Дистальной трети диафиза большеберцовой кости

Интрамедуллярный остеосинтез является стандартом медицинской помощи при большинстве диафизарных переломов большеберцовой кости со смещением. 1–7 Внесуставные переломы проксимальной трети диафиза большеберцовой кости случаются нечасто и составляют от 5% до 11% случаев от всех переломов большеберцовой кости 2, 4, 8–10, однако, данные переломы гораздо сложнее поддаются лечению введением интрамедуллярного стержня, чем иные переломы диафиза большеберцовой кости. Данные переломы часто срастаются неправильно с верхними передними и вальгусными деформациями. 8, 10–18 Аналогично, внесуставные переломы дистальной трети большеберцовой кости со смещением трудно поддаются лечению и могут срастаться с остаточной варусной и вальгусной деформациями, переразгибанием или кривизной. Небольшой размер дистального фрагмента может затруднить восстановление нормального положения кости и оптимальную дистальную фиксацию блокированным стержнем при введении стержня между осями при переломах как проксимального, так и дистального фрагментов. 19–21

Различные авторы предлагают внесение изменений или дополнений в стандартный метод введения интрамедуллярного стержня с целью предотвращения неправильного сращения данных переломов. В случае проксимального перелома данные рекомендации включают стабилизацию колена в полусогнутом положении для снижения действия тяги четырехглавой мышцы на проксимальный фрагмент 18 с использованием более латерального места введения стержня, чем при стандартном введении 8,10,13, с целью введения стержня в более широкий латеральный проксимальный фрагмент большеберцовой кости и увеличения эффективного диаметра стержня при использовании бедренного дистрактора для нейтрализации силы тяги разгибательного аппарата при введении стержня при пересразгибании 13, использовании дополнительных косых проксимальных сцепляемых винтов 22 и блокированных винтов для уменьшения ширины канала проксимального сегмента и выравнивания стержня по центру при введении. 15, 16, 23, 24. В случае дистального перелома данные авторы рекомендуют использование блокированных винтов 24, непригнанных стержней, через которые три блокированные винта могут быть помещены в дистальный фрагмент 19, а также удаление традиционных подогнанных стержней с верхушки дистального фрагмента для более прогнозируемого размещения двух блокированных винтов в дистальном фрагменте. 20, 25–28

Цель данного исследования состоит в описании методики использования внешней фиксации подвижным вытяжением с одновременным введением стандартных подогнанных интрамедуллярных стержней для достижения правильного положения обломков проксимальной и дистальной третей большеберцовой кости, а также в оценке послеоперационных рентгенографический данных. Наша теория состоит в том, что применение данной методики вместе с интрамедуллярным остеосинтезом дает положительные результаты в достижении правильного положения обломков кости после операции при таких тяжело поддающихся лечению переломах по сравнению с историческим контролем.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период между ноябрем 2000 г. и июнем 2005 г. 15 пациентов с внесуставными переломами проксимальной трети большеберцовой кости со смещением и 27 пациентов с внесуставными переломами дистальной трети большеберцовой кости со смещением (все типа AO 42; измерения совершали посредством разделения большеберцовой кости на равные трети от пилона до верхней суставной поверхности) лечили один из двух квалифицированных старших хирурга-ортопеда методом интрамедуллярного остеосинтеза статически блокированными подогнанными стержнями одновременно с внешней фиксацией подвижным вытяжением.

Показания к оперативной фиксации включали деформацию коронарной плоскости более 5°, деформацию сагиттальной плоскости более 10°, ротационную деформацию более 10°, укорочение более 1 см и аппозицию менее 50%. Три из проксимальных и пять из дистальных переломов были открытыми. В исследовании принимали участие 38 мужчин и 4 женщины. Кости скелета всех пациентов были развившимися. Исключению из исследования подлежали переломы с внутрисуставным распространением, а также переломы, расположенные слишком проксимально или дистально для использования четырехугольной фиксации с проксимально или дистально вводимыми сцепляемыми винтами. Два пациента были исключены из исследования ввиду использования в их случаях дополнительных пластин.

В день проведения операции после ее завершения всем пациентам сделали про дольные и поперечные рентгенограммы, по которым независимый эксперт Роберт Высоцки оценивал длину и правильное положение обломков кости, используя угломерную методику, описанную Фридманом и Джонсоном. 8 Было определено угловое искривление более 5° во всех плоскостях или укорочение на более чем 1 см. Было получено согласие Институционального наблюдательного совета (IRB) на проведение данного исследования. Все пациенты получали лечение либо при использовании системы внешней фиксации Hoffman II, Stryker Orthopaedics, Мава, штат Нью-Джерси), либо при использовании большого аппаратом внешней фиксации компании Synthes USA, Паоли, штат Пенсильвания). У тринадцати пациентов применяли коленный стержень Trigen, Smith and Nephew Richards, Inc., Мемфис, штат Теннесси), а у остальных 29 пациентов – стандартный стержень большеберцовой кости Т2 Stryker Orthopaedics, Мава, штат Нью-Джерси). Все стержни были пригнанными и статически блокированными минимум двумя винтами проксимально и дистально. Выбор типа стержней зависел как от опыта хирурга, так и от наличия стержней в больнице и не основывался на чьем бы то ни было восприятии того или иного типа стержня как наилучшего для конкретного типа перелома.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Пациенты занимали положение лежа на спине на рентгенопроницаемом ортопедическом столе. Открытые переломы тщательно очистили и промыли. После чего под контролем флюороскопии через метафиз проксимального отдела большеберцовой кости отлатерального до медиального отдела с местом введения перед головкой малоберцовой кости ввели 5-мм прокалывающий штырь с резьбой по центру так, что он оказался за интрамедуллярным каналом, что обеспечило место для стержня. Затем под контролем флюороскопии через метафиз дистального отдела большеберцовой кости от медиального долатерального отдела на уровне рубца хрящевой прослойки между метафизом и эпифизом или в пяточную кость, если дистальный перелом располагался слишком дистально, чтобы позволить установить штырь на уровне рубца хрящевой прослойки, ввели второй 5-мм прокалывающий штырь с резьбой по центру. После чего два штыря были соединены зажимами либо с двумя 8-мм Hoffman II, либо с двумя 11-мм (большой аппарат внешней фиксации) углеволоконными стержнями в прямоугольной форме. Было восстановлено предварительное нормальное положение кости, при этом правильное положение обломков кости в к оронарной плоскости можно было изменять, точно регулируя положение зажимов, а положение обломков кости в сагиттальной плоскости можно было изменять в результате лигаментотаксиса от вытяжения, ручного манипулирования или стратегической состыковки неровностей. Все начальные точки были определены посредством флюороскопии. В большинстве случаев с тержень вводили медиально в сухожилие коленной чашечки; однако в некоторых случаях проксимальных переломов введение производили через сухожилие коленной чашечки. При проксимальных переломах начальную точку определили на одной оси с латеральной бугристостью большеберцовой кости, что несколько латеральнее, чем при стандартном остеосинтезе. В сагиттальной плоскости начальную точку определяли как можно более проксимально вне сустава; проводник вводили, избегая заднего углового искривления, вдоль переднего коркового слоя, оставляя его в интрамедуллярном отделе. Это способствовало предотвращению сгибательной контрактуры. В случае дистальных переломов использовали стандартную начальную точку, расположенную медиально по отношению к латеральной бугристости большеберцовой кости и антериально по отношению к переднему краю суставной поверхности 30. По мере про движения проводника дистально, а также при подгонке и про движении стержня особое внимание уделяли восстановлению нормального положения дистальных фрагментов кости, а также разделению дистального фрагмента на две равные продольные и поперечные рентгеновские проекции.

Затем большеберцовый стержень подходящих диаметра и длины пропускали над проводником, следя за со хранением правильного положения обломков кости посредством флюороскопии. Стержень был статически блокирован стандартным образом при использовании консоли проксимально и в свободной форме дистально минимально с двумя винтами, расположенными в меньшем фрагменте перелома во всех случаях, и с использованием третьего винта, если позволяло пространство или если перелом оставался нестабильным для ручных манипуляций хирурга. После установки всех блокированных винтов аппарат внешней фиксации удаляли и в последний раз проверяли правильное положение обломков кости. Сопутствующие переломы малоберцовой кости не лечили.

После операции пациенты сохраняли неполную нагрузку на ногу и обследовались клинически и рентгенографически каждые 4–6 недель до получения рентгенографического подтверждения веретенообразной костной мозоли.

Послеоперационные рентгенограммы группы пациентов с проксимальными переломами показали, что у 14 из 15 пациентов наблюдалось приемлемое правильное положение обломков кости с угловым искривлением в 5° или менее во всех плоскостях и укорочением менее 1 см. Один пациент с неприемлемым положением обломков кости был первым, кого лечили по данной методике. Он имел варусную деформацию в 12°. Послеоперационные рентгенограммы группы пациентов с дистальными переломами показали, что у 25 из 27 пациентов наблюдалось приемлемое правильное положение обломков кости с угловым искривлением в 5° или менее во всех плоскостях и укорочением менее 1 см Один из двоих пациентов с неприемлемым положением обломков кости имел экстензию в 6°, а другой – вальгусную деформацию в 6°. Ни у одного из пациентов не наблюдалось смещения более, чем на 6°. У пациента с вальгусной деформацией в 6° перед дистальным блокированием ослабили аппарат внешней фиксации, так как зажимы аппарата блокировали введение блокированных винтов, что способствовало вальгусной деформации большеберцовой кости. Случаев распространения перелома в коленный или голеностопный суставы зафиксировано не было.

Мы полагаем, что нам удалось продемонстрировать, что применение подвижного вытяжения является чрезвычайно полезным при интраоперационном восстановлении и сохранении нормального положения кости и не требует наличия дополнительного ассистента в случае внесуставных проксимальных и дистальных переломов большеберцовой кости, тяжело поддающихся лечению по сравнению с историческим контролем. Мы считаем, что наибольшее преимущество данная методика представляет для лечения проксимальных переломов, которые, как известно, часто срастаются неправильно. Частота сохранения правильного положения обломков кости при вышеуказанных переломах составила по результатам данного исследования 93%, а единственное неприемлемое положение обломков кости наблюдалось в первом случае лечения данной методикой. Необходимо отметить, что в двух случаях в группе пациентов с дистальными переломами смещение составило 6°: одно представляло собой вальгусную деформацию, второе – экстензию. Учитывая то, что единодушного мнения относительно приемлемого положения обломков кости при данных переломах нет, данный градус деформации может не считаться клинически значимым и может рассматриваться в качестве приемлемого. 26 Переломы проксимальной и дистальной третей большеберцовой кости со смещением с трудом поддаются лечению. Ведутся споры по поводу возможности применения интрамедуллярного остеосинтеза при данных переломах. Было установлено, что в случае проксимальных переломов стандартный остеосинтез большеберцовой кости приводит к значительной ангулярной деформации в 8–59% слу- чаев. 8, 10, 31. Интрамедуллярный остеосинтез дистальных переломов демонстрирует значительно лучшие результаты с ангулярной деформацией в 8–20% случаев. 25, 32, 33

Временная интраоперационная внешняя фиксация успешно используется во многих областях фиксации переломов. Было продемонстрировано успешное применение классического бедренного дистрактора как при интрамедуллярном остеосинтезе 34–36, так и при малоинвазивной пластинчатой разводке 37 в случае бедренных переломов, а также при лечении переломов верхних конечностей. 38 Принципы применения внешней фиксации для сохранения правильного положения и длины обломков кости до окончательной фиксации также применяли и при переломах большеберцовой кости. Так, Моэд и Уотсон 29 использовали прямоугольный каркас, подобный тому, что применялся в ходе нашего исследования при остеосинтезе большеберцовой кости в 44 случае диафизарных переломов вместо использования ортопедического стола, результатом применения которого стало приемлемое положение обломков кости у всех пациентов. Теоретическое преимущество применения двухстороннего одноплоскостного прямоугольного каркаса подвижного вытяжения перед использованием одностороннего одноплоскостного бедренного дистрактора состоит в большем контроле за угловым искривлением коронарной плоскости при сохранении идеального вытяжения (избегая избыточной или недостаточной дистракции).

