух дней.

После взятия крови на биопробу введена ПБС (типа А и Е по 20000 мЕ, типа В 10000 мЕ, через 8 часов повторно типа А и Е по 10000 м Е, типа В -5000 мЕ), назначены дезинтоксикационная терапия, антибиотики, прозерин, очистительная клизма.

Со 2-го дня пребывания в инфекционном стационаре состояние стабилизировалось, с 5-го дня появилась положительная динамика симптомов: стал понемногу глотать полужидкую кашу, уменьшились слабость и сухость во рту, речь стала более внятной. Долго, до двух недель, сохранялись "глазные" проявления (умеренный птоз, диплопия, нечеткое изображение предметов); сухость во рту и мышечная слабость держались более трех недель. Выздоровление было медленным, но полным, выписан на 25-й день пребывания в стационаре без каких-либо остаточных явлений.

Диагноз при выписке: "Ботулизм типа А, тяжелая форма".

Отсутствие у заболевших признаков гастроэнтерита, свойственных начальному периоду ботулизма, в сочетании с пожилым возрастом пациентов наводит на мысль об острой сосудистой патологии мозга (ОНМК).

Обращаем внимание на опорные дифференциально-диагностические признаки этих тяжелых заболеваний. Ишемическим сосудистым нарушениям в области ствола мозга свойственны [2]:

-односторонние парезы и параличи мягкого неба, голосовых связок и языка;

-мозаичность, разбросанность очагов поражения;

-одностороннее нарушение чувствительности;

-патологические пирамидные и мозжечковые симптомы;

-частое нарушение сознания;

-в анамнезе сосудистые заболевания (ГБ, атеросклероз, ревматизм, и т.д.);

-повышение свертываемости крови.

-симметрично поражаются двигательные ядра черепно-мозговых нервов;

-не нарушается чувствительность;

-отсутствуют пирамидные симптомы;

-наблюдается ослабление общего мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;

-свертываемость крови не нарушена.

В диагностике ботулизма особо важную роль играют эпидемиологические данные (связь заболевания с употреблением консервированных продуктов, групповой характер заболевания). Приводим краткое описание истории болезни третьего пациента с легким течением заболевания из указанной группы больных.

Больной Р., 63 года, поступил в инфекционное отделение 16.04 на 3-й день заболевания с жалобами на снижение остроты зрения, двоение в глазах, общую слабость, сухость во рту.

Заболел 14.04., когда появились ноющие боли в верхних отделах живота, общая слабость; с 15.04. стал отмечать нечеткость изображения предметов, двоение в глазах, сухость во рту. 16.04 обратился к участковому врачу, который, выяснив эпиданамнез, направил больного в инфекционное отделение с подозрением на ботулизм.

При поступлении состояние удовлетворительное, сознание ясное, лицо бледное. Внутренние органы без выраженной патологии, за исключением умеренного вздутия живота.

Неврологический статус: двусторонний блефароптоз, умеренный мидриаз, D>S, реакция зрачков на свет снижена. Ослабление конвергенции и аккомодации. Нистагма нет. Глотание, фонация не нарушены. Походка устойчивая.

Проведена соответствующая терапия включая введение ПБС (тип А, Е по 10000, тип В - 5000 МЕ).

Со 2-го дня пребывания в стационаре отмечена положительная динамика неврологических симптомов, далее болезнь протекала благоприятно. Полностью "глазная" симптоматика исчезла к 8-му, мышечная слабость - к 12-му дню пребывания в стационаре. 30.04 больной был выписан домой по клиническому выздоровлению, проведя в стационаре 14 дней.

Диагноз при выписке: "Ботулизм А, легкая форма".

В данном, облегченном, случае заболевания весь симптомокомплекс заболевания не получил развития, имели место только " глазные" симптомы в сочетании с мышечной слабостью и сухостью во рту. Важно отметить, что постановке диагноза при первичном обращении к врачу способствовали известные эпидемиологические данные.

1. Наши клинические наблюдения подтверждают, что диагностика ботулизма затруднена в связи с неспецифичностью начальных проявлений.

2. Течение заболевания часто тяжелое с возможностью летального исхода.

3. Ботулизм остается сложной проблемой практического здравоохранения и заслуживает внимания специалистов различного профиля.

1. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющук, Ю.А.Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.1047с.

2. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. Л.: Медицина, 1985. 199с.

3. Покровский В.И, Пак С.Г, Брико Н.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. 813с.

[youtube.player]

Ботулизм – тяжёлое, потенциально смертельное инфекционное заболевание вызванное попаданием в организм ботулинического токсина. Характеризуется поражением нервной системы с нарушением зрения, акта глотания, речи и прогрессирующим угнетением дыхания.

Причины заболевания. Возбудитель и его токсины.

Источники заражения, продукты и ботулизм. Ботулизм в грибах, в огурцах, в мясных консервах, в рыбе, в мёде, в варенье…

Основная причина ботулизма – это попадание ботулинического токсина в организм с продуктами питания. Главные источники токсина это консервированные продукты не прошедшие надлежащей термической обработки: грибы, мясо, овощи, рыба и др. Всё это обусловлено особыми характеристиками возбудителя заболевания (Clostridium botulinum), для которого бескислородная среда лучшее условие для жизнедеятельности. Благоприятный температурный режим 28-35 градусов. Cl. Botulinum палочковидный микроорганизм, подвижный за счёт жгутиков.

При образовании спор напоминает теннисную ракетку. Клостридии размножаются и накапливаются в кишечнике теплокровных животных, водоплавающих птиц и рыб. После чего выделяются с испражнениями в окружающую среду. Попадая в почву бактерии, превращаются в споры и в таком виде хранятся длительное время. Из почвы споры попадают на продукты питания и только при возникновении бескислородных условий начинают прорастать и выделять токсин.

• Банки и консервы с вздутой крышкой представляют главную опасность.
• Наиболее часто регистрируемые отравления связаны с употреблением консервированных грибов, копченной и вяленой рыбы, мясных и колбасных изделии, бобовых консервов.
• Отравления чаще возникают при употреблении консервированных продуктов приготовленных в домашних условиях.
• Редко, но встречается ботулизм вызванный отравлением зараженным мёдом. Чаще это происходит у детей на искусственном вскармливании, которые употребляли питательные смеси, сделанные на основе мёда. Возможны ситуации, когда пчелы, вместе с нектаром могут занести в соты споры бактерий ботулизма. Попадая в кишечник ребенка, споры прорастают в активные формы, после чего начинают выделять губительные токсины.
• Продукты, в которых присутствует ботулиническим токсин, не изменяют ни цвета, ни запаха, ни вкуса, что делает ботулизм очень опасным и коварным заболеванием.

В редких случаях болезнь может развиться при попадании микробов через дыхательные пути или через обширные раны (раневой ботулизм).

Токсин ботулизма, его химическая структура и действие на организм

Clostridium botulinum - возбудитель ботулизма, вырабатывает 8 типов ботулинического токсина (А, В, С1, С2 D, E, F, G). Но только 5-ть из них токсичны для человека (A,B,E,F,G). Самый токсичный тип А.

Ботулотоксин представляет собой белковый комплекс, состоящий из нейротоксина и нетоксичного белка. Белок защищает нейротоксин от разрушающего действия ферментов и соляной кислоты желудка. Нейротоксин блокирует передачу нервного импульса. Это происходит вследствие расщепления транспортного белка необходимого для продвижения ацетилхолина (вещества играющего ключевую роль в передачи нервных импульсов) к нервному синапсу. В результате мышца не получает сигнал к сокращению и расслабляется.

Патогенез ботулизма

Попав в организм, ботулотоксин начинает всасываться уже в ротовой полости, затем в желудке и в тонком кишечнике, где всасывается большая его часть. Кроме токсина в организм попадают и живые микроорганизмы, которые в кишечник, могут начать выделять новые порции ботулотоксина. Через лимфатические сосуды токсин попадает в кровь и распространяется по всему организму. Ботулотоксин прочно связывается с нервными клетками. Первыми поражаются нервные окончания и клетки спинного и продолговатого мозга. Токсин блокирует передачу нервного импульса к мышцам, вызывая снижение или полное прекращение их функции (парез, паралич).

