Для вторичной круглогодичной профилактики ревматической лихорадки используют

Первичная профилактика у здоровых лиц включает комплекс общественных и индивидуальных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости (ЗОЖ, закаливание, борьба со скученностью в детских коллективах, систематические оздоровительные мероприятия, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью к ревматизму).Очень важно своевременно выявлять бессимптомных носителей β-гемолитического стрептококка группы А и санировать очаги инфекции. Необходимо проводить раннее и эффективное лечение носоглоточных стрептококковых инфекций(ангина, скарлатина) амоксициллином, амоксиклавом, макролидами, цефалоспоринами I –II поколений или линкомицином не менее 10 дней. Альтернативой является однократное применение бензатина бензиопенициллина в дозе 1,2-2,4 млн ЕД в/м. Такая терапия приводит к излечению от стрептококковой инфекции.

Вторичная профилактика показана пациентам, перенесшим ОРЛ. Она начинается в стационаре сразу же после окончания 10-дневного лечения пенициллинами и включает в/м инъекции бензатина бензиопенициллина (ретарпен, экстенциллин) по 1,2 -2,4 млн ЕД (подросткам и взрослым) 1 раз в 3 нед. Из отечественных препаратов бензатина бензиопенициллина применяют бициллин-1 1 раз в 7 дней. Следует отметить, что бициллин-5 в настоящее время считается неприемлемым для полноценной профилактики современным фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным лекарственным средствам.

Длительность вторичной профилактики должна составлять:

- для больных с излеченным кардитом без порока сердца – не менее 10 лет после атаки или до достижения 25 лет;

- для больных с сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным)- пожизненно.

Вопросы для самоподготовки студентов (лечебное дело) по теме: "Ревматизм"

1. Определение ревматизма

2. Этиология ревматизма

3. Морфологические изменения при развитии ревматизма

4. Фазы дезорганизации соединительной ткани при ревматизме, их характеристика

5. Классификация ревматизма

а) острая ревматическая лихорадка

б) повторная ревматическая лихорадка

в) хроническая ревматическая болезнь сердца

6. Клиническая картина ревматизма

7. Кожные проявления при ревматизме. Клинические особенности при полиартрите.

8. Осмотр больного.

9. Клинические симптомы ревматического миокардита

10. Чем характеризуется ревматический эндокардит, ревмокардит?

11. В чем заключаются внесердечные и внесуставные проявления ревматизма?

12. Какие 2 группы синдромов различают при диагностике ревматизма?

13. Категории критериев активности ревматизма

14. Лабораторные исследования при острой фазе ревматизма- кровь.

15. ЭКГ, ФКГ-картина при ревматизме.

16. Как определяется активность ревматизма?

17. 3 степени активности ревматического процесса

18. Осложнения ревматизма

19. Прогноз ревматизма

20. Диф. диагностика ревматизма с ревматоидным артритом, с инфекционным эндокардитом и СКВ.

21. Ориентировочные схемы лечения.

22. Первичная профилактика ревматизма

23. 2-е точки зрения по вторичной профилактике ревматизма

Митральные пороки сердца

Согласно терминологии академика А.И. Нестерова различают изолированные пороки одного клапана (недостаточность клапана или стеноз отверстия), сочетанные пороки одного клапана (недостаточность + стеноз) и комбинированные пороки двух- трех клапанов. Наиболее часто встречаются пороки митрального клапана (50-70%), реже – аортального (8-27%).

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность) – неполное смыкание створок левого атриовенрикулярного клапана во время систолы желудочков. Она может быть относительной (функциональной) и органической.