Основным недостатком настоящего исследования является то, что исход оценивали исключительно по положению обломков кости на послеоперационных рентгенограммах, и за пациентами не наблюдали до сращения кости. Таким образом, возможно, что некоторые переломы были смещены по зднее в ходе выздоровления или требовали динамизации или иных процедур для сращения кости. Различные авторы демонстрировали чрезвычайно низкий уровень прогрессии (5%) от приемлемого послеоперационного положения обломков кости до последующего смещения после интрамедуллярного остеосинтеза при проксимальных и дистальных переломах, подвергавшихся аналогичному лечению. 19, 20, 39, 40

Таким образом, мы полагаем, что интраоперационная двухштырьковая внешняя фиксация посредством прямоугольного каркаса совместно с интрамедуллярным остеосинтезом могут в значительной степени сократить частоту послеоперационных смещений при переломах проксимальной и дистальной третей диафиза большеберцовой кости.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ

Роберт У. Высоцки, Джеймс С. Капотас, Уолтер У. Виркус

Большеберцовая и малоберцовая кости располагаются параллельно друг другу и прочно соединены между собой связками. Как правило, смещенный перелом одной кости связан с обязательным переломом или повреждением связок другой. Переломы большеберцовой кости являются не только наиболее частыми среди переломов всех длинных костей, но и самыми распространенными открытыми переломами.

Переломы диафиза малоберцовой кости изолированно встречаются редко, обычно они сочетаются с переломами большеберцовой кости. Малоберцовая кость является неопорной и поэтому в проксимальном отделе ее можно резецировать без ущерба для функции. В дистальном отделе малоберцовая кость важна для сохранения стабильности голеностопного сустава.
Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости лечат только симптоматически; обычно они заживают без осложнений.

Переломы большеберцовой кости классифицируют на основании положений, выдвинутых Nicoll и используемых Rockwood и Green. Nicoll установил, что исход переломов большеберцовой кости определяют три фактора: 1) исходное смещение; 2) степень раздробления; 3) наличие повреждения мягких тканей (открытый перелом).

При переломах I типа смещение лишь незначительное (от 0 до 50%) и раздробления нет. При переломах II типа смещение превышает 50% и может быть частичное раздробление при сохранности костного контакта. При переломах III типа имеется полное смещение с раздроблением. Переломы II и III типа могут быть как открытыми, так и закрытыми. При переломах I типа сращение наступает в 90% случаев, в то время как при переломах III типа шанс сращения равен лишь 70%.

Голень имеет три фасциальных футляра, содержащих мышцы, нервы и сосуды.
1. Передний футляр содержит переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца, третью малоберцовую, длинный разгибатель пальцев, переднюю большеберцовую артерию и глубокий малоберцовый нерв.
2. Наружный футляр содержит длинную и короткую малоберцовые мышцы и поверхностный малоберцовый нерв.
3. Задний футляр содержит камбаловидную, икроножную, заднюю большеберцовую мышцы, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев.

К переломам диафизов большеберцовой и малоберцовой мышц приводят два механизма. Прямая травма, например при автокатастрофе или некоторых типах повреждений при катании на лыжах, ответственна за большую часть переломов диафизов большеберцовой и малоберцовой костей. Прямая травма, как правило, приводит к поперечному или оскольчатому перелому. Непрямая травма, обусловленная силами, возникающими при ротации или компрессии, например при катании на лыжах или падении, обычно приводят к спиральному или косому перелому.

Перелом нижней суставной площадки большеберцовой кости, как правило, возникает при падении с высоты, когда таранная кость внедряется в большеберцовую.

При переломах малоберцовой кости отмечается боль, усиливающаяся при ходьбе. При переломах большеберцовой кости обычны боль, припухлость и деформация. Несмотря на то, что повреждение сосудисто-нервных образований встречается нечасто, необходимо исследование и документирование пульса и функции малоберцового нерва (тыльное и подошвенное сгибание пальцев).

Для определения положения фрагментов обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. При описании этих переломов важно выяснить:
1) локализацию перелома — верхняя, средняя или нижняя треть;
2) тип — поперечный, косой, спиральный или оскольчатый;
3) смещение — площадь соприкасающихся поверхностей в процентах;
4) угловое смещение — вальгусное или варусное положение дис-тального фрагмента.

Как было упомянуто, при травме сопутствующие повреждения сосудов и нервов встречаются редко. Вслед за переломами большеберцовой кости может развиться туннельный синдром, который обычно начинается через 24—48 ч с момента травмы. При подозрении на его развитие следует пропальпировать мышцы переднего футляра с целью выявления их болезненности или ригидности.

Необходимо определить пульс на тыльной артерии и сравнить его с пульсом на неповрежденной конечности, кроме того, следует проверить чувствительность между I и II пальцами, являющуюся индикатором функции малоберцового нерва.

Неотложная помощь при переломах диафиза большеберцовой кости включает первичное обследование, иммобилизацию длинной лонгетой для голени и неотложное направление к ортопеду. Открытые переломы необходимо аккуратно обработать и на рану немедленно наложить стерильную повязку. Неотложная репозиция закрытого перелома показана до проведения рентгенографии, если имеется угрожающее жизнеспособности конечности повреждение сосуда.

Из-за большой частоты осложнений после проведения рентгенографического исследования необходима срочная консультация ортопеда. Больные с переломами диафиза большеберцовой кости, как правило, имеют сопутствующий туннельный синдром, который развивается позже. Поэтому большинство больных с серьезными переломами диафиза большеберцовой кости следует госпитализировать, конечность приподнять и проводить наблюдение с целью профилактики развития туннельного синдрома.

Переломы диафиза большеберцовой кости I типа без смещения можно лечить длинной гипсовой повязкой для голени с полной разгрузкой конечности. Срок выздоровления в среднем при неосложненных переломах без смещения 10—13 нед. При смещенных, открытых или оскольчатых переломах он удлиняется до 16—26 нед.

У больных с несросшимися переломами большеберцовой кости некоторые исследователи удаляли небольшой участок малоберцовой кости и при этом обнаруживали, что степень компрессии между двумя концами большеберцовой кости увеличивалась. Это приводило к повышению частоты сращения у больных с осложненными переломами большеберцовой кости. Несращение при переломах диафиза большеберцовой кости представляет сложную проблему.

Для улучшения консолидации были применены пульсирующие электромагнитные поля. Успешные результаты были получены приблизительно в 87% случаев, при этом не потребовалось дальнейшего хирургического лечения. Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости лечат симптоматически. Для уменьшения болей можно наложить гипс. В первое время более удобна длинная гипсовая повязка для голени, затем через 2 нед накладывают короткую повязку, которую можно удалить через 4 нед.
У некоторых больных были незначительные боли, и они легко переносили хождение на костылях без гипсовой повязки.

При переломах диафизов большеберцовой и малоберцовой костей возможно развитие нескольких серьезных осложнений.
1. Типичным является несращение или замедленное сращение, особенно при наличии:
а) значительного смещения;
б) раздробления;
в) открытого перелома или выраженного повреждения мягких тканей;
г) инфекции.

2. После лечения развитие отека может обусловить нейроваскулярную недостаточность.

3. Хроническая суставная боль или ригидность сустава встречаются редко, за исключением переломов с вовлечением дистального эпифиза большеберцовой кости.
Аксиома: у любого больного с переломом большеберцовой кости и усилением болей в течение 24—48 ч после наложения гипсовой повязки следует заподозрить развитие туннельного синдрома. Гипс следует рассечь, конечность тщательно обследовать.

Переломы диафиза большеберцовой кости (костей голени)

Переломы диафиза большеберцовой кости – это самые часто встречающиеся из переломов длинных трубчатых костей. Для того, чтоб возник подобный перелом, необходимо воздействие достаточно значительной силы. Так, распространенный причиной таких переломов являются автомобильные аварии. Во многих случаях наряду с большеберцовой костью происходит перелом и малоберцовой кости.

Голень состоит из двух костей – большеберцовой и малоберцовой. Первая из них более крупная, она несет на себе бoльшую часть нагрузки и участвует в образовании коленного и голеностопного суставов.

Большеберцовая кость – это более крупная из костей голени. Переломы диафиза большеберцовой кости – это переломы на протяжении этой кости.

Характер переломов большеберцовой кости значительно варьирует и зависит от энергии травмы, которая его вызывает. Костные фрагменты при переломе могут сохранять приемлемое положение (стабильный перелом) или смещаться (перелом со смещением). Кожа в области перелома может оставаться интактной (закрытый перелом) либо повреждаться костными фрагментами или при внешнем воздействии (открытый перелом). Во многих случаях наряду с большеберцовой происходит перелом и малоберцовой кости.

Доктора называют переломы в соответствии с различными классификационными системами. Переломы большеберцовой кости классифицируются в зависимости от:

• Локализации перелома (диафиз большеберцовой кости делится на трети – дистальную, среднюю и проксимальную)
• Характера перелома (линия перелома может быть расположена по-разному: поперечно, косо и т.д.)
• Повреждения кожи и мягких тканей в области перелома.

Наиболее распространенные типы переломов диафиза большеберцовой кости:

Поперечный перелом. При этом переломе линия проходит горизонтально поперек длинной оси большеберцовой кости.

Косой перелом. Линия перелома расположена под углом к оси диафиза.

(Слева) Поперечный перелом диафиза большеберцовой кости. (Справа) Косой перелом диафиза большеберцовой кости.

Спиральный перелом. Линия перелома располагается по спирали, как бы окружая диафиз большеберцовой кости. Механизмом таких переломов является скручивание вдоль длинной оси голени.

Оскольчатый перелом. При таких переломах образуется три и более костных фрагментов.

Открытый перелом. В таких случаях костный фрагмент может перфорировать кожу либо в области перелома имеется открытая рана, сообщающаяся с зоной перелома. Открытые переломы нередко характеризуются более значительным повреждением окружающих мышц, сухожилий и связок. Эти переломы отличаются наиболее высоким риском осложнений, особенно инфекционных, и обычно заживают дольше обычного.

(Слева) Спиральный перелом большеберцовой кости, при котором линия перелома как бы окружает диафиз. (В центре) Оскольчатый перелом с образованием трех и более костных фрагментов. (Справа) Открытый перелом. В данном случае показан поперечный перелом, однако открытые переломы могут характеризоваться любым типом линии перелома.

Переломы диафиза большеберцовой кости нередко становятся результатом высокоэнергетической травмы, например, автомобильной аварии. В подобных случаях чаще всего возникают оскольчатые переломы.

Низкоэнергетическими причинами переломов могут быть спортивные травмы, например, падение при катании на горных лыжах или столкновение с другим игроком в футболе. В таких случаях механизмом травмы чаще всего становится скручивание голени, в результате которого возникают косые или спиральные переломы.

Перелом диафиза большеберцовой кости обычно сразу приводит к появлению выраженной боли в соответствующей области. Другими симптомами перелома могут быть:

• Невозможность нагрузки на ногу
• Деформация или нестабильность голени
• Выстояние костного фрагмента под кожу или в рану на коже в области перелома
• Иногда – нарушение чувствительности стопы

Доктор должен знать обстоятельства полученной вами травмы. Например, если травма произошла в результате автомобильной аварии, важной будет информация о том, с какой скоростью вы ехали, были вы водителем или пассажиром, были ли пристегнуты, сработали ли подушки безопасности. Эта информация поможет доктору оценить энергию травмы и наличие возможных сопутствующих повреждений.

Важно, чтобы доктор знал об имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях – гипертонии, сахарном диабете, астме или аллергии. Также доктор спросит вас, курите ли вы или принимаете какие-либо лекарственные препараты.

Обсудив с вами характер травмы и анамнез, доктор выполнить тщательное физикальное обследование. При этом доктор оценит ваше общее состояние и затем состояние травмированной конечности. При этом доктор обратит внимание на такие детали, как:

• Видимая деформация голени
• Повреждения кожи
• Кровоизлияния
• Отек
• Костные фрагменты могут контурироваться под кожей
• Нестабильность (у некоторых пациентов стабильность может в той или иной мере сохраняться за счет сохранения целостности малоберцовой кости или за счет того, что перелом большеберцовой кости может быть незавершенным)

После визуального осмотра доктор пропальпирует бедро, голень и стопу не предмет возможных патологических изменений, напряжения кожи и мышц в области перелома. Также доктор оценит характер пульса на стопе. Если вы находитесь в сознании, доктор оценит чувствительность и движения в голени и стопе.

Лучевые методы исследования позволяют доктору получить более подробную информацию о вашей травме.

Рентгенография. Это наиболее часто используемый метод диагностики переломов костей. Он позволяет не только увидеть перелом, но и охарактеризовать его тип и локализацию, оценить, проникает ли перелом в коленный или голеностопный сустав, имеет ли место перелом малоберцовой кости.

На данной рентгенограмме представлен косой перелом диафиза большеберцовой кости (красная стрелка). Также здесь имеет место перелом и малоберцовой кости (голубая стрелка).

Компьютерная томография. Если доктору необходима более подробная информация о характере перелома, чем представлена на рентгенограмме, доктор может назначить КТ. Иногда линия перелома очень тонкая и практически не видна на рентгенограммах. КТ позволяет более четко визуализировать такие переломы.

При выборе тактики лечения доктор учитывает несколько факторов:

• Общее состояние вашего здоровья
• Причины травмы
• Тяжесть травмы
• Объем повреждения мягких тканей

Консервативное лечение можно рекомендовать следующим категориям пациентов:

• С тяжелой сопутствующей патологией, в силу которой они могут не перенести операцию.
• Малоактивные пациенты, для которых небольшая угловая деформация голени или разница в длине ног могут оказаться вполне приемлемыми.
• Пациенты с закрытыми переломами с минимальным смещением

Начальный этап лечения. При большинстве переломов развивается в той или иной мере выраженный отек, который сохраняется в течение нескольких недель. Поэтому сначала доктор наложит гипсовую лонгету. В отличие от глухой гипсовой повязки лонгету можно при необходимости ослаблять или укреплять в зависимости от выраженности отека. После купирования отека возможно изменение характера иммобилизации.

Гипсовая повязки или брейс. До появления первых признаков сращения доктор может наложить глухую гипсовую повязку. По истечении нескольких недель эта повязка может быть заменена функциональным брейсом, фиксируемым на конечности ремнями. Брейс обеспечит защиту и поддержку для голени до тех пор, пока не наступит полноценное сращение. Брейс можно снимать на время принятия душа или для занятий физкультурой.

Операция рекомендуется при следующих типах переломов:

• Открытые переломы
• Переломы, сращение которых не достигнуто при консервативном лечении
• Переломы с множеством костных фрагментов или со значительным смещением

Интрамедуллярный остеосинтез. На сегодняшний день этот метод считается золотым стандартом лечения диафизарных переломов большеберцовой кости. При этом используются специальные металлические стержни, которые вводятся в костномозговой канал большеберцовой кости. Стержень проходит через зону перелома и удерживает фрагменты в правильном положении.

Выше и ниже места перелома стержень блокируется винтами для исключения подвижности в области перелома.

Интрамедуллярный остеосинтез обеспечивает прочную стабильную фиксацию по всей длине.

Интрамедуллярные стержни обычно изготавливаются из титана. Они имеют различную длину и диаметр, подходящие для большинства большеберцовых костей.

Интрамедуллярный остеосинтез не идеален для детей и подростков, поскольку у них еще не закрыты ростковые зоны костей, повреждать которые при остеосинтезе нельзя.

(Слева) На рентгенограмме представлен перелом диафиза большеберцовой кости (красная стрелка) и перелом малоберцовой кости (голубая стрелка). (Справа) В данном случае выполнен интрамедуллярный остеосинтез.

Пластины и винты. При таких операциях сначала выполняется репозиция костных фрагментов, т.е. возвращение их в нормальное положение, после чего фрагменты фиксируются со стороны наружной поверхности кости металлической пластиной и винтами.

Этот метод используется тогда, когда интрамедуллярный остеосинтез невозможен, например, когда линия перелома распространяется на коленный или голеностопный сустав.

(Слева) На данной рентгенограмме представлен перелом малоберцовой кости (голубая стрелка) и перелом большеберцовой кости (красные стрелка), распространяющийся на голеностопный сустав. (Справа) Оба перелома фиксированы пластинами и винтами.

Наружная фиксация. При такой операции в кости выше и ниже места перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Это позволяет удержать фрагменты в правильном положении.

Большинство переломов диафиза большеберцовой кости заживают в течение 4-6 месяцев. Иногда, например, при открытых или оскольчатых переломах, а также у курильщиков, это происходит дольше.

Боль после травмы или операции является естественным компонентом процесса заживления. Доктор и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и сделать ваше восстановление более комфортным.

Для купирования болевого синдрома после травмы или операции обычно используются различные лекарственные препараты. Это парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, опиоды и препараты для местного применения. С тем, чтобы оптимизировать обезболивающий эффект и снизить потребность пациента в наркотических анальгетиках, эти препараты нередко используются в комбинации друг с другом. Некоторые из этих препаратов могут иметь побочные эффекты, влияющие на способность водить автомобиль или заниматься другими видами деятельности. Доктор обязательно расскажет о возможных побочных эффектах назначенных вам препаратов.

Многие доктора рекомендуют максимально рано начинать движения в суставах оперированной конечности, а вот нагружать ногу при ходьбе нужно только так и только тогда, как и когда разрешит ваш лечащий врач.

В некоторых случаях практически полная нагрузка допускается сразу же после операции, однако иногда это возможно только после появления первых признаков сращения перелома. Поэтому рекомендуем четко соблюдать все инструкции вашего лечащего врача.

При ходьбе какое-то время вам придется пользоваться костылями или ходунками.

После операции мышцы в области перелома скорее всего окажутся значительно ослабленными, поэтому в процессе реабилитации очень важны упражнения, способствующие восстановлению силы мышц. Физиотерапия позволит восстановить нормальную силу мышц и подвижность суставов. Также она поможет вам справиться с послеоперационными болевыми ощущениями.

Физиотерапевт скорее всего начнет с вами заниматься пока вы еще находитесь в стационаре. Также он научит вас, как правильно пользоваться костылями или ходунками.

Переломы диафиза большеберцовой кости сами по себе могут сопровождаться различными осложнениями.

• Костные фрагменты при переломах нередко имеют острые концы, которые могут повредить сосуды и нервы.
• Еще одним осложнением перелома может быть острый компартмент-синдром. Этот синдром развивается, когда давление в тканях превышает критический уровень, препятствующий нормальному кровоснабжению нервов и мышц. Если быстро не снизить это давление, возможны катастрофические последствия. Это неотложное состояние, требующее хирургического лечения. Операция заключается в рассечении стенок мышечных футляров, за счет чего добиваются снижения внутритканевого давления.
• Открытые переломы характеризуются наличием сообщения между зоной перелома и внешней средой. Даже при адекватной хирургической обработке таких переломов возможно инфицирование кости. Костные инфекции трудно поддаются лечению и нередко требуют многочисленных операций и длительного приема антибиотиков.

В дополнение к общехирургическим рискам, включающим кровопотерю и риски анестезии, осложнения операции включают:

• Инфекции
• Травмы сосудов и нервов
• Тромбозы вен
• Фиксацию фрагментов в порочном положении или невозможность добиться правильного их положения
• Замедление консолидации фрагментов или формирование ложного сустава (когда перелом срастается медленней обычного или не срастается вовсе)
• Дискомфортные ощущения в области стоящих металлоконструкций (иногда винты или стержень могут раздражать расположенные над ними мышцы, сухожилия и кожу)

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Хирургическое лечение переломов голени — от 49500 рублей до 89500 в зависимости от сложности перелома

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (наркоз или эпидуральная анестезия)
• Остеосинтеза переломов голени стержнем, пластинами и винтами
• Расходные материалы (пластина и винты от ведущих мировых производителей)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Наложение полимерной повязки на голеностопный сустав и голень – от 2500 до 3500 рублей в зависимости от сложности

• Консультация специалиста, к.м.н.
• Наложение гипсовой повязки

* В стоимость не входит материал и цена контрольной рентгенограммы

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязка, снятие послеоперационных швов