Диспансерное наблюдение за детьми с ревматизмом
| Частота осмотров специалистами | После атаки: 1 раз в месяц – 3 месяца; 1 раз в 3 месяца – 9 месяцев; затем 1 раз в 6 месяцев – педиатр, кардиоревматолог; невропатолог при поражении ЦНС, хорее; стоматолог, отоларинголог – 2 раза в год; при лечении холиновыми препаратами – 1 раз в 3-6 месяцев – окулист; остальные специалисты - по показаниям. |
| При осмотре обратить внимание на: | Частоту ангин, ОРВИ, утомляемость, температуру, одышку, пастозность, увеличение печени, сердцебиения; боль в суставах и их изменение; пульс, артериальное давление, размеры сердца, громкость тонов, нарушение ритма, появление шумов в сердце, их характер, развитие в динамике, настроение ребенка, тонус мышц, гиперкинезы, носовые кровотечения, абдоминальный синдром. |
| Дополнительные исследования: | I. Общий анализ крови 1 раз в 3 месяца на первом году наблюдения. II. Затем 2 раза в год: 1) общий анализ крови; 2) анализ крови на СРБ, сиаловые кислоты, формоловую и тимоловую пробы, титр АСЛ-О, АСГ; 3) общий анализ мочи; 4) ЭКГ,ФКГ. III. При каждом осмотре – функциональные пробы по Шалкову. IV. По показаниям: - рентгенограмма сердца в 3 проекциях, ЭХОКГ и другие инструментальные и лабораторные исследования. V. После интеркуррентных заболеваний – контроль: общий анализ крови, мочи, при необходимости – другие исследования. |
| Основные пути оздоровления: | 1. Санация очагов хронической инфекции. 2. Тщательное лечение интеркуррентных заболеваний нестероидными противовоспалительными препаратами и аскорбиновой кислотой не менее 10 дней, по показаниям – антибиотики. 3. Бициллинопрофилактика круглогодичная – 5 лет. 4. Средства, улучшающие метаболические процессы, 1-2 раза в год по показаниям. 5. Сердечные гликозиды – по показаниям при НК II-III. 6. Седативные препараты, транквилизаторы – по показаниям больным с хореей 7. Пребывание на свежем воздухе 3-4 часа в сутки и другие закаливающие процедуры. 8. Санаторно-курортное лечение: первый год – местного типа, в дальнейшем всероссийские здравницы (по показаниям). |
| Длительность наблюдения: | Не менее 5 лет; при обострении процесса, формировании клапанного порока наблюдение продолжают до передачи врачу-терапевту. |
| Занятия физкультурой: | После атаки: первый год – ЛФК, спец. группа по физкультуре, второй год в неактивную фазу – подготовительная группа, третий год – основная группа с освобождением от участия в соревнованиях, четвертый год – основная группа, 5 год – спортивные секции. |
| Профилактические прививки: | В первый год – противопоказаны, в дальнейшем индивидуально. Вакцинируют в периоде стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Осторожно вводят корпускулярные бактериальные вакцины (коклюшный компонент АКДС), являющиеся более реактогенными. |
Укажите частоту и продолжительность бициллинопрофилактики ребенку 10 лет с ревматизмом в неактивной фазе, перенесшему атаку ревматизма 2 года назад:
1. Бициллин -5 – 1 раз в месяц весной и осенью.
2. Бициллин -5 – 1 раз в 2 недели круглогодично.
3. Бициллин –5 – 1 раз в 4 недели круглогодично.
4. Бициллин –3 – 1 раз в неделю весной и осенью.
К абсолютным критериям ревматизма относятся все, кроме:
К абсолютным критериям ревматизма относятся все, кроме:
2. Стойкая субфебрильная температура.
3. Ревматические узелки.
4. Анулярная эритема.
5. Эффективность антиревматической терапии.
Укажите характер сыпи, наиболее типичный для активного ревматизма:
4. Эритема кольцевидная.
5. Эритема периорбитальная.
Для малой хореи типичны все симптомы, кроме:
1. Эмоциональная лабильность.
3. Стереотипные сокращения 1-2 групп мышц.
4. Мышечная гипотония.
5. Нарушение статики и моторики.
Укажите симптом, наиболее типичный для ревматического полиартрита:
1. Поражение мелких суставов.
2. Ассиметрия пораженных суставов.
3. Утренняя скованность.
4. Летучесть суставного синдрома.
5. Стойкая деформация суставов.
Для современного течения ревматизма наиболее типично:
1. Выраженная недостаточность кровообращения.
3. Нарушение ритма сердца и проводимости.
5. Ревматические узелки.
8. В типичном случае ревматизму предшествует:
1. Острая вирусная инфекция.
4. Острая пневмония.
9. Для ревмокардита типичны все симптомы, кроме:
1. Увеличение размеров сердца.
2. Недостаточность кровообращения.
3. Ослабление I тона на верхушке сердца.
4. Нарушение атриовентрикулярной проводимости.
5. Приступ пароксизмальной тахикардии.
10. У ребенка затяжное течение первичного ревмокардита с минимальной активностью. Выберите препарат:
11. У ребенка 10 лет фолликулярная ангина на фоне ревматизма в неактивной фазе. Он может получать все препараты, кроме:
4. Ацетилсалициловая кислота.
5. Аскорбиновая кислота.
12. Ребенок 12 лет перенес 2 года назад атаку ревматизма. Сейчас ревматизм в неактивной фазе без отчетливых изменений в сердце. Укажите группу по физкультуре:
5. Спортивная секция.
13. Ребенок 15 лет перенес 5 лет тому назад ревмокардит. Активации процесса и формирования порока сердца за 5 лет не выявлено. Определите тактику врача:
1. Снять с учета.
2. Передать под диспансерное наблюдение ревматологу.
Ответы: 1 – 3; 2 – 4; 3 – 2; 4 – 4; 5 – 5; 6 – 4; 7 - 3; 8 – 3; 9 – 5; 10 – 1; 11 – 3; 12 – 2; 13 – 2.
Вегетососудистая дистония
Вегетососудистая дистония (ВСД) –функциональные изменения тонуса и реактивности сосудов, обусловленные дисфункцией вегетативно-сосудистого аппарата врожденно-конституционального или приобретенного характера вследствие воздействия экзогенных и эндогенных этиологических факторов.
Синдром вегетативной дисфункции, или дистонии (СВД) - состояние, характеризующееся нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов и желез внутренней секреции в результате первично или вторично возникших морфофункциональных изменений в центральной или периферической вегетативной нервной системе.
СВД – наиболее частая патология у детей и подростков. Его распространенность среди школьников, по обобщенным данным, колеблется от 40 до 60%. Примерно в 2,5 раза чаще он встречается у девочек, чем у мальчиков.
Высшим вегетативным центром является гипоталамус, который входит в состав лимбикоретикулярного комплекса. Он регулирует обмен веществ и энергии, деятельность всех внутренних органов и желез внутренней секреции, контролирует биологические ритмы организма. Гипоталамус, лимбикоретикулярный комплекс и некоторые зоны коры головного мозга представляют собой надсегментарнуючасть ВНС. В средней и передней областях гипоталамуса находится центр регуляции парасимпатического отдела (трофотропная зона), а в задней области – центр симпатического отдела (эрготропная зона).
Эрготропная система осуществляет приспособление организма к влиянию факторов внешней среды благодаря усилению энергопродукции за счет активации катаболических процессов. При этом в основном используются симпатоадреналовые механизмы.
Трофотропная система способствует сохранению и накоплению (депонированию) энергии за счет активации анаболических процессов. При этом мобилизуется парасимпатический отдел ВНС и вагоинсулярный аппарат.
Сегментарнаячасть ВНС представлена симпатическим и парасимпатическим отделами, которые в физиологических условиях работают синергично. При усилении функции одного отдела компенсаторно усиливается активность другого. Если нарушается равновесие между указанными отделами, то возникают условия для развития СВД.
Критерии диагностики
Выявление перманентных и пароксизмальных проявлений вегетативной дисфункции, установление связи их развития с перинатальной и более поздней соматической патологией, конституционально-наследственными и психоэмоциональными факторами, пубертатной эндокринной перестройкой.
II. Клинические:
1. Кардиоваскулярные симптомы –кардиалгия, сердцебиения, чувство дискомфорта в области сердца, аритмии, артериальная гипо- или гипертензия с повышением систолического давления; мраморность кожи, немотивированная слабость, ограничение активности, повышенная утомляемость, обмороки, головокружения. Могут развиться симпатоадреналовые, вагоинсулярные или смешанные кризы.
2. Симптомы респираторных нарушений – чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, ощущение удушья, одышка.
3. Неврологические симптомы – головная боль, чаще постоянная, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, нарушения терморегуляции (субфебрилитет или фебрильные кризы при отсутствии признаков активного воспалительного процесса); эмоциональная лабильность, сниженное настроение, нарушения сна; стабильные микроочаговые симптомы и проявления вегетативной лабильности (оживление сухожильных рефлексов, легкая анизорефлексия, тремор век, кончика языка и пальцев, гипергидроз кожи, изменение дермографизма) при отсутствии в неврологическом статусе больного прогрессирующих очаговых нарушений.
III. Параклинические:
а) исследование исходного вегетативного тонуса (с помощью таблиц, разработанных А.М. Вейном (1981) и адаптированных к детскому возрасту), вегетативной реактивности (клино-ортостатическая проба, раздражение рефлексогенных зон – глазосердечный рефлекс Чермака, синокардиальный рефлекс, фармакологические и функциональные (тепловые, холодовые) пробы, вегетативного обеспечения деятельности (10-минутная клино-ортостатическая проба, кардиоинтервалография);
б) реоэнцефалография – изучение состояния тонуса, эластичности сосудистой стенки, кровенаполнения и венозного оттока;
в) электроэнцефалография – выявление дезорганизации и десинхронизации ритма.
Дата добавления: 2018-05-12 ; просмотров: 2036 ;
Симптомы ревматизма у детей
Ревматизм диагностируют у детей школьного возраста чаще, чем в других возрастных группах. Первая атака заболевания в основном имеет острое начало, температура повышается до фебрильных значений, возникает интоксикация. За 2-3 недели до этого почти все больные переносят болезнь верхних дыхательных путей. Вместе с поднятием температуры проявляются признаки полиартрита или артралгий.
Для ревматического полиартрита характерны такие симптомы:
- боли в суставах с нарушением функций, летучего характера
- нестойкое, поддающееся лечению поражение средних и крупных суставов
В остром периоде заболевания у большинства детей выявляют при-знаки поражения сердца, что и является основным критерием при диагностике. Миокардит - самое частое проявление сердечной патологии при этом заболевании. При ревматическом миокардите проявляются такие симптомы:
- ухудшение общего состояния
- бледная кожа
- расширение границ сердца
- глухость тонов (могут быть раздвоены)
- тахикардия или брадикардия
- признаки недостаточности кровообращения (в некоторых случаях)
Помимо сердца, при ревматизме у детей могут быть повреждены другие органы. В последние годы редко наблюдают анулярную эритему и абдоминальный синдром в разгаре болезни. Если поражается нервная система, чаще всего бывает малая хорея. Родители замечают, что ребенок раздражительный, несобранный, бывают непроизвольные движения (более или менее выраженные).
Проявления ревматизма в виде анулярной (кольцевидной) эритемы и ревматических узелков типично для детского возраста. Кольцевидная эритема представляет собой разновидность сыпи в виде колец бледно-розового цвета, локализующихся на коже живота и груди. Зуд, пигментация и шелушение кожи отсутствуют. Ревматические узелки можно обнаружить в активную фазу ревматизма у детей в затылочной области и в области суставов, в местах прикрепления сухожилий. Они имеют вид подкожных образований диаметром 1-2 мм.
Висцеральные поражения при ревматизме у детей (ревматическая пневмония, нефрит, перитонит и др.) в настоящее время практически не встречаются.
Лечение ревматизма у детей
Терапия ревматизма у детей должна быть комплексной, непрерывной, длительной и поэтапной.
Медикаментозная терапия включает антибактериальные, направленные на ликвидацию стрептококковой инфекции, нестероидные противовоспалительные и иммуносупрессивные средства, а также симптоматические (диуретики, сердечные) и корригирующие препараты. Назначают пенициллин или его аналоги в возрастной дозе на 12 - 15 дней. Одновременно используют ацетилсалициловую кислоту или препараты пиразолонового ряда. Ацетилсалициловую кислоту назначают из расчета 0,2 г, амидопирин - 0,15-0,2 г на 1 год жизни ребенка в сутки.
Быстрым противовоспалительным и антиаллергическим действием обладают кортикостероиды, которые особенно показаны при первичном ревмокардите и выраженном экссудативном компоненте воспаления. Обычно используется преднизолон, назначаемый в дозе около 0,75 - 1 мг/кг в сутки. Длительность применения максимальной суточной дозы преднизолона определяется результатами лечения. Снижение ее начинают при улучшении состояния больного, устранении лихорадки, экссудативного компонента, нормализации СОЭ. Общая длительность курса лечения составляет 30 - 40 дней, при непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма она может быть больше. В последние годы распространение получили новые противовоспалительные нестероидные средства - вольтарен и индометацин, которые с успехом применяются в общем комплексе лечения. При затяжном и непрерывно-рецидивирующем течении у детей показано длительное применение препаратов хинолинового ряда (делагил, плаквинил) по 5 - 10 мг/кг в сутки.
Выписка из стационара производится через 11/2
2 мес при условии улучшения самочувствия, отчетливой положительной динамики патологического процесса и снижения его активности.
На втором этапе лечение ревматизма у детей продолжается в ревматологическом санатории, где проводится общеукрепляющая терапия, ЛФК, грязелечение, санирование очагов инфекции. На третьем этапе наблюдение ребенка специалистами (детским кардиологом-ревматологом, детским стоматологом, детским отоларингологом) организуется в условиях поликлиники. Важнейшим направлением диспансерного наблюдения служит антибиотикопрофилактика рецидивов ревматизма у детей.
Долечивание и реабилитация больных (2-й этап) осуществляются в местном санатории в течение 2 - 3 мес. На этом этапе продолжается лечение лекарственными средствами в половинной дозе, расширяется объем физических нагрузок, проводятся лечебная гимнастика, общеукрепляющие мероприятия, аэрация. дети получают полноценное питание, витамины.
Дальнейшее диспансерное наблюдение (3-й этап) осуществляется районным (городским) ревматологом, который регулярно осматривает каждого ребенка, страдающего ревматизмом, с целью выявления признаков активации болезни, проводит вторичную круглогодичную профилактику (рецидивов) с помощью бициллина-5. При необходимости санируют очаги хронической инфекции, определяют условия режима и труда школьников. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ревматизм, проводится вплоть до передачи их для наблюдения в подростковом кабинете.
Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.
Автореферат диссертации по медицине на тему Физическая работоспособность больных ревматизмом детей на этапе диспансеризации
АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ РЕВМАТ0Л01ПИ
На правах рукописи
МЕДЫНЦЕВА ЛЮБОВЬ ГРИГОРЬЕВНА
ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЗМОМ ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Институте ревматологии АМН СССР.
- доктор медицинских наук Б.П.Шох
- доктор медицинских наук, профессор Е.А.Надеждина
- доктор медицинских наук, профессор А.И.Кузнецов
- Московская медицинская Академия им.И.М.Сеченова МЗ СССР
Зашита состоится " ^ 1991 г. в часов на заседании специализированного Совета Д.001.18.01 при Институте ревматологии АМН СССР /115522 г.Москва, Каширское шоссе, д.34а/.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии АМН СССР
Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук
ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В СССР проблема ревматизма остается одной из актуальных задач здравоохранения. Об этом свидетельствует не снижашийся в течение последних лет уровень первичной заболеваемости и распространенности ревматизма среди детей, а также высокий процент диагностических ошибок при распознавании данной патологии /А.В.Долгополова и соавт.,1985/. Этим объясняется необходимость изучения клинических проявлений современного ревматизма и дальнейшего совершенствования диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий.
В программе медицинской реабилитации больных ревматизмом на этапе диспансерного наблюдения одно из видных мест занимают физические тренировки. Важным условием их успешного проведения является знание физической работоспособности больных этой категории.
Необходимость научно-практического изучения данного вопроса обусловлена тем, что ревматический процесс вызывает структурные и функциональные изменения ведущих органов и систем организма, от взаимодействия которых в основном зависит резерв физических возможностей человека /А.И.Нестеров,1973;А.В.Долго-полова, Н.Н.Кузьмина,1978/.
Общепризнано, что эффективные физические тренировки можно осуществлять лишь с учетом физической работоспособности человека, оцениваемой с помощью адекватных нагрузочных тестов, таких как велоэргометрия, степ-тест и др. /Б.П.Преварский, Г.А.Буткевич.1985; ^игнц ¿К Д979/.
В настоящее время изучению физической работоспособности больных ревматизмом посвящено немало исследований. Однако они проводились в основном в ранний восстановительный период за-
болевания, в условиях санатория, при пороках сердца /Б.П.Шох, 1979,1982;А.Г.Асадов,1984;Ю.А.Кравцов,В.Б.Бакаева,1984;Т.В.Сун-датова,1984;С.Ф.Валевский,1986/. В литературе имеются лишь единичные сообщения, касающиеся изуч.-чия физической работоспособности больных ревматизмом детей в проспективном исследовании /В.В. Сафронов и соавт.,1985/. Мы не встретили работ, посвященных специальному изучению физической работоспособности и сократительной функции миокарда у детей, больных ревматизмом, в период диспансерного наблюдения за ниш; недостаточно исследуются причины, определяйте их физическую подготовленность.
Целенаправленное изучение физической работоспособности, наряду с использованием других современных диагностических методов и тщательным анализом клинических проявлений ревматизма, является необходимым условием объективной оценки ближайших и отдаленных исходов ревмокардита у детей, а также совершенствования диагностических и реабилитационных мероприятий при этой патологии.
Цель работы: выяснить особенности клинических проявлений современного ревматизма у детей и состояние их физической работоспособности в проспективном исследовании и на этой основе усовершенствовать программу их физической реабилитации в условиях диспансерного наблюдения.
1. Изучить клинические проявления современного ревматизма и его исходы у детей.
2. Выяснить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности в ранний восстановительный период первичного ревматизма /по данным наблюдения в стационаре/ у детей с различными клиническими проявлениями заболевания.
3. Изучить динамику физической работоспособности больных первичным ревматизмом в период диспансерного наблюдения.
4. Установить факторы, лимитирующие физическую работоспособность детей в различные сроки после атаки ревматизма.
5. На основе полученных данных усовершенствовать программу реабилитации больных ревматизмом в период их диспансеризации.
Научная новизна.Впервые в проспективном исследовании изучена физическая работоспособность в сопоставлении с сократительной функцией миокарда у детей с первичным ревматизмом. Дана характеристика физической работоспособности больных ревматизмом при различных клинических вариантах болезни в период их диспансеризации.
На основе комплексного изучения динамики клинико-эхокарди-ографических проявлений современного ревматизма у детей, их физической работоспособности, уточнены ближайшие и отдаленные исходы этого заболевания в детском возрасте.
Установлены факторы, лимитирующие физическую работоспособность больных ревматизмом,и путем дисперсионного анализа определена их значимость в различные сроки диспансерного наблюдения. Конкретизирована роль экстракардиалъных факторов, определяющих физическую работоспособность больных в восстановительном периоде ревматизма.
Практическая ценность. Усовершенствована программа физической реабилитации больных ревматизмом детей в период диспансерного наблюдения: предложена и апробирована схема назначения двигательных режимов в зависимости от характера поражения сердца и уровня физической работоспособности.
Показана возможность ранней физической активизации части
больных с учетом клинических проявлений острой фазы ревматизма и физической работоспособности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Снижение толерантности к физическим нагрузкам является характерной особенностью восстановительного периода ревматизма у детей.
2. Физическая работоспособность больных ревматизмом определяется тяжестью перенесенного кардита, характером поражения сердца в послеприступном периоде и влиянием экстракардиальных факторов.
3. Ранняя физическая активизация реконвалесцентов после первой атаки ревматизма с учетом их физической работоспособности и характера клинических проявлений на высоте заболевания способствует более быстрому восстановлению их адаптации к физическим нагрузкам и сохранению этих результатов в последующие периоды диспансерного наблюдения.
Апробация работы.Материалы работы доложены на научно-практической конференции Городской клинической больницы № 67 Москвы /1986/, на заседании общества детских врачей Москвы /1987/, на пленуме правления Всероссийского научного общества ревматологов /г.Сочи,1989/, на Ш национальном конгрессе по ревматологии НРБ с международным участием /г.София,1989/, на заседании ревматологической секции Московского терапевтического общества /1990/, на заседании кардиоревматологической секции Московского общества детских врачей /1990/. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.
Сведения о внедрении. Основные результаты работы внедрены в детском отделении Института ревматологии АМН СССР и дет-
ском ревматологическом отделении Московской городской клинической Оолънииы № 67.
Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на ^^ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, представленных в 3 главах, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 26 таблиц, 26 рисунков, 6 клинических примеров. Указатель литературы включает 202 отечественных и 99 зарубежных источников.
• Материал и методы исследования. Обследован 91 больной школьного возраста. Все дети поступили на лечение в детское отделение Института ревматологии АМН СССР по поводу первой атаки ревматизма в 1984-1987 гг. и систематически наблюдалисьв катамнезе в течение 3 и более лет.
При постановке диагноза использовались диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской ревматологической ассоциацией в 1982 году с учетом рекомендаций Комитета экспертов ВОЗ /1984,1989/.
По степени активности дети распределялись следующим образом: 1 степень - 9/9,9%/, П степень - 33/36,3"?/ и Ш степень -49/53,8$/ детей. У 79/86,8$/ пациентов диагностирован ревмокардит, у 12/13,2$/ сердечные изменения отсутствовали. Отмечалась высокая частота экстракардиальных поражений: полиартрит у 45/49,5$/ больных, малая хорея у 13/14,3$/, кольцевидная эритема у . 8/8,8$/, абдоминальный синдром у 5/5,5$/, поражение легких у 2/2,2$/ и артралгии у 14/15,4$/. Острое течение наблюдалось у 73/80,2$/ детей, подострое у 16/17,Б$/, затяжное у 2/2,2$/ школьников. Нарушение кровообращения П-А сте-
пени выявлено у &/&,&%/ детей с ярким и 1 степени у 20/2217 с умеренным кардитом.
В основу диагностики кардита были положены признаки, предложенные Американской кардиологической ассоциацией /1984/ и рекомендованные ВОЗ /1989/. Яркий /тяжелый/ кардит диагностировав у 6, умеренный /средне-тяжелый/ у 38, слабый /легкий/ у 35 детей. У 52 пациентов на высоте приступа отмечались признаки поражения клапанов сердца, из них у 39 - митрального, 7 - аортал! ного, 6 - митрального и аортального клапанов. ■
Наряду с общепринятым клинико-инструментальным, рентгенологическим и иммунобиохимическим обследованием, всем больным проводилось ультразвуковое исследование сердца и велоэргомет-рия. Изучение сократительной функции миокарда осуществлялось на аппарате фирмы "Алока" в М-режиме с использовани-
ем стандартной методики /В.В.Зареикий и соавт.,1979;Н.М.Мухар-лямов,Ю.Н.Беленков,1981;, 1976/. Анализировались следующие эхокардиографические параметры: систолический /Дс/ и диастолический /Дц/ диаметры левого желудочка /Л?'/, размер левого предсердия /ЛП/, амплитуда движения в сердечном цикле стенок II /Ам/ и межжелудочковой перегородки /Ап/, время Ьисто-лического сокращения задней стенки Л1 /^/•, параметры центральной гемодинамики - конечный диастолический объем /КДО/ и конечный систолический объем ДСО/, ударный объем кровообращения /У0/ и минутный объем кровообращения /МОК/; показатели сократительной функции миокарда ЛЖ - фракция изгнания /ФИ/, относительное изменение внутреннего эхокардиографического размера полости ЛЖ на протяжении сердечного цикла ДаД/, скорость щркуляторного укорочения волокон миокарда /Ус_/
/, средняя нормализованная скорость сокращения задней стенки ЛЖ /Нуср/;
производилась качественная оценка функции митрального клапана. Размеры ЛЖ, ЛП и УО приводились к 1 м2 площади поверхности тела пациента /Г/. Двухмерная и допплерэхокардиография осуществлялась на ультразвуковой системе 40 А фирмы "Тошиба" /к.м.н. Е.И.Полу-бенпева/.
Изучение сократительной функции миокарда осуществлялось при поступлении больного в клинику, перед выпиской из стационара и в динамике диспансерного наблюдения каждые 3-6 месяцев, перед назначением очередной пробы с физической нагрузкой.
Физическая работоспособность исследовалась на велоэргометре фирмы - УЬЬолаяс/ег", Назначалась ступенчатая нагрузка мощ-
ностью 0,5, 1, 1,5 вт/кг. Продолжительность каждой нагрузки составляла 5 минут. Одновременно осуществлялась регистрация ЭКГ в отведениях по Нэбу и контроль за артериальным давлением в период проведения пробы и в течение 10-минутного восстановительного периода. Оценка физической работоспособности /ФРС/ осуществлялась по результатам нагрузочной пробы 1 вт/кг и теста РУС-^д, рассчитанного методом экстраполяции. При определении ФРС учитывали максимальную частоту сердечных сокращений /ЧСС/ на высоте нагрузки 1 вт/кг. В качестве нормативов использовали данные изучения ФРС здоровых детей школьного возраста, при этом выделяли физиологическую /ФРС^/, пограничную /ФРС2/ и патологическую /ФРСд/ физическую работоспособность /Б.П.Шох,1978/. В основу градации ФРС положено количественное изменение степени отклонения ЧСС от должных в сигме.
Исследование ФРС проводилось в стационаре всем больным после стихания манифестных признаков активности ревматического процесса и наличия компенсированного в покое кровообращения /обычно на 30-35 день лечения/, а также в динамике диспан-
серного наблюдения через каждые 3-6 месяцев на протяжении 3 и более лет. Всего проведено 780 эхокардиографических и 680 ве-лоэргометрических исследований.
Обработка полученных данных проводилась методом вариационно-статистического анализа с вычислением средней величины /'Л/, средней ошибки М /т./, уровня достоверности /Р/ по Стьюденту и критерия соответствия Р?/. Для количественного определения значимости и доли влияния выявленных факторов на результативный признак использовался метод одно- и двухфакторного дисперсионного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Необходимой предпосылкой исследования физической работоспособности больных ревматизмом явилось изучение функционального состояния их сердечно-сосудистой системы методом эхокардиогра-фии как в острой фазе заболевания, так и в период диспансерного наблюдения.
В таблице 1 представлены данные основных эхокардиографических показателей больных с различными клиническими проявлениями ревматизма в процессе лечения.
Исследование гемодинамики у детей с первичным ревмокардитом на высоте атаки выявило преобладание гипердинамической перестройки кровообращения, которая имела место у 80,3$ больных и характеризовалась увеличением сердечного выброса при нормальных и повышенных показателях сократимости миокарда. При этом наибольшие отклонения таких эхокардиографических параметров, как размеры ЛИ, Дц и Лд/г, Ш, Ус-^ и,как следствие этого УИ, отмечены при ярком и умеренном кардите /Р 0,05
При анализе восстановления физической работоспособности у больных с различными клиническими проявлениями ревматизма было выявлено, что сохранение достоверности различий показателей РУС|г,д у пациентов с разной выраженностью кардита наблюдалось лишь в течение 1-го года. В дальнейшем средний уровень Рис^70 детей со слабым кардитом составил 1,73*0,11 вт/кг, больных без сердечной патологии 1,98*0,12 вт/кг, что превышало аналогичный показатель пациентов с ярким и умеренным кардитом -1,6*0,03 вт/кг, однако достоверности различий не получено /Р>0,05/.
У больных с вальвулитом и исходом в порок сердца среднее значение Р\ГС17П при обследовании через 1,5 года после рев-
матической атаки было существенно меньше, чем у детей без клапанного порока /соответственно 1,56^0,04 и 1,96±0,2 вт/кг, Р 0,05/. В этот период, по данным допплерэхокардиографии, у больных с пороками сердца преобладала умеренная степень митральной и/или аортальной регургиташи и отсутствовала зависимость, между выраженностью нарушения внутрисердечной гемодинамики и физической работоспособностью детей. В целом, сдвиги внутрисердечной гемодинамики при пороках сердца после 1 атаки ревматизма были умеренными и не сопровождались значительным снижением физических возможностей пациентов.
Известно, что наряду с факторами, связанными с течением патологического процесса, вариабельность физической работоспособности человека может быть обусловлена действием ряда причин экстракар-диального характера, таких как уровень тренированности до болезни, возраст, масса тела и др.
С помощью дисперсионного анализа изучена доля влияния на ФРС в различные периоды диспансеризации таких факторов как выраженность кардита, наличие порока сердца, детренированность, избыточная масса тела, пол ребенка.
Статистическая обработка материала проводилась на основании пропорционально сформированного статистического комплекса, в котором в роли отдельных дат комбинационной таблицы выступали опачвния уровней РУС170, выявленные для каждого пациента с нали-
чием того или иного анализируемого /организованного/ 'фактора. При этом анализировались: степень выраженности кардита, наличие порока сердца, избыточная масса, физическая тренированность до болезни, половая принадлежность. К случайным факторам отнесены прочие причины, способные оказать влияние на уровень адаптации детей к физическим нагрузкам. Проведенная математическая обработка выявила уровень факториальной и общей дисперсии, соотношение между которыми показало долю влияния исследуемых факторов. До-стверность полученных результатов подтверждалась сравнением отношения факториальной и случайной девиат с табличной величиной.
Подгвервдено /таблица 3/, что ведущим фактором, определяющим ФРС детей в течение 1 года после атаки ревматизма,является выраженность кардита на высоте заболевания. Удельный вес этого фактора с увеличением срока диспансерного наблюдения снижается с 29,2$ до 2,1$. Относительное влияние на ФРС оказывает наличие порока сердца. Вместе с тем доля участия физической тренированности возрастает в более поздние сроки наблюдения /с 4,8$ до 13,2«/.
Анализ детей с хорошей /35/ и недостаточной физической подготовкой /56 пациентов/ показал, что доля влияния фактора физической тренированности в раннем восстановительном периоде по сравнению с другими факторами невелика /4,8?/. Распределение больных с различным уровнем ФРС было практически равным, отсутствовали различия по тесту Р^С^. Вместе с тем, при диспансерном наблюдении выявлено более быстрое восстановление ФРС до физиологических значений у детей с хорошей физической подготовкой. Так, к 1,5 годам наблюдения 7СЙ детей этой группы имели физиологические значения ФРС, в то время как среди школьников с детренированно-стью нормализация ФРС отмечена лишь у 43,1$.
Результаты дисперсионного ана/иза основных факторов, лимитирующих физическую работоспособность детей с первичным ревматизмом в период их диспансеризации
Ранний восстановительный период /1,5-2 мес от начала атаки ревматизма/
Читайте также: