Фкр по ведению детей с острой респираторной инфекцией острым назофарингитом
1. 2015 Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией (острый назофарингит) (Союз педиатров России)
Медикаментозная терапия
ОРВИ-наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.
Противовирусная терапия, абсолютно оправданная при гриппе, менее эффективна при ОРВИ и в большинстве случаев не требуется. Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона-альфа (код АТХ: L03AB05), однако, надежных доказательств его эффективности нет.
Может быть оправдано его введение в виде капель в нос–по 1-2 капли 3-4 раза в день, используют и ректальные суппозитории (интерферон альфа-2b) в течение 2-5 дней:
- новорожденные: возраст гестации менее 34 недель 150 000 МЕ трижды в день, более 34 недель до 150 000 МЕ дважды в день;
- дети в возрасте от 1 месяца до 7 лет – 150 000 МЕ дважды в день;
- дети старше 7 лет – 500 000 МЕ дважды в день.
При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены: умифеновир (код АТХ: J05AX13): дети 2-6 лет 0,05, 6-12 лет – 0,1, более 12 лет – 0,2 г 4 раза в день, тилорон (код АТХ: J05AX): 60 мгхсут в 1, 2, 4 и 6-й дни болезни. Однако, у детей старше 7 лет при применении интерфероногенов лихорадочный период сокращается лишь на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано.
Симптоматическая (поддерживающая) терапия–основа лечения ОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение. Элиминационная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальными ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором. Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты коротким курсом до 2-3 дней) не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить борьбу с заложенностью носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, ксилометазолин (код АТХ: R01AB06) 0,5%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01-0,025%, у старших – более концентрированные растворы. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.
Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 10 25-30°С, (при ознобе и дрожи - дать парацетамол). Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39,5° С. Эти препараты вводят при более низкой (38-38,5°С) температуре у детей до 3 месяцев, у детей с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Назначение жаропонижающих при Т° более 38,0°С более 3 дней может затруднить диагноз бактериальной инфекции. Жаропонижающее вместе с антибиотиками чреваты маскировкой неэффективности последних и, соответственно, задержкой их смены. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов – парацетамола (код АТХ: N02BE01) до 60 мг/сут или ибупрофена (код АТХ: M01AE01) 25- 30 мг/сут. У детей с жаропонижающей целью не применяют метамизол, ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.
Лечение отдельных групп пациентов
Режим полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния. Госпитализация требуется при тяжелом течении и развитии осложнений.
[youtube.player]ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.
- Этиотропная терапия рекомендована при гриппе A (в т.ч. H1N1) и B в первые 24 - 48 часов болезни [12]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы:
Осельтамивир (код АТХ: J05AH02) с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или
Занамивир (код АТХ: J05AH01) детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней [12].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств - A)
Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. Пациенты с бронхиальной астмой при лечении занамивиром должны иметь в качестве средства скорой помощи короткодействующие бронходилататоры. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Доказательная база противовирусной эффективности других лекарственных препаратов у детей остается крайне ограниченной [13].
- Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно [14, 15].
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств - A)
Комментарий: данные препараты развивают малодостоверный эффект. Возможно назначение не позднее 1 - 2-го дня болезни интерферона-альфаж,вк (код АТХ: L03AB05), однако, надежных доказательств его эффективности нет.
Комментарии: При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены, но следует помнить, что у детей старше 7 лет при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано [14]. Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ не используются. Для лечения ОРВИ у детей не рекомендованы гомеопатические средства, так как их эффективность не доказана [16].
- Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10 - 14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [3, 17, 18, 19].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств - A)
Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, "сдерживающей агрессию" стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.
- Рекомендуется проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение.
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств - C)
- Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2 - 3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [3, 20].
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств - C)
Комментарии: Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.
- Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0 - 6 лет применяют фенилэфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01 - 0,025%, ксилометазолинж (код АТХ: R01AB06) 0,05% (с 2 лет), у старших - более концентрированные растворы [4, 7, 14].
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств - C)
Комментарии: Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.
- Для снижение температуры тела лихорадящего ребенка рекомендуется раскрыть, обтереть водой Т° 25 - 30 °C. [14]
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств - C)
- С целью снижения температуры тела у детей рекомендуется к применение только двух препаратов - парацетамолаж,вк (код АТХ: N 02BE01) до 60 мг/сут или ибупрофенаж,вк (код АТХ: M01AE01) до 30 мг/сут [4, 7, 14].
(Сила рекомендации 1; (уровень достоверности доказательств - A)
Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей >= 3 месяцев оправданы при температуре выше 39 - 39,5 °C. При менее выраженной лихорадке (38 - 38,5 °C) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры [4, 7, 14].
Парацетамол и ибупрофен могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения. Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств [21].
Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке - вовремя распознать бактериальную инфекцию. Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.
- У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид [14].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств - C)
- Не рекомендуется использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза.
Комментарий: Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств - C)
- Рекомендован туалет носа, как наиболее эффективный метод купирование кашля. Поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом [20].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств - B)
- Рекомендуется теплое питье [22] или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих антисептики для устранения кашля при фарингите, который связан с "першением в горле" из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыханием при дыхании ртом.
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств - C)
- Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности, что было доказано в рандомизированных исследованиях [22, 23].
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств - C)
Комментарии: При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует [22].
- Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т.к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ [24, 25].
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств - B)
- Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, не рекомендованы для использования при ОРВИ, т.к. в рандомизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита. Таким образом, нет доказательств эффективности антигистаминных препаратов при ОРВИ у детей [26].
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств - C)
- Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин C) так как это не влияет на течение болезни [27].
(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств - B)
Должны быть госпитализированы в стационар:
- дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции [28].
- дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить/сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжелое обезвоживание [28].
- дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки.
- дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота.
- дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев > 60 в минуту, у ребенка в возрасте 2 - 11 месяцев > 50 в минуту, у ребенка старше 1 года > 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом
[youtube.player]*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по-прежнему остаются ощутимой медицинской и социально-экономической проблемой. ОРВИ составляют около 90% всей инфекционной патологии [1]. При ежегодных сезонных эпидемических подъемах заболеваемости ОРВИ страдают более 10% населения [2]. По данным ВОЗ, взрослый человек переносит ОРВИ дважды в год. Временная нетрудоспособность взрослого населения вследствие ОРВИ в России ежегодно составляет 25–30% от общей временной нетрудоспособности, что обусловливает существенный экономический ущерб. Кроме того, респираторные вирусы снижают функциональную активность иммунной системы, что приводит к тяжелому клиническому течению заболеваний и присоединению различных бактериальных осложнений.
Наибольшая заболеваемость острыми респираторными инфекциями встречается у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Максимум заболеваемости традиционно приходится на осенне-зимний период и начало весны.
К факторам, влияющим на повышенную частоту заболеваемости ОРВИ у детей, следует относить: анатомо-физиологические особенности респираторного тракта (узкие просветы дыхательных путей, недостаточное развитие эластической ткани и др.), запаздывание созревания иммунной системы, условия жизни (питание, бытовые условия) и др. Особо следует отметить пассивное курение, приводящее к снижению местного иммунитета слизистых респираторного тракта и повышению аллергизации организма. Одним из важных факторов, влияющих на частоту простудных заболеваний, является проживание в экологически неблагоприятных районах. Повышение содержания различных ксенобиотиков в воздухе, воде, продуктах питания сопровождается их накоплением в организме, что приводит к изменениям клеточного метаболизма, нарушениям гомеостаза и иммунной защиты [3].
Основные возбудители острых инфекций верхних отделов респираторного тракта – вирусы. Одним из самых актуальных является риновирус. Он – причина по крайней мере 25–40% всех ОРЗ. Наряду с риновирусами причинами острых респираторных заболеваний (ОРЗ) являются аденовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный (РС) вирус, а в период эпидемических вспышек – вирусы гриппа. В последние годы значительное внимание уделяют метапневмовирусам – наиболее частой причине ОРЗ у детей первого года жизни; бокавирусам человека, которые чаще поражают детей на 2–3-м году жизни [4]. В таблице 1 [В.К. Таточенко, 1987] приведены основные синдромы поражения верхних дыхательных путей в зависимости от вирусов, вызывающих заболевания респираторного тракта.
Одно из проявлений ОРВИ – острый инфекционный ринофарингит (изолированный острый инфекционный ринит у детей встречается крайне редко).
Методы лабораторной диагностики играют решающую роль при наблюдении заболевшего ребенка только в случаях тяжелого или осложненного течения ринофарингита, когда ребенка помещают в стационар [5]. Среди них выделяют методы идентификации возбудителя (антигена) и выявления нарастания титра специфических антител в динамике заболевания. В последние годы наиболее достоверным методом идентификации возбудителя является метод полимеразной цепной реакции [6, 7]. Он позволяет идентифицировать большинство вирусов, а также микоплазмы, хламидии и ряд других бактерий. Метод иммунофлюоресценции – универсальный метод, сочетающий точный морфологический анализ с высокой специфичностью и разрешающей способностью [6, 7]. Он прост в выполнении, высокочувствителен и позволяет получить положительный результат через несколько часов от начала исследования в отношении любого антигенного вещества вирусной, бактериальной или другой природы.
Инкубационный период при остром ринофарингите составляет обычно от 1 до 4 дней. Часто первыми симптомами ринофарингита являются першение и боли в горле. Глотка богата нервными рецепторами, т. к. получает чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию из глоточного сплетения. Это сплетение, расположенное на наружной поверхности среднего сфинктера под щечно-глоточной фасцией, формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, однако в области глоточных устьев слуховых труб имеются нервные связи со второй ветвью тройничного нерва. В иннервации гортаноглотки также принимает участие верхний гортанный нерв – ветвь блуждающего нерва. Богатство нервных связей объясняет иррадиацию боли при заболеваниях глотки в ухо, нижнюю челюсть и т. д.
Для первых часов клинической картины характерны: заложенность носа, нарушения носового дыхания; затем появляются ринорея и чиханье. Может появиться ночной кашель (обычно в начале ночи), который возникает за счет стекания слизи по задней стенке глотки (так называемый drip-синдром). Другими частыми симптомами являются гиперемия и отечность слизистой зева в области задней стенки глотки, некоторая болезненность при глотании, что иногда вызывает отказ ребенка от еды и даже позывы на рвоту. Ринофарингит может сопровождаться лихорадочной реакцией. Отмечаются общее недомогание и кашель за счет раздражения и сухости слизистой оболочки глотки при дыхании через рот [7].
У детей первого года жизни острый ринофарингит может протекать достаточно тяжело вследствие узости носовых ходов и малого вертикального размера носовой полости. Это вызывает выраженное нарушение носового дыхания, одышку, беспокойство, отказ от сосания, срыгивания, что может привести к развитию аспирации [7]. Дети грудного возраста становятся беспокойными, капризными, у них нарушается сон, ухудшается аппетит.
Средняя продолжительность заболевания в неосложненных случаях – 5–10 сут. Обычно на 3–5-й день отделяемое из носа становится слизисто-гнойным, носовое дыхание улучшается, постепенно уменьшаются выделения из носа, и наступает выздоровление.
При микоплазменной и хламидийной этиологии заболевание имеет тенденцию к затяжному течению – свыше 2 нед., нередко сопровождается развитием трахеита и/или бронхита.
Осложнением ринофарингита является присоединение бактериальной инфекции, обычно вызванной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути ребенка, с развитием синуситов, бронхита, острого среднего отита, пневмонии. Это отмечается у ослабленных и иммунокомпрометированных детей. Другое осложнение ринофарингита – обострение хронической легочной патологии: декомпенсация бронхолегочной дисплазии, обострение хронического бронхита, бронхиальной астмы и др. [7].
Обычно дифференциальная диагностика острого ринофарингита требуется только при его затяжном течении, когда необходимо исключить неинфекционную природу заболевания: аллергический и вазомоторный риниты, поллиноз, инородное тело в полости носа, а также (крайне редко) дифтерию носа. При этом основное значение имеют сбор анамнеза и осмотр ЛОР-врачаом, в т. ч. эндоскопия полости носа, рентгенограмма носа, а иногда и носоглотки (фиброскопия), ультразвуковое сканирование [7].
Ребенок до определенного возраста может не предъявлять конкретных жалоб, поэтому в первую очередь учитываются объективные проявления: изменение окраски слизистой оболочки ротоглотки, отказ от плотной пищи или появление капризности при ее приеме.
В отличие от сосудосуживающих капель Протаргол борется с причиной инфекционно-воспалительного процесса ЛОР-органов, подавляет жизнедеятельность возбудителей инфекции и уменьшает воспалительный процесс. Сосудосуживающее действие у Протаргола мягкое, осложнений со стороны кровеносных сосудов не возникает, поэтому его можно применять в течение длительного времени.
В отличие от других эффективных антибактериальных химиотерапевтических препаратов Протаргол обладает не только противомикробным, но и противовирусным и иммуностимулирующим свойствами. В результате исследования раствора Протаргола в различных концентрациях на культуре клеток отмечено угнетение репродукции вирусов, вызывающих инфекционный ринотрахеит и вирусную диарею, при концентрации 0,25–0,5% [14].
При остром насморке детям младше 6 лет Протаргол закапывают по 1–2 капли 3 р./сут, взрослым и детям старше 6 лет – по 2–3 капли 3 р./сут. Взрослые и дети старше 6 лет также могут использовать спрей (по 1 впрыску 3 р./сут). Обычно бывает достаточно недельного курса лечения Протарголом, но при хроническом насморке препарат назначают курсами по 14 и более дней. В этом случае он мягко воздействует на кровеносные сосуды полости носа, суживает их, что уменьшает поступление к слизистой оболочке крови. Отсутствие дополнительного питания способствует тому, что разрастание слизистой оболочки уменьшается или останавливается.
Протаргол оказывает бактериостатический и бактерицидный эффекты на штаммы, вызывающие ОРЗ, такие как Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Moraxella spp. и др.
Таким образом, использование Протаргола, обладающего активным антисептическим и противовоспалительным действием, способствует раннему выздоровлению и предупреждению осложнений острого ринита. Многолетний опыт клинического применения Протаргола свидетельствует о его хорошей эффективности и высоком профиле безопасности в лечении детей с острым ринитом в любой его фазе.
| Название | Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией |
| Анкор | 05062017 ORVI.doc |
| Дата | 17.10.2017 |
| Размер | 233.5 Kb. |
| Формат файла |  |
| Имя файла | 05062017_ORVI.doc |
| Тип | Документы #29261 |
| страница | 2 из 3 |
| Каталог |
|
Острый назофарингит диагностируется при остро возникших рините и/или кашле, при этом исключаются грипп и поражения другой локализации:
ОРВИ нередко сопровождаются конъюнктивитом. Гиперемия конъюнктивы (катаральный конъюнктивит) в сочетании с явлениями ринита, фарингита является весьма специфичным признаком острой респираторной вирусной инфекции. Обследование больного с ОРВИ имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. Рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов не имеет смысла, т.к. не влияет на выбор лечения, исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит. Клинический анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях) обязателен у всех лихорадящих детей, т.