Эпидемиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за гнойно септической инфекцией

Зайцев С.Н. Центр изучения проблем здравоохранения

Внутрибольничные инфекции являются в настоящее время одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, приводящей прямо или косвенно к резкому увеличению стоимости больничного лечения.

Рост заболеваемости внутрибольничными инфекциями обусловлен рядом причин: демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличение удельного веса лиц старшего возраста; увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные хроническими заболеваниями, недоношенные новорожденные и др.); формированием и широким распространением полирезистентных к антибиотикам внутрибольничных штаммов условно-патогенных микроорганизмов, отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в т.ч. к дезинфектантам; внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативных вмешательств, широким применением инструментальных методов диагностики и лечения; частым использованием терапевтических средств, подавляющих иммунную систему, нарушением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.

Выборочные исследования, проведенные на различных территориях нашей страны, свидетельствуют о значительном распространении внутрибольничных инфекций (6-8%), большом медицинском и социально-экономическом ущербе, наносимом ими. Все это определяет актуальность проблемы внутрибольничных инфекций и обосновывает необходимость введения эпидемиологического надзора, являющегося основой для разработки эффективной системы мер борьбы и профилактики этих инфекций.

Характеристика эпидемиологических особенностей внутрибольничных инфекций

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция – это любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Внутрибольничная инфекция может возникнуть как в период пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, так и после выписки из него. В последнем случае вопрос о принадлежности заболевания к внутрибольничному решается комиссионно в каждом конкретном случае. Этиологическая структура и особенности эпидемиологии внутрибольничных инфекций зависят от профиля и специализации лечебно-профилактического учреждения, возрастных особенностей обслуживаемых контингентов, специфики методов, средств лечения и обследования больных и ряда других факторов.

Внутрибольничные инфекции чрезвычайно разнообразны по своим клиническим проявлениям и могут протекать в виде локализованных форм и генерализованных септических процессов.

Возбудители и источники внутрибольничных инфекций

Внутрибольничные инфекции вызываются большой группой микроорганизмов, которая включает представителей патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Основная масса внутрибольничных инфекций на современном этапе вызывается условно-патогенными возбудителями. К ним относятся: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, энтерококки, серрации, бактероиды, клостридии, кандида и другие микроорганизмы.

Значительное место в этиологии внутрибольничных инфекций занимают вирусы гриппа, аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы, возбудители вирусных гепатитов и другие вирусы. Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны редкими или ранее неизвестными возбудителями, такими, как легионеллы, пневмоцисты, аспергиллы и др.

Источниками внутрибольничных инфекций, имеющими наиболее важное эпидемиологическое значение, являются:

- больные острой, стертой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию, а также носители различных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

- медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, санитарки);

- носители, а также страдающие манифестными или стертыми формами инфекций;

- матери (в основном, в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста) - носители или больные.

Наибольшую опасность в качестве источников инфекции представляет медицинский персонал из числа длительных носителей и больных стертыми формами, а также длительно находящиеся в стационаре больные, которые часто являются носителями внутрибольничных штаммов.

Пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничных инфекций многообразны. Инфицирование больных может происходить следующими путями:

- воздушно-капельным или воздушно-пылевым;

- контактно-бытовым (через предметы ухода за больными, белье, медицинский инструментарий, аппаратуру, а также руки персонала);

- парентеральным (при введении инфицированных препаратов крови, изотонических растворов и других лекарственных препаратов);

- алиментарным (через молоко, растворы для питья, пищевые продукты).

Значимость отдельных путей и факторов передачи зависит от профиля стационара. Так, если в родовспомогательных учреждениях доминирует стафилококковая инфекция, основным источником инфекции являются длительные носители золотистого стафилококка (выделение одного и того же фаговара свыше 3 месяцев) среди медицинского персонала, ведущим фактором передачи - воздух, то в ожоговых отделениях синегнойная палочка, основной источник инфекции - больные, основной путь передачи контактно-бытовой (предметы ухода, руки персонала и др.). В урологических стационарах доминируют инфекции, вызываемые грамотрицательными бактериями, энтеробактер, протей, синегнойная и кишечная палочки.

Возникновению и развитию внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях способствуют:

- недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с больными гнойно-септическими инфекциями, несвоевременная их изоляция;

- наличие невыявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов;

- нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки;

- нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т.п.

Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями

Многофакторность эпидемического процесса внутрибольничных инфекций требует обеспечения постоянной комплексной системы слежения за ними, учитывающей основные причины, приводящие к развитию эпидемического процесса. Это достигается внедрением в деятельность служб здравоохранения эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями.

Эпидемиологический надзор - это система постоянного наблюдения за динамикой эпидемического процесса (заболеваемостью, носительством, летальностью), факторами, влияющими на распространение внутрибольничных инфекций, а также анализ полученных данных с целью получения объективной информации о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса для обоснования рациональных мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций.

Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями включает следующие составные элементы:

- учет и регистрацию внутрибольничных инфекций;

- расшифровку этиологической структуры внутрибольничных инфекций;

- санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в лечебно-профилактических учреждениях;

- изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

- определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам;

- контроль за состоянием здоровья медицинского персонала (заболеваемостью, носительством эпидемиологически значимых микроорганизмов);

- слежение за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении;

- эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями (текущий и ретроспективный), позволяющий сделать заключение об источниках, путях и факторах передачи, а также условиях, способствующих инфицированию.

Комплексный анализ всех полученных данных служит основанием для планирования и проведения рациональных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Учет и регистрация внутрибольничных инфекций

Основой системы эпидемиологического надзора является учет и регистрация каждого случая внутрибольничной инфекции, а также своевременная оперативная информация о нем на соответствующих уровнях.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях вводится унифицированная система учета и регистрации внутрибольничных инфекций.

а) острозаразные инфекционные заболевания;

б) случаи гнойно-воспалительных (гнойно-септических) внутрибольничных инфекций, связанных с:

- родами и абортами;

- инъекциями лечебных и профилактических препаратов;

- переливанием крови и ее заменителей, гемодиализом, гемосорбцией, катетеризацией сосудов;

- использованием аппаратов искусственного дыхания, трахеотомией, интубацией, катетеризацией мочевого пузыря, эндоскопическими исследованиями различных органов и систем и др.

Регистрация внутрибольничных инфекций осуществляется во всех лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с действующим порядком статистического учета. На каждый выявленный случай внутрибольничной инфекции в оперативном порядке подается экстренное извещение в территориальный центр санэпиднадзора. Ответственность за своевременность и полноту информации о каждом случае внутрибольничной инфекции возлагается на руководителя лечебно-профилактического учреждения: все выявленные случаи внутрибольничных инфекций ежедневно учитываются в каждом лечебно-профилактическом учреждении в журнале учета инфекционных заболеваний.

При возникновении групповых заболеваний (при необходимости по поводу единичных случаев) проводится эпидемиологическое обследование, целью которого является выявление источников внутрибольничных инфекций, путей и факторов ее передачи, причин, способствующих возникновению групповых заболеваний.

Эпидемиологическое обследование острозаразных инфекционных заболеваний, групповых случаев внутрибольничных инфекций (3 и более случаев), и каждого случая сепсиса проводится эпидемиологом территориального центра санэпиднадзора при участии зав. отделением и зам. главного врача. Остальные случаи внутрибольничных инфекций обследуются зам. главного врача при участии лечащего врача.

Расшифровка этиологии внутрибольничных инфекций

Установление этиологии внутрибольничного заболевания имеет важное значение для выбора рациональных методов лечения, оценки эпидемиологической ситуации в стационаре и организации целенаправленных противоэпидемических мероприятий.

Для расшифровки этиологии внутрибольничного заболевания в соответствии с действующими инструкциями проводится:

- микробиологическое исследование патологического материала от больного с использованием методов количественного учета микроорганизмов в исследуемом материале;

- идентификация выделенных микроорганизмов внутривидовая и дифференциация;

- определение спектра чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам;

- в отдельных случаях определение специфических антител в динамике в сыворотке заболевшего.

Этиологическая роль условно-патогенного микроорганизма при внутрибольничном заболевании может быть основана на следующих признаках: выделение данного микроорганизма из патологического материала в монокультуре или его доминирование в микробных ассоциациях, массивность выделения, обнаружение данного микроорганизма при повторных исследованиях, наличие специфических иммунологических сдвигов в организме больного.

Санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды в лечебно-профилактических учреждениях

При оценке санитарно-эпидемиологического состояния лечебного учреждения, а также выявлении путей и факторов передачи возбудителей внутрибольничных инфекций, важную роль играют данные санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды.

Плановые исследования воздуха на общую бактериальную обсемененность и наличие золотистых стафилококков проводятся 1 раз в месяц в помещениях лечебно-профилактических учреждений, таких, как операционные, асептические, реанимационные палаты хирургических отделений, родильные залы и детские палаты акушерских стационаров; по показаниям на наличие грамотрицательных микроорганизмов - в асептических отделениях. По эпидпоказаниям спектр определяемых в воздухе микроорганизмов может быть расширен.

Изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов

Динамическое слежение за циркуляцией патогенных и условно-патогенных возбудителей в стационаре является основой для выявления потенциально опасных эпидемиологических ситуаций и предупреждения возникновения вспышек внутрибольничных заболеваний.

Данные о циркуляции в стационаре патогенных и условно-патогенных микроорганизмов могут быть получены на основании анализа и обобщения результатов микробиологических исследований, проводимых по поводу:

- расшифровки этиологической структуры внутрибольничных заболеваний и слежения за динамикой ее изменений;

- определения условно-патогенных возбудителей в воздухе, на объектах окружающей среды;

- определения широты распространения, уровня и массивности носительства медицинским персоналом и больными возбудителей внутрибольничных инфекций.

Обобщение и анализ полученных данных позволят своевременно выявить тенденцию к распространению возбудителей внутрибольничных инфекций и усилить комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

Определение спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам

При длительном применении антибиотиков и химиопрепаратов наблюдается формирование устойчивых к ним микроорганизмов. Это ограничивает терапевтическую эффективность химиопрепаратов, способствует возникновению внутрибольничных заболеваний, вызываемых устойчивыми штаммами микроорганизмов.

Слежение за лекарственной устойчивостью микроорганизмов в лечебном учреждении включает:

- определение устойчивости микроорганизмов, выделенных от больных и являющихся этиологическим фактором заболеваний, к широко применяемым в лечебном учреждении антибиотикам (антисептикам);

- определение лекарственной устойчивости микроорганизмов, выделенных от длительных носителей золотистого стафилококка из числа медицинского персонала и больных (носителей других возбудителей по другим эпидпоказаниям);

- определение лекарственной устойчивости микроорганизмов, выделенных из объектов окружающей среды (выборочно, по эпидпоказаниям);

- определение устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов, выделенных с объектов окружающей среды (выборочно);

- слежение за уровнем, объемом и перечнем антибиотиков, используемых в лечебном стационаре, правильностью и обоснованностью их назначения;

- обобщение и анализ информации об основных видах и лекарственной устойчивости внутрибольничных штаммов микроорганизмов с целью определения рациональной тактики применения антибиотиков и других химиопрепаратов.

Контроль за состоянием здоровья медицинского персонала

Для осуществления слежения за состоянием здоровья медицинского персонала лечебных учреждений проводится:

- регулярная качественная диспансеризация медицинского персонала различными специалистами в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами;

- плановое и по эпидпоказаниям бактериологическое обследование медицинского персонала согласно действующим приказам;

- своевременное выявление инфекционных заболеваний среди медицинского персонала, включая гнойно-воспалительные;

- ежедневный контроль за состоянием здоровья медицинских работников в лечебных учреждениях (акушерские стационары, стационары хирургического профиля и др.).

Указанные мероприятия обеспечивают оперативное слежение за состоянием здоровья и позволяют своевременно принять меры по изоляции, лечению и санации медицинского персонала.

[youtube.player]

Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), или внутрибольничными инфекциями (ВБИ), является основой изучения одного из биологических факторов эпидемического процесса - микроорганизмов. Известно, что определяющую долю в структуре ИСМП занимают гнойно-септические инфекции (ГСИ). Установление этиологической природы случаев ГСИ с определением вида микроорганизма и его чувствительности к антимикробным препаратам определяет эффективность их терапии и профилактики.

Ведущими направлениями микробиологического мониторинга являются исследования биологических материалов от пациентов и с объектов окружающей среды. Это позволит выявить этиологическую природу ГСИ, ведущего биологического фактора эпидемического процесса, провести качественную эпидемиологическую диагностику, определить ведущие факторы и группы риска по развитию ИСМП.

Последнее возможно лишь в том случае, когда лабораторная диагностика ГСИ и изучение циркулирующих в больничной среде микроорганизмов осуществляется на высоком методическом уровне с учетом последних достижений медицинской науки и современных представлений о молекулярно-генетической природе возбудителя. Расшифровка генома актуальных возбудителей в стационаре позволит на более качественном уровне изучить их факторы патогенности (вирулентности), провести эпидемиологическое типирование (маркирование), определить место в экосистеме стационара.

Как известно, присутствующие в стационарах микроорганизмы при определенных условиях формируют так называемые внутрибольничные популяции, наиболее адаптированные к условиям существования в больничной среде. Именно эти госпитальные (внутрибольничные) штаммы и определяют уровень заболеваемости ГСИ в медицинском учреждении. Между тем, активная циркуляция в стационаре большого количества однотипного генетического и фенотипического материала, штаммов внебольничного и внутрибольничного происхождения от пациентов, сотрудников и из внешней среды, существенно затрудняет проведение эпидемиологической диагностики с определением интенсивности, временных и пространственных границ эпидемических очагов, выявлением возбудителей инфекции, путей и факторов передачи. В числе внутрибольничных штаммов, циркулирующих в отделениях хирургического и акушерского профиля, наиболее часто встречается P.aeruginosa.

Исследования проведены в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения (в течение 3 месяцев) за пациентами с ГСИ синегнойной этиологии и объектами внешней среды в двух стационарах хирургического профиля (городской и краевой) и перинатальном центре.

В ходе микробиологического мониторинга обследованы 12 пациентов по направлениям лечащих врачей и 94 пациента методом сплошного скрининга (всего 106 человек, из них 39 с признаками ГСИ) и 131 объект внешней среды.

Фенотипическую сопоставимость выделенных штаммов P.aeruginosa проводили на основании изучения тинкториальных, культуральных, биохимических свойств (по расширенной микробиологической схеме включая в набор тестов - основные и дополнительные признаки), оценки фаголизабельности, изучения факторов вирулентности (адгезивной активности, капсулообразования, тиолзависимого гемолизина, интенсивности дыхания, пигментообразования и прочих) и антибиотикограммы диско-диффузионным методом к 12 профильным препаратам (по диаметрам зон задержки роста в плотной среде агара Мюллера-Хинтона), продукции β-лактамаз расширенного спектра (ESBL) методами двойных дисков, Е-теста и теста Oxoid. К фенотипически сопоставимым относили штаммы, отличающиеся по 1 - 2 биохимическим тестам и по расхождению в чувствительности к 1 - 2 антибактериальным препаратам, согласно критериям CLSI (чувствительный, умеренно устойчивый, устойчивый).

У сопоставимых по перечисленным признакам штаммов оценивали антибиотикочувствительность методом, касающимся серийных разведений (когда определялась минимальная подавляющая концентрация - МПК) в бульоне Мюллера-Хинтона (BBL, США) по рекомендациям и критериям и CLSI в 96-луночных планшетах для иммунологических исследований. За МПК принимали наименьшую концентрацию антибиотика, подавляющую видимый рост микроорганизма.

В ходе микробиологического мониторинга 106 пациентов и 131 объекта внешней среды в 3 медицинских учреждениях выделено 53 штамма P.aeruginosa, из них 41 штамм от пациентов (38,7 %) и 12 - с объектов внешней среды (9,2 %). При этом у пациентов с признаками ГСИ Р.aeruginosa была выделена в 53,8 % случаев, без таковых - в 29,9 %.

По месту выделения сформированная нами коллекция P.aeruginosa, состоящая из 37 штаммов (от пациентов с ГСИ и из внешней среды), была разделена на 3 группы.

В первую группу вошли 13 полирезистентных P.aeruginosa, продуцирующих ESBL. Эти штаммы были выделены из содержимого гнойных ран 11 пациентов отделения гнойной хирургии городского хирургического стационара (всего обследованы 20 человек) и с 2 объектов внешней среды (дезинфицирующий раствор и перчатки персонала) перевязочного кабинета отделения.

В ходе дальнейших исследований у всех тестируемых P.aeruginosa первой группы была подтверждена полирезистентность и продукция ESBL - устойчивость к цефалоспоринам III поколения.

По чувствительности к гентамицину сопоставимыми оказались 100,0 % штаммов (расхождения в показателях МПК не превысили 1 - 2 последовательных интервала разведений), по чувствительности к амикацину - 92,3 %, имипенему - 100,0 %, меропенему - 100,0 %, цефепиму - 92,3 %, цефоперазон / сульбактаму - 100,0 %, ципрофлоксацину - 100,0 %. Наибольшие расхождения по чувствительности имели место у цефтазидима (61,5 %). Аналогичные сопоставимые результаты по уровню антибиотикочувствительности были обнаружены к азтреонаму и имипенему (дискодиффузионным методом). При детекции генов β-лактамаз групп ТЕМ, SHY, СТХ, ОХА и MBL ни у одного из штаммов P.aeruginosa изучаемой группы представленные гены обнаружены не были, что также не исключало наличие эпидемиологических связей между типируемыми изолятами.

Полученные результаты позволили расшифровать описанные выше 11 случаев ГСИ как один множественный эпидемический очаг, сформировавшийся в отделении гнойной хирургии. Как показали результаты внутривидового типирования P.aeruginosa в сопоставлении с динамикой возникновения случаев ГСИ, занос инфекции в отделение гнойной хирургии произошел с пациентом Щ., у которого впервые был выделен этот штамм. В последующем (на протяжении 3 месяцев) в отделении шел процесс формирования госпитального штамма Р.aeruginosa. Заняв свою биологическую нишу, он колонизировал уже каждого второго пациента и 13,3 ± 8,7 % объектов внешней среды, а дезинфицирующий раствор (0,6 % гипохлорит кальция для уборки помещений) стал тем абиотическим резервуаром, в котором этот штамм накапливался и в последующем распространялся, реализуя свою случайную патогенность.

Ведущим фактором передачи при этом явились перчатки персонала, через которые и происходило инфицирование пациентов. Следует заметить, что у одного пациента клинические проявления ГСИ, обусловленные данным возбудителем, возникли спустя 39 дней после его выписки из хирургического стационара.

Учитывая высокий уровень антибиотикочувствительности P.aeruginosa перинатального центра (включая цефалоспорины III поколения) исследования на продукцию β-лактамаз групп ТЕМ, SHV, СТХ, ОХА и MBL y этих штаммов не проводились.

Анализ данных МПК (мкг./мл.) Р.aeruginosa перинатального центра выявил их сопоставимость по чувствительности к гентамицину на 89,5 %, к амикацину - 94,7 %, имипенему - 94,7 %, меропенему - 73,7 %, цефепиму - 94,7 %, цефоперазон / сульбактаму - 100,0 %, ципрофлок-сацину - 94,7 %, цефтазидиму - 100 %.

Все представленные штаммы перинатального центра (второй группы) по уровню антибиотикорезистентности имели существенные отличия от штаммов городского хирургического стационара (первой группы). Максимальные различия в МПК по чувствительности к антибиотикам между ними достигали 1024 раза (ципрофлоксацин). Вместе с тем, количественные отклонения в МПК между штаммами перинатального центра в его первой подгруппе были выявлены только по чувствительности к цефепиму и ципрофлоксацину (в 4 раза), между штаммами первой и второй подгруппы - только по цефепиму (в 8 раз), между штаммами внутри второй подгруппы - по меропенему в 16 раз.

[youtube.player]

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сергевнин Виктор Иванович, Маркович Нина Ивановна, Авдеева Нина Сергеевна, Шарипова Ирина Сергеевна, Редько Светлана Валентиновна

Определены направления микробиологических исследований в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями . Показана эпидемиологическая значимость изучения некоторых биологических свойств возбудителей гнойно-септических инфекций.

THE WAY TO IMPROVE THE MICROBIOLOGICAL MONITORING IN EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE OF NOSOCOMIAL SEPTIC INFECTIONS

Defined are the directions of microbiological monitoring in epidemiological surveillance of nosocomial septic infections. Epidemiological value of the study of some biological characteristics of aetiological agents of such infections was established.

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Виктор Иванович Сергевнин, Нина Ивановна Маркович, Нина Сергеевна Авдеева, Ирина Сергеевна Шарипова, Светлана Валентиновна Редько, Ангелина Михайловна Савелова

Клиническая больница № 7 (главврач — канд. мед. наук Л.В. Полякова), г. Пермь

Определены направления микробиологических исследований в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями. Показана эпидемиологическая значимость изучения некоторых биологических свойств возбудителей гнойно-септических инфекций.

Ключевые слова: внутрибольничные гнойно-септические инфекции, эпидемиологический надзор, микробиологический мониторинг.

По нашему мнению, микробиологический мониторинг за внутрибольничными ГСИ представляет собой комплекс мероприятий, обеспечивающих постоянное наблюдение за циркуляцией условно-патогенных бактерий среди пациентов и на объектах больничной среды, а также изучение эпидемиологически значимых свойств этих микроорганизмов. Соответственно в структуре микробиологического мониторинга целесообразно выделить три

направления: микробиологический мониторинг пациентов, микробиологический мониторинг больничной среды, изучение эпидемиологически значимых свойств изолированных микроорганизмов (см. рис.).

Микробиологический мониторинг пациентов — бактериологическое обследование пациентов ЛПУ при наличии у них факторов риска или признаков ГСИ с целью прогнозирования возникновения инфекционного процесса и своевременного его выявления. До настоящего времени перечень показаний к плановому бактериологическому обследованию пациентов из групп риска развития ГСИ остается нерегламентированным. Мы считаем, что на наличие возбудителей ГСИ в плановом порядке целесообразно обследовать прежде всего больных, находящихся на ИВЛ, с постоянными катетерами и дренажами, рожениц с длительным безводным периодом, инфекциями мочеполовой системы, новорожденных с тяжелой асфиксией и недоношенных, оперированных пациентов с тяжелым сахарным диабетом, ожирением 3-4-й степени, анемией 3-й степени. По клиническим показаниям необходимо бактериологически обследовать всех больных с клиническими признаками ГСИ и донозологическими формами ГСИ (расхождение шва у оперированных, отек и гиперемия конъюнктивы или пупочного кольца, серозное отделяемое из глаз или из пупочной раны у новорожденных; субинволюция матки, лохиометра, гематомет-ра, патологический лактостаз у родильниц и др.). Материалом для исследования могут быть эндотрахеальный аспират, бронхоальвео-лярный лаваж, моча, отделяемое дренажа, содержимое операционной раны, отделяемое цервикального канала у родильниц, смыв с кожи заушной складки или подмышечной впадины новорожденного и пр.

Микробиологический мониторинг больничной среды целесообразно, на наш взгляд,

Схема микробиологического мониторинга при ГСИ.

определить как комплекс мероприятии, направленных на оценку микробной обсеменен-ности эпидемиологически значимых объектов больничной среды, а также контроль качества дезинфекции, стерилизации и антисептики. Основными его задачами являются исследование микробной обсемененности объектов больничной среды, бактериологический контроль качества дезинфекции и стерилизации, обработки кожи операционного поля и рук хирургов, а также гигиенической обработки рук медицинского персонала.

Регламентирующие документы по профилактике внутрибольничных инфекций не определяют возможные варианты отбора смывов с объектов больничной среды ЛПУ. По нашему мнению, смывы с объектов больничной среды целесообразно разграничить на исследования, ориентированные на оценку бактериальной обсемененности больничной среды и контроля качества дезинфекции. Отбор смывов с целью определения микробной обсемененности больничной среды необходимо осуществлять во время работы. Бактериологическое исследование проб в этом случае должно предполагать идентификацию всего спектра грамположи-тельных и грамотрицательных бактерий с определением рода и вида микроорганизмов. Систематический контроль за циркуляцией возбудителей ГСИ в больничной среде может способствовать выявлению вторичных резервуаров потенциально-патогенных бактерий, каковыми могут быть жидкие и увлажненные 726

объекты, и соответственно проведению целенаправленных санитарно-гигиенических и дезинфекционных мероприятий. При этом следует иметь в виду, что наличие условно-патогенных бактерий в больничной среде во время работы отражает естественный процесс циркуляции микроорганизмов и не может рассматриваться как негативное явление, ассоциированное с работой медицинского персонала.

Отбор проб для оценки качества дезинфекции следует проводить через 10-60 минут после обработки поверхности предметов. Смывы в этом случае достаточно исследовать на наличие колиформных бактерий и золотистого стафилококка. Соответственно критерием качественной дезинфекции следует считать отсутствие в смывах санитарно-показательных микроорганизмов.

Изучение эпидемиологически значимых биологических свойств возбудителей ГСИ предполагает определение таких эпидемиологических маркеров, как вид микроорганизма, серовар, биохимический вариант, фаго-вар, антибиотикофенотип, плазмидовар и др. Важным может оказаться определение устойчивости микроорганизмов к дезсредствам, а также их вирулентности.

Практические проблемы установления вида возбудителей внутрибольничных ГСИ в настоящее время касаются прежде всего коа-гулазоотрицательных стафилококков (КОС), которые получают все более широкое распро-

странение в стационарах ЛПУ, особенно в родильных отделениях. Так, например, по материалам одного из акушерских стационаров за 2000-2005 гг. нами установлено [4], что среди возбудителей, выделенных от больных с ГСИ, преобладали грамположительные микроорганизмы (76,9%). Доля грамотрицательной микрофлоры составляла лишь 20,9%, грибов рода Candida — 2,2%. Среди грамположительных микроорганизмов доминировали КОС (44,4%). Причем в 52,4% случаев КОС выделялись в монокультуре, что подтверждает этиологическую значимость этих микроорганизмов в формировании ГСИ новорожденных. Особо следует отметить, что многолетняя динамика заболеваемости новорожденных ГСИ, связанных с КОС, характеризовалась выраженной тенденцией к росту со среднегодовым темпом 21,2%. В то же время среднегодовой темп прироста заболеваемости ГСИ, обусловленными S. aureus и прочими видами возбудителей (грамотрицательными бактериями и грибами рода Candida), оказался равным лишь 6,8% и 10,2% соответственно.

дого вида микроорганизмов осуществляли по результатам тестирования резистентности бактерий к оксациллину, эритромицину, ци-профлоксацину, амикацину и левомицетину дискодиффузионным методом. В итоге оказалось, что непосредственно после родов потенциально-патогенные микроорганизмы были обнаружены у 20,0% родильниц и у 10,0% новорожденных. На 3-й день после родов число родильниц с выделением возбудителя возросло до 36,7%, новорожденных — до 56,7%. Непосредственно после родов от родильниц было изолировано 6 штаммов трех видов микроорганизмов (Staphylococcus cohnii, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis), от новорожденных — 3 штамма двух видов (Enterococcus faecium, Esherichia coli). Через 3 дня от родильниц было выделено 19 штаммов возбудителей, относящихся к 9 видам, от новорожденных — 21 штамм 6 видов. Непосредственно после родов только в одном случае, т.е. в 3,3% случаев, имело место совпадение видового пейзажа микроорганизмов у родильницы и новорожденного, причем профиль изолированных штаммов по антибиотикорезистентности различался. На 3-й день количество совпадений по виду возбудителей увеличилось до 13,3%, но лишь у 3,3% общего числа пар зоны задержки роста микроорганизмов вокруг дисков с антибиотиками были практически идентичными. Полученные результаты свидетельствуют, что, во-первых, внутриутробное инфицирование плода потенциально-патогенными бактериями происходит редко. Во-вторых, в условиях конкретного акушерского стационара с совместным пребыванием матери и ребенка роль материнской микрофлоры в колонизации кожных покровов новорожденных потенциально-патогенными микроорганизмами не является определяющей, потому не обеспечивает защиту новорожденного от экзогенного инфицирования возбудителями ГСИ.

В современных условиях в связи с широким применением в ЛПУ дезинфицирующих средств формируются варианты бактерий, устойчивые к дезинфектантам. Соответственно в процессе осуществления эпидемиологического надзора за ГСИ возникает необходимость изучения устойчивости циркулирующих возбудителей к наиболее широко применяемым де-зинфектантам. Вместе с тем порядок ротации дезпрепаратов не определен. Практикуется смена дезинфектантов без определения уровня резистентности к ним циркулирующих микроорганизмов, что экономически нецеле-

сообразно. По нашему мнению, изучение устойчивости микроорганизмов к дезсредствам целесообразно осуществлять к наиболее широко применяемым в стационаре препаратам. При этом важно, чтобы параллельно оценке действия дезинфектанта в отношении изучаемого штамма проводилась оценка действия того же дезинфектанта в отношении музейных штаммов (эталонных штаммов кишечной палочки или золотистого стафилококка). В случае выявления резистентности к дезинфектан-ту изучаемого и эталонных штаммов можно предположить низкое качество поступившего дезпрепарата или его рабочего раствора. При наличии резистентности к дезинфектанту испытуемого микроорганизма на фоне чувствительности к препарату музейных культур делается вывод о повышенной устойчивости возбудителя ГСИ. В результате появляется возможность прогнозирования формирования госпитального штамма соответствующего возбудителя, а также обоснования необходимости ротации применяемого дезсредства.

Отбор микроорганизмов для последующей оценки устойчивости к дезсредствам целесообразно осуществлять по результатам бактериологической экспертизы прошедших дезинфекцию больничных отходов, что подтверждают результаты проведенного нами в хирургическом отделении одного из ЛПУ бактериологического исследования больничных отходов до дезинфекции сульфохлорантином (268 проб) и после него (268 проб) [2]. До дезинфекции максимально контаминированным возбудителями ГСИ оказался перевязочный материал (в 69,9% случаев). Менее инфицированными были системы для переливания крови и жидкостей (51,6%), шприцы и иглы (7,8%). После дезинфекции возбудители ГСИ были обнаружены только в перевязочном материале (6,5%). Причем все 6 изолированных микроорганизмов (4 штамма Staphylococcus epidermidis и 2 штамма Enterococcus faecalis) оказались полиантибиотикорезистентными. Следовательно, именно прошедший дезинфекцию перевязочный материал, который в большей степени, чем другие предметы и объекты больничной среды, контактирует с больными и

оказывается наиболее инфицированным, может служить объектом исследования на предмет выделения возбудителей ГСИ, устойчивых к дезинфектантам.

Предложенная схема микробиологического мониторинга, на наш взгляд, может явиться основой для унификации направлений, порядка проведения и эпидемиологической интерпретации микробиологических исследований в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ, что представляется важным как с научной, так и практической точек зрения.

1. Авдеева Н.С., Шарипова И.С., Сергевнин В.И., Редь-ко С.В. Роль материнской микрофлоры в формировании кожного микробиоценоза новорожденных в конкретном акушерском стационаре / С.19 — 20.

2. Маркович Н.И., Батуева Л.Г., Волкова Э.О. и др. Бактериологическая экспертиза больничных отходов / Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины. Матер. межд. конгресса. — М., 2006. — С.117 — 118.

3. Маркович Н.И., Сергевнин В.И., Карпунина Т.И. и др. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями / Метод. реком. — Пермь, 2006. — 18 с.

4. Сергевнин В.И., Редько С.В., Маркович Н.И. Интенсивность эпидемического процесса и клинико-этиоло-гическая структура внутрибольничных гнойно-септических инфекций у новорожденных с разной массой тела // Перм. мед. журн. — 2006. — № 2. — С.129-133.

THE WAY TO IMPROVE THE MICROBIOLOGICAL MONITORING IN EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE OF NOSOCOMIAL SEPTIC INFECTIONS

V.I. Sergevnin, N.I. Markovich, N.S. Avdeeva, I.S. Sharipova, S.V. Red'ko, A.M. Savelova

[youtube.player]

Читайте также: