Дифференциальная диагностика острого периодонтита периостита и остеомиелита

Перечисленные местные и общие симптомы острого остео­миелита, как показывают клинические наблюдения и данные литературы, имеют сходство с симптомами одонтогенных, не­которых специфических воспалительных заболеваний (при при­соединении к ним неспецифических гноеродных микробов) й отдельных форм опухолевых процессов.

А. Г. ШаргородскиЙ, детализируя эти заболевания, указывает, что острый одонтогенный остеомиелит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:

1) острого (или обострившегося хронического) периодонтита;

2) острого гной­ного периостита;

3) нагноившихся одонтогенных кист;

4) зло­качественных опухолей;

5) костной формы актиномикоза;

6) воспалительных заболеваний слюнных желез;

7) воспали­тельных процессов мягких тканей лица (абсцессов и флегмон).

Острый (или обострившийся хронический) гнойный пери­одонтит с острым одонтогенным остеомиелитом имеют следу­ющие одинаковые симптомы; оба заболевания начинаются бо­лями в области зуба, явившегося источником инфицирования; боль усиливается при надавливании на зуб и в дальнейшем приобретает пульсирующий характер; при том и другом забо­левании отмечаются возрастающая подвижность пораженного зуба и гиперемия прилежащей десны.

Но в дальнейшем, через 2-3 сут, выявляются весьма вы­раженные различия между этими двумя заболеваниями. Отли­чительными симптомами острого (или обострившегося хрони­ческого) гнойного периодонтита от острого остеомиелита являются следующие: при остром (или обострившемся хрониче­ском) гнойном периодонтите отмечается подвижность только одного зуба, являющегося местом проникновения инфекции в периодонт, тогда как для острого остеомиелита характерна подвижность группы рядом стоящих зубов и выделение из-под десны гноя. При остром (или обострившемся хроническом) гнойном периодонтите иногда определяются незначительная отечность и гиперемия десны в области подвижного зуба, а при остром остеомиелите наблюдаются выраженные воспали­тельные изменения с инфильтрацией мягких тканей всего альвеолярного отростка на верхней челюсти или альвеолярной части - на нижней. При остром (или обострившемся хрониче­ском) гнойном периодонтите отдельные увеличенные и болез­ненные лимфатические узлы прощупываются в течение всего процесса заболевания, а в случае острого остеомиелита паль­пация увеличенных и болезненных пакетов этих узлов возмож­на лишь в начале процесса. В дальнейшем она становится все более затруднительной (в результате инфильтрации мягких тканей). При остром (или обострившемся хроническом) гной­ном периодонтите только иногда наблюдается незначительная отечность околочелюстных мягких тканей, а при остром остео­миелите всегда отмечается значительный отек околочелюстных мягких тканей с выраженной их инфильтрацией. И, наконец, общее состояние больных при остром (или обострившемся хро­ническом) гнойном периодонтите, как правило, остается удов­летворительным, в то время как при остром остеомиелите оно (в подавляющем большинстве случаев) бывает средней тя­жести и тяжелым.

Острый гнойный периостит с острым остеомиелитом имеют следующие общие симптомы. В большинстве случаев оба забо­левания начинаются с проявления острого (или обострившего­ся хронического) гнойного периодонтита в области зуба, явив­шегося входными воротами для инфекции. При этих заболева­ниях отмечаются отечность мягких тканей альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти, болезненность при перкуссии группы зубов. Оба заболевания сопровождаются появлением отека мягких тканей лица в об­ласти локализации гнойного процесса. При обоих заболеваниях рано появляется реакция со стороны регионарного лимфатиче­ского аппарата: увеличение и болезненность соответствующей группы лимфатических узлов. Общее состояние больных при обоих заболеваниях бывает нарушенным, отмечаются также и общие реакции организма: повышается температура тела, на­блюдаются изменения крови с увеличением содержания лейко­цитов, увеличением СОЭ, появлением в сыворотке крови С-реактивного белка.

Абсцессы и флегмоны лица и шеи неодонтогенного происхождения, а так же возникшие в результате нагноения регионарных лимфатических узлов отличаются от остеофлегмоны характерным началом.

Кисты челюстно - лицевой области по мере роста вызывают деформацию мягких тканей и челюстей. Нагноение с характерными признаками острого гнойного процесса возникает вторично.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.Причиной развития острого одонтогенного остеомиелита челюстей является:

а) острый паротит

б) перелом челюсти

в) острый лимфаденит

г) снижение реактивности организма

д) травма плохо изготовленным протезом

2.Выберите признаки, подтверждающие острое экссудативное воспаление в периодонтите:

а)резкая боль при перкуссии, б/ подвижность зуба

в)резкая боль при зондировании дна кариозной полости

г)ЭОД в пределах 50-90 мкА

д)ЭОД в пределах 100-140 мкА

е)сглаженость, гиперемия переходной складки

3.Перечислите жалобы, характерные для острых форм периодонтита:

а)постоянная ноющая боль в зубе

б)усиление боли при накусывании

в)самопроизвольные приступообразные ночные боли

г)чувство «выросшего зуба

4. Типичным клиническим признаком периостита является:

а) асимметрия лица

б) подвижность всех зубов

в) затрудненное открывание рта

г) выбухание подъязычных валиков

д) гиперемия и отек переходной складки

5. Периостит челюстей необходимо дифференцировать:

б) с переломом зуба

в) с острым сиалодохитом

г) с хроническим гайморитом

д) с острым остеомиелитом

6.В анамнезе больные острым гнойным периоститом отмечают:

а) ушиб мягких тканей лица

б) боль в зубе, усиливающуюся при накусывании

7.Местными признаками острого одонтогенного остеомиелита челюсти являются:

а) подвижность всех зубов на челюсти

б) воспалительный инфильтрат без четких границ, положительный симптом нагрузки

в) муфтообразный, без четких границ инфильтрат, симптом Венсана, подвижность зубов

г) воспалительный инфильтрат с четкими границами, отрицательный симптом нагрузки

8.Остеомиелит нижней челюсти, в отличие от ана­логичного поражения верхней челюсти, характе­ризуется:

а)более легким течением, менее частыми и разно­образными осложнениями, небольшими секвестрами

б)более тяжелым течением, более частыми и разно­образными осложнениями, обширной секвестрацией

в)аналогичное течение на обеих челюстях

9.Клиническая симптоматика острого (обострив­шегося хронического) периодонтита достоверно отличается ли от таковой при остром одонтогенном остеомиелите в ранней стадии воспаления:

10.Для острой стадии одонтогенного остеомие­лита нижней челюсти характерно:

а)ноющие боли в причинном зубе;

б)интенсивная боль в челюсти с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва;

в)парестезия нижней губы, боль при глотании, жевании, болезненная припухлость мягких тканей, затрудненное открывание рта, нарушение функции жевания и речи.

Вариант № 2

1.Причиной развития острого одонтогенного остеомиелита челюстей является воспалительный процесс:

б) в слюнных железах

в) в периапикальных тканях

г) в верхнечелюстной пазухе

д) в месте перелома челюсти

2.Укажите реакцию зуба при остром периодонтите на перкуссию:

а)слабоболезненная, отличается от соседних зубов

3.Укажите формы периодонтита с сильно выраженным болевым синдромом:

д) обострение хронического

4. Периостит челюстей необходимо дифференцировать:

б) с переломом зуба

в) с острым сиалодохитом

г) с хроническим гайморитом

д) с обострением хронического периодонтита

5.Укажите характерные жалобы больного острым гнойным периоститом:

а) острые самопроизвольные боли в ночное время

б) постоянная (дергающая, пульсирующая) боль в челюсти

в) боль в зубе, усиливающаяся при накусывании

6.Клиническая картина острого одонтогенного остеомиелита челюсти заключается:

а) в подвижности всех зубов на челюсти

б) болях в зубах, недомогании, свищевых ходах на коже

в) в ознобах, повышении температуры до 40 С, симптоме Венсана, подвижности зубов

г) в острых пульсирующих болях в зубе, головной боли, положительном симптоме нагрузки

7.Клиническая симптоматика при остром одонто­генном остеомиелите характеризуется клиникой:

в)симптомами всех одонтогенных воспалительных за­болеваний челюстей

8.Имеются ли достоверные клинические отличия острого одонтогенного периостита и острого одон­тогенного остеомиелита в ранней стадии воспа­ления:

а)нет, достоверных отличий нет

б)достоверных отличий много (боль, подвижность и перкуссия зубов, наличие припухлости челюсти и мягких тканей и др.)

в)достоверных отличий мало (рентгенография и тя­жесть течения заболеваний)

9.Началу острого одонтогенного остеомиелита предшествует:

а)инфекционные заболевания, параллергические реакции, аллергические заболевания

б)хронические заболевания желудочно-кишечного тракта

в)нарушение сердечно-сосудистой деятельности

а)воспалительный процесс, поражающий ткани периодонта и распространяющийся на прилежащие к нему костные структуры

б)заболевание, характеризующееся распространением воспалительного процесса с периодонта на надкостницу альвеолярного отростка и тело челюсти

в)воспалительный процесс в костной ткани челюсти

г)инфекционно - аллергический, гнойно - некротический процесс, который развивается в кости под воздейст­вием внешних или внутренних факторов

Перечисленные местные и общие симптомы острого остео-

миелита, как показывают клинические наблюдения и данные

литературы, имеют сходство с симптомами одонтогенных, не-

которых специфических воспалительных заболеваний (при при-

соединении к ним неспецифических гноеродных микробов) я

отдельных форм опухолевых процессов.

А. Г. Шаргородский (1976), детализируя эти заболевания,

указывает, что острый одонтогенный остеомиелит необходимо

дифференцировать от следующих заболеваний: 1) острого (или

обострившегося хронического) периодонтита; 2) острого гной-

ного периостита; 3) нагноившихся одонтогенных кист; 4) зло-

качественных опухолей; 5) костной формы актиномикоза;

6) воспалительных заболеваний слюнных желез; 7) воспали-

тельных процессов мягких тканей лица (абсцессов и флегмон).

Во избежание повторений в этом разделе мы изложим диф-

ференциальную диагностику острого остеомиелита с острым

(или обострившимся) гнойным периодонтитом и гнойным пе-

риоститом, а с остальными заболеваниями — при изложении их

Острый (или обострившийся хронический) гнойный пери-

одонтит с острым одонтогенным остеомиелитом имеют следу-

ющие одинаковые симптомы; оба заболевания начинаются бо-

лями в области зуба, явившегося источником инфицирования;

боль усиливается при надавливании на зуб и в дальнейшем

приобретает пульсирующий характер; при том и другом забо-

левании отмечаются возрастающая подвижность пораженного

зуба и гиперемия прилежащей десны.

Но в дальнейшем, через 2—3 сут, выявляются весьма вы-

раженные различия между этими двумя заболеваниями. Отли-

чительными симптомами острого (или обострившегося хрони-

ческого) гнойного периодонтита от острого остеомиелита

являются следующие: при остром (или обострившемся хрониче-

ском) гнойном периодонтите отмечается подвижность только

одного зуба, являющегося местом проникновения инфекции в

периодонт, тогда как для острого остеомиелита характерна

подвижность группы рядом стоящих зубов и выделение из-под

десны гноя. При остром (или обострившемся хроническом)

гнойном периодонтите иногда определяются незначительнаяотечность и гиперемия десны в области подвижного зуба, а

при остром остеомиелите наблюдаются выраженные воспали-

тельные изменения с инфильтрацией мягких тканей всего

альвеолярного отростка на верхней челюсти или альвеолярной

части — на нижней. При остром (или обострившемся хрониче-

ском) гнойном периодонтите отдельные увеличенные и болез-

ненные лимфатические узлы прощупываются в течение всего

процесса заболевания, а в случае острого остеомиелита паль-

пация увеличенных и болезненных пакетов этих узлов возмож-

на лишь в начале процесса. В дальнейшем она становится все

более затруднительной (в результате инфильтрации мягких

тканей). При остром (или обострившемся хроническом) гной-

ном периодонтите только иногда наблюдается незначительная

отечность околочелюстных мягких тканей, а при остром остео-

миелите всегда отмечается значительный отек околочелюстных

мягких тканей с выраженной их инфильтрацией. И, наконец,

общее состояние больных при остром (или обострившемся хро-

ническом) гнойном периодонтите, как правило, остается удов-

летворительным, в то время как при остром остеомиелите оно

(в подавляющем большинстве случаев) бывает средней тя-

жести и тяжелым.

Острый гнойный периостит с острым остеомиелитом имеют

следующие общие симптомы. В большинстве случаев оба забо-левания начинаются с проявления острого (или обострившего-

ся хронического) гнойного периодонтита в области зуба, явив-

шегося входными воротами для инфекции. При этих заболева-

ниях отмечаются отечность мягких тканей альвеолярной части

нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти,

болезненность при перкуссии группы зубов. Оба заболевания

сопровождаются появлением отека мягких тканей лица в об-

ласти локализации гнойного процесса. При обоих заболеваниях

рано появляется реакция со стороны регионарного лимфатиче-

ского аппарата: увеличение и болезненность соответствующей

группы лимфатических узлов. Общее состояние больных при

обоих заболеваниях бывает нарушенным, отмечаются также и

общие реакции организма: повышается температура тела, на-

блюдаются изменения крови с увеличением содержания лейко-

цитов, увеличением СОЭ, появлением в сыворотке крови

Отличием гнойного периостита от острого остеомиелита яв-

ляется следующее: при гнойном периостите наблюдаются вос-

палительные явления (гиперемия, отечность, инфильтрация

мягких тканей альвеолярного отростка или альвеолярной части

челюсти) с одной поверхности, а при остром остеомиелите — с

двух. Н. А. Груздев (1978) этот отличительный признак острого

остеомиелита формулирует как «муфтообразный воспалитель-

остите отмечаются выраженная подвижность зуба, послужившегоисточником инфицирования, и болезненность при перкуссии

соседних зубов, а в случае острого остеомиелита, помимо бо-

лезненности при перкуссии ряда зубов и подвижного зуба,

явившегося входными воротами для инфекции, имеет место вы-

раженная подвижность всего этого ряда зубов с выделением

из-под десны гноя. Гнойный периостит, локализующийся на

нижней челюсти, крайне редко сопровождается появлением

симптома Венсана (только иногда при локализации воспали-

тельного процесса на наружной поверхности нижней челюсти

в области подбородочного отверстия), а при остром остеомие-

лите нижней челюсти этот симптом наблюдается гораздо

При гнойном периостите наблюдающийся в околочелюстных

тканях коллатеральный отек характеризуется пастозностью тка-

ней, отсутствием боли при пальпации и гиперемии кожных по-

кровов, которые можно легко взять в складку, а при остром

остеомиелите в околочелюстных мягких тканях отмечается рас-

пространенный плотный, резко болезненный инфильтрат, кож-

ные покровы над которым натянуты, блестящи, в складку не

При гнойном периостите группы увеличенных и болезнен-

ных регионарных лимфатических узлов определяются в тече-

ние всего процесса заболевания (если, конечно, процесс не

осложнится флегмонозным воспалением), а при остром остео-

миелите увеличенные регионарные лимфатические узлы прощу-

пываются только в начальной стадии заболевания. В дальней-

шем из-за инфильтрации окружающей клетчатки их прощупать

Общее состояние больных при гнойном периостите почти ни-

когда не бывает тяжелым. Обычно оно остается удовлетвори-

тельным или, что реже, средней тяжести. Общие реакции

(симптомы) также выражены умеренно. При остром остеомие-

лите состояние больных, как правило, средней тяжести или тя-

желое. Общие реакции выражены более резко.

Н. А. Груздев (1978) к перечисленным признакам, отлича-

ющим гнойный периостит от острого остеомиелита, добавляет

следующие: при гнойном периостите отмечается быстрое купи-

рование воспалительного процесса после вскрытия гнойника,

раны через 1—2 сут, а также быстрое снижение температуры

тела после хирургического вмешательства. При остром остео-

миелите общее состояние больного через 1—2 сут после вскры-

гноетечение нарастает, характер гноя меняется от желтого гус-

товатого до грязно-серого жидкого. Температура тела после

хирургического вмешательства не снижается, особенно если

температурная кривая была типа гектической (при отсутствии

гнойных затеков и метастатических очагов воспаления). Ю. И. Вернадский (1970), как уже указывалось, ссылаясь

на данные Е. К. Зеленцовой, отмечает, что отличительным при-

знаком гнойного периостита от острого остеомиелита, кроме

перечисленных, является также отсутствие в гное, полученном

из поднадкостничного абсцесса, костномозговых клеток.

Хронический одонтогенный остеомиелит дифференцируют:

от одонтогенной подкожной гранулемы, специфических пораже-

ний челюстей (актиномикоз, туберкулез, сифилис), доброкаче-

ственных опухолей и опухолеподобных образований (остеоид-

остеома, остеобластокластома, фиброзная дисплазия, эозино-

фильная гранулема), злокачественных опухолей (рак, сар-

В этом разделе мы считаем целесообразным провести диф-

ференциальную диагностику с одонтогенной подкожной

Одонтогенная подкожная гранулема лица представляет со-

бой своеобразное вяло протекающее воспаление подкожной

клетчатки, возникшее в результате распространения инфекции

из одонтогенного очага. При этом в подкожной клетчатке лица

на уровне или в некотором отдалении от зуба, являющегося

первичным очагом инфекции (чаще при наличии хронического

гранулирующего периодонтита), возникает округлой формы

безболезненный инфильтрат около 1 —1,5 см в диаметре. Кожа

над ним истончается, становится сине-багровой. Со стороны

полости рта появляется тяж (прощупываемый в подслизистом

слое), идущий от лунки зуба, послужившего первичным очагом

инфекции, к инфильтрату в толще клетчатки. Временами ин-

фильтрат нагнаивается и вскрывается со стороны кожных пок-

ровов с образованием свища с очень незначительным гнойным

отделяемым. При оперативном вскрытии такой гранулемы гноя

почти не бывает, а ее полость представляется заполненной вя-

В дальнейшем рана или свищ заживает, но спустя некоторое

время последний открывается вновь, иногда несколько в сторо-

не от прежнего места. Подкожная одонтогенная гранулема

самостоятельно, как правило, не излечивается и может суще-

ствовать в течение многих лет.

Л. М. Рабинович (1967) различает 4 клинические формы

ее: начальную, стационарную, ползучую и абсцедирующую.

И. Г. Лукомский (I960) выделяет две клинические формы: ста-

ционарную и ползучую. Стационарная форма представляется в виде ограниченного

очага с бугристой поверхностью, покрытого истонченной кожей,

который в дальнейшем вскрывается с образованием свища и

выделением из него незначительного количества кровянисто-

Ползучая гранулема характеризуется медленным распро-

странением ее в подкожной клетчатке лица с образованием

новых очагов. Обе формы периодически могут абсцедиро-

Одонтогенная подкожная гранулема лица с одонтогенным

хроническим остеомиелитом челюсти имеют следующие общие

симптомы: наличие длительно существующих свищей; распро-

странение патологического процесса на новые участки при пол-

зучей (мигрирующей) гранулеме лица и при вяло текущей фор-

ме хронического остеомиелита.

Признаки, отличающие одонтогенную подкожную грануле-

му лица от одонтогенного хронического остеомиелита челюсти:

одонтогенная подкожная гранулема лица развивается без

предшествующей острой фазы; асимметрии лица не наблюдает-

ся; расположенная в очаге грануляционная ткань состоит из

вялых грануляций; из свища выделяется небольшое количество

кровянисто-гнойной жидкости; при зондировании свища зонд

не проникает до кости. При рентгеновском исследовании обна-

руживается гранулирующий периодонтит. При пальпации со

стороны полости рта под слизистой оболочкой определяется

тяж, идущий от лунки зуба с гранулирующим периодонтитом

к одонтогенной подкожной гранулеме.

Одонтогенному хроническому остеомиелиту всегда предше-

ствует острый процесс, характеризующийся как местными, так

и общими симптомами. Отмечается выраженная асимметрия

лица. Из свищей выступают пышные грануляции и выделяется

густой, желтого цвета гной. При зондировании свища удается

проникнуть к кости. Осмотр полости рта выявляет наличие

группы резко подвижных зубов. При рентгенологическом иссле-

довании определяется деструкция костной ткани с наличием

Описанных клинико-рентгенологических признаков, отли-

чающих одонтогенный хронический остеомиелит с одонтоген-

ной подкожной гранулемы лица, вполне достаточно для уста-

новления диагноза каждого из этих заболеваний. Однако

следует иметь в виду, что одонтогенная подкожная гранулема

лица может быть осложнением одонтогенного хронического

остеомиелита челюсти, на что указывают И. Г. Лукомский

Острый периодонтит дифференцируют от острого пульпита, периостита, остеомиелита челюсти, нагноения коневой кисты, острого одонтогенного гайморита. В отличие от пульпита, при остром периодонтите боль бывает постоянной, при диффузном воспалении пульпу приступообразной. При остром периодонтите в отличие от острого пульпита наблюдаются воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне, перкуссия более болезненна. Кроме того, диагностике помогают данные электроодонитометрии. Дифференциальная диагностика острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти основывается на более выраженных жалобах , лихорадочной реакции, наличии коллатерального воспалительного отека, околочелюстных мягких тканей и разлитой инфильтрации по переходной складке челюсти с образованием поднадкостничного гнойника. Перкуссия зуба при периостите челюсти малоболезненная в отличие от острого периодонтита. По таким же, более выраженным общим и местным симптомам проводят дифференциальную диагностику острого периодонтита и острого остеомиелита.

Для острого остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и тела челюсти.

При остром периодонтите перкуссия резко болезненна в области одного зуба , при остеомиелите нескольких зубов. Причем зуб, явившийся источником заболевания, реагирует на перкуссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные данные лейкоцитоз, СОЭ и др. позволяют различать этим заболевания.

Гнойный периодонтит следует дифференцировать от нагноения околокорневой кисты. Наличие ограниченного выбухания альвеолярного отростка, иногда отсутствие в центре костной ткани, смещение зубов в отличие от острого периодонтита характеризуют нагноившуюся околокорневую кисту. На рентгенограмме при кисте обнаруживают участок резорбции кости округлой или овальной формы.

Острый гнойный периодонтит необходимо дифференцировать от острого одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи, при котором боль может развиться в одном или нескольких прилежащих к ней зубах. Однако заложенность соответствующей половины носа, гнойные выделения из носового хода, головная боль, общее недомогание характерны для острого воспаления верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи, выявляемое на рентгенограмме, позволяет уточнить диагноз.

Гранулирующий периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, хронического остеомиелита челюстей, свищей лица и шеи, актиномикоза. При гранулирующем периодонтите с поднадкостничной гранулемой и околокорневой кисте имеется выбухание альвеолярного отростка. Однако при кисте наблюдают смещение зубов, иногда отсутствует кость в области выбухания и на рентгенограмме имеется очаг резорбции кости значительных размеров с четкими ровными контурами.

Наличие свища на лице, слизистой оболочки полости рта, гноетечение из него обусловливают сходство гранулирующего периодонтита и ограниченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для одонтогенного остесмиелита челюсти характерна острая стадия болезни, сопровождающаяся симптомами интоксикации. В хронической стадии на рентгенограмме находят очаги резорбции кости, в центре которых тени-секвестры. Соседние интактные зубы становятся подвижными.

Свищи на лице и шее при гранулирующем периодонтите могут напоминать брахиогенные образования. Правильной диагностике способствуют зондирование свища, рентгенография зуба, фистулография бранхиогенного свища.

Имеют сходство свищи при хроническом гранулирующем периодонтите и актиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом периодонтите свищ одиночный, при актиномикозе свищи располагаются в центреразлитых или отдельных мелких инфильтратов. Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при актиномикозе помогают дифференцировать восполительные заболевания. Туберкулезные очаги, как правило, множественные, не связанные с участком челюсти и зубами. Характерны выделения из них плотных творожистых масс. На месте туберкулезных очагов остаются характерные звездчатой формы рубцы. Микроскоахъпия, цитология и морфологические исследования позхволяют установить правильный диагноз.

Хронический гранулематозный периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, особенно при выбухании кортикальной пластинки альвеолярного отростка. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите обнаруживаюит участок резорбции кости 0,5 0,7 см. диаметром, при кисте видна значительная резорбция кости с четкими контурами.

Несмотря на яркие клинические симптоиы острого гнойного периостита челюсти, при его диагностики иногда допускаются ошибки. Этот процесс следует дифференцировать от от острого периодонтита, абсцессоы ряда локализации, флегмон, лимфаденитов, острых сиаладенитов и острого остеомиелита челюсти. Различие периостита от периодонтита определяется локализацией очага воспаления, когда последний протекает внутри лункиъ, а периостит на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите ограничивается десной, не распространяясь на мягкие ткани. Разграничение между периоститом и остеомиелитом оправдывается характером клинического течения и отсутствием костных поражений при периостите в виде образования секвестров и микроскопических изменений структуры ости.

Кроме того, в отличие от острого периодонтита при остром периостите челюсти болевая чувствительность при перкуссии зуба, явившегося источником инфекции, отсутствуетили незначительная. Воспалительные изменения слизистой оболочки по переходной складке при остором периодонтите бывают в виде отека, а при остром периостите челюсти воспалительной инфильтрации. При остром периодонтите в отличие от гнойного периостита при рассечении надкостницы гноя не обнаруживают.

Дифференциальный диагноз осторого периостита челюсти от гнойных пораженийслюнных желез обосновывается тем, что при остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной слюнной желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная болезненная железа, и и выделяется гнойный секрет из ее протокоыв.

Острый гнойный периостит необходимо дифференцировать от острого остеомиелита челюсти. Для остого остеомиелита челюсти харакртерна выраженная интоксикация организма:лихорадочный тип температурной реакции, головная боль, разбитость, слабость, озноб, пот и др. реакция регионарных лимфатических узлов более выражена. Периостальное утолщение кости наблюдается с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки бывают как со стороны преддверия, так и собственно полости рта. Перкуссия нескольких зубов соответственно участку пораженной кости болезненная, и они подвижны. На нижней челюсти при остеомиелите диагностируют онемение нижней губы и кожи подбородка синдром Венсана.

Острый периостит челюсти дифференцируют от гнойных заболеваний околочелюстных мягких тканей абсцесса, флегмоны, лимфаденита. При периостите ткани отечны и мягки на ощупь, при абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется плотная ограниченная или разлитая инфильтрация. При расположении абсцесса или флегмоны в поверхностных областях лица и шеи, прилегающих к верхней и нижней челюсти, кожа над инфильтратом спаяна, лоснится и гиперемирована.при поражении глубоких областей лица в видимых при внешнем осмотре тканях регистрируется перифокальный отек, но в отличие от периостита нет характерных изменений по переходной складке.

Особые трудности для дифференциального диагноза представляют периостит нижней челюсти с язычной стороны и абсцесс переднего отдела подъязычной области или заднего отдела челюстно-язычного желобка. При гнойных процессах в передних и задних отделах подъязычного пространства виден увеличенный подъязычный валик за счет плотного и болезненного инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желобка открывание рта ограничено и глотание болезненно. Вместе с тем, как и при периостите инфильтрат расположен по ходу альвеолярного отростка, открывание рта чаще не ограничено.

Периостит нижней челюсти с язычной стороны можно ошибочно принять за воспаление протока поднижнечелюстной слюнной железы, но при расположении слюнного камня в протоке инфильтрат расположен по его ходу, из выводного отверстия выделяется густая вязкая слюна или гнойно-слизистый секрет. При пальпации можно определить инородное тело и далее это подтвердить рентгенологически. При периостите же локализация инфильтрата и наличие чистой слюны позволяют опровергнуть диагноз сиаладенита.

Острую, подострую и хроническую стадии остеомиелитачелюсти , а обострение хронического следует дифференцировать от специфических, одонтогенных воспалительных заболеваний, опухолей и опухолеподобных образований. Острую фазуодонтогенного остеомиелита необходимо дифферену=цировать от острого или обострения хронического периодонтита. Общая карнтина заболевания спокой7ная , фокус воспалительных явлений только в области зуба, интактность периоста и околочелюстных мягких тканей являются главными отличительными признаками периодонтита от остеомиелита.

При остром гнойном нериостите и остром остеомиелите челюсти наблюдаются нарушения общего состояния, температурная реакция, изменения крови, процесс начинается с прогрессирующих воспалительных явлений в области одонтогенного очага. Вместе с тем при остром остеомиелите в отличие от периостита признаки интоксикации выражены более резко и при осмотре полости рта наблюдаются воспалительные явления в надкостнице с обеих сторон челюсти, отмечаются признаки острого периодонтита нескольких зубов соответственно участку пораженной кости. Кроме того, при периостите после удаления зуба, опорожнения поднадкостничного очага воспалительные явления ликвидируются в течение 3 5 дней.

Остеомиелит челюсти, осложненный флегмоной, дифференцируют от абсцессов и флегмон. Характерным отличительным признаком этих заболеваний является начало заболевания: при остеофлегмоне фокус воспалительных признаков находится в обласи ряда зубов, надкостницы,альвеолярного отростка и тела челюсти, затем переходит на мягкие ткани, при абсцессах и флегмонах воспалительные изменения расположены только в мягких тканях.

Хронический остеомиелит, особенно рерафицирующее или гнездное гиперпластическое поражение, дифференцируют от специфических поражений:актиномикоза, туберкулеза, сифилиса. Острое начало заболевания, выраженные признаки интоксикации для специфических поражений кости не характерны. Помогают в диагностике нахождение и выделение путем посева специфических возбудителей, а также специфические кожные реакции при туберкулезе, актиномикозе, серодиагностикак при сифилисе.хронический остеомиелит челюсти надо дифференцировать от опухолей и опухолеподобных состояний фиброзной дисплазией, злокачественной опухоли. Острое начало процесса, явления интоксикации, изменения крови и мочи, наблюдающиеся при остеомиелите, для фиброзной дисплазии и саркомы не характерны.в диагностике прибегают к цитологическому и патоморфологическому исследованиям.

Острый гнойный периостит с острым остеомиелитом имеют следующие общие симптомы. В большинстве случаев оба заболевания начинаются с проявления острого (или обострившегося хронического) гнойного периодонтита в области зуба, явившегося входными воротами для инфекции. При этих заболеваниях отмечаются отечность мягких тканей альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти, болезненность при перкуссии группы зубов. Оба заболевания сопровождаются появлением отека мягких тканей лица в области локализации гнойного процесса. При обоих заболеваниях рано появляется реакция со стороны регионарного лимфатического аппарата: увеличение и болезненность соответствующей группы лимфатических узлов. Общее состояние больных при обоих заболеваниях бывает нарушенным, отмечаются также и общие реакции организма: повышается температура тела, наблюдаются изменения крови с увеличением содержания лейкоцитов, увеличением СОЭ, появлением в сыворотке крови С-реактивного белка.

Отличием гнойного периостита от острого остеомиелита является следующее: при гнойном периостите наблюдаются воспалительные явления (гиперемия, отечность, инфильтрация мягких тканей альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) с одной поверхности, а при остром остеомиелите — с двух.

При гнойном периостите отмечаются выраженная подвижность зуба, послужившего источником инфицирования, и болезненность при перкуссии соседних зубов, а в случае острого остеомиелита, помимо болезненности при перкуссии ряда зубов и подвижного зуба, явившегося входными воротами для инфекции, имеет место выраженная подвижность всего этого ряда зубов с выделением из-под десны гноя. Гнойный периостит, локализующийся на нижней челюсти, крайне редко сопровождается появлением симптома Венсана (только иногда при локализации воспалительного процесса на наружной поверхности нижней челюсти в области подбородочного отверстия), а при остром остеомиелите нижней челюсти этот симптом наблюдается гораздо чаще.

При гнойном периостите наблюдающийся в околочелюстных тканях коллатеральный отек характеризуется пастозностью тканей, отсутствием боли при пальпации и гиперемии кожных покровов, которые можно легко взять в складку, а при остром остеомиелите в околочелюстных мягких тканях отмечается распространенный плотный, резко болезненный инфильтрат, кожные покровы над которым натянуты, блестящи, в складку не берутся.

При гнойном периостите группы увеличенных и болезненных регионарных лимфатических узлов определяются в течение всего процесса заболевания (если, конечно, процесс не осложнится флегмонозным воспалением), а при остром остеомиелите увеличенные регионарные лимфатические узлы прощупываются только в начальной стадии заболевания. В дальнейшем из-за инфильтрации окружающей клетчатки их прощупать не удается.

Общее состояние больных при гнойном периостите почти никогда не бывает тяжелым. Обычно оно остается удовлетворительным или, что реже, средней тяжести. Общие реакции (симптомы) также выражены умеренно. При остром остеомиелите состояние больных, как правило, средней тяжести или тяжелое. Общие реакции выражены более резко.

Отличительным признаком гнойного периостита от острого остеомиелита, кроме перечисленных, является также отсутствие в гное, полученном из поднадкостничного абсцесса, костномозговых клеток.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 19.