Цнс и грибковые инфекции

Записаться - т. (495)-933-66-55

Неврология

Эндокринология

Ревматология

Первая помощь

Интересные материалы→

Факт дня→

Гематология

Болезни почек

Распространенные травмы

Медицинские идиотизмы→

Диагностика

Инфекции

Сердечно-сосудистая система

Желудочно-кишечные болезни

Болезни дыхательной системы

Дерматология

Для врачей→

Стационар

Грибковые инфекции ЦНС

Грибковые инфекции головного мозга могут иметь катастрофические последствия. Чаще всего грибковые инфекции вызываются грибами-оппортунистами у иммунокомпрометированных больных. За исключением Candida albicans, являющийся представителем нормальной флоры слизистых оболочек, грибы проникают в организм через нарушенные кожные и слизистые барьеры. Поражение ЦНС грибами может приводить к развитию острого и хронического менингата, инсультов, абсцессов и гранулём мозга, энецефалиту и миелопатии.

Острый нейтрофильный менингит чаще всего вызывается кандидой, Cryptococcus neoformans обычно приводит к развитию хронического лимфоцитарного менингата, Coccidioides immitis вызывает гранулематозный менингит. Менингит — самая распространённая форма поражения ЦНС, но мицелиальные грибы чаще вызывают развитие гранулёмы или абсцесса мозга, чем менингита.

Обычно грибы попадают в ЦНС гематогенным путём из первичного очага, гораздо реже грибы проникают в ЦНС при травме или локальных повреждениях, при механическом нарушении мозгового барьера в результате травм, операций на околоносовых пазухах или слуховых проходах.

Криптококк

Известны C. neoformans (серотипы А и Д) и C.gatti (серотипы В и С). Серотип А распространён по всему миру и чаще всего обнаруживается в голубиных экскрементах. Серотип Д встречается в Европе и распространён неравномерно. Серотип В обнаруживается возле эвкалиптов. Распространённость серотипа С пока не совсем известна.

В 90% случаев криптококк поражает иммунокомпрометированных больных. У больных СПИДом даже в местах эндемического распространения С. gatti чаще выделяется C. neoformans. О случаях заражения людей от животных неизвестно, заражение человека от человека встречается редко. C. neoformans продуцирует в больших количествах капсульный антиген — глюкороноксиломаннан, резистентный к нагреванию, проназам и имеющий время полужизни 24 часа.

Массовое применение противовирусной терапии при ВИЧе сократило частоту заболеваемости криптококком. Серотипы А и Д обычно вызывают менингит, а серотип В, чаще встречающийся у иммунокомпетентных больных нередко приводит к возникновению псевдоопухоли мозга. В редких случаях псевдоопухоль возникает без менингита. Большая часть криптококковых инфекций ЦНС является вторичной и развивается на фоне первичной лёгочной инфекции. Криптококковый менингит развиваеся у 5-10% больных с ВИЧ, около 40% случаев СПИДа манифестируют криптококковым менингитом.

Кандиды

Кандиды являются представителями нормофлоры слизистых оболочек и кожи. Чаще всего менингит и абсцессы мозга вызываются C. albicans, реже обнаруживаются C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. glabrata и C. krusei. Дети чаще заболевают кандидозным менингитом, чем взрослые. В редких случаях кандидозный менингит возникает и иммунокомпетентных больных. При диссеминированном кандидозе, по данным аутопсии, абсцессы мозга обнаруживаются у 50% больных.

У новорождённых кандидозная инфекция ЦНС чаще встречается у недоношенных детей. Также фактором риска кандидоза ЦНС является операционное вмешательство на ЦНС, операции на открытом сердце, длительное использование антибиотиков, иммуносупрессия, химиотерапия, нейтропения

Аспергиллы

Аспергиллы обитают в почве, воде, гниющих овощах. В человеческий организм они попадают через респираторный тракт и околоносовые пазухи. В ЦНС аспергиллы проникают прямым распространением из близлежащих областей или гематогенным способом. Инвазивный аспергиллёз чаще всего вызывается Aspergillus fumigatus, в некоторых случаях встречается A. flavus (часто обнаруживается в параназальных синусах) и редко - A. terreus (особенность этого вида — резистентность к амфотерицину и высокая смертность). Менингит при аспергиллёзе развивается редко, чаще ЦНС поражается в форме аспергиллёзных абсцессов. Факторы риска — длительное применение строеидов, нейтропения, трансплантация органов, гематологические и онокологические заболевания. Известны случаи аспергиллёзного поражения ЦНС у иммунокомпетентных больных.

Зигомицеты хорошо размножаются в кислой среде, богатой карбогидратами, поэтому пациент с диабетическим кетоацидозом находится в группе риска. Также в группе риска находтся больные с нейтропенией, у которых уровень железа был искусственно повышен дефероксамином. Зикомикоз ЦНС может встречаться и у иммунокомпетентных лиц.

Меланизированные грибы

В последние годы появилось много сообщений о случаях поражения ЦНС пигментными грибами. Грибы Exophiala dermatitidis, Ramichloridium mackenzie and Cladosporium bantiana, вызывают первичное поражение ЦНС. Вторичный феогифомикоз ЦНС возникает при распространении грибов напрямую из поражённой области или гематогенным путём.

E. dermatitidis описывается как важный нейротропный патоген в Восточной Азии, хотя встречается по всему миру. Меланин играет роль фактора вирулентности в нескольких грибов, например, у C. neoformans и Wangiella dermatiditis. При поражении ЦНС данными грибами в редких случаях встречается формирование абсцесса без менингита, чаще возникает менингит, причем многие больные изначально иммунокомпетентны. Лечение представляет трудности, потому что меланизированные грибы плохо отвечает на противогрибковые препараты, в результате смертность пациентов высокая.

Другие грибы

Диморфные грибы Coccidioides immitis и Histoplasma capulatum часто поражают ЦНС. C. immitis вызывает менингит, который эндемичен для юго-запада США и стран Южной Америки. При диссеминации коккцидиомикоза, менингит развивается у 30-50% больных. Коккцидиомикоз встречается и у иммунокомпетентных больных, а обычные факторы риска — ВИЧ, трансплантированные органы, лечение стероидами и беременность.

Гистоплазмоз — инфекция H. capsulatum является эндемичным заболеванием для США, ЮАР, Юго-восточной Азии и Фарики. Менингит развивается в 10-20% случаев диссеминированного гистоплазмоза. Гисптоплазмозом могут болеть как иммунокомпетентные больные, так и больные после пересадки органов и на фоне применения стероидов. Абсцессы мозга встречаются редко.

Бластомикоз поражает ЦНС в 5% случаев заболевания у иммунокомпетентные больных и в 40% случаев больных с ВИЧ.

Описаны редкие случае поражения ЦНС грибом Penicililum marneffei, Peudoallesheria boydii. Peudoallesheria boydii приводит к развитиюменингоэнцефалита и микроабсцессов. После локальной травмы известны случаи ЦНС инфекции, вызыванной Maduralla mycetomatis. Гриб Fusarium иногда становится причиной образования абсцессов мозга.

Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине, КТ и МРТ и цитохимических характеристках СМЖ. Важную роль играют посевы СМЖ и материалов биопсии вещества мозга. Разветвлённые гифы с септами характерны для Aspergillus, Cephalosporium и Penicillium, зигомицеты образуют несептированные гифы. Меланизированные грибы Cladosporium, Exophiala, Wangiella образуют тёмные элементы. Дрожжевые формы до 20 мкм характерны для Blastomyces dermatitidis, Candida species, C. neoformans, H. capsulatum, Sporotrichum и Paracoccidioides.

Сферулы характерны дляC. immitis.

Лечение

Смертность при грибковом поражении ЦНС высока, это объясняется тяжёлым общим состоянием больных, у которых обычно имеются факторы риска - трансплантация органов, химиотерапия, пребывание в отделении реанимации, гематологические нарушения.

Амфотерицин Б — полиеновый антибиотик, который связывается с эргостеролами клеточной стенки грибов и увеличивает проницаемость клеток, что приводит к утечке калия из грибковых клеток и их гибели. Амфотерицин Б +/- цитозин используется в лечении ЦНС инфекций, вызыванных кандидами и C. neoformans.

Флюконазол существует в пероральной и внутривенной формы. Он активен против дрожжевых грибов (Candida and Cryptococcus), филаментозные грибы резистентны. Флюконазол хорошо проникает в ЦНС.

Итраконазол имеет более широкий противогрибковый спектр, по сравнению с флюконазолом. Им успешно лечат поражения ЦНС аспергиллой, однако он не очен хорошо проникает в ЦНС.

Вориконазол хорошо и быстро проникает в ЦНС.

Позаконазол доступен в пероральной форме и является ценным добавлением к противогрибковому арсеналу.

Эхинокандины применяют против кандид и аспергилл.

Систематизировать по какому-либо единому принципу микотические поражения мозга не представляется возможным. Практически большинство возбудителей висцеральных и даже кожных микозов могут в отдельных случаях вызвать поражение нервной системы. Например, описаны менингоэнцефалиты, вызванные возбудителем фавуса (парши), трихофитии (стригущего лишая) и т.д. Однако внимание врачей-невропатологов в большей мере должно уделяться возбудителям микозов, избирательно поражающим ткань мозга (торулез, нокардиоз и др.), а также имеющим при тяжелых вариантах течения высокую вероятность вовлечения нервной системы (актиномикоз, гистоплазмоз, кандидозные и плесневые микозы - мукороз, аспергиллез и др.). Возможность появления таких процессов в практике подтверждается фактическими наблюдениями.
Часть микозов нервной системы возникает при экзогенном инфицировании, некоторые - эндогенным путем (в результате активации сапрофитных и условно патогенных грибов под влиянием различных факторов, влекущих изменения в состоянии организма, прежде всего в состоянии иммунитета).

Микозы мозга часто не имеют специфической клинической картины, позволяющей провести четкую дифференциальную диагностику. Они могут имитировать другие заболевания нервной системы (например сходство с туберкулезными поражениями), отражая в большей мере локализацию процесса, нежели его этиологическую специфику. Необходимы специальные методы лабораторной диагностики (микроскопические, культуральные, гистопатологические, серологические, иммунологические, иногда эксперименты на лабораторных животных и др.). В клиническом отношении микозы нервной системы протекают по типу менингита, менингоэнцефалита, абсцесса мозга, опухоли, а также с психическими расстройствами, аллергическими проявлениями. Запоздалая диагностика микозов нервной системы обычно влечет несвоевременность их лечения, которое даже на современном уровне разработано недостаточно применительно к данной группе процессов, большей частью тяжелых по течению и исходу. Лишь с появлением системных антимикотиков наметились обнадеживающие перспективы в лечении висцеральных и системных микозов, в т.ч. нервной системы.
Грибковые инфекции должны чаще учитываться невропатологами при дифференциальной диагностике заболеваний мозга, особенно при недостаточно ясных формах поражения, не укладывающихся в типичную клиническую картину или не отвечающих определенной трактовке его, а также не реагирующих, на казалось бы, адекватную терапию.

Бластомикозы нервной системы, как отмечено, относят к редким заболеваниям. Среди них особое место занимает криптококкоз (торулез), который ввиду особой нейротропности возбудителя может протекать, например с клиникой менингита. При этом важнее всего учитывать, предполагать саму возможность микотического генеза процесса и производить целенаправленное исследование. Основным и характерным проявлением криптококкового менингита является постепенное развитие его и частое сочетание с энцефалитом (торулезный менингоэнцефалит). Полагают, что криптококк попадает в ткань мозга не сразу, а в результате распространения инфекции обычно из первично развивающегося очага в легких. Менингит бывает примерно в 50% торулезного поражения ЦНС и характеризуется вначале головной болью в виде приступов, преимущественно в лобной области. Затем боль усиливается, становится нестерпимой, перемещаясь в затылочную область.

Появляются симптомы ригидности затылочных мышц. В дальнейшем развиваются нарушения зрения (диплопия, фотофобия, нейроретиниты, геморрагии сетчатки, нистагм, анизокория, птоз, снижение реакции зрачков на свет, атрофия зрительного нерва). По мере прогрессирования болезни присоединяются депрессия, спутанность сознания, бред, атаксия и гемиплегия; затем наступает полукоматозное состояние. Несмотря на тяжесть поражения, температура тела часто остается субфебрильной. Селезенка, печень и лимфатические железы не увеличены.

Криптококкоз центральной нервной системы - наиболее тяжелая клиническая форма этого микоза. Течение медленно прогрессирующее, ведущее к истощению. Многие больные погибают в течение 4-6 месяцев после начала заболевания; другие - в течение первого года болезни (чаще смерть наступает от паралича дыхания). У трети больных криптококковый менингит сочетается с криптококкозом легких.

При спинномозговой пункции ликвор выходит под давлением, прозрачен или имеет желтоватую окраску; концентрация белка повышена, углеводов снижена. Рентгенологически может обнаруживаться расхождение швов, атрофия турецкого седла и клиновидной кости, деструкция некоторых костей черепа.
Грибковый менингит иногда напоминает туберкулезный менингит, опухоль, абсцесс, гумму мозга, субдуральную гематому. Диагноз ставится на основании выделения и идентификации культуры гриба, серологических тестов с ликвором на наличие криптококкового антигена.

Поражение дерматофитами мозга и мозжечка человека описано В.Я. Некачаловым и А.Н. Аравийским. Больной страдал нераспознанной хронической трихофитией свыше 15 лет и погиб от трихофитийного поражения лобных, затылочных долей мозга и мозжечка. Одновременно имелись и другие необычные проявления генерализованной трихофитии (частичная эритродермия с обилием микроабсцессов, поражение конъюнктивы глаз, массивный отек лица, очаги некроза в области ушных раковин). Обращало внимание обилие выявляемых грибов; при посеве получен рост культуры фиолетового трихофитона из разнородного материала (мочи, чешуек с очагов поражения на гладкой коже, волос, ногтей, отделяемого с верхнего века, распадающейся ткани хряща ушной раковины, из мокроты, пунктата лимфоузла, а главное - из ткани мозга). Таким образом, хроническая трихофития (вызванная фиолетовым трихофитоном) дала необычные осложнения (типа гранулематозных инфильтратов на коже, лимфатических узлах), явилась причиной менингоэнцефалита.

Кандидоз нервной системы не всегда имеет выраженные клинические симптомы. Приводятся данные и о клинически стертых вариантах, когда генерализованный кандидоз развился после антибиотической терапии и не сопровождался признаками менингита (ликвор оставался нормальным); на аутопсии макроскопически не выявлялось изменений, но при гистологическом исследовании в ткани мозга обнаруживались рассеянные гранулемы с элементами гриба; было преимущественно поражено серое вещество. Описаны также вторичные кандидозные менингиты, которые наблюдались после первичного бактериального менингита, леченного противомикробными антибиотиками. Эти формы вторичной кандидамикотической инфекции рассматриваются как более благоприятные по своему течению и исходу, нежели менингиты, развивающиеся на фоне дрожжевого сепсиса с наклонностью к метастазам.

Можно отметить, что число опубликованных случаев поражения дрожжеподобными грибами нервной системы сравнительно невелико; значительная часть такого типа поражений несомненно остается нераспознанной. А.А. Кондратьева (1962) отмечала, что трудность диагностики поражений ЦНС, вызванных кандида, связана с тем, что симптомы при них отмечаются также при опухолях мозга, менингитах (мучительные головные боли, изредка рвота, головокружение, боли в шейных мышцах, расстройства зрения и др.). В связи с этим подчеркивается диагностическая важность исследования ликвора - с обнаружением элементов гриба - при исключении других причинных факторов заболевания. Большое значение в диагностике кандидозных поражений могут иметь результаты посевов и идентификация выделенных грибов, а также гистопатологические исследования. Кстати, еще А.Н. Васильева (1937) в препаратах мозга от больного, умершего от предположительного диагноза опухоли мозга, выявила микотические гранулемы основания черепа с прорастанием грибов в мозг и орбиту. Микроскопически в ткани мозга были обнаружены почкующиеся клетки и псевдомицелий гриба, что и послужило основанием для установления диагноза кандидозного генеза поражения.
При споротрихозе сравнительно редко отмечаются менингит и другие грибковые поражения нервной системы (менингоэнцефалит, грибковый абсцесс мозга). Прогноз при этих состояниях обычно неблагоприятный.

Имеются единичные наблюдения хромомикоза кожи с метастазами в мозг, закончившихся летально (иногда кожные проявления микоза отсутствовали); при этом отмечены микроабсцессы, базальный менингит, абсцесс мозжечка, формирование гранулем. Описывалась поражения нервной системы при геотрихозе, кладоспориозе, моноспориозе и других микозах.

Частота этого заболевания, известного в Европе как хроническая мигрирующая эритема, возросла в последние несколько десятилетий. Возбудителем является спирохета Borrelia burgdorferi (боррелия), переносчиком — распространенный в Северной Америке иксодовый клещ. В начале заболевания в месте укуса клеща наблюдается увеличивающаяся в размере кольцевидная эритема, иногда окруженная дополнительными очагами. Кожные поражения могут пройти незамеченными, но через несколько недель или месяцев развиваются артрит (две трети случаев), сердечные (15 %) и неврологические (8 %) осложнения.

Заболевание не смертельно, но без лечения может вести к длительной потере трудоспособности. Неврологическая симптоматика чаще всего представлена рецидивирующим менингоэнцефалитом (головная боль, ригидность шейных мышц, тошнота и рвота, слабость) в сочетании с невритом черепных или периферических нервов (чаще поражается лицевой нерв). Менингоэнцефалит с преимущественным поражением конского хвоста давно известен в Европе как лимфоцитарный менингорадикулит Баннварта. Также описаны миелитический синдром, синдром конского хвоста и полимиозит. Менингеальные симптомы сочетаются с лимфоцитозом в ЦСЖ (до 3000 клеток в 1 мм3), повышением уровня белка при нормальном уровне глюкозы.

Описана хроническая лаймская энцефалопатия, характеризующаяся выраженной слабостью и различными когнитивными нарушениями, однако этот диагноз устанавливается только в тех случаях, когда симптомы четко и последовательно развиваются после заболевания.

Лабораторно диагноз может быть подтвержден непрямым иммунофлюоресцентным и твердофазным иммуноферментным анализом. Назначение перорально пенициллина, тетрациклина или эритромицина на начальных стадиях заболевания может предотвратить развитие сердечных, суставных и неврологических осложнений. Возникновение менингеальных симптомов требует применения высоких доз антибиотиков: пенициллина 20 млн ЕД/сут в/в в течение 10 сут или, что, видимо, лучше, цефтриаксона 2 г/сут в течение 30 сут. Считается, что помогает дополнительное назначение преднизолона.

Грибковые инфекции встречаются значительно реже бактериальных. Описаны криптококкоз, кандидоз, аспергиллез, мукормикоз, кокцидиоидомикоз, бластомикоз и актиномикоз, но относительно регулярно наблюдаются лишь первые три. Мукормикоз возникает преимущественно как осложнение сахарного диабета. Кандидоз развивается при сильных ожогах и других хронических заболеваниях. Кокцидиоидомикоз — распространенное в юго-западных районах США гриппоподобное заболевание — редко вызывает менингит. Грибковые инфекции могут развиваться и без предрасполагающих факторов, но чаще они осложняют другие патологические процессы, такие как злокачественные новообразования, СПИД или иные заболевания, приводящие к подавлению иммунного ответа (оппортунистические инфекции).

Криптококкоз, прежде называемый торулезом, представляет собой грибковую инфекцию, наиболее распространенную в США. Его частота возросла вследствие распространения СПИДа. Заболевание начинается преимущественно с подостро развивающегося менингита и менингоэнцефалита, симптомы которого сходны с туберкулезным менингитом. Так же похожи и изменения ЦСЖ. Некоторые случаи заболевания за несколько недель приводят к смерти, другие — имеют хроническое течение на протяжении месяцев и лет, особенно когда проводится лечение.

Диагноз ставят на основании обнаружения Cryptococcus neoformans (криптококка) в ЦСЖ, положительного результата посева на глюкозный агар Сабуро или при положительном тесте латекс-агглютинации на криптококковый полисахаридный антиген в ЦСЖ (90%-ая достоверность отрицательного результата у больных СПИДом, 50%-ая — у остальных больных). Лечение заключается в назначении амфотерицина В внутривенно. Исключив аллергическую реакцию на препарат введением пробной дозы (5 мг), его назначают из расчета 1,0 мг/кг ежедневно или через день в общей дозе до 2—3 г. Сочетанное назначение фторцитозина (150 мг/кг в сутки) позволяет повысить эффективность терапии и уменьшить токсическое воздействие на почки, однако смертность все еще составляет около 40 %; во время лечения необходим постоянный контроль показателей костного мозга.

Вследствие базального ангиита, сходного с таковым при туберкулезном менингите, возможно развитие небольших инфарктов в глубоких отделах мозга. Криптококковые абсцессы головного мозга (криптококкома) клинически могут проявляться как опухоли.

Грибковые инфекции нервной системы вызывают развитие гранулематозного менингита или абсцессов. В большинстве случаев грибковые инфекции встречаются в качестве оппортунистических инфекций у пациентов с иммунодефицитом или структурным дефектом. Группа наибольшего риска развития грибковой инфекции включает пациентов с иммунной недостаточностью, в том числе проходящих лечение по поводу злокачественных гематологических заболеваний; реципиентов трансплантации органов и костного мозга; новорожденных; пациентов с прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции и пациентов с хроническими гранулематозными заболеваниями, у которых имеется недостаточность функции фагоцитоза.

Поскольку эти инфекции редкие, необходимо получить консультацию от специалистов-микробиологов этой области для назначения наиболее подходящего и своевременного лечения.

а) Аспергиллезная инфекция. Инвазивный аспергиллез не характерен, но обычно является смертельным осложнением у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. У человека наиболее распространенным возбудителем из рода аспергиллов выделяют A. fumigatus. Первичной инфекцией чаще всего является одонтогенный гайморит или легочные инфекции. Возможно поражение глаз и структуры глазницы, приводящее к проптозу или офтальмоплегии. Инфекция проникает в мозг непосредственно из носовых пазух или гематогенным путем из легких или желудочно-кишечного тракта.

Формирование одного или нескольких абсцессов с внедрением кровеносных сосудов приводит к тромбозу, что является характерным проявлением при неврологическом обследовании (Kleinschmidt-DeMasters, 2002). Аспергиллез обязательно рассматривается у пациентов с ослабленным иммунитетом с острым началом очагового неврологического дефицита. Диагноз внутричерепного поражения должен подтверждаться методом нейровизуализации. Может встречаться также двойная грибковая инфекция, особенно при источнике в пазухах носа. Для подтверждения диагноза также рекомендуют прямое и культуральное исследование тканевых образцов, но лечение должно быть начато при подозрении.

Комбинация противогрибковой терапии и нейрохирургического вмешательства со стереотаксическим удалением аспергиллезных абсцессов, гранулем и очагов инфицированного мозга позволила достичь лучшей выживаемости (Middelhof et al., 2005). По возможности иммуносупрессивное лечение должно быть отменено и назначена иммуномодулирующая терапия для улучшения фагоцитарной функции. Наиболее перспективные результаты дало применение противогрибкового препарата вориконазола, который обладает превосходной способностью проникать в ткани мозга (Schwartz et al., 2005; Theuretzbacher et al., 2006).

В настоящее время проводятся исследования по определению улучшения его эффективности в комбинации с другими противогрибковыми препаратами типа амфотерицина.

б) Кандидозная инфекция. Штаммы Candida могут проникать в мозговые оболочки из кровотока в случаях диссеминированного кандидомикоза. Подобные случае чаще всего развиваются у недоношенных новорожденных с относительно ослабленным иммунитетом при длительном стационарном лечении и частом приеме антибиотиков. Риск кандидозной инвазии ЦНС выше у новорожденных с врожденными пороками, с центральным венозным доступом, получающих полное парентеральное питание или с шунтированием гидроцефалии (Devlin, 2006). Большинство неонатальных грибковых инфекций обусловлены С. albicans. Источник кандидоза при неонатальной интенсивной терапии чаще всего имеет эндогенный характер, вследствие поверхностной колонизации.

Около 10% детей колонизированы на первой неделе жизни и до 2/3 пациентов после четырех недель госпитализации. Проявления диссеминированного кандидоза схожи с бактериальным сепсисом, он может затрагивать многие органы, такие как почки, мозг, глаза, печень, селезенку, кости, суставы, мозговые оболочки и сердце.

Изредка кандидозная инвазия ЦНС также развивается у детей, получающих миелосупрессивную химиотерапию, чаще всего по поводу злокачественных гематологических процессов. Более продолжительный период нейтропении и получение полного парентерального питания увеличивает риск кандидоза ЦНС у этих пациентов (McCullers et al., 2000). Подтверждение диагноза — трудная задача, требующая культивирования микроорганизма из крови или других стерильных жидкостей тела: необходим высокий уровень подозрения заболевания. Другие кандидозные виды, такие как С. tropicalis, тоже способны к проникновению в ЦНС, и культивирование важно для установления чувствительности к противогрибковым средствам.

Диагноз зачастую устанавливают незадолго до смерти пациента, поскольку к этому времени появляется несколько достоверных признаков, а микроорганизмы трудно высеивать на культуральную среду. Тем не менее, у новорожденных и детей с факторами риска, даже одна колония дрожжевых грибов в СМЖ не должна считаться примесью; лечение необходимо начинать до положительной идентификации (Faix, 1984). Лечение высокими дозами липосомального амфотерицина В эффективно при относительно раннем назначении (Juster-Reicher et al., 2003).

в) Инфекция Cryptococcus neoformans. Криптококкоз — системная грибковая инфекция, в настоящее время чаще встречающаяся у взрослых с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией; иногда наблюдается у ВИЧ-инфицированных детей. Среди наиболее тяжелых осложнений отмечают вовлечение нервной системы, обычно с гематогенным распространением из легких. Микроорганизмы вызывают развитие гранулематозного арахноидита, способного стать причиной гидроцефалии, паралича черепных нервов и васкулитов крупных сосудов. Крайне редко заболевание может встречаться у ранее здоровых детей (Tjia et al., 1985). Типичными постоянными симптомами являются головная боль и боль в спине.

Лихорадка отмечается непостоянно. Обычно имеются расстройства сознания, поражения черепных нервов, особенно VI пары, отек сосочка зрительного нерва и другие признаки повышенного ВЧД. Постановка диагноза криптококкоза сложна, особенно при иммунодефиците. Необходим посев культуры крови, так же как культуры ликвора. В ликворе обычно определяют умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный уровень белка и низкий сахар. Окрашивание нигрозином позволяет выявить дрожжи только у 60% пациентов с положительной культурой. Посев культуры до роста колоний может занять несколько дней и изначально может быть отрицательным в 25% случаев. Целесообразно определение антигенов в крови и СМЖ. В некоторых случаях ликвор может быть нормальным, следовательно, необходима повторная люмбальная пункция с исследованием культуры большего количества жидкости. Нейровизуализация показывает отек головного мозга, гидроцефалию и иногда объемные образования (Fujita et al., 1981).

На протяжении острой фазы могут потребоваться повторные спинномозговые пункции для снижения ВЧД; однако некоторым пациентам может понадобиться шунтирование. Нелеченный криптококкоз мозга приводит к смерти. Среди осложнений при позднем лечении заболевания выделяют слепоту, глухоту и хроническую гидроцефалию. Комбинированное противогрибковое лечение изначально амфотерицином В и флюцитозином продемонстрировало наибольшую эффективность (Brouwer et al., 2004); последующая профилактика для предупреждения рецидивов рекомендована в случаях продолжающейся иммуносупрессии (Bi-canic и Harrison, 2004).

г) Другие грибковые инфекции. Мукормикоз — редкая грибковая инфекция, которая часто поражает околоносовые пазухи при ослабленном иммунитете может проникать местно в окружающие ткани, включая глаза и головной мозг. Встречается совместное инфицирование с аспергиллезом. Может быть показано местное хирургическое вмешательство, так же как противогрибковые назначения. Наиболее эффективными средствами считают вориконазол и амфотерицин (Ladurner et al., 2003; Alfano et al., 2006).

Инфекции Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum или Blastomyces dermatitidis в Западной Европе встречаются редко. Эти грибковые инфекции более распространены в некоторых регионах Америки, Африки и Азии. Инфекция ЦНС обычно развивается как часть диссеминированного заболевания при иммунодефиците, как правило, с легочными проявлениями. Клинические особенности включают в себя головные боли, субфебрильную лихорадку, потерю веса и минимальные менингеальные знаки; может развиться гидроцефалия. Диагноз подтверждается наличием легочных повреждений, которые остаются латентными в течение многих лет. Липосомальный амфотерицин, вероятно, самый эффективный препарат для лечения (Wheat et al., 2005, Panicker et al., 2006).

Scedosporium apiospermum — гриб, который находится в земле, инфицируя воду; имеются редкие сообщения о случаях заражения среди спасенных утопающих (Chakraborty et al., 2005). Многие другие редкие случаи микотической инфекции могут встретиться и должны рассматриваться у пациентов с ослабленным иммунитетом и плохой функцией фагоцитоза. Для лечения и ведения таких пациентов требуются консультации экспертов; часто может потребоваться комбинированное лекарственное и хирургическое лечение, особенно в случаях формирования абсцессов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.12.2018