Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза проводится с

Инфекционный мононуклеоз (ИМ, болезнь Филатова, моноцитарная ангина) – острая антропонозная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр, характеризующаяся циклическим течением, лихорадкой, генерализованной лифаденопатией, тонзиллитом, гепатолиенальным синдромом и характерными изменениями гемограммы.

Этиология: В-лимфотропный вирус Эпштейна-Барр (вирус герпеса человека типа 4); имеет сложную антигенную структуру: капсидный, (VCA), ядерный, (ЕВNА), ранний, (ЕА), мембранный (МА) антигены, к каждому из которых у человеке образуются АТ (используется в диагностике болезни).

Эпидемиология: источник – человек, больной ИМ или другими формами ВЭБ-инфекции, носители, у которых вирус периодически появляется в слюне (чаще лица с ВИЧ); пути передачи – воздушно-капельный, реже – со слюной (при поцелуях), контактно-бытовой (через предметы обихода), половой, гемотрансфузионный, интранатальный; восприимчивость человека к ВЭБ высокая, к 40 годам практически все люди инфицированы

Патогенез: репликация ВЭБ в эпителии слизистой ротоглотки, носоглотки, протоков слюнных желез, лимфоидных образованиях --> лимфогематогенная диссеминация вируса --> инфицирование В-лимфоцитов (единственные клетки, имеющие поверхностные рецепторы для ВЭБ) --> пролиферация В-лимфоцитов, трансформация в плазматические клетки --> генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в крови --> гиперпродукция IgM, способных агглютинировать чужеродные эритроциты, активация Т-супрессоров --> подавление пролиферации и гибель В-лимфоцитов вследствие сочетанного действия Т-супрессоров, натуральных килеров и АТ-зависимого цитолиза --> гибель В-лимфоцитов --> инактивация высвобождающего вируса АТ; часть инфицированных В-лимфоцитов может сохраняться, ВЭБ персистирует в них пожизненно.

- инкубационный период около 1 недели (от 5 до 43 дней)

- у взрослых начало заболевания чаще постепенное (увеличиваются л.у., появляется субфебриллитет, недомогание, головная боль, через несколько дней – боли в горле), реже острое (появляется лихорадка до 38-39°С, недомогание, головная боль, легкие катаральные явления, затем увеличиваются л.у., присоединяются боли в горле)

- лихорадка неправильного типа, максимально выражена ко 2-4-му дню болезни (как и симптомы интоксикации), длится 1-3 недели

- симметричная лимфаденопатия - наблюдается практически всегда; наиболее часто увеличены латеральные шейные л.у. (видны на глаз), реже – углочелюстные, подмышечные, паховые, кубитальные; л.у. от 1-2 до 3-5 см в диаметре, умеренно болезненны, плотновато-эластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями, никогда не нагнаиваются, ткани вокруг них могут быть отечны; через 2-3 недели размеры л.у. сокращаются, они уплотняются

- катаральный тонзиллит – миндалины умеренно гиперемированы, отечны (иногда вплоть до того, что смыкаются по средней линии, затрудняя дыхание), в разгар болезни возможны лакунарная и фолликулярная ангины с образованием налетов, которые держатся в течение 3-7 сут; в процесс часто вовлекается все лимфоглоточное кольцо

- макуло-папулезная (кореподобная), реже – розеолезная, папулезная, петехиальная экзантема – у ¼ больных; появляется на 3-5 день болезни, держится 1-3 дня и бесследно исчезает без новых высыпаний

- гепатоспленомегалия – у большинства больных, появляется с 3-5-го дня болезни, держится до 3-4 нед и более; гепатомегалия может сопровождаться желтушностью кожи и склер, потемнением мочи, изменениями в БАК (повышение связанного билирубина, трансфераз, щелочной фосфатазы)

1. ОАК: в первые дни болезни - умеренный лейкоцитоз (12-20×10 9 /л), лимфомоноцитоз, нейтропения, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ; затем появляются атипичные мононуклеары (клетки с круглым, как у лимфоцита, ядром и широкой, как у моноцита, базофильной цитоплазмой), базофилы, моноциты (общее количество одноядерных клеток достигает к концу 1-ой недели болезни 80-90%); мононуклеары обнаруживаются обычно 2-3 недели; для постановки диагноза ИМ атипичные мононуклеары должны составлять не менее 10% и выявляться в 2-х анализах крови, взятых с интервалом 5-7 сут

2. Серологические реакции:

а) обнаружение специфических АТ методами ИФА и РИФ (с первых дней болезни можно обнаружить IgM-АТ к капсидному АГ, позже – к раннему АГ)

б) обнаружение ДНК ВЭБ в полимеразной цепной реакции

в) определение гетерологичных АТ в реакциях Гоффа-Бауэра (РА эритроцитов лошади), Пауля-Буннеля (РА бараньих эритроцитов)

Дифференциальная диагностика: см. вопрос 238.

1. Госпитализация по клиническим показаниям; при лихорадке – постельный режим; при наличии желтухи – стол № 5.

2. При легкой форме ИМ - витаминотерапия и симптоматическая терапия, в случае тяжелых форм – дезинтоксикационная терапия, антигистаминные ЛС, при тяжелой интоксикации и угрозе асфиксии – ГКС коротким курсом (3-5 сут)

3. При выраженных некротических изменениях в зеве или осложнении пневмонией – АБ (макролиды, реже тетрациклины; ампициллин противопоказан, т.к. вызывает появление у больных ИМ токсико-аллергической сыпи)

4. Ацикловир и альфа-интерферон подавляют репликацию ВЭБ, но их эффективность не доказана

5. При разрыве селезенки - экстренное хирургическое вмешательство; при значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, занятия спортом до 6-8 нед после выписки из стационара.

240. Дифференциальная диагностика ангин – см. вопрос 238.

Дата добавления: 2015-05-05 ; просмотров: 1240 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

[youtube.player]

Менингококковая инфекция

Правила выписки: реконвалесценты после генерализованных форм выписываются при соблюдении условий: 1. клиническое выздоровление, сроки которого индивидуальны 2. двукратное бакисследование слизи из носовой части глотки на менингококк с отрицательным результатом (проводится не ранее, чем через 3 дня после окончания АБ терапии с интервалом 1-2 дня). Выписка перенесших назофарингит производится после однократного бакисследования.

Сроки ВН: при выписке реконвалесцентов после генерализованных форм больничный лист продлевается на 7-10 дней. В дальнейшем вопрос о допуске к работе решается невропатологом поликлиники.

Диспансеризация: только лица после генерализованной формы инфекции; длительность наблюдения 2-3 года с периодичностью осмотров 1 раз в 3 мес в течение первого года, в последующем - 1 раз в полгода.

36. Мононуклеоз:

36.1 инфекционный мононуклеоз (диф. диагностика с дифтерией) - см. вопрос 8.1.

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина) - болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барр, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение.

Этиология: вирус Эпстайна-Барр – В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (вирус герпеса человека типа 4).

Эпидемиология: источник - больной человек, пути передачи - воздушно-капельный и со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливаниях крови.

Патогенез: вирус реплицируется в ротоглотке, его продукцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет, что способствует суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус способен избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров.

Клиника: инкубационный период около недели.

Заболевание начинается остро. Ко 2-4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже – боли в горле при глотании. Температура тела 38-40°С. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности, длительность лихорадки 1-3 нед, реже дольше.

Тонзиллит появляется с первых дней болезни или позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5-7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом.

Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже – подмышечные, паховые, кубитальные. У некоторых больных может быть выражена картина острого мезаденита. У 25% больных отмечается экзантема. Чаще она появляется на 3-5-й день болезни, может иметь макуло-папулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1-3 дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бывает. Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Гепатоспленомегалия появляется с 3-5-го дня болезни и держится до 3-4 нед и более. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ. Очень часто даже при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфатазы.

В периферической крови отмечается лейкоцитоз (9-10×10 9 /л, иногда больше). Число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80-90%. В первые дни болезни может наблюдаться нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3-6 мес. и даже несколько лет.

Критерии хронического мононуклеоза:

I. Перенесенное не более чем за 6 мес. тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к вирусу Эпстайна-Барр (антитела класса IgM) к капсидному антигену вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше.

II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов: 1) интерстициальная пневмония; 2) гипоплазия элементов костного мозга; 3) увеит; 4) лимфаденопатия; 5) персистирующий гепатит; 6) спленомегалия.

III. Нарастание количества вируса Эпстайна-Барр в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлюоресценции с ядерным антигеном вируса Эпстайна-Барр).

Клинические проявления хронического мононуклеоза: общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры, увеличение л.у., пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. Может быть увеличение печени и селезенки, экзантема. При исследовании крови: лейкопения, тромбоцитопения.

а) клиническая картина (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови)

б) гематологическое исследование (увеличение числа лимфоцитов свыше 15% по сравнению с возрастной нормой и появление атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов)

в) серологические реакции (модификации реакции гетерогемагглютинации):

1) реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);

2) реакция ХД/ПБД - считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки и др.

г) специфические методы: определение АТ к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес (положительна у 100% больных)

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формы дифтерии зева, цитомегаловирусной инфекции, от начальных проявлений ВИЧ-инфекции, от ангинозных форм листериоза, вирусного гепатита (желтушные формы), от кори (при наличии обильной макуло-папулезной сыпи), а также от заболеваний крови, сопровождающихся генерализованной лимфаденопатией - вопросы 16.2, 8.1.

1) при легкой форме - витаминотерапия и симптоматическая терапия, в тяжелых случаях - ГКС (при обтурации дыхательных путей, гемолитической анемии, неврологических осложнениях)

2) при выраженных некротических изменениях в зеве или осложнении пневмонией - АБ, подавляющие бактериальную микрофлору (пенициллин, ампициллин, оксациллин, тетрациклины); противопоказаны левомицетин и сульфаниламидные препараты, угнетающие кроветворение.

3) при разрыве селезенки - немедленное хирургическое вмешательство; при значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно лишь через 6-8 нед после выписки из стационара.

37. Боррелиоз:

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

[youtube.player]

В развитых странах инфекционный мононуклеоз принято подозревать у лиц в возрасте от 10 до 30 лет, которые предъявляют жалобы на повышение температуры тела, чрезмерную усталость, недомогание, фарингит, цервикальную (шейную) или генерализованную лимфаденопатию. Типичным признаком инфекционного мононуклеоза является постепенное развитие симптоматической картины, но в некоторых случаях может быть резкая манифестация. Если мононуклеоз вызван другой инфекцией, не вирусом Эпштейн-Барр, у больного отмечаются менее выраженные симптомы.

Легкий продромальный период длится несколько дней и характеризуется чувством общего недомогания, сильной усталостью, иногда повышение температуры тела. Затем начинается острая фаза заболевания. Симптоматическая картина инфекционного мононуклеоза может разрешаться за несколько дней или сохраняться на протяжении 3-4 недель. Иногда течение заболевания может иметь две фазы, когда после начального улучшения состояния наступает повторное ухудшение. Некоторые симптомы инфекционного мононуклеоза (например, усталость) могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

У детей младшего возраста инфекционный мононуклеоз может сопровождаться такой же клинической картиной, как у взрослых, но в большинстве случаев патология имеет субклиническое течение или течение с умеренной клинической картиной с неспецифическими симптомами. Отметим, что клиническая картина инфекционного мононуклеоза у детей и взрослых с нарушенной иммунной функцией может быть такой же, как и у лиц с нормальным иммунитетом.

Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза

К характерным результатам общего анализа крови при инфекционном мононуклеозе относятся: лимфоцитов (минимум 50%) и атипичный лимфоцитоз (≥ 10%). Анемия и ретикулоцитоз свидетельствуют на развитие гемолитической анемии на фоне инфицирования вирусом Эпштейн-Барр.

Лабораторное подтверждение инфекционного мононуклеоза, как правило, осуществляется путем определения положительного результата анализа, проведенного методом агглютинации с помощью экспресс-теста Monospot, который демонстрирует наличие гетерофильных антител и доступен в большинстве лабораторий.

Более точный метод диагностики инфекционного мононуклеоза – серологический анализ на специфические антитела к вирусу Эпштейн-Барр, действие которых направлено против вирусных антигенов (вирусный капсидный антиген и ядерный антиген). У детей младшего возраста при бессимптомном течении патологии результат этого анализа, как правило, положительный.

Определение специфических антигенов важно при дифференциальной диагностике острой и прошлой инфекции. Вирусный капсидный антиген IgM у большинства пациентов обнаруживается на фоне манифестации симптомов с пиком на 2-3 неделе (через 4 месяца он не обнаруживается). Пик показателя IgG отмечается на 2-3 месяце с момента начала заболевания и сохраняется в течение всей жизни. Уровень антитела к ранним антигенам повышается при острой стадии патологии, уже через 3-4 месяца после острой стадии они не обнаруживаются, а в случае повторной активации вируса Эпштейн-Барр уровень этих антител может повышаться. Нужно отметить, что антитела к ранним антигенам могут повышаться у некоторых здоровых лиц. Повышение уровня этих антител отмечается через 6-8 недель, что успешно используют для определения прошлых инфекций или в качестве доказательства при исключении острого инфицирования вирусом Эпштейн-Барр.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени (обнаружение амплифицированной ДНК при прогрессировании реакции в режиме реального времени) обладает высоким показателем специфичности и чувствительности. Недостатком этого анализа является его высокая себестоимость, поэтому его не часто применяют в клинической практике. ПЦР может быть полезным методом при диагностике вируса Эпштейн-Барр в случаях, когда серологические методы диагностики не позволяют обнаружить инфекцию.

Если результаты лабораторных анализов не подтверждают наличие вируса Эпштейн-Барр, как этиологический фактор возникновения симптомов, необходимо искать другой диагноз.

Методы визуализации

ФАКТОРЫ РИСКА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА

Диагностические факторы инфекционного мононуклеоза

Факторы риска

- Поцелуи
- Половое поведение

Цервикальная или генерализованная лимфаденопатия

- Возникает у 94% больных

- Лимфатические узлы, как правило, чувствительные, разделены, не эритематозные

- Максимально выражена через 2 недели заболевания

Фарингит

- Возникает у 84% больных

- Экссудативный или неэкссудативный

- Проходит на второй неделе заболевания

- Могут возникать петехии на мягком небе

Недомогание

- Отмечается в 82% случаев

Повышение температуры тела

- Отмечается у 76% больных

- Температура может повышаться до 37,8°C (100°F) до 41,1°C (106°F); как правило – до 38,9°C (102°F)

- Длительность составляет 1-2 недели, иногда – до 5 недель

Спленомегалия

- Отмечается у 52% больных

- Увеличение отмечается в течение 3-4 недель

- Длительность – от 3 до 4 недель

Гепатомегалия

- Возникает у 12% больных

- Чаще страдают дети

- Высокий уровень аминотрансфераз – более частый признак поражения печени, чем гепатомегалия

Высыпания

- Возникают у 10% больных (отмечается примерно у 1/3 педиатрических пациентов)

- Появляется в первые дни заболевания; длительность – примерно 1 неделя

- Сыпь может быть эритематозной, макулярной, папулезной или морбилиформной

- Высыпания на слизистых оболочках и отек век чаще возникают у взрослых

- Макулопапулезная сыпь, вызывающая зуд, часто возникает у взрослых пациентов при инфекционном мононуклеозе после начала лечения фарингита Ампициллином, Амоксициллином или β-лактамными антибиотиками

Желтуха

- Возникает примерно у 9% больных (среди подростков и взрослых)

- У взрослых реже возникает боль в горле и лимфаденопатия, но чаще развивается гепатомегалия и желтуха, обусловленная гепатитом)

- Вовлечение в процесс печени при остром течении инфекционного мононуклеоза характеризуется слабовыраженным гепатитом с преимущественными холестатическими признаками, при этом не всегда возникает желтуха

Миалгия

- Возникает у 28% больных при первичной манифестации заболевания

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА

Исследование

Результат

Общий анализ крови:

- Лимфоцитоз: примерно у 70% больных показатель уровня лимфоцитов ≥ 50%; максимальный показатель наблюдается на 2-3 неделе

- Атипичный лимфоцитоз более 10%: примерно у 90% больных (не является специфическим для вируса Эпштейн-Барр)

- Анемия и ретикулоцитоз свидетельствуют о развитии гемолитической анемии на фоне инфицирования вирусом Эпштейн-Барр

- У детей младшего возраста гематологические отклонения не наблюдаются

- Данный метод диагностики обладает умеренной чувствительностью

Обнаружение гетерофильных антител

- Неспецифичный для вируса Эпштейн-Барр. Антитела IgM агглютинируют эритроциты у других видов (коз, овец, быков, лошадей)

- Анализ на наличие гетерофильных антител – быстрая качественная реакция агглютинации на предметном стекле с применением лошадиных или бычьих эритроцитов

- В острой фазе распространенность варьируется от 50 до 85% (зависит от возраста больного). Картина может сохраняться в течение 6-12 месяцев после возникновения

- Для 6 разных анализов на определение гетерофильных антител чувствительность составляет 81-95%, специфичность – 98-100%. Однако эти анализы могут обладать меньшей чувствительности на ранних стадиях заболевания у взрослых. Ложноотрицательные результаты получают в 25% случаев в первую неделю патологии, на второй-третьей неделе – 5-10%. Примерно у 10% больных инфекционным мононуклеозом результат анализа на гетерофильные антитела демонстрирует отрицательный результат. У детей, возрастом до 4 лет, также может быть отрицательный результат. Ложноположительные результаты возможны у пациентов с аутоиммунной патологией, цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмозом, краснухой, лимфомой, а также у больных с острым ретровирусным синдромом при раннем инфицировании ВИЧ

- Пациенты с симптомами инфекционного мононуклеоза и лимфоцитозом, но с отрицательными результатами анализа на гетерофильные антитела, должны быть обследованы на уровень специфических для вируса Эпштейн-Барр антител

- Положительный результат на гетерофильные антитела

Специфические антитела к вирусу Эпштейн-Барр

- Этот метод обладает высокой чувствительностью (95-99%) и специфичностью (86-100%), является более чувствительным, чем анализ на гетерофильные антитела. Часто определяется положительный результат среди детей младшего возраста с бессимптомным течением инфекционного мононуклеоза

- Обнаружение специфических антигенов важно при дифференциальной диагностике острой и прошлой инфекции

- Вирусный капсидный антиген IgM у большинства пациентов обнаруживается на фоне манифестации симптоматической картины; пик отмечается на 2-3 неделе заболевания; через 4 месяца он не обнаруживается

- Пик уровня вирусного капсидного антигена IgG наблюдается через 2-3 месяца и сохраняется пожизненно

- Уровень антител к ранним антигенам повышается во время острой стадии заболевания. Через 3-4 месяца эти антитела не обнаруживаются. При повторной активации могут снова определяться. Также антитела к ранним антигенам иногда могут обнаруживаться у клинически здоровых лиц

- Уровень антител к ядерному антигену вируса Эпштейн-Барр повышается в фазе дозревания и обнаруживается в течение всей жизни пациента. Антитела развиваются через 6-8 недель, показатель их уровня используют для определения прошлых инфекций или в качестве доказательства исключения острой инфекции, обусловленной вирусом Эпштейн-Барр

- В спинномозговой жидкости больных энцефалитом, обусловленного вирусом Эпштейн-Барр, могут обнаруживаться антитела к Эпштейн-Барр (например, антитела к вирусному капсидному антигену IgM и IgG, антитела к ядерному антигену)

- Положительный результат анализа на вирусный капсидный антиген IgM, IgG

- Положительный результат анализа на антитела к ранним антигенам

- Положительный результат анализа на антитела к ядерному антигену вируса Эпштейн-Барр

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

- Метод обнаружения амплифицированной ДНК при прогрессировании реакции в режиме реального времени. При первичном инфицировании вирусом Эпштейн-Барр чувствительность метода составляет 95%, специфичность – 97%

- Из-за высокой себестоимости этот метод редко используют в клинической практике

- Эффективный метод при диагностике вируса Эпштейн-Барр, если инфекцию не удалось обнаружить серологическими методами исследования

- Метод амплификации нуклеиновых кислот вируса Эпштейн-Барр эффективный для обнаружения инфекции в спинномозговой жидкости при энцефалите, обусловленного Эпштейн-Барр

- Обнаружение ДНК вируса Эпштейн-Барр

Компьютерная томография органов брюшной полости

- Применяется при стабильной гемодинамике в случае подозрения на разрыв селезенки

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

- Позволяет обнаружить спленомегалию, которую нельзя определить при клиническом осмотре. Если у больного со спленомегалией отрицательные результаты на инфекцию Эпштейн-Барр, нужно определить другую причину увеличения селезенки

- Применяется для контроля изменения размера селезенки, а также для подтверждения нормальных размеров селезенки, чтобы разрешить пациенту выполнять физические нагрузки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА

Патология

Дифференциальные признаки (симптомы)

Дифференциальная диагностика

Фарингит, обусловленный стрептококком группы A

Фарингит, обусловленный вирусом Эпштейн-Барр, трудно отличить по клиническим признакам от стрептококкового фарингита

- Положительный результат бактериологического анализа мазка из горла на наличие стрептококка группы А

- У 3-30% больных с инфекционным мононуклеозом могут быть положительные результаты анализа на стрептококк группы А; при этом дифференциация носительства от настоящей стрептококковой инфекции у больного инфекционным мононуклеозом очень сложный процесс. При подозрении на инфекционный мононуклеоз нет необходимости назначать бакпосев мазка из горла

- Лечение антибиотиками назначают только в нетипичных случаях реальной сопутствующей стрептококковой инфекции после подтверждения наличия культуры стрептококков группы А в горле. Назначение Ампициллина, Амоксициллина или β-лактамов без необходимости часто вызывает появление высыпаний на коже у больных с инфекционным мононуклеозом

Гепатит А

Сопровождается повышением температуры тела, болью в животе, чувством общего недомогания, желтухой. Типичный признак – гепатомегалия.

Для гепатита А нехарактерны такие симптомы, как отек век, фарингит, лимфаденопатия, спленомегалия и атипичный лимфоцитоз

- Показатель анализа уровней аминотрансфераз (Аланинаминотрансфераза [АЛТ], Аспартатаминотрансфераза [АСТ]) превышает верхнюю границу нормы более чем в 10 раз

- Положительный результат серологического анализа сыворотки крови на гепатит А

- Отрицательные результаты анализов на гетерофильные антитела

Острая ВИЧ-инфекция

На ранних стадиях ВИЧ-инфекция может вызвать острую патологическую реакцию, сопровождающуюся повышением температуры тела, чувством общего недомогания, лимфаденопатией и макулопапулезным бледным высыпанием

Фарингит выражен слабо, высыпания более частые

- Положительный результат анализа на вирусную нагрузку плазмы

- Анализ ELISA на ВИЧ может быть положительным, однако при острой инфекции часто результат отрицательный, а инфекционный мононуклеоз может быть причиной получения ложноположительного результата анализа

Аденовирусная инфекция

При аденовирусной инфекции у больного возникает насморк, кашель, пневмония, конъюнктивит, диарея

Положительный результат бактериологического исследования мазка из носоглотки на респираторную вирусную инфекцию

Вирус герпеса человека VI типа

Распространенная патология раннего детства, характеризующаяся повышением температуры тела в течение 3-5 дней. Когда температура тела снижается, возникает типичная экзантема с розовыми макулами и папулами на туловище, шее, проксимальных отделах конечностей, иногда на лице

- Положительные результаты анализов на антитела HHV-6 IgM и IgG

Цитомегаловирусная инфекция (вирус герпеса человека V тип)

У здоровых людей инфекция протекает бессимптомно, также симптоматическая картина может быть похожа на синдром мононуклеоза (повышение температуры тела, фарингит, недомогание). При физикальном осмотре определяется лимфаденопатия и спленомегалия

- Аминотрансферазы или щелочная фосфатаза часто повышаются. Серологический анализ цитомегаловируса является наиболее доступным методом диагностики (результатов этого анализа достаточно для постановки диагноза пациентам с полноценной иммунной функцией). По возможности назначают вирусологическое исследование, ПЦР или метод определения антигена pp65

Вирус простого герпеса I типа

Характеризуется экссудативным фарингитом, гингивостоматитом, одинофагией (болью при глотании)

- Вирусологическое исследование горла, ПЦР

16-летняя девушка обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры тела, боль в горле и сильную усталость. Такая картина длится 7 дней. Общее состояние постепенно ухудшается, симптомы становятся более выраженными, отмечаются затруднения при глотании. Ежедневно повышается температура тела. В день обращения больная еле встала с кровати. Она не помнит о контакте с лицами, у которых отмечалась похожая патология. При физикальном обследовании отмечается высокая температура тела, изнеможенный вид, увеличение шейных лимфоузлов, экссудативный фарингит с петехиями на мягком небе и слабо выраженные эритематозные макулярные высыпания на руках и туловище.

Источники:

10. Bell AT, Fortune B, Sheeler R. Clinical inquiries. What test is the best for diagnosing infectious mononucleosis? J Fam Pract. 2006;55:799-802

12. Smellie WSA, Forth J, Smart SRS, et al. Best practice in primary care pathology: review 7. J Clin Pathol. 2007;60:458-465

[youtube.player]

Дифференциальный диагноз инфекционного мононуклеоза следует проводить с такими заболеваниями, как ангина, дифтерия, скарлатина, аденовирусная инфекция, краснуха, псевдотуберкулез, вирусный гепатит , острый лейкоз, лимфогранулематоз.

1) Дифференциальный диагноз с дифтерией:

Общими признаками являются синдром интоксикации, повышение температуры тела , гиперемия слизистой оболочки зева, увеличением регионарных лимфатических узлов, боли про глотании, что также характерно для инфекционного мононуклеоза.

Однако для дифтерии характерно появление не снимающихся шпателем фиброзных налетов на миндалинах, сильного отека паротонзиллярной и шейной клетчатки, чего мы не наблюдаем у данной пациентки.

Так же ведущим признаком является гепатоспленомегалия, чего при дифтерии нет. В ОАК наблюдается лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: дифтерия

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз абдоминальной формы острого инфаркта миокарда.

2) Дифференциальный диагноз со скарлатиной :

Общими признаками с инфекционным мононуклеозом являются лихорадка, боль в горле при глотании, гиперемия зева и слизистой оболочки, развитие ангины, и лимфоаденопатии.

Отличительными признаками инфекционного мононуклеоза от скарлатины в том, что кожные покровы пациента не покрыты сыпью или крупнопластинчатым шелушением (появляется на месте сыпи через 3-7 дней).

Так же явление гепатоспленомегалии не характерно для скарлатины.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз скарлатины.

3) Дифференциальный диагноз с лакунарной ангиной.

Общими признаками инфекционного мононуклеоза и лакунарной ангины является острое начало заболевания, слабость, боль в горле, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов.

В отличие от инфекционного мононуклеоза у больных лакунарной ангиной ведущей жалобой будет боль в горле, воспалительные изменения небных миндалин наблюдаются с первого дня, развивается регионарный лимфаденит, а не распространенная лимфоденопатия.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз лакунарной ангины.

Окончательный диагноз.

На основании данных анамнеза, объективного осмотра, данных лабораторных методов исследования, проведенной дифференциальной диагностики, которые подробно описаны в соответствующих разделах, можно поставить окончательный диагноз:

Основной диагноз : Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести .

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

1.История настоящего заболевания: Со слов больной, заболела остро 18.09.17 когда появилась слабость, наличие симптомов интоксикации(повышение температуры тела до 37.7С, сопровождающееся ознобом), боль в горле.

2. Синдрома тонзиллита : при осмотре зева наблюдается яркая гиперемия дужек, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, гипертрофированы, разрыхлены, отечны, с гнойным налетом беловато-желтого цвета.

3. Синдрома лимфоаденопатии: отчетливо увеличены подчелюстные лимфатические узлы, болезненны, не спаяны.

4. Синдрома гепатоспленомегалии: печень выступает из-под края реберной дуги на 2см.

5. Данных эпиданамнеза: Накануне заболевания перенесла переохлаждение. Воду пьет кипяченную. Личную гигиену соблюдает .

6. Данных инструментальных и лабораторных исследований: в ОАК лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1.Режим постельный . Диета: ОВД

2.Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 10 дней

Sol. Sterofundini 500,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5ml

Sol. Natrii chloridi 0,9-400,0ml

3.Антибактериальная терапия 10 дней :

Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/в струйно 1 раз в день

4. Десенсибилизирующая средства 5 дней :

Sol. Dimedroli 1%-1ml

5. Гепатопротекторы 10 дней: Caps. Phosphoglivi 1к 3 раза в день внутрь во время еды.

6. Полоскание зева раствором антисептика :

Фурациллин 1:5000 , 3 раза в день.

Жалобы: Слабость, боль в горле, повышение температуры тела до 37.5С, редкий сухой кашель, увеличение лимфатических узлов.

АД – 120/80 мм рт. ст.

Температура тела – 37.5 С.

Объективно: Состояние средней тяжести.

Сознание ясное, контактна , ориентирована в месте и времени.

Кожные покровы и склеры обычной окраски, сухие, горячие на ощупь, сыпи нет, цианоза , акроцианоза нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозно-слизистое, скудное.

Слизистые оболочки: В зеве яркая гиперемия дужек, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, гипертрофированы, разрыхлены, отечны, с гнойными налетами беловато-желтого цвета. Легко снимаются шпателем, слизистая не кровоточит. Лимфатические узлы увеличены (подчелюстные), 1,5 *1, 0 см, болезненные, не спаяны между собой.

Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные.

Язык влажный. Живот не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень увеличена на 2см.

Лабораторно: ОАК гемоглобин 143г/л, тромб. 167тыс, лейк. 5,5 тыс, лимфомоноцитоз: л /61%, м/ 15%, СОЭ 6мм/ч. АЛТ-856 е/л, АСТ 438е/л, ЩФ 312е/л .

Лечение: 1.Режим постельный . Диета: ОВД

2.Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 10 дней

Sol. Sterofundini 500,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5ml

Sol. Natrii chloridi 0,9-400,0ml

3.Антибактериальная терапия 10 дней :

Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/в струйно 1 раз в день

4. Десенсибилизирующая средства 5 дней :

Sol. Dimedroli 1%-1ml

5. Гепатопротекторы 10 дней: Caps. Phosphoglivi 1к 3 раза в день внутрь во время еды.

6. Полоскание зева раствором антисептика :

Фурациллин 1:5000 , 3 раза в день.

Жалобы: Слабость, боль в горле уменьшилась, редкий сухой кашель, увеличение лимфатических узлов.

АД – 120/80 мм рт. ст.

Температура тела – 36.6С

Объективно: Состояние средней тяжести.

Сознание ясное, контактна , ориентирована в месте и времени.

Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные.

Язык влажный. Живот не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень увеличена на 2см.

Лечение: 1.Режим постельный . Диета: ОВД

2.Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 10 дней

Sol. Sterofundini 500,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5ml

Sol. Natrii chloridi 0,9-400,0ml

3.Антибактериальная терапия 10 дней :

Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/в струйно 1 раз в день

4. Десенсибилизирующая средства 5 дней :

Sol. Dimedroli 1%-1ml

5. Гепатопротекторы 10 дней: Caps. Phosphoglivi 1к 3 раза в день внутрь во время еды.

6. Полоскание зева раствором антисептика :

Фурациллин 1:5000 , 3 раза в день.

Жалобы: Слабость, боль в горле уменьшилась,редкий сухой кашель, увеличение лимфатических узлов.

АД – 120/80 мм рт. ст.

Температура тела – 36.6С

Объективно: Состояние средней тяжести.

Сознание ясное, контактна , ориентирована в месте и времени.

Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные.

Язык влажный. Живот не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень увеличена на 2см.

Лечение: 1.Режим постельный . Диета: ОВД

2.Дезинтоксикационная терапия в/в капельно 10 дней

Sol. Sterofundini 500,0 ml

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5ml

Sol. Natrii chloridi 0,9-400,0ml

3.Антибактериальная терапия 10 дней :

Sol. Ceftriaxoni 2,0 в/в струйно 1 раз в день

4. Десенсибилизирующая средства 5 дней :

Sol. Dimedroli 1%-1ml

5. Гепатопротекторы 10 дней: Caps. Phosphoglivi 1к 3 раза в день внутрь во время еды.

6. Полоскание зева раствором антисептика :

Фурациллин 1:5000 , 3 раза в день.

Эпикриз

Было проведено исследование: Общий анализ крови

Общий анализ мочи, Биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной стенки, Рентгенография грудной клетки, Яйца гельминтов не обнаружены.

Поставлен диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести.

Эффект от проведенной терапии имеется и характеризуется снижением всех симптомов возникших на момент болезни пациента и улучшением общего состояния больного.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Читайте также: