Дефект кости после операции

Замещение дефектов костей после выскабливания и резекции — важный вопрос современной ортопедии.

Для замещения костной полости после выскабливания предлагали разнообразные ткани: аутокость в виде трансплантата, стружки или щебенки, гомокость свежая, замороженная и лиофилизированпая, гетерокость, хрящевая щебенка, консервированный гетерогенный хрящ, эмбриональная кость человеческих плодов и кость новорожденных, сухая плазма, куриный яичный желток, смесь солей, входящих в состав нормальной кости, парафиновазелиновая пломба, пластические массы.

При небольших костных дефектах (диаметром 1 — 2 см) у детей полость можно не замещать. Оставлять более крупные дефекты незамещенными нецелесообразно, полость может закрыться лишь частично, что не гарантирует от послеоперационных переломов. Мы дважды наблюдали переломы бедра у детей, и это значительно удлинило сроки стационарного лечения больных. Из всех материалов для заполнения костной полости после кюретажа лучшей является костная ткань.

Применение нами в первые годы работы аутотрансплантатов в месте выскобленного очага показало отсутствие преимущества этого вида пластики перед аутостружкой.

Пересаженная кость во всех случаях подвергается перестройке. Трансплантат у детей, как правило, частично рассасывается, и на его базе разрастается новообразованная кость. Такие перестройка и костеобразование скорее и равномернее происходят после тугого заполнения полости аутостружкой или кусочками губчатой кости.

Принцип костной пластики мелкими частями костей обоснован и изложен на XVII съезде российских хирургов и впервые внедрен в клинику в 1924 — 1926 гг. Н. А. Богоразом. В 1930 г. З. А. Карташов в эксперименте установил, что костная стружка и щебенка дольше, чем трансплантат, сохраняют жизнеспособность и быстрее замещаются новообразованной костью. По нашим наблюдениям, после применения аутотрансплантата или рыхлого заполнения аутостружкой на многие месяцы остаются участки склерозированпой кости и незамещенных пустот, видимые на рентгенограмме. Это удлиняет срок иммобилизации конечности гипсовой повязкой, не способствует образованию однородной структуры кости, симулируя кисты, создает большую опасность возникновения переломов на месте операции.

Лучшим методом замещения костных полостей после выскабливания кист мы считаем тугое заполнение полости аутостружкой и кусочками губчатой кости, которые берут со здоровой большеберцовой кости или из гребня подвздошной кости. Взятого материала из оперированной кости по соседству с местом операции обычно недостаточно для тугого заполнения дефекта.

В условиях детской ортопедической клиники не всегда имеется возможность использовать аутокость для замещения дефектов и полостей в кости. Нередко из-за тяжелого состояния ребенка нельзя затягивать и усложнять операции, связанные с получением кости. Иногда родители не соглашаются на дополнительную операцию на здоровой кости. Хорошим заменителем аутокости оказалась консервированная гомокость.

Аспектом иммунологических исследований при пересадке кости явилась наша работа по предупреждению иммунологического конфликта при костной гомопластике. Клинически последний состоит в возникновении к концу первого года остеопороза трансплантата и лизиса его с периферии (по ширине кости и с конца — для суставного трансплантата), в появлении сукровичной стерильной флюктуирующей жидкости под кожей оперированного участка и открытии раны….

Наряду с широким применением гомокости в детской практике мы не исключаем возможности использования аутокости в случаях, когда к этому есть показания: при оперативном устранении повторно оперируемых ложных суставов, при фиксации позвоночника (по поводу разрушенных тел позвонков) и др., включая передний спондилодез. Аутопластику мы применяли также при оперативных вмешательствах на голени с использованием малоберцовой кости вместо…

К особым методам хирургического удаления костных опухолей относится так называемая биологическая резекция, предложенная польскими ортопедами А. Груцей, Т. Витвицким и Г. Лешек-Запендовской (1964). С помощью термокоагуляции выжигают ткань костной опухоли по ее границам и в самом очаге с оставлением ее на месте в организме больного. Лишенная питания, опухоль некротизируется и рассасывается, замещаясь рубцовой тканью. Наш…

Для исправления деформаций костей и суставов в современной оперативной ортопедии самым частым видом корригирующей операции является остеотомия — операция рассечения кости. С целью исправления различных ортопедических деформаций используется поперечное, косое, фигурное и продольное рассечение кости. Эти оперативные приемы на кости предусматривают не только исправление деформации: их применяют также для раздвигания частей, фрагментов кости с целью…

Исключительные преимущества ультразвуковой резки костей нами замечены во время операций в детском возрасте при выраженном остеопорозе (врожденная ломкость костей, фиброзная остеодисплазия и др.), так как применяемые механические средства разделения кости — кусачки, долота и пр. раздавливают и разминают, но не режут кость, нанося ей ненужную травму и не достигая необходимого эффекта. Огромным удобством пилы является…

Оптимальный, наиболее прогрессивный метод исправления крупных дефектов костей — аутотрансплантация васкуляризованных костных лоскутов в позицию дефектов.

Владимир Подгайский, заведующий кафедрой пластической хирургии и комбустиологии БелМАПО, главный внештатный пластический хирург Минздрава, доктор мед. наук, профессор;

Юрий Ладутько, ассистент кафедры травматологии и ортопедии БелМАПО, доктор мед. наук;

Дмитрий Ладутько, врач-хирург микрохирургического отделения Минской ОКБ.

Кость испортилась. Необратимо?

Костные дефекты различной локализации и этиологии — причина тяжелых функциональных нарушений, сопровождающихся психологической травмой и инвалидностью. Велики частота осложнений, в т. ч. необратимых, длительность лечения; налицо неудовлетворительные исходы, социальная дезадаптация пациентов…

Дефекты костей могут встречаться при врожденных ложных суставах, аномалиях развития, хронических остеомиелитах, злокачественных и доброкачественных опухолях костей после их резекции, осложненных переломах с потерей костных фрагментов и нарушением консолидации отломков и развитием ложных суставов. Обязательное условие успешного восстановления функции конечности при данной патологии — сращение переломов и восстановление длины сегмента. В литературе описано не менее 20 методик и их модификаций по замещению дефектов костей различной длины.

Используются алло- и аутопластика неваскуляризованными костными трансплантатами, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез по Г. А. Илизарову и аутотрансплантация васкуляризованных костных лоскутов. Перечисленные методы лечения применяются самостоятельно или в комбинации — дополняя друг друга и улучшая функциональный результат.

Оптимальный, наиболее прогрессивный метод исправления крупных дефектов костей — аутотрансплантация васкуляризованных костных лоскутов в позицию дефектов. Четко определены положительные стороны свободной и несвободной пересадки кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов для замещения обширных дефектов костей. Это позволяет в 1,5–2 раза сократить время консолидации костных отломков, приблизив их к срокам сращения неосложненных бифокальных переломов, и в большинстве случаев получить хорошие анатомо-функциональные результаты.

Впервые такую операцию выполнил в 1974 году J. Taylor, пересадив малоберцовую кость на малоберцовом сосудистом пучке в дефект соседней большеберцовой. Сегодня известно значительное количество васкуляризованных костных лоскутов, различных по размерам и формам. Аутотрансплантаты из малоберцовой, лучевой, гребня подвздошной кости, лопатки, ребер используют чаще всего. Жизнеспособность кости сохраняется, течение репаративных процессов может почти не отличаться от остеогенеза при обычном открытом переломе. В отличие от предыдущих методов, микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризованных костных фрагментов позволяет устранить обширные дефекты относительно быстро, на одном этапе; улучшить кровообращение и оптимизировать репаративные процессы в замещенной зоне. Кровоснабжаемая костная ткань более устойчива к инфекции и повторным курсам лучевой терапии. Васкуляризованные комплексы тканей с фрагментом кости за 1 раз устраняют дефект, осложненный нарушением мягких тканей. В то же время ограниченные размеры аутотрансплантатов, техническая сложность операции, необходимость использовать дорогостоящее оборудование и специализированный инструментарий снижают частоту применения метода.

В Республиканском центре пластической и реконструктивной микрохирургии с 1988 по 2013 год прооперированы 64 пациента (в т. ч. 17 женщин) с обширными костными дефектами. Большинству пытались устранить костный недостаток разными видами пластик неваскуляризованными костными аутотрансплантатами и дистракционным остеосинтезом по Г. А. Илизарову.

Возраст больных — от 3 до 52 лет (в среднем — 30,1 года). 19 пациентов поступили с обширными костными дефектами предплечья и кисти, 3 из них имели врожденную патологию, 16 — приобретенную, в основном обширные травмы верхних конечностей. 30 доставлены с патологией костей голени (у 3 — врожденные ложные суставы большеберцовых костей, у 3 — опухоли большеберцовой кости, 24 страдали приобретенными ложными суставами, остеомиелитом костей голени). У 5 были обширные посттравматические дефекты бедренных костей; у 8 — повреждения плечевой кости (в 3 случаях травма, в 5 — после резекции опухолей); 2 пациента госпитализированы со злокачественными опухолями нижней челюсти (изъян образовался после резекции опухоли).

ВВЕДЕНИЕ В КОСТНУЮ ХИРУРГИЮ

Костным дефектом в пародонтологии называют впадину или деформацию альвеолярной кости с вовлечением одного или более зубов. Костная хирургия - это общий термин для обозначения процедур, предназначенных для модификации и устранения дефектов и деформаций кости, окружающих зубы.

Диагноз


Рациональный подход к костной хирургии должен быть основан на правильном диагнозе и морфологической классификации имеющихся дефектов. Очень важно, чтобы стоматолог как можно точнее определил структуру костных дефектов. К сожалению, большинство методов диагностики костных дефектов характеризуют топографию дефектов только в одной плоскости. Рутинное зондирование карманов позволяет получить линейное измерение их глубины. Рентеноконтрастные материалы, например, штифты Hirschfeld и серебряные штифты позволяют оценить глубину и контур кармана относительно контура кости

Классификация

Пародонтальные карманы, дно которых расположено апикальнее гребня альвеолярной кости, называют внутрикостными. Образование подобных карманов происходит в результате потери кости апикальнее альвеолярного гребня. Классификацию внутрикостных дефектов проводят по количеству имеющихся костных стенок.

Задачи

При выполнении костной хирургии перед стоматологом стоят четыре задачи:

• Создание контуров, позволяющих пациентам соблюдать адекватную самостоятельную гигиену.
• Создание контуров кости, параллельных желаемым контурам десны после заживления.
• Создание условий для заживления первичным натяжением.
• Создание условий для адекватного протезирования посредством высвобождения дополнительных структур зуба (увеличение клинической коронки или удлинение коронковой части зуба).

УСТРАНЕНИЕ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ

Для устранения костных дефектов стоматолог может использовать пять основных вариантов лечения.

• Устранение дефекта посредством иссечения или реконтурировки кости не участвующей в поддержке зуба (остеопластика) или иссечения поддерживающей кости (остеоэктомии). Использование двух методик одновременно называется резекционной костной хирургией.
• Создание условий для регенерации кости. При выполнении этой методики часто используют подсадку костных материалов.
• В случае вовлечения в патологический процесс межкорневой перегородки для устранения дефекта может быть проведена ампутация корней или гемисекция зуба (возможно с удалением одной из половин). При выполнении этих методик для адекватной коррекции костного дефекта в небольшом объеме проводят резекционную костную хирургию.
• Попытка устранения карманов и костных дефектов посредством частого проведения процедур снятия отложений, сглаживания поверхностей корней, антибактериальной терапии или комбинацией вышеперечисленных методов с другими.
• Экстракция зуба.

В настоящей главе из пяти указанных вариантов устранения костных дефектов проводится обсуждение только методов резекционной костной хирургии.

Реакция десны

До начала выполнения резекционной костной хирургии очень важно иметь четкое представление о нормальном отношении десны к подлежащей кости. Кроме того, очень важно знать, каким образом будет вести себя десна в период заживления после пародонтологической операции.

В состоянии здоровья десна имеет фестончатый параболический контур с возвышением в области межзубных сосочков. Степень фестончатости варьирует в различных участках полости рта. Однако существуют биологические правила, которые можно использовать для определения нормального (физиологичного) контура. Фестончатость параллельна линии цементо-эмалевого соединения. Более важное значение имеет отношение десны к неровностям поверхности зуба и расположение зуба в альвеолярной кости. Чем больше изогнутость зубов (например, фронтальные зубы), тем больше выраженность фестончатости. Фестончатость десневого контура в области сильно выступающего зуба значительно более выражена, чем в области нормально расположенного зуба. В случае близкого друг к другу расположения зубов сосочки между ними будут более длинными и узкими, а десневой контур более фестончатым, чем при относительно удаленном расположении зубов. После проведения пародонтологической операции контур десны после заживления будет зависеть от анатомии подлежащей кости. Фестончатость десны всегда будет соответствовать фестончатости кости с большей выраженностью в области выступающих корней. Если в области жевательного зуба до операции был относительно плоский контур в проекции корневого ствола, то после операции создается фестончатый контур в области двух выступающих корней.

Знания о подобных особенностях поведения десны в состоянии здоровья и после пародонтологической операции обосновывают необходимость создания костного контура, параллельно желаемому контуру десны. Методы резекционной костной хирургии (остеопластика или остеоэктомия) позволяют достичь этой цели. Однако показания к проведению резекционной костной хирургии в полном объеме ограничены незначительными или средними дефектами, так как стоматолог может иссечь чрезмерное количество поддерживающей кости и ухудшить прогноз зубов, прилегающих к выраженному дефекту. При наличии значительных костных дефектов стоматолог должен быть готов к компромиссному варианту терапии и наличию более глубокой бороздки после оперативного лечения.

РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ: ОСТЕОПЛАСТИКА / ОСТЕОЭКТОМИЯ

Остеопластикой называют иссечение кости, не участвующей в поддержке зуба, для создания физиологичного контура. Часто можно иссечь большой костный массив, не затрагивая поддерживающую зуб кость. Остеоэктомией называют удаление кости, участвующей в поддержке зуба (кость, имеющая прикрепление волокон пародонтальной связки).

Показания к резекции кости

Показания к проведению резекционной костной хирургии имеют ограничения. Использование остеопластики или остеоэктомии вне этих ограничений приведет к потере кости, играющей важную роль в поддержке зуба и обеспечивающей сохранение зуба в течение длительного периода времени.

Противопоказания к резекции кости

Иногда при выполнении костной резекции для достижения физиологичного контура нужно удалять слишком большое количество кости, что может привести к невозможности достичь основных целей лечения. В подобных ситуациях стоматолог идет на компромисс, не доводя до конца объем резекционной хирургии и создавая более глубокую бороздку после операции. Стоматолог должен быть готов изменить поддерживающее лечение в соответствии с результатом, достигнутым после вмешательства. При наличии нижеследующих ситуаций проведение резекции кости не показано:

• Эстетика. Удаление кости во фронтальном отделе верхней челюсти обычно приводит к достижению неблагоприятного эстетического результата у большинства пациентов.
• Изолированные глубокие дефекты. Для создания физиологичного контура требуется удаление слишком большого количества кости, участвующей в поддержке прилегающих зубов.
• Пародонтит тяжелой степени. Зубы в подобной ситуации уже находятся в неудовлетворительном состоянии. Дополнительное иссечение поддерживающей кости противопоказано.
• Местные анатомические факторы. Такие анатомические образования и особенности как восходящая ветвь нижней челюсти, наружный косой гребень, верхнечелюстная пазуха, сглаженное небо ограничивают возможность достижения физиологичного контура.
• Высокий индекс кариеса. Не показано проведение любых манипуляций, связанных с обнажением поверхностей корней у пациентов с высоким индексом кариеса.
• Системные состояния. Состояние здоровья, которое не позволяет провести резекционную костную хирургию, является противопоказанием для любых пародонтологических операций.

Методики резекции кости

После проведения адекватной местной анестезии формируют слизисто-надкостничный лоскут. Апикальное смещение лоскута - наиболее предпочтительная методика при проведении вмешательств, направленных на устранение карманов посредством резекции кости. Дизайн лоскута должен обеспечивать достаточную визуализацию и хороший доступ к костным дефектам. После откидывания лоскута проводят снятие всех отложений с поверхностей корней. Первый этап костной резекции заключается в истончении альвеолярной кости. Вестибулярную и оральную поверхности кости истончают посредством проведения бороздок в проекции межзубных промежутков, имеющих внутрикостные дефекты, и последующего создания плавного перехода этих бороздок в выступающие участки кости в проекции вестибулярной и оральной поверхностей зубов. Такую контурировку кости проводят круглыми борами большого диаметра (№6 или №8) и высокоскоростным наконечником с обильной ирригацией стерильным физиологическим раствором или стерильной дистиллированной водой.

На втором этапе сглаживают интерпроксимальные дефекты, иссекая корональный край. Это тоже выполняют с помощью вращающихся инструментов. После данного этапа основная часть кости, но не поддерживающая, оказывается удалена. Кость в межзубных участках располагается апикальнее кости с вестибулярной или оральной поверхности зуба.

На третьем этапе долотами удаляют кость в проекции вестибулярной и оральной поверхности зуба для достижения физиологичного костного контура, соответствующего желаемому контуру десны, для удаления кости с дистальной стороны зуба используют долото-скребок.

Слизисто-надкостничный лоскут адаптируют и ушивают так, чтобы лоскут плотно контактировал с поверхностью зуба на 1 мм корональнее края кости. По желанию стоматолога над областью операции можно использовать пародонтологическую повязку.

ЭФФЕКТ РЕЗЕКЦИИ КОСТИ

Визуальный эффект

Кость иссекают до уровня дна межзубного дефекта. Поддерживающую кость в основном удаляют с вестибулярной и оральной поверхностей. Обычно, средний показатель иссечения кости составляет 0,6 мм вдоль окружности и 1-2 мм на вестибулярной и оральной поверхностях. Поскольку вестибулярная сторона лучше визуализируется, потеря кости здесь кажется более выраженной, чем есть на самом деле. Безусловно, при наличии обязательной необходимости сохранения эстетики резекцию кости выполнять не рекомендуется.

Эффект на подвижность зубов

Сразу после операции подвижность зубов может быть увеличена. Однако, после заживления и укрепления тканей подвижность, обычно, достигает предоперационного уровня. Похожие процессы происходят и при выполнении костной резекции. Через 6- 12 месяцев после операции подвижность возвращается к прежним показателям.

Язычный доступ для выполнения резекции кости

Существуют преимущества для выполнения основной части резекции кости с оральной стороны, как на верхней, так и нижней челюсти.

На верхней челюсти костные дефекты можно сглаживать в сторону неба. Такой способ позволяет избежать удаления кости с вестибулярной поверхности и обеспечить лучший доступ. Небный доступ создает условия для лучшей гигиены и значительно улучшает эстетический результат.

На нижней челюсти зубы имеют естественный наклон в сторону языка, что приводит к формированию дна дефекта ближе к язычной поверхности (рис. 16-11). Язычное сглаживание костных дефектов требует удаления меньшего количества поддерживающей кости с вестибулярной стороны в межзубном участке. Однако довольно часто кость с вестибулярной стороны бывает толстой и может потребовать значительных усилий для достижения желаемого физиологичного контура.

Модификация резекции кости

Поскольку для выполнения резекции кости существуют некоторые ограничения, часто бывает невозможно создать идеальный физиологичный контур при лечении пародонтита тяжелой степени. При наличии глубоких дефектов многие стоматологи по своему усмотрению минимизируют объем костной резекции для максимального сохранения поддерживающей зуб кости. Это приводит к формированию плоского или обратного контура, что является компромиссом, но необходимо для достижения максимальной поддержки функциональных зубов и создания условий для обеспечения здорового состояния пародонта.

Преимущества резекции кости

• Эффективность. Посредством создания физиологичного костного контура во время операции стоматолог может предполагать исход процедуры с большей уверенностью, чем в случае использования регенеративных методик, когда нельзя быть уверенным в степени восстановления кости или возникновения нового прикрепления.
• Минимальный период ожидания. После довольно непродолжительного периода заживления (8-12 недель) устанавливается стабильный десневой контур и можно приступать к завершению реставрационного лечения.
• Удаление налета. При устранении кармана или уменьшении его глубины до минимума пациент получает доступ к поверхности корня, которая до операции из-за наличия пародонтального кармана была недоступна. Лучший доступ позволяет пациенту осуществлять адекватную чистку зубодесневой области и поддерживать пародонт в здоровом состоянии.

Недостатки резекции кости

• Потеря прикрепления. По своей сути процедура заключается в удалении костной поддержки. Потеря прикрепления может быть минимизирована при выполнении язычного доступа или модифицированной методики.
• Эстетика. Увеличение клинической коронки зуба с эстетической точки зрения менее предпочтительно, чем нормальное расположение десны. Резекционные методы не рекомендуется использовать в случаях, когда сохранение эстетики является основным требованием.

Перспективы

Пародонтология является динамичной и очень быстро развивающейся областью стоматологии. По мере достижения все большего успеха при устранении патологической микрофлоры и разработке эффективных методов регенерации тканей значение резекционной хирургии будет снижаться. Однако в настоящее время резекция кости является наиболее эффективным способом уменьшения глубины пародонтальных карманов до уровня, позволяющего обеспечить условия для адекватной самостоятельной и профессиональной гигиены.

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray

"Делаем максимально возможное!"

• КЛИНИКА
  • Особенности клиники
  • Интерьер и сервис
  • Медперсонал
  • Операционная
  • Нейроанестезиология и реанимация
  • Квоты ВМП
  • Консультация нейрохирурга
• ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
• ЛЕЧЕНИЕ
• НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
  • Реконструкция (восстановление) позвоночного канала при операциях на поясничном уровне
  • Минимально инвазивные операции при первичной невралгии тройничного нерва
  • Двусторонние микродекомпрессии при поясничном спинальном стенозе
  • Нейрохирургия эпилепсии
  • Минимально инвазивное хирургическое лечение остеохондроза позвоночника-денервация межпозвоночных суставов
• ОПЕРАЦИИ
  • Декомпрессивно-стабилизирующие операции при поясничном остеохондрозе
  • Микрохирургия межпозвоночных грыж
  • Микрохирургия при аномалии Арнольда-Киари
  • Профилактика рубцово-спаечного эпидурита
  • Хирургическое лечение шейного остеохондроза
  • Микродекомпрессии при спинальных стенозах
  • Микронейрохирургия опухолей функционально значимых зон мозга
  • Микронейрохирургия опухолей мозга глубинной локализации
  • Микронейрохирургия опухолей ствола мозга
  • Микронейрохирургия опухолей основания черепа
  • Микронейрохирургия невралгии тройничного нерва
• СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ

• Организация нейрохирургии
• Микронейрохирургия
• Идеология нейрохирургии
• Идеология нейроонкологии
• Наши преимущества
• Архив операций
• Сложные и уникальные случаи из практики

• Микронейрохирургия опухолей ствола мозга
• Микронейрохирургия опухолей мозга глубинной локализации
• Микронейрохирургия опухолей функционально значимых зон мозга
• Микронейрохирургия опухолей основания черепа
• Микронейрохирургия невралгии тройничного нерва
• Микрохирургические операции при аномалии Арнольда-Киари
• Микрохирургия при поясничных межпозвоночных грыжах
• Декомпрессивно-стабилизирующие операции при поясничном остеохондрозе
• Микродекомпрессии при спинальных стенозах
• Хирургическое лечение шейного остеохондроза
• Профилактика рубцово-спаечного эпидурита

• Виды заболеваний
• Что такое гамма-нож
• Головная боль
• Грыжа позвоночника
• Грыжа поясничного отдела позвоночника
• Грыжа шейного отдела позвоночника
• Здоровый позвоночник
• Что такое кибер-нож
• Лечение остеохондроза позвоночника
• Нейрохирургия — краткая история
• Нейрохирург — кто это?
• Нейрохирург нужен!
• Нейрохирургия — что это?
• Операция на позвоночнике
• Опухоль головного мозга
• Опухоль мозга операция
• Основоположники мировой нейрохирургии
• Нейрохирургическая служба
• Нейронавигация

Дефект костей черепа – отсутствие участка костной ткани, обусловленное черепно-мозговой травмой или ятрогенными вмешательствами (резекционная трепанация).

По зоне расположения дефекты черепа делятся на: сагиттальные, парасагитальные, конвекситальные, базальные, сочетанные. По локализации костного дефекта на лобные, височные, теменные, затылочные и их сочетания. По размерам выделяют: малые дефекты (до 10 см.кв.), средние (до 30 см.кв.), большие (до 60 см.кв.), обширные (более 60 см.кв.). Посттрепанационный синдром (болезнь трепанированных, синдром трепанированных, синдром трепанированного черепа) проявляется болевыми ощущениями в зоне трепанационного дефекта в черепе, возникающие у больных, перенесших резекционную краниотомию.

Наличие дефекта черепа приводит не только к косметическим недостаткам и психологическим проблемам, но и к серьезным функциональным нарушениям, вследствие чего проблема использования материалов для замещения дефектов и устранения деформаций черепа остаётся одной из актуальных тем. Используемые в настоящее время современные пластические материалы во многом позволяют решать задачи связанные с выбором тактики оперативного лечения данной категории больных. Однако осложнения, связанные с их применением, заставляют не только более разносторонне изучать показания и противопоказания к их использованию, но и проводить поиск новых материалов.

Для решения этих анатомических и клинических проблем применяется краниопластика.

Краниопластика - общее название хирургических операций, производимых с целью восстановления целостности черепа после декомпрессивных операций, вдавленных переломов, огнестрельных ранений, а также других патологических процессов. Дефект костей черепа — это отсутствие участка костной ткани как следствие черепно-мозговой травмы или трепанации черепа с удалением участка кости.

На данный момент не существует однозначных алгоритмов выбора пластических материалов и сроков проведения оперативного вмешательства. В каждом конкретном случае должны учитываться локализация дефекта, косметические аспекты, психологическое состояние пациента, его реакция на дефект, наличие и характер сопутствующих неврологических нарушений. Также не существует ограничений в оценке границы размера дефекта, при которой показано оперативное лечение.

Виды краниопластики в зависимости от сроков ее проведения:

• Первичная краниопластика проводится в сроки до 2-х суток после травмы. В случае образования костного дефекта вследствие черепно-мозговой травмы наиболее целесообразно проведение первичной краниопластики, одномоментно с хирургической операцией по поводу черепно-мозговой травмы (как завершающий этап хирургической обработки, производимой в ранние сроки); противопоказаниями к первичной пластике могут быть: тяжелое состояние больного о выраженными расстройствами витальных функций, отек и набухание мозга с пролабированием его в костный дефект; неудаленные инородные тела , порэнцефалия. Наличие признаков гнойной инфекции в ране, большом скальпированном дефекте мягких покровов черепа, когда нет возможности наглухо ушить кожную рану; сочетание повреждений костей свода черепа и его воздухоносных пазух.

• Первично-отороченная краниопластика предусматривает замещение дефектов свода черепа в сроки от 2-х суток до 2-х недель после первичной хирургической обработки. Сращение раны к этому времени происходит с формированием непрочного рубца и края раны легко разводятся тупым путем и с помощью гидравлической препаровки раствором новокаина. Пластика в эти сроки производится тем больным, у которых первичная краниопластика не произведена и у кото¬рых нет противопоказаний к пластической операции.

• Ранняя краниопластика осуществляется до 2-х месяцев после травмы. К этому времени обычно создаются условия для проведения пластического закрытия дефекта свода черепа. При операции в этот период обнаруживается достаточно выраженный спаечный процесс.

• Поздняя краниопластика должна проводиться не позднее 6-12 месяцев после травмы, если отсутствуют противопоказания. Сроки ее проведения определяются в каждом конкретном случае. Противо¬показаниями к проведению краниопластики являются: выбухание мозга в костный дефект, обнаруженные в полости черепа инородные тела, выраженные психи¬ческие нарушения, длительные воспалительные изменения со сторо¬ны кожных покровов головы.

Часто дефекты костей черепа сочетаются с дефектами твердой мозговой оболочки, в силу чего, одновременно с краниопластикой нередко приходится решать вопрос и пластики твердой мозговой оболочки.

Для пластической реконструкции костного дефекта и дефекта твердой мозговой оболочки, согласно современной классификации, применяют трансплантаты следующих видов:

• аутотрансплантаты — для пластики используются ткани больного (аутотрансплантаты обладают наибольшими преимуществами для краниопластики; сохранение аутотрансплантата может быть осуществлено во время первичной операции — декомпрессивная трепанация; удаленный костный фрагмент помещают в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки, либо передненаружной поверхности бедра; в случае если имплант не был сохранен во время первичной операции, при небольших размерах костного дефекта остается возможность использовать аутотрансплантат — в этих случаях применяют методы расщепленных костных фрагментов, когда при помощи специальных осциллирующих сагиттальных пил и стамесок производят расслаивание костей свода черепа с последующей имплантацией их в область дефекта; изготовление аутоимпланта возможно из фрагментов ребра или подвздошной кости, но с этими имплантами связаны больший риск рассасывания вследствие иного, чем кости свода черепа, пути закладки и эмбрионального развития, возникновение косметического дефекта в местах их забора, трудности формирования импланта соответствующего по форме утраченным костным структурам);

• аллотрансплантаты — для пластики используют консервированные, биологической природы материалы (кости, твердая мозговая оболочка, взятые от трупа и подвергшиеся предварительной обработке — вываривание, декальцинирование, консервирование, замораживание и др.);

• ксенотрансплантаты - материалы, взятые от животных, в том числе и эксплантаты — материалы небиологического характера органической и неорганической природы; наибольшее распространение для пластики дефектов черепа получили: метилметакрилаты, импланты на основе гидроксиапатита, металлические импланты (нержавеющая сталь, сплавы на основе кобальта и хрома, титановые сплавы, чистый титан):
- метилметакрилаты — Достоинством данной группы трансплантатов является возможность и легкость моделирования имплантов любой формы, размеров и относительно низкая стоимость материала. Несмотря на очень широкое распространение операций с применением метилметакрилатов, с ними связан сравнительно больший риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Местные воспалительные реакции связаны с токсическим и аллергогенным эффектом компонентов смеси. Поэтому с особой осторожностью необходимо подходить к использованию метилметакрилатов у пациентов с осложненным иммунологическим анамнезом.
- гидроксиапатит — В чистом виде гидроксиапатитный цемент применяется при размерах дефекта до 30 см2. При больших размерах для придания большей прочности и получения лучших косметических результатов необходимо его армирование титановой сеткой. Одним из несомненных достоинств имплантов на основе гидроксиапатита является их практически полная биосовместимость. Они не вызывают гигантоклеточной реакции антител, длительных воспалительных и токсических реакций, которые свойственны метилметакрилатам, не являются канцерогеном и не влияют на иммунный ответ. При небольших дефектах гидроксиапатит полностью рассасывается и замещается костной тканью в течение 18 мес. При больших дефектах периферия импланта плотно срастается с костью и частично рассасывается, в то время как центральная часть импланта остается неизменной.
- титановые импланты — Применение чистого титана является наиболее предпочтительным в связи с его высокой биосовместимостью, устойчивостью к коррозии, пластичностью, низким уровнем помех при проведении КТ и магнитно-резонансной томографии. К преимуществам титановых имплантов можно отнести низкий риск развития местных воспалительных реакций, возможность использования при вовлечении в дефект придаточных пазух.

К современным материалам, используемым для замены ауто- и аллотрнансплантатов предъявляются следующие требования:

биосовместимость; отсутствие канцерогенного эффекта; пластичность; возможность стерилизации; возможность сочетания с методом стереолитографии; способность срастаться с прилежащей костной тканью без образования соединительно-тканных рубцов (остеоинтеграция); совместимость с методами нейровизуализации; устойчивость к механическим нагрузкам; низкий уровень тепло- и электропроводности; приемлемая стоимость; минимальный риск инфекционных осложнений.

К настоящему времени не существует импланта, удовлетворяющего всем этим требованиям, за исключением аутокости. Поэтому максимально бережное сохранение костных отломков во время первичной операции является важнейшим принципом реконструктивной нейрохирургии. Это в большей степени относится к хирургии вдавленных переломов черепа. Хирургическая тактика должна быть направлена на максимальное сохранение даже небольших костных фрагментов. Наиболее целесообразно проведение первичной краниопластики вдавленных переломов аутокостью с применением титановых минипластин и костных швов.

ВНИМАНИЕ

С 2014 года отделение работает по системе федеральных квот (высокотехнологичная медицинская помощь).

Нейрохирургическое отделение РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России не оказывает нейрохирургическую помощь детям.

В нашем отделении созданы все необходимые условия для комфортного пребывания, точной диагностики и качественного лечения!