Относительная митральная недостаточность обусловлена нарушением функции элементов клапанного аппарата (фиброзного кольца, сухожильных хорд, сосочковых мышц) при анатомически неизменных створках клапанов. Ее причинами могут быть:

1. Пролапс митрального клапана (ПМК) – патологическое прогибание одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие во время систолы левого желудочка. ПМК развивается при аномальном удлинении сухожильных хорд у больных с синдромом Марфана, при нарушении тонуса сосочковых мышц на фоне миокардита или миокардиосклероза, при дисфункции вегетативной нервной системы в подростковом возрасте, а также в результате миксоматозной дегенерации створок клапана.

3. Разрыв папиллярных мышц при инфаркте миокарда. При органической митральной недостаточности имеет место деформация створок клапана в виде их укорочения или сморщивания, часто в сочетании с кальцинозом тканей клапана и деформацией сухожильных хорд. Ее основными причинами являются:

1. Ревматическая лихорадка (75% всех случаев). У большинства больных митральная недостаточность сочетается с митральным стенозом.

2. Инфекционный эндокардит при перфорации створок клапана.

3.Заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия).

4. Травматический отрыв створок клапана.

Изменение термодинамики

Из-за неполного закрытия отверстия митрального клапана во время систолы левого желудочка часть крови (5-40мл) регургитирует в левое предсердие и смешивается с кровью, притекающей из легочных вен. Величина обратного тока крови в предсердие зависит от степени клапанной недостаточности.

При сокращении левого предсердия в левый желудочек поступает избыточное количество крови, равное обычному предсердному объему и объему регургитации, то есть часть крови бесполезно перемещается из левого желудочка в левое предсердие и обратно. Левые камеры сердца испытывают перегрузку объемом, что приводит к развитию компенсаторной тоногенной дилатации и гипертрофии миокарда. Согласно закону Франка-Старлинга происходит увеличение силы сокращения растянутых мышечных волокон, вследствие чего из левого желудочка поступает достаточное количество крови.

Таким образом, длительное время (годы) порок компенсируется за счет тоногенной дилатации левых камер сердца, гипертрофии и гиперфункции миокарда, прежде всего – левого желудочка.

Клиника

Долгое время порок хорошо компенсируется и выявляется лишь при объективном исследовании.

Жалобы у больных возникают при снижении сократительной функции левого желудочка и развитии легочной гипертензии. Появляются одышка, сердцебиение и быстрая утомляемость, сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Характерно усиление одышки в горизонтальном положении тела (ортопноэ). Нарастание застойных явлений в малом круге кровообращения может вызвать приступы сердечной астмы (интерстициальный отек легких) и развитие альвеолярного отека легких. Иногда беспокоит кашель – сухой или с небольшим количеством мокроты. Кровохарканье возникает редко вследствие относительно невысокой по сравнению с митральным стенозом легочной гипертензией. Часто беспокоят колющие и ноющие боли в сердце, связанные с нарушением метаболических процессов в миокарде.

При правожелудочковой недостаточности появляются боли в правом подреберье, связанные с увеличением печени, и периферические отеки.

Объективно. В стадии компенсации порока внешний вид больных не изменен.При декомпенсации появляется периферический цианоз (акроцианоз). Отмечается синюшность губ, кончика носа, мочек ушей, пальцев рук и ног с характерным цианотическим румянцем щек. Положение ортпноэ. При застое в большом круге кровообращения наблюдаются выраженный акроцианоз, набухание шейных вен, эпигастральная пульсация , отеки ног, асцит, анасарка, трофические нарушения кожи голеней и стоп.

Пальпация области сердца выявляет усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный влево. В поздней стадии наблюдается сердечный толчок – пульсация всей прекардиальной области, связанная с увеличением правого желудочка.

При аускультации легких в нижних отделах могут выслушиваться застойные влажные хрипы. Аускультация сердца выявляет следующие признаки:

1. Ослабление I тона на верхушке сердца вследствие отсутствия перехода замкнутых клапанов.

3. Патологический III тон на верхушке сердца, возникающий вследствие колебаний стенок дилатированного левого желудочка при поступлении увеличенного количества крови из левого предсердия. Иногда III тон принимают за щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе, но щелчок открытия обязательно сопровождается хлопающим I тоном и диастолическим шумом.