В начале поражаются мышцы находящиеся в состоянии постоянной активности (глазодвигательные мышцы, мышцы глотки и гортани). У больного нарушается зрение, он ощущает першение в горле, кашель, затрудненное дыхание, испытывает трудности при глотании, изменяется голос, появляется осиплость, хрипота. Поражаются мышцы участвующие в акте дыхании (диафрагма, межреберные мышцы), что приводит нарушению дыхания вплоть до дыхательной недостаточности. Угнетению дыхания способствует накопление густой слизи в гортани и глотки, а так же возможное попадание в дыхательные пути рвотных масс. Ботулотоксин снижает слюноотделение, выделение желудочного сока, угнетает двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Главным образом организм страдает от нехватки кислорода, дыхательная недостаточность является главной причиной смерти при ботулизме.

Так же установлено, что ботулотоксин снижает защитную функцию клеток крови (лейкоцитов) и нарушает метаболизм в эритроцитах. Что проявляется снижением иммунной функции организма и присоединением различной инфекции, человек подвержен инфекционно-воспалительным заболеваниям (воспаление легких, бронхиты, и т.п.). Нарушение процессов жизнедеятельности в эритроцитах приводят к нарушению транспорта кислорода и развитию анемии.

Отравление ботулизмом симптомы и признаки

1. Нарушения со стороны органа зрения

• Снижение остроты зрения, больные плохо различают близлежащие предметы, сначала не могут читать обычный текст, а затем и крупный
• Жалуются на туман или сетку перед глазами
• Двоение в глазах
• Опущение верхних век (птоз)
• Ограничение движения глазных яблок
• Косоглазие
• Быстрые непроизвольные движения глазных яблок
• Возможна полная неподвижность глазных яблок

1. Нарушение глотания и речи

• Сухость во рту
• Изменяется высота и тембр голоса, гнусавость
• При прогрессировании заболевания голос становится сиплым, охриплым, возможна полная потеря голоса.
• Ощущение инородного тела в глотке
• Нарушается глотание. Вначале при глотании твердой пищи, а затем и жидкой. В тяжелых случаях при попытках проглотить воду, она начинает литься через нос.

1. Дыхательные расстройства

• Нехватка воздуха
• Стеснение и боли в груди
• Поверхностное и частое дыхание

1. Двигательные нарушения

• Мышечная слабость, больные малоподвижны
• Мышечная слабость нарастает с прогрессированием заболевания
• Вначале ослабевают задние мышцы шеи, поддерживающие голову. При нарастании симптом, больной руками поддерживает голову, чтобы она не опускалась к груди.

• Поверхностное и частое дыхание

Механизм возникновения симптомов
Симптом	Механизм
Рвота, диарея в начальный период	Местное действие токсина на слизистую желудочно-кишечного тракта
Снижение мышечной активности диафрагмы, межреберных мышц и мышц брюшного пресса, ботулотоксин блокирует передачу нервного импулься к мышцам. Кислородное голодание организма
Слабость мышц	Нарушение передачи нервных импульсов Снижение поступления кислорода к мышцам Нарушения метаболизма
Снижение образования слюны, сухость во рту, изменение голоса, нарушение глотания, снижение подвижности языка	Поражение ядер черепно-мозговых нервов (V, IX, XII пара)
Нарушение зрения, двоение в глазах, опущение верхнего века, расширенные зрачки, нарушение фокусировки зрения	Поражение ядер черепно-мозговых нервов (III, IV пара) Поражение нерва цилиарной мышцы
Маскообразное лицо, отсутствие мимики	Поражение лицевого нерва
Запор, вздутие живота	Снижение функции блуждающего нерва (X пара)
Бледность кожи	Сужение периферических капилляров кожи

Больной вял, малоподвижен. Лицо маскообразное, бледное. Двустороннее опущение верхних век, зрачки расширены, косоглазие и др. нарушения зрительного аппарата перечисленные выше. Больной с трудом высовывает язык. Нарушена речь. Слизистая рта и глотки сухая, ярко-красного цвета. Живот умеренно вздут. Дыхание поверхностное.

Степень тяжести заболевания
Легкая	Симптомы стерты, возможны расстройства зрения, небольшое опущение верхних век, изменение тембра голоса, умеренная мышечная слабость. Продолжительность заболевания – от 2-3 часов до 2-3 дней
Средняя	Присутствуют все типичные симптомы характерные для ботулизма. Однако нет полного нарушения глотания, и не пропадает голос. Дыхательных расстройств опасных для жизни – нет. Продолжительность заболевания 2-3 недели.
Тяжелая	Быстро развиваются поражения глазодвигательных мышц, а так же мышц глотки и гортани. Происходит угнетение основных дыхательных мышц (диафрагма, межреберные мышцы и др.), Возникают тяжелые дыхательные расстройства. Без необходимого лечения больной погибает на 2-3 сутки болезни.

Диагностика ботулизма

Ботулизм лечение

1. Сделать промывания желудка . Делать промывание лучше 2% содовым раствором, он создаёт щелочную среду губительную для ботулотоксина. Промывание эффективно впервые 2 дня отравления, когда в желудке еще может оставаться зараженная пища.
2. Сделать высокую сифонную клизму

• Необходимо: 1) 5% раствор гидрокарбоната натрия (раствор пищевой соды) в объеме до 10 литров, комнатной температуры. Чтобы приготовить 1 литр 5% раствора соды, надо в 1 литр воды добавить 50 гр. соды (10 ч. л). 2) толстый желудочный зонд (2шт); 3) воронка 0,5-1 л; 4) кувшин 5)емкость для промывных вод (ведро) 6)вазелин

Как это сделать?

• Положить больного на левый бок, правую ногу согнуть в колене
• Смазать вазелином закругленный конец зонда на протяжении 30-40 см
• Раздвинуть ягодицы так, чтоб был виден задний проход, ввести зонд, продвигая его медленно и осторожно на глубину 30-40 см.
• Вставить воронку в зонд, держа её на уровне ягодиц и влить в неё 500мл-1000мл воды
• Медленно приподнимать воронку выше ягодиц на 30-40 см, предложить больному глубоко дышать
• Как только вода приблизится к уровню воронки, следует опустить её на 30-40 см ниже уровня ягодиц, и не переворачивать её пока промывные воды из кишечника не заполнят её полностью
• Затем слить воду из воронки в приготовленную емкость
• Процедуру повторять пока не будут израсходованы все 10 л запасенного раствора

1. Принять энтеросорбент

• Белый уголь (3 таб. 3 раза в день)
• Полисорб (3 стол. л. на пол стакана воды)
• Активированный уголь (1гр. на 10 кг веса больного, для лучшей эффективности таблетки растереть в порошок)
• Энтеросгель (2-3 столовые ложки)

1. По возможности поставить капельницу

• Растворы для капельного вливания: Гемодез 400 мл, лактосоль, трисоль для дезинтоксикации и восстановления водно-минерального равновесия
• Раствор глюкозы 5%.+ фуросемид 20-40 мг для стимуляции образования и выведения мочи

Профилактика ботулизма

Осложнения ботулизма

Редкие формы ботулизма

Раневой ботулизм развивается при попадании в рану спор бактерий ботулизма. Споры чаще всего попадают с землей. В ране создаются условия близкие к бескислородным, споры прорастают в живые бактерии, которые начинают выделять ботулинический токсин. Токсин всасывается в кровь и вызывает характерные симптомы для ботулизма (нарушение зрения, глотания, дыхательной функции, мышечная слабость и др.). Однако при раневом ботулизме не возникают симптомы желудочно-кишечных нарушений (боли в животе, рвота, диарея) и симптомы общей интоксикации как повышение температуры, головная боль, головокружения. Объясняется тем, что токсин попадает в организм небольшими порциями.

Ботулизм младенцев чаще всего развивается у детей первых 6 месяцев жизни. Этому способствуют особенности желудочно-кишечного тракта ребенка, в котором создаются благоприятные условия для развития бактерий ботулизма. Одной из причин развития ботулизма у детей является искусственное вскармливание. При изучении подобных случаев заболевания были выявлены споры бактерий из меда, который использовался для приготовления питательных смесей. Кроме того важным моментом является санитарно-гигиенические условия, в которых растет ребенок. Большинство случаев ботулизма младенцев зарегистрировано в социально неблагополучных семьях. Стоит отметить, что споры ботулизма находили в окружающей среде ребенка, бытовой пыли помещений, почве, и даже на коже кормящей матери.

При попадании спор бактерий в кишечник ребенка, они находят благоприятную среду и превращаются в активные формы, которые выделяют смертельный токсин. Ботулотоксин всасывается в кровь и распространяется по всему организму, поражая нервную и мышечную систему ребенка.
Первые возможные симптомы ботулизма у детей:

• Вялость, слабое сосание или полный отказ от него
• Появление нарушений со стороны зрения (опущение верхних век, косоглазие, ограничение движения глазных яблок или полная их неподвижность), хриплый плач, поперхивание должны стать сигналом тревоги для родителей. После чего, незамедлительно следует обратиться за специализированной медицинской помощью.

Ботулизм у младенцев при раннем поражении дыхательных мышц, часто становится причиной внезапной смерти детей первого года жизни.

[youtube.player]

Ботулизм - тяжелейшее заболевание из группы токсикоинфекций. Вызывается токсином Cl. botulinum (от лат. botulus — колбаса). Это опасная для жизни форма бактериального пищевого отравления "колбасным ядом", которая в отличие от обычных форм пищевого отравления воздействует на центральную нервную систему. Яд термостоек. Действует нейропаралитически; курареподобно — преимущественно на синапсы двигательных нервов. Отравление чаще развивается после употребления рыбных и мясных продуктов, особенно колбасы, ветчины, консервов, грибов домашнего консервирования (маринования), реже после употребления молочных и овощных продуктов.

Симптомы обычно появляются в интервале от 18 до 36 часов после приема зараженной пищи, а иногда и через несколько суток (до 8 дней). В 10 процентов случаев болезнь является смертельной, в основном из-за нарушения дыхания.

Наиболее выраженная форма болезни наблюдается у людей, которые испытывают симптомы менее чем через 24 часа; у них наблюдается самая высокая смертность. Те, кто выжил в течение первых нескольких дней, обычно полностью выздоравливают. Наиболее часто болезнь поражает детей в возрасте до шести месяцев. В настоящее время число случаев заболевания и смертельных исходов ботулизма снижаются.

• Ботулизм развивается в результате употребления пищи, зараженной бактерией Clostridium botulinum, вырабатывающей смертельный яд ботулин, который мешает передаче сигналов между нервными клетками. Наиболее часто ботулизм передается через приготовленную не до конца пищу или пищу с низким содержанием кислот.

• В редких случаях болезнь возникает, когда открытая рана заражается спорами бактерии.

Для клинической картины ботулизма характерна триада:

1) симметричная двусторонняя неврологическая симптоматика (нарушения зрения, глотания и парезы мышц);

2) поражение желудочно-кишечного тракта со сменой гипермоторной функции на угнетение перистальтики кишечника, застоем его содержимого и стойким запором;

3) развитие острой дыхательной недостаточности.

• Сухость во рту и воспаленное горло.

• Туман и двоение в глазах, появление пелены перед глазами, расплывчатость контуров предметов.

• Остановившиеся расширенные зрачки, плохо реагируют или совсем не реагируют на свет. Диплопия. Двусторонний птоз.

• Затруднение при глотании и дыхании. Паралич мягкого неба, позднее — мускулатуры глотки и пищевода. Расстраивается дыхание. Приступы удушья, цианоз. Иногда наступает асфиксия.

• Нарушение речи. Голос становится хриплым.

• Спазмы в животе, диарея, тошнота, рвота. Понос или сильный запор. Иногда резкий метеоризм с парезом кишечника, мочевого пузыря.

• Слабость в руках и ногах, головная боль, шаткая походка, за которой следует паралич.

Температура тела повышена. Вначале появляется брадикардия, затем пульс учащается. Сердечная деятельность падает. Одышка.

• Необходимы история болезни и физическое обследование.

• Кровь, стул, содержимое желудка, а также подозреваемый продукт могут быть проверены на наличие ботулина и бактерии, но окончательный диагноз ставят на основании симптомов.

• Для выявления других нарушений может быть проведена электромиограмма, показывающая передачу электрических импульсов по нервам.

Дифференцировать необходимо от отравления грибами, метанолом, атропином и гиосциамином. Исключить также дифтерию, полиомиелит, энцефалит.

Уточнение диагноза — путем исследования пищи, кала и рвотных масс на наличие токсина и клостридий. Биологическая проба на морской свинке.

• Если со времени приема зараженной пищи прошло только несколько часов, вызовите рвоту

• Если возможно, постарайтесь заморозить часть подозреваемой пищи для анализа.

• Врач пропишет антитоксин, который поможет спасти жизнь, но может вызвать ярко выраженные неприятные побочные эффекты. Когда врач почти уверен в диагнозе, антитоксин дают до лабораторного подтверждения диагноза.

• Больным часто дают пенициллин, но его применение спорно, поскольку проблему создает не наличие самой бактерии.

• Больному могут поставить клизмы или дать лекарства, которые вызывают освобождение кишечника, чтобы помочь организму избавиться от токсина.

• В случае сильного затруднения дыхания может быть использована механическая вентиляция легких.

• Немедленно обратитесь за помощью, если вы чувствуете какие-либо симптомы ботулизма.

1. На догоспитальном этапе провести реанимационные мероприятия. Промыть желудок.

Немедленная госпитализация. В палате иметь наготове аппаратуру для интубации трахеи или трахеостомии, аппарат для ИВЛ.

2. Внутримышечно ввести 100—150 мл антиботулинической поливалентной сыворотки. Одновременно ввести анатоксин.

Если улучшения не наступает, то через 5—10 ч введение сыворотки повторить (500 мл).

В тяжелейших случаях сыворотку вводить внутривенно и интралюмбально.

Для профилактики анафилактического шока 1 мл сыворотки предварительно вводят под кожу. В качестве заменителя пытаются вводить неспецифическую сыворотку в тех же дозах. Иметь наготове набор медикаментов для борьбы с анафилактическим шоком!

3. Промывание желудка через зонд большим количеством воды (до 10—12 л на сеанс) со взвесью активированного угля — 2 столовые ложки на 1 л воды, 0,2% раствором танина или 0,1% раствором калия перманганата.

4. Солевое слабительное — 30 г магния сульфата или натрия сульфата в 200 мл воды ввести через зонд после окончания промывания желудка.

5. Очистительная или сифонная клизма.

6. При сильных болях — подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина.

7. Подкожно 2—4 мл сульфокамфокаина или кордиамина, 1 мл 10% раствора кофеина.

8. В тяжелых случаях токсико-инфекционного шока внутримышечно ввести 125 мг гидрокортизона и внутривенно в составе капельных вливаний 30—60 мг преднизолона, метипреда.

9. Кровопускание. Обменное переливание крови.

10. Внутривенно 500—1000 мл изотонического раствора натрия хлорида и 500—1000 мл 5% раствора глюкозы капельно с последующим форсированием диуреза путем внутривенного введения 80—120 мг лазикса или 80—100 г маннита.

Полиглюкин (500—1000 мл), гемодез (400 мл) внутривенно капельно.

11. Обильное питье щелочной воды, например боржома. Питание с помощью зонда.

12. В борьбе с параличом дыхательного центра: подкожно 1 мл 1% раствора лобелина или цититона, кислород, карбоген; управляемое дыхание аппаратом искусственной вентиляции легких.

Витамин B1 (1—2 мл 5% раствора) подкожно, внутримышечно или внутривенно в коктейлях из 5% раствора глюкозы (400—500 мл) с сердечными (0,5 мл 0,05% раствора строфантина) и сосудистыми (1,5—2 мл кордиамина) средствами. При отсутствии спонтанного дыхания — срочная интубация трахеи (или трахеостомия); аппаратная искусственная вентиляция легких с кислородом.

13. Постоянный контроль за состоянием пациента, за дыханием (аппаратной искусственной вентиляцией легких).

• Никогда не ешьте ни капли пищи из вздутой консервной банки (это признак того, что там развиваются бактерии), из банки, которая течет, или если пища имеет необычный цвет и запах.

• Не давайте мед детям в возрасте до одного года. Зараженный мед часто является причиной детского ботулизма, но не вызывает заболевания у более старших детей и взрослых.

• С опаской относитесь к следующей пище, которая наиболее часто бывает зараженной: к приготовленным в домашних условиях консервированным фруктам и овощам (особенно к зеленым бобам), рыбе, не до конца приготовленной колбасе и другим продуктам из свинины, копченому мясу, мясу с кровью и молочным продуктам.

• Храните продукты не более часа до и после приготовления. Тщательно замораживайте все остатки продуктов (крупные куски пищи предварительно разделите на более мелкие).

[youtube.player]