Диф диагностика при ревматизме

Течение ревматизма может быть очень разнообразным, и его невозможно предсказать в момент начала заболевания. В Целом, однако, у 75 % больных острые ревматические атаки стихают в течение 6 нед, у 90 % - в течение 12 нед, и лишь в 5 % случаев их продолжительность превышает 6 мес. Именно для этих больных характерны тяжелые, трудно поддающиеся лечению формы ревматического кардита или упорные, длительные атаки хореи Сиденгама, продолжающиеся в течение нескольких лет. После затухания острого ревматизма, по истечении 2 мес после прекращения лечения препаратами салициловой кислоты и кортикостероидами, при отсутствии новых стрептококковых инфекций обострения ревматизма может не произойти. Обострение чаще всего возникает в первые 5 лет после первичной атаки, и с течением времени вероятность его снижается. Частота обострений зависит от частоты и тяжести повторных стрептококковых инфекций, наличия или отсутствия ревматического поражения сердца после первичной атаки и продолжительности ремиссии после последнего обострения.

В 1-ю неделю заболевания кардит развивается приблизительно у 70 % пациентов, в течение 12 нед - у 85 %, а через 6 мес после начала острой фазы ревматизма кардит развивается практически у всех больных. Впоследствии, если не появляются грубые сердечные шумы и удается предотвратить обострение заболевания, то прогноз благоприятный.

Хронический ревматический кардит и течение ревматического поражения сердца.
Многообразие вариантов и форм течения ревматического кардита и ревматического поражения клапанов сердца - следствие нескольких факторов: 1) продолжительности и тяжести ревматического воспаления; 2) объема остаточного рубцового повреждения клапанов сердца и миокарда после ослабления острого воспаления; 3) локализации и выраженности гемодинамических расстройств, вызванных недостаточностью или другими поражениями клапанов; 4) частоты повторных обострений кардита; 5) прогрессирования кальцификации и склерозирования клапанов, возникающих вторично на фоне их деформации или повреждения вне сохраняющегося или повторного ревматического воспаления (как, например, при врожденном поражении клапанов или после затухания острого бактериального эндокардита). Эти, а возможно, и другие, не установленные к настоящему времени, факторы обусловливают большое разнообразие клинических синдромов ревматического поражения сердца.

Хронический ревматический миокардит.
Хронический ревматический миокардит характеризуется хронической сердечной недостаточностью, значительным расширением границ сердца и митральной регургитацией. Дифференцировать его от других форм хронического миокардита достаточно сложно, если вообще возможно при отсутствии сопутствующих внесердечных проявлений ревматизма (хорея, полиартрит и т. д.) (гл. 192). Несмотря на то что при ревматизме миокардит почти всегда представляет собой составной элемент пан-кардита, воспаление перикарда может не быть явным, а митральный вальвулит бывает трудно отличить от недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана, вызванной расширением митрального кольца. В подобных случаях необходимо выявить затухающий шум трения перикарда, признаки перикардиального выпота, возникающий тихий шум аортальной регургитации, а также внесердечные симптомы, такие как лихорадка, исчезающая вскоре после назначения препаратов салициловой кислоты, артралгии, периодически появляющиеся подкожные узелки, преходящая краевая эритема, едва заметные симптомы хореи.

Лечение при хроническом ревматическом кардите может быть неэффективным, и болезнь может привести к смерти больного через несколько лет или даже месяцев. Чаще, однако, пациенты довольно быстро выздоравливают и даже восстанавливают исходную работоспособность сердца, исчезают и системные проявления воспалительного процесса. Размеры сердца могут оставаться увеличенными, может наблюдаться их некоторое уменьшение, а в ряде случаев - нормализация. Однако признаки остаточной деформации клапанов различной степени выраженности сохраняются. Подобное течение болезни свидетельствует об окончании "токсической" фазы ревматического процесса.

На ранних стадиях ревматизм имеет много общих черт с другими патологическими состояниями, также начинающимися с острого полиартрита. Путем взятия посевов крови целесообразно исключить бактериемию, поскольку многие инфекционные болезни могут изменять свое течение под влиянием лечения пенициллином при ошибочной диагностике острого ревматизма. Полиартрит, вызванный инфекционным эндокардитом у больного, перенесшего ранее острый ревматизм, может быть ошибочно принят за обострение ревматизма. Если не удается выявить повышения уровней стрептококковых антител, следует искать другую, неревматическую причину полиартрита. Гонококковый полиартрит отличается от ревматизма быстрым угасанием под влиянием пробного назначения пенициллина. При ревматоидном артрите сохраняются изменения со стороны суставов, суставы деформируются, чего не наблюдается при ревматизме. Ревматоидный фактор, являющийся характерным признаком ревматоидного артрита, при ревматизме отсутствует, также как и не удается выделить антитела против ядерных компонентов и другие аутоантитела. Как ревматический перикардит, так и ревматический миокардит сопровождаются увеличением размеров сердца и развитием сердечной недостаточности, а также поражением клапанов, что проявляется грубыми шумами.

Следует избегать гипердиагностики ревматизма. Если неотчетливые фебрильные синдромы не сопровождаются явными большими проявлениями ревматизма, такой диагноз ставить не следует. Распространенной ошибкой является раннее назначение больших доз кортикостероидов или препаратов салициловой кислоты прежде, чем будет однозначно установлена ревматическая природа выявленных клинических симптомов. Лечение следует назначать только после установления окончательного диагноза.

Наиболее спорным моментом при дифференциальной диагностике ревматизма является повышенная медикаментозная чувствительность, включающая лихорадку и полиартрит, что может быть связано с лечением пенициллином ранее перенесенного фарингита. Одновременное появление крапивницы или ангионевротического отека помогает идентифицировать повышенную чувствительность к пенициллину в этих случаях. Боли в брюшной полости при ревматизме можно спутать с аппендицитом, а кризис серповидно-клеточной анемии также может сопровождаться болями в суставах, расширением сердца и появлением сердечных шумов. Быстрота, с которой симптомы артрита при ревматизме исчезают при лечении препаратами салициловой кислоты, является характерным признаком этого заболевания. Однако такая реакция на введение этих препаратов сама по себе еще не позволяет ставить диагноз ревматизма.

С целью облегчения диагностики ревматизма Американская Кардиологическая Ассоциация приняла и модифицировала критерии, которые затем получили название критерии Джонса (см. табл. 186-1). Они не могут заменить квалифицированного врачебного мышления, их рекомендуется использовать лишь в качестве руководства при разборе спорных случаев. Обнаружение двух больших проявлений или одного большого и двух малых проявлений с высокой долей вероятности указывает на наличие ревматизма при условии, что у пациента есть доказательства перенесенной ранее стрептококковой инфекции. При отсутствии последнего диагноз всегда остается сомнительным, за исключением тех случаев, когда ревматизм впервые проявляется после длительного латентного периода предшествующей инфекции (хорея Сиденхема или вялотекущий кардит). Поскольку прогноз заболевания может варьировать в зависимости от основного клинического синдрома, которым оно проявляется, с исследовательской целью диагноз ревматизма должен сопровождаться перечнем присутствующих у больного его больших проявлений, например ревматизм, проявляющийся полиартритом и кардитом. Целесообразно также указывать тяжесть кардита, отмечая наличие или отсутствие застойной сердечной недостаточности и кардиомегалии.

Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.

Болезни со сходной симптоматикой

Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:

1. деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
2. ревматизм;
3. подагра;
4. системная красная волчанка;
5. псориатический артрит;
6. инфекционные (вирусные) артриты;
7. системная склеродермия;
8. анкилозирующий спондилоартрит;
9. реактивные артриты.

Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.

Диагностика

Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:

1. поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
2. изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
3. утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
4. характерно поражение:
   • ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
   • запястий и колен;
   • голеностопных суставов и локтей.
5. наличие внесуставных проявлений:
   • ревматоидные узелки;
   • лимфаденопатия;
   • висцериты.
6. в анализе крови:
   • наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
   • положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
7. на рентген-снимке:
   • эпифизарный остеопороз;
   • эрозивный артрит;
   • сужение суставных щелей.

На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.

Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом

Для ревматизма характерно не прогрессирующее развитие артрита, а очень частые рецидивы с межприступными паузами различной длительности. Сочленения верхних конечностей поражаются несимметрично; возможен как моно- (один), так и олиго- (несколько) артрит. Околосуставные ткани припухлые, кожа над ними синюшного оттенка. Суставные изменения обратимы и исчезают в течение 2-3 дней, вместе с окончанием периода обострения.

Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:

Артритические проявления отходят на второй план.

Характерная локализация для подагры – плюснефаланговый сустав І пальца. Кожа над ним раскрасневшаяся, при движении боль усиливается. Если не начать лечение своевременно, вскоре вовлекаются в патологический процесс другие суставы — симметрично или асимметрично. В суставных сумках могут прощупываться тофусы (узелки) различной величины.

В крови повышена концентрация мочевой кислоты. При отсутствии адекватного лечения и изменения образа жизни вскоре нарушается функция почек. Изменения обратимы: первоначальное функционирование и форма суставов возвращаются с выведением уратов.

За счет отека суставы приобретают форму веретена, а кожа над ними становится малинового или синюшно-багрового цвета. Помимо суставных проявлений при ПА на коже появляются псориатические бляшки, страдают производные кожи: слоятся ногти, появляется перхоть, могут выпадать волосы. Положителен анализ крови на ревматоидный фактор, присутствует рентгенологически-выраженная деструкция костной ткани.

Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.

Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.

Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.

Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры. Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица). Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.

Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.

Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:

• общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
• биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
• анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
• рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).

Полиморфизм клинических проявлений ревматизма у подростков является причиной частых диагностических ошибок. Основными диагностически важными клиническими проявлениями современного ревматизма являются кардит с формированием порока сердца и суставной синдром.

Ревмокардит у подростков следует дифференцировать от неревматических поражений сердца - инфекционно-аллергического миокардита и дистрофии миокарда.

В настоящее время большинство острых носоглоточных инфекций и хронический тонзиллит имеют нестрептококковую этиологию, но вызывают развитие синдромосходных с ревматизмом заболеваний - неревматический инфекционно-аллергический кардит и неревматический реактивный артрит. Эти поражения часто комбинируются и симулируют ревматизм, что является причиной гипердиагностики ревматизма у подростков.

Большинство неревматических миокардитов являются вирусными по этиологии и инфекционно-аллергическими по патогенезу. Диагностически важными отличиями неревматических кардитов от ревмокардита являются:

1. Хронологическая связь с вирусной инфекцией.

2. Отсутствие латентного периода после вирусной инфекции (кардит развивается на фоне инфекционного заболевания или в период реконвалесценции).

3. Выраженные субъективные проявления болезни (жалобы преимущественно астенического, невротического и вегетативного характера, кардиалгии неангинозного характера).

4. Отсутсвие аускультативных. фонокардиографических и эхокардиографических признаков поражения эндокарда.

5. Низкая лабораторная активность (незначительное увеличение СОЭ).

6. Нормальные титры АСЛ, АСК, АСГ в крови.

7. Гиперферментемия (повышенная концентрация в крови миокардиальных ферментов - КФК, ЛДГ, АсАТ).

8. Выраженные изменения на ЭКГ, нарушения ритма сердца, внутри желудочковые блокады.

9. Медленная динамика клинических, лабораторных и инструментальных показателей на фоне лечения.

Течение неревматических кардитов у подростков менее острое, чем ревмокардита. Характерным является вялое, затяжное течение. Принципиальным отличием является то, что эндокардит при неревматических поражениях сердца никогда не развивается и пороки сердца никогда не формируются. Три и более атаки кардита без формирования порока сердца исключают диагноз ревматизма.

Частым исходом неревматического кардита является миокардитический кардиосклероз, но возможно полное выздоровление без резидуальных изменений в сердце.

Ревмокардит у подростков дифференцируют от миокардиодистрофии на фоне хронического тонзиллита и других очагов инфекции. При дистрофии миокарда у подростков доминируют проявления вегетативной дисфункции, астено-невротический синдром, кардиалгии невротического характера; возможен длительный субфебрилитет; размеры сердца не увеличены, НК не развивается; отсутствуют клинические и инструментальные признаки поражения эндокарда; на ЭКГ проявления гипокалиемии и гиперсимпатикотонии, которые уменьшаются или исчезают после приема препаратов калия и р1 -адреноблокаторов; определенная эхокардиографически, сократительная функция миокарда не нарушена; в крови часто относительный лимфоцитоз, характерны нормальные показатели лабораторной и иммунологической активности, нормальные титры АСЛ, АСК, АСГ, концентрация миокардиальных ферментов (КФК, ЛДГ, АсАТ) в крови не повышена.

На фоне дистрофии миокарда возможно развитие пролапса митрального клапана, который необходимо дифференцировать от митрального порока сердца. В большинстве случаев миокардиодистрофия полностью обратима, миодистрофический кардиосклероз развивается редко, пороки сердца никогда не формируются.

Неревматический кардит и дистрофия миокарда на фоне хронических очагов инфекции могут комбинироваться с реактивным артритом, который протекает с высокой лабораторной и иммунологической активностью.

В ряде случаев проводится дифференциальная диагностика ревмокардита от инфекционного эндокардита, для которого характерны лихорадка и интоксикация с ознобами и потливостью, быстрое формирование порока сердца, тромбоэмболические осложнения, спленомегалия, анемия, высокая иммунологическая активность, возможно развитие гломерулонефрита. Эхокардиографически выявляются вегетации на клапанах сердца. Отрицательная гемокультура при посеве крови не исключает диагноз инфекционного эндокардита.

Диагностически важными признаками ревматического кардита являются:

1. Хронологическая связь с острой стрептококковой инфекцией.

2. Латентный период (2-4 недели).

3. Аускулътативные, фонокардиографические, эхокардиографические признаки поражения эндокарда.

4. Частая комбинация с артритом.

5. Высокая лабораторная активность.

6. Повышенный титр АСЛ, АСК, АСГ в крови.

7. Быстрая динамика клинических, лабораторных и инструментальных проявлений на фоне лечения.

8. Формирование порока сердца.

Ревматизм является основной причиной формирования приобретенных пороков сердца у детей и подростков. Другие причины пороков сердца в этом возрасте - большая редкость. Выявление приобретенного порока сердца в детском и подростковом возрасте имеет большое значение в клинической диагностике ревматизма.

Ревматические пороки сердца дифференцируют от врожденных пороков сердца (ВПС). ВПС следует заподозрить у подростков с органическим шумом в сердце, хронической НК, легочной гипертензией, гипертрофией правого желудочка, дилатацией легочного ствола и особыми рентгенологическими изменениями в легких.

Для ВПС с патологическим сообщением между большим и малым кругами кровообращения (дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток) характерна гиперволемия легких, для врожденного стеноза устья легочной артерии характерна гиповолемия легких. Аортальный стеноз ревматической этиологии у подростков необходимо дифференцировать от врожденного стеноза устья аорты, коарктации аорты и обструктивного варианта гипертрофической кардиомиопатии.

Диагноз ВПС подтверждается на основании данных эхокардиографических исследований с цветной допплерографией, зондирования камер сердца, вентрикулографии и аортографии. Необходимо помнить, что у подростков с ВПС возможно развитие ревматизма и вторичного инфекционного эндокардита.

Ревматические пороки сердца у подростков дифференцируют от клапанно-миокардиальных дисфункций на фоне соединительнотканных дисплазий сердца и вегетативной дисфункции пубертатного периода.

Пролапс митрального клапана (ПМК) характеризуется внешними проявлениями дисплазии соединительной ткани (стигмы дисэмбриогенеза), астено-невротическими и вегетативными расстройствами, цереброваскулярными нарушениями (головокружения, обмороки), кардиалгиями, нарушениями ритма сердца, разнообразием аускультативной и фонокардиографической симптоматики. При ПМК часто развивается относительная митральная недостаточность (в большинстве случаев не выше I степени).

В отличие от ревматического митрального порока сердца, при ПМК размеры камер сердца не увеличены, легочная гипертензия и НК не развиваются. ПМК часто сопровождается миксоматозной дегенерацией митрального клапана, которая может быть причиной прогрессирования митральной недостаточности до II-III степени; такой ПМК является гемодинамически значимым, часто осложняется НК и вторичным инфекционным эндокардитом. Причиной ПМК могут быть ревмокардит и неревматические поражения сердца.

Пролапс аортального клапана проявляется разнообразной аускультативной симптоматикой и часто симулирует аортальную недостаточность и митральный стеноз. Причиной прогрессирующей аортальной недостаточности у подростков может быть миксоматозная дегенерация аортального клапана. Аортальный порок сердца ревматической этиологии у подростков дифференцируют от двухстворчатого аортального клапана, который часто осложняется кальцинозом.

Основным методом диагностики клапанно-миокардиальных дисфункций является эхокардиография.

Органические шумы при ревматических пороках сердца необходимо дифференцировать от функциональных и невинных шумов в пубертатном периоде. Основными причинами функциональных шумов у подростков являются клапанно-миокардиальные дисфункции при соединительнотканных дисплазиях сердца, анемия пубертатного периода и заболевания сердечной мышцы.

Невинные шумы - это физиологические шумы роста и развития сердца в пубертатном периоде; их причинами являются неравномерный рост камер и отверстий сердца (у подростков камеры сердца относительно большие, а отверстия сердца относительно узкие); узкие устья магистральных сосудов (легочной артерии и аорты); физиологическая митральная регургитация I степени вследствие пубертатной дисфункции митрального клапана; вибрация митральных створок на фоне гиперкинетической внутрисердечной гемодинамики.

Невинные шумы всегда систолические; тихие, нежные, изменчивые; зависят от положения тела, фазы дыхания и физической активности; выслушиваются на верхушке сердца, по левому краю грудины, на основании сердца (чаще над легочной артерией, реже над аортой).

Причиной ошибочной диагностики митрального стеноза у подростков могут быть физиологические особенности тонов сердца в пубертатном периоде - громкий I тон, физиологический III тон, акцент II тона над легочной артерией, раздвоение тонов сердца, систолические и диастолические щелчки.

Митральный порок сердца ревматической этиологии следует дифференцировать от митрального варианта гипоэволютивного сердца у подростков вследствие незавершенного физиологического поворота сердца. Для митрального гипоэволютивного сердца характерна митральная конфигурация (рентгенологически), но нормальные размеры камер сердца, отсутствие аускультативной мелодии митрального порока и гемодинамической декомпенсации. Диагноз уточняется методом эхокардиографии. Причиной ошибочной диагностики аортального порока сердца в пубертатном периоде может быть физиологическая гипертрофия левого желудочка у подростков.

Причиной систолического шума и ошибочной диагностики порока сердца у подростков могут быть ложные хорды левого желудочка, которые являются вариантом соединительнотканной дисплазии сердца.

Ревматический артрит у подростков следует дифференцировать от реактивных артритов, болезни Рейтера, дебюта ревматоидного артрита или ювенильного анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева), суставного синдрома при системной красной волчанке (СКВ) и системных васкулитах.

Характерными особенностями ревматического артрита являются:

1. Хронологическая связь с острой стрептококковой инфекцией.

2. Латентный период (2-4 недели).

3. Преимущественное поражение крупных суставов нижних конечностей.

5. Мигрирующий характер.

6. Высокие тигры АСЛ, АСК, АСГ в крови.

7. Острое или подострое течение с полным обратным развитием суставного синдрома.

8. Частая комбинация с эндомиокардитом.

Хронизация и прогрессирование суставного синдрома исключает диагноз ревматизма.

Ревматическую хорею у детей и подростков дифференцируют от функциональных тиков с навязчивыми стереотипными движениями.

Поразительная разница в заболеваемости ревматизмом и смертности от осложнений ревматизма (клапанные пороки сердца, тромбоэмболии, сердечнососудистая недостаточность) между нашим государством и индустриально развитыми странами Запада требует заострения внимания всей медицинской общественности. Ведь вполне простые организационные меры первичной и вторичной профилактики, если они проводятся не только на бумаге, дают ощутимые результаты без особых финансовых расходов. Об этом убедительно свидетельствует опыт многих стран мира, где ревматизм сердца еще совсем недавно был постоянной проблемой для здравоохранения. Важной составляющей такой системы мер по преодолению заболеваемости ревматизмом образовательная работа как среди населения, так и среди медицинских работников.

При одновременной гипердиагностике ревматизма у нас не уменьшается количество больных с поздними стадиями болезни, распознанной только после возникновения катастрофических осложнений. С другой стороны, у значительной части пациентов ревматизм протекает латентно, проявляя себя только тогда, когда сформировался порок сердца.

В дифференциальной диагностике ревматизма и заболеваний с подобными проявлениями помогают классические критерии Джонса, однако в клинической практике нередки случаи, когда симптомы болезни соответствуют этим классическим критериям только за единственным крупным и за несколькими менее специфическими малыми проявлениями. В основном эта проблема возникает, когда сочетаются полиартрит, лихорадка, повышение СОЭ и, иногда, увеличение титров противострептококковых антител. Кроме ревматизма, такая симптоматика бывает при инфекционном (бактериальном) артрите.

Большинство бактериальных воспалений суставов можно отличить от ревматизма за тем, что при первых поражается какой-то один сустав, а синовиальная жидкость имеет гнойный характер, то есть содержит более 100 000 лейкоцитов в 1 мм 3 . Хотя гонорейный артрит может иметь полиартритический характер, однако он сопровождается типичными высыпаниями на коже и положительными результатами микробиологического исследования крови или выделений из половых органов. Многие вирусы также могут вызывать артриты, но они обычно быстро проходят.

Дополнительные причины суставного воспаления, которые следует рассматривать при дифференциальной диагностике, включают реактивные артриты, сывороточную болезнь и злокачественные новообразования. Реактивный артрит - это неинфекционное воспаление суставов, которое возникает после гастроэнтеритов, вызванных шигеллами, сальмонеллами. Его легко отличить от ревматического полиартрита при отсутствии других проявлений и недавно перенесенной желудочно-кишечной инфекции. Сывороточная болезнь может быть спровоцирована пенициллином или другим антибиотиком, предназначенным для лечения стрептококковой инфекции, а потому иногда ошибочно расценивается как острая атака ревматизма. Но отсутствие соответствующего латентного периода и наличие зудящих кожных высыпаний позволяют установить правильный диагноз.

Если единственным крупным проявлением ревматизма является кардит, то следует проводить дифференциальную диагностику с вирусным миокардитом и перикардитом. Как обычно, отсутствие сильного шума в сердце исключает диагноз ревмокардита. Но функциональные шумы у больного с лихорадкой могут быть достаточно интенсивными, а кроме того, у ребенка может быть врожденный порок сердца, который дает громкий шум. Сопутствующие симптомы и характер шумовой картины бывают достаточными для проведения дифференциального диагноза в таких случаях. Особенно интересным является эхокардиография для уточнения происхождения сердечных шумов.

Инфекционный эндокардит дает как сердечные, так и суставные симптомы, а потому должен всегда рассматриваться в плане дифференциального диагноза. Иногда сложно отличить повторную атаку ревматизма у больного со сложившимся пороком сердца от инфекционного эндокардита, который возник на предварительно пораженных ревматизмом клапанах сердца. Помогают такие симптомы, как гематурия, спленомегалия, кожные поражения, возникновения тромбоэмболических осложнений (при синусовом ритме), что характерно для инфекционного эндокардита. Опыт доказывает, что во всех случаях, когда есть подозрение на инфекционный эндокардит, необходимо провести посевы крови для микробиологического исследования, и только после этого назначать антибактериальную терапию.

В связи с тем, что хорея может быть единственным проявлением первичной атаки ревматизма и сопровождается нормальными острофазовых показателей, необходимо проводить дифференциацию с двигательными расстройствами других типов.

Подергивания мимических мышц или какие-то другие двигательные привычки в особо живого ребенка могут создать диагностическую проблему. Основным дифференциальным признаком является то, что такие движения, в отличие от хореи, бывают повторяющиеся и не хаотичными, кроме того, сохраняется координация. Когда хорея является осложнением энцефалита или иного мозгового поражения, то обязательно есть и другие неврологические проявления. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) также одним из проявлений может иметь хорею, но очевидными будут другие проявления этой болезни.

Нельзя назначать антибиотики больным с лихорадкой неясного происхождения и ранее сложившейся ревматической пороком сердца до заборов крови на микробиологическое исследование. Даже одна таблетка или инъекция может убить возбудителя в крови, но не повлиять на его развитие в толще вегетации при вторичном инфекционном эндокардите.

Надо помнить, что хорея возникает при многих других болезнях (например, системная красная волчанка, идиопатический гипопаратиреоидизм, опухоли). Но если она возникла у ребенка школьного возраста, то ее следует расценивать, прежде всего, как проявление активного ревматизма, а уже потом исключать все другие возможные причины.

Лишь у 2% больных, перенесших ревмокардит, формируется изолированный аортальный порок. Поэтому при отсутствии достоверного ревматического анамнеза следует серьезно расценивать возможность иного этиологического происхождения изолированного поражения аортального клапана.

Особые диагностические трудности возникают у тех больных, у которых ревмокардит протекал латентно, а они впервые обратились к врачу с уже сложившимся пороком сердца. Опыт показывает, что почти половина больных с ревматическими пороками сердца не имеют никаких анамнестических указаний на ревматизм. Можно предположить, что ревматизм у них протекал малосимптомно, а суставного поражения не было вовсе. Также могло быть так, что особенно терпеливый пациент не обращался за помощью, а если и обращался, то врачи не придали должного значение его жалобам.

С уверенностью можно говорить о ревматическом происхождении митральной недостаточности, когда она сочетается с митральным стенозом (пусть даже незначительным) или с поражением другого клапана (аортального или трехстворчатого).

Каждый случай диагностики ревматического порока сердца должен подтверждаться результатами эхокардиографического обследования. Ценность этого метода состоит в том, что он дает возможность не только установить характер и выраженность клапанного поражения, но и получить данные, которые могут указывать на возможный этиологический фактор возникновения порока сердца или шума в сердце.

Митральный стеноз практически всегда ревматического происхождения. Чрезвычайно сходную симптоматику к митрального стеноза дает миксома левого предсердия, о которой всегда надо помнить, впервые устанавливая диагноз.

Большинство из перечисленных сложных ситуаций, когда речь идет об этиологии клапанного поражения сердца, помогает решить ультразвуковое обследование, которое сейчас следует рассматривать как обязательный метод диагностики.