4. Акцент II тона на легочной артерии, возникающий при повышении давления в малом круге кровообращения.

5. Расщепление II тона, обусловленное быстрым опорожнением левого желудочка одновременно в аорту и левое предсердие, что приводит к более раннему аортальному компоненту II тона.

6. Нарушения ритма сердца в виде экстрасистолии или мерцательной аритмии развиваются реже, чем при митральном стенозе.

Артериальное давление чаще нормальное или снижено за счет систолического вследствие уменьшения сердечного выброса. Пульс обычно учащен. При развитии мерцания предсердий или экстрасистории пульс аритмичный.

[youtube.player]

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной лок

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки). ОРЛ развивается, как правило, у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ.

ОРЛ и ХРБС принадлежат к группе заболеваний, в лечении и профилактике которых достигнуты существенные успехи. Тем не менее в последние годы стало очевидным, что проблема заболеваемости ОРЛ и ХРБС полностью не решена.

В частности, 1994 г. по сравнению с предыдущим годом был отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) ОРЛ с 0,06 до 0,16 среди детей и с 0,08 до 0,17 у подростков. Эти данные перекликаются с не снижающимися показателями заболеваемости (выявляемости) ХРБС. К концу последнего десятилетия прошлого века в России ежегодно диагностировалось на 2,5 тыс. больных с ХРБС больше, чем в начале регистрации (1994 г.), в связи с чем особое значение приобретает информированность практикующих врачей о современных стандартах лечения ОРЛ и ХРБС.

Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания включает первичную и вторичную профилактику.

Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем.

1. Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся:

• раннее закаливание;
• полноценное витаминизированное питание;
• максимальное пребывание на свежем воздухе;
• рациональная физкультура и спорт;
• борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях;
• проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.

2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита.

Вопросы диагностики и дифференциального диагноза острого и хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита/фарингита широко освещены в отечественной медицинской литературе, в том числе на страницах настоящего журнала [4]. В рамках данной статьи хотелось бы подчеркнуть, что точный диагноз и обязательная рациональная антибиотикотерапия БГСА-тонзиллита/фарингита по-прежнему играют важнейшую роль как в контроле за распространением данной инфекции, так и в профилактике ОРЛ.

Несмотря на то, что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 24–30% и даже достигает 38%. Одной из возможных причин этого явления может быть низкая комплаентность (исполнительность) больных. Известно, что более чем у половины пациентов на 4-й день болезни исчезает лихорадка и боль в горле, а к концу 6-х суток клиническая симптоматика БГСА-тонзиллита купируется практически полностью. В связи с этим многие больные самостоятельно прекращают прием антибиотика. По имеющимся данным, при назначении стандартной 10-дневной схемы пенициллинотерапии на 9-е сутки продолжали прием препарата всего лишь 8% больных [5]. Более того, анализ причин упомянутой вспышки ОРЛ в США позволил выявить, что в 10–15% случаев имело место несоблюдение сроков лечения пенициллином предшествовавшей заболеванию БГСА-инфекции глотки.

В качестве другой не менее важной причины может выступать гидролиз пенициллина специфическими ферментами-β-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами — ко-патогенами (S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин при хроническом тонзиллите. Известно, что у здоровых лиц миндалины в норме колонизированы ротоглоточной микрофлорой, представляющей около 100 различных видов микробов-комменсалов. При наличии хронического воспалительного процесса в миндалинах и под влиянием антибиотиков (особенно — пенициллина) состав оральной флоры претерпевает изменения, выражающиеся в нарастании числа штаммов бактерий, способных продуцировать бета-лактамазы (феномен селективного прессинга). Показано, что к концу XX в. частота выявляемости ко-патогенов, продуцирующих β-лактамазы, у детей с хроническим рецидивирующим тонзиллитом повысилась до 94% [6].

Препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора при лечении острых форм БГСА-тонзиллита (табл. 1). Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но сущест­венно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 60%, соответственно).

К несомненным достоинствам следует отнести наличие амоксициллина в диспергируемой лекарственной форме — Солютаб (Флемоксин Солютаб), обладающей благоприятными фармакокинетическими свойствами (высокая биодоступность, равномерное нарастание концентраций, действующего вещества в крови), минимальным воздействием на микрофлору кишечника и, следовательно, более редкими диспептическими расстройствами. Не менее важным представляется удобство в применении данной лекарственной формы (проглатывание целиком, разжевывание или предварительное растворение в воде), что повышает исполнительность пациентов в соблюдении схемы лечения.

Назначение ампициллина в пероральной форме для лечения БГСА — тонзиллита, а также инфекций дыхательных путей иной локализации в настоящее время большинством авторов признано нецелесообразным по причине неудовлетворительных фармакокинетических характеристик препарата (в первую очередь низкой биодоступности).

Применение феноксиметилпенициллина представляется оправданным только у младшего контингента больных с учетом наличия лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большей комплаентности, контролируемой со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.

Назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина целесообразно при наличии следующих факторов:

• низкая комплаентность больных;
• ОРЛ и/или ХРБС в анамнезе у ближайших родственников;
• неблагоприятные социально-бытовые условия (фактор скученности);
• вспышки БГСА-инфекции в организованных коллективах;
• невозможность перорального приема.

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов первого поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, мидекамицин), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Эти препараты также обладают способностью создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции и хорошей переносимостью. Заслуживает внимания препарат из группы 16-членных макролидов джозамицин (Вильпрафен, Вильпрафен Солютаб), который активен в отношении некоторых эритромицин-резистентных штаммов стрептококков и стафилококков и обладает вышеуказанными преимуществами диспергируемой лекарственной формы. Применение эритромицина — первого представителя антибиотиков данного класса — в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто, по сравнению с другими макролидами, вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

Как уже указывалось, при наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков — линкозамидами (табл. 2). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Следует заметить, что в ходе сравнительного фармакокинетического исследования выявлено важное преимущество диспергируемой лекарственной формы амоксициллин/клавуланата (Флемоклав Солютаб) над стандартным таблетированным препаратом, заключающееся в значительном снижении (почти в 2 раза) вариабельности концентраций клавулановой кислоты в сыворотке крови [7], что должно способствовать улучшению переносимости лечения. Показано, что при назначении Флемоклава Солютаб существенно снижается частота диареи, которая при применении обычных форм амоксициллина/клавуланата достигает 24% [8].

Необходимо подчеркнуть, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола (Бисептола) и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателях эффективности терапии. Назначение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) также не является обоснованным по причине низкой природной противострептококковой активности этих препаратов.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного дейст­вия (бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела > 27 кг —1200 000 ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым — 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед.

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально и, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относятся:

• возраст больного;
• наличие ХРБС;
• время от момента первой атаки ОРЛ;
• число предыдущих атак;
• фактор скученности в семье;
• семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ/ХРБС;
• социально-экономический и образовательный статус больного;
• риск стрептококковой инфекции в регионе;
• профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности).

Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять:

в) для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) — пожизненно.

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государ­ственном научном центре по антибиотикам, показали, что экстенциллин обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с Бициллином-5 по основному параметру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов. Из отечественных препаратов рекомендуется Бициллин-1, который назначается в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

В настоящее время препарат Бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как не соответ­ствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью β-лактамных антибиотиков на сегодняшний день нуждается в пересмотре из-за повсеместного нарастания резистентности БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов может рассматриваться своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая БГСА-тонзиллита/фарингита.

1. Rheumatic fever and rheumatic heart disease/WHO technical report series № 923. Geneva, 2004. 122 p.
2. Беляков В. Д. Сюрпризы стрептококковой инфекции // Вестн. РАМН. 1996; 11: 24–28.
3. Фоломеева О. М., Амирджанова В. Н., Якушева Е. О. и др. Заболеваемость населения России ревматическими заболеваниями (анализ за 10 лет) // Тер. арх. 2002. 5: 5–11.
4. Белов Б. С. А-стрептококковый тонзиллит: клиническое значение, вопросы антибактериальной терапии. Лечащий Врач. 2002, 1–2: 24–28.
5. Bergman A., Werner R. Failure of children to receive penicillin by mouth // N. Engl. J. Med. 1963; 268: 1334–1338.
6. Brook I. The role of beta-lactamase producing bacteria and bacterial interference in streptococcal tonsillitis // Int. J. Antimicrob. Agents. 2001; 17(6): 439–442.
7. Sourgens H., Steinbrede H., Verschoor J. S. et al. Bioequivalence study of a novel Solutab tablet formulation of amoxicillin/clavulanic acid versus the originator film-coated tablet // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2001, 39, 75–82.
8. Ушкалова Е. А. Значение лекарственных форм для рациональной антибиотикотерапии. Лекарственная форма Солютаб // Врач. 2007: 3: 1–4.

Б. С. Белов, доктор медицинских наук
Т. П. Гришаева
Институт ревматологии РАМН, Москва

[youtube.player]

¨ Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

¨ Биохимический анализ крови: повышение уровня a₂ и гамма-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, АСТ.

¨ Общий анализ мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.

¨ Иммунологические исследования крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК.

ЭКГ: замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала ST, аритмии.

Эхокардиография:сократительная способность миокарда, формирование пороков сердца, изменение размеров полостей сердца и толщины миокарда.

ФКГ: при уточнение изменяющейся аускультативной картины сердца.

Рентгенологическое исследование сердца:увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

Согласно классификации, предложенной Ассоциацией ревматологов России (2003), выделяют острую и повторную ревматическую лихорадку:

Клинические варианты

Клинические проявления

Исход

Стадия НК

Основные

Дополнительные

КСВ NYHA Острая ревматическая лихорадка. Повторная ревматическая лихорадка Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: ¨ без порока сердца ¨ с пороком сердца 0 I II A II Б III 0 I II III IY

По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (КСВ): стадии 0, I, IIA, IIБ, III.

По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA): функциональные классы 0, I, II, III, IV.

В практическом плане очень важны критерии Киселя-Джонса для диагностики первой атаки ревматической лихорадки в модификации ассоциации ревматологов России (2003):

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: Артралгия Лихорадка Лабораторные: Повышенные острофазовые реакции: СОЭ, СРБ. Инструментальные: Удлинение интервала PR на ЭКГ. Признаки митральной и/или аортальной регургитации при Доплер-Эхо-КГ.	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О, АСК, анти-ДНК-аза В)

Диагностическое правило: наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию группы А, свидетельствует о большой вероятности острой ревматической лихорадки.

Лечебно-диагностические вмешательства

При ревматической лихорадке,

Роль медицинской сестры в организации ухода за пациентами

Цели лечения – эрадикация стрептококковой инфекции, подавление активности ревматического процесса и предотвращение тяжелых инвалидизирующих осложнений ревматической лихорадки (формирование пороков сердца).

Все пациенты с подозрением на острую ревматическую лихорадку должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения.

¨ Постельный режим в течение острого периода заболевания (в зависимости от тяжести кардита) от 3 до 8 недель.

¨ Диета, богатая витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.

С момента установления диагноза ревматической лихорадки назначают лечение пенициллином – препаратом выбора (детям 400-600 тыс. ед, взрослым – 1,5 – 4 млн. ЕД в сутки в/м по 4 введения в течение 10 дней). При непереносимости пенициллина применяют макролиды (эритромицин по 250 мг 4 раза в день).

Патогенетическая терапия:проводят с целью подавления воспалительного процесса с помощью НПВС и глюкокортикостероидов.

Симптоматическая терапия:лечение сердечной недостаточности и аритмий, метаболическая терапия. Хирургическое лечение сформировавшихся пороков сердца.

Санаторно-курортное лечение. Показано при купировании ревматической лихорадки в местных кардиологических санаториях. При развитии НК II-III ст. санаторно-курортное лечение не показано.

ЛФК и массаж для уменьшения последствия гиподинамии.

1. санация хронических очагов инфекции, полноценное и своевременное лечение острых и хронических заболеваний носоглотки;

2. общее закаливание, пропаганда здорового образа жизни;

Борьба со скученностью населения в жилищах, дошкольных, школьных и других общественных учреждениях.

1. Регулярно 1 раз в 6 мес. посещение лечащего врача для контроля за состоянием;

2. проведение 1 раз в 6 мес. ЭХО-КГ;

3. регулярное проведение исследований: общий анализ крови 2-4 раза в год, общий анализ мочи – 2 раза в год, рентгенография сердца, показатели воспалительной активности (фибриноген, СРБ, АСЛ-О) – 1-2 раза в год;

4. продолжительность вторичной профилактики ревматической лихорадки у пациентов с клапанным пороком сердца проводится по крайней мере 10 лет после последнего эпизода и по крайней мере до 40 летнего возраста (иногда пожизненно). При ревматической лихорадке с кардитом без клапанного поражения в течение 10 лет. В настоящее время для вторичной профилактики ревматизма начинают использовать ретарпен (экстенциллин) 1 млн. 200 тыс. – 2 млн. 400 тыс. ЕД каждые 3-4 недели в/м или эритромицин 250 мг 2 раза в сутки.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Медикаментозная терапия заключается в назначении антибиотиков, к которым чувствителен р-гемолитический стрептококк группы А, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов, аминохинолиновых препаратов, витаминов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде, и лекарств для проведения симптоматической терапии.

Антибактериальные средства используются для ликвидации очага стрептококковой инфекции в носоглотке. До настоящего времени стрептококк остается высокочувствительным к антибиотикам пенициллиновой группы. Начинают терапию с курса бензилпенициллина в суточной дозе от 1,5 до 4 млн ЕД в виде внутримышечных инъекций в течение 10—14 дней. При отсутствии факторов риска (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия) возможно использование 10-дневного курса оральных препаратов пенициллиновой группы: феноксиметилпенициллина по 0,5—1,0 г 4 раза в день, ампициллина по 0,5 г 4 раза в день, амоксициллина по0,5 г 3 или 1,0 г 2 раза в день. Лучшим препаратом из перечисленных является амоксициллин, так как он не уступает по эффективности феноксиметилпенициллину и ампициллину, но обладает большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками.

При непереносимости (аллергия) вышеперечисленных препаратов рекомендовано применение:
1. Макролидов:
■ спирамицин (ровамицин) 6-9 млн ME за 2-3 приема, длительность курса 5—8 дней;
■ азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин (в дозе 0,25—0,5 г внутрь через 4-6 ч в течение 5-8 дней).
2. Комбинированных препаратов (амоксициллин-клавунат, ампициллинсульбактам).
3. Оральных цефалоспоринов (цефалексин, цефаклор, цефиксим). Антибиотики этих групп рассматриваются как препараты второго ряда в
случае неэффективности пенициллинотерапии. Эти антибиотики высокоактивны в отношении стрептококка и способны создавать высокую концентрацию в очаге инфекции. Не рекомендуется лечить ОРЛ тетрациклинами, левомицетином (хлорамфениколом), фторхинолонами, сульфаниламидами, так как к этим препаратам стрептококк мало чувствителен или полностью резистентен.

В качестве нового средства профилактики и этиотропного лечения стрептококковой инфекции рекомендован томицид. Препарат представляет собой антагонистическую субстанцию, основным действующим началом которой является бактериоциноподобное вещество (смесь лизатов бактерий), оказывающее ингибирующее действие на многие микроорганизмы, в том числе стрептококки.

Аналогичным действием обладает имудон (таблетки), представляющий собой поливалентный комплекс, в состав которого входят вещества, действующие на микроорганизмы, наиболее часто вызывающие воспалительный процесс в полости рта. Активным действующим компонентом препарата является смесь лизатов бактерий: 50 мг сухого вещества для местного применения. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению содержания лизоцима и секреторного IgA в слюне, а также иммунокомпетентных клеток. Препарат показан при остром и хроническом фарингите, хроническом тонзиллите, стоматите, до и после тонзиллэктомии, при удалении зубов. Суточная доза препарата 8 таблеток, которые рассасываются во рту с интервалом 2—3 ч. Средняя продолжительность лечения 10 дней.

После окончания лечения антибиотиками короткого действия сразу начинают вторичную профилактику заболевания путем внутримышечного введения препаратов пенициллина пролонгированного действия.

Глюкокортикоиды применяют в случае тяжелого, угрожающего жизни кардита, при максимальной, а в ряде случаев и умеренной степени активности процесса с выраженным экссудативным компонентом воспаления. ГКС не применяют при минимальной степени активности ревматического воспаления и слабо выраженном кардите. Чаще из данной группы препаратов используют преднизолон. Начальная доза препарата составляет 0,5—0,6, максимально — 1,0 мг/кг массы тела, обычно не более 30-40 мг/сут. Терапевтическая доза назначается примерно в течение 2 недель до достижения выраженного клинико-лабораторного улучшения. Затем дозу снижают по 2,5-5,0 мг один раз в 5-7 дней до полной отмены препарата. При снижении дозы преднизолона необходимо назначить НПВП для продления противовоспалительного лечения до 9—12 недель.

Аминохинолиновые препараты применяют в зависимости от выраженности иммунологических процессов при ОРЛ. Эти препараты являются слабыми иммунодепрессантами, стабилизаторами лизосомальных мембран, за счет чего уменьшается протеолитическое действие лизосомальных ферментов. Используется делагил по 0,25 г или плаквенил по 0,2 г 2 раза в день в течение месяца, а затем делагил — по 1 таблетке на ночь, плаквенил — по 1 таблетке 2 раза в день длительно, до 8—12 месяцев, иногда — дольше (до 2 лет).

Витаминотерапия и метаболическая терапия являются компонентом комплексной терапии ОРЛ. Назначают большие дозы витамина С (до 1,0 г в сутки в течение 1 — 1,5 месяцев, а далее — в половинной дозе до 12 недель), витамин В1 по 1,0 мл 6% раствора и витамин В6 по 1,0 мл 5% раствора в/м через день, рибоксин по 0,4 г 3 раза в день, милдронат, неотон, продектин (триметацидин), триметазидин (предуктал) длительно. Эти препараты улучшают метаболические процессы в миокарде, способствуют активизации синтеза белка, обладают антиоксидантной активностью.

Симптоматические средства применяют при развитии осложнений ОРЛ. При развитии недостаточности кровообращения назначают малые дозы сердечных гликозидов, иАПФ, мочегонные средства, препараты калия, при развитии аритмий — антиаритмические препараты.

Профилактика ОРЛ. Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ профилактика ревматической лихорадки подразделяется на первичную (профилактика первичной заболеваемости) и вторичную (профилактика повторных случаев болезни).

Цель первичной профилактики — организация комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ОРЛ, — санация хронического тонзиллита, лечение родственников больных РЛ, закаливание, организация здорового быта, санаторное лечение, своевременная и адекватная терапия острых заболеваний верхних дыхательных путей (ангин и фарингитов), вызванных стрептококком группы А. Лечение острой стрептококковой инфекции проводят бензилпенициллином в суточной дозе 2—4 млн ЕД/сут для подростков и взрослых в/м в 4 приема. Курс лечения составляет не менее 10 дней.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов у лиц, уже перенесших ОРЛ, путем регулярного введения пенициллинов пролонгированного действия (бициллинов, бензатин-пенициллина). В России они выпускаются в виде бициллина-1 и бициллина-5, содержащего 1 часть бензилпенициллина новокаиновой соли и 4 части бициллина-1. В то же время ряд авторов указывают на недостаточную эффективность бициллинопрофилактики у 13—37% пациентов. В связи с чем для вторичной профилактики ОРЛ в настоящее время рекомендуется введение бензатинбензилпенициллина, аналогами которого в других странах являются пендепон (Чехия), тардоциллин (Германия), ретарпен (Австрия), экстенциллин (Франция), бензациллин (Болгария).

Необходимость проведения бициллиновой профилактики больным ОРЛ обусловлена тем, что они отличаются особой чувствительностью к повторным стрептококковым инфекциям. Известно, что после стрептококковой инфекции опасность обострения ревматического процесса в 10—20 раз выше вероятности впервые заболеть ревматизмом. К тому же стрептококковая инфекция нередко протекает в виде субклинических или ассоциированных с вирусом форм, которые трудно своевременно диагностировать. Длительное непрерывное введение препаратов пенициллина больным, перенесшим ОРЛ, позволяет достаточно надежно предупредить у них развитие любых стрептококковых инфекций и тем самым резко снизить опасность рецидивирования и прогрессирования ревматического процесса. Профилактику начинают уже в стационаре сразу после окончания курса-пенициллинотерапии.

Вторичная профилактика ОРЛ в нашей стране проводится в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными в Институте ревматологии АМН. В основном они соответствуют рекомендациям ВОЗ. Бициллин-1 вводят внутримышечно в дозе 1,2 млн ЕД 1 раз в неделю. Бициллин-5 вводят внутримышечно в дозе 1,5 млн ЕД 1 раз в 2 недели.

Бициллинопрофилактика должна проводиться круглогодично без перерывов. Сезонная бициллинопрофилактика (в весенне-осенний период) не позволяет предотвратить рецидивы ОРЛ. Эффективность сезонной бициллинопрофилактики в 10 раз ниже, чем круглогодичной.
Длительность бициллинопрофилактики экспертами ВОЗ определяется в соответствии со следующими правилами: при отсутствии клинических симптомов поражения сердца и очагов активной хронической инфекции — не менее 3 лет после последней атаки ОРЛ (именно в этот период опасность рецидива ревматизма наиболее реальна — 95%), но прекращается не ранее, чем по достижении пациентом 18 лет, после перенесенного кардита — до 25-летнего возраста и более. Больным с ХРБС и тем, кому выполнялась хирургическая коррекция порока сердца, эксперты ВОЗ рекомендуют проводить вторичную профилактику ОРЛ в течение всей жизни.

В условиях вторичной профилактики обязательным является проведение текущей профилактики ОРЛ. Она заключается в назначении антибактериальных препаратов, к которым чувствителен стрептококк, всем больным, перенесшим ОРЛ, при интеркуррентных инфекционных заболеваниях и малых операциях (экстракция зуба, аборт, тонзиллэктомия и др.). При малых операциях пероральный прием антибиотиков может быть заменен парентеральным введением бензилпенициллина в течение 5 дней с последующим введением бициллина-1 или бициллина-5 в стандартных дозах. Целью текущей профилактики является не только предотвращение ОРЛ, но и предотвращение развития инфекционного эндокардита.

При беременности у женщин, перенесших ОРЛ, проводящаяся бициллинопрофилактика не отменяется. Но если к моменту беременности бициллинопрофилактика была уже прекращена, то ее возобновляют с 12-14-недельного срока беременности и проводят до родов.

[youtube.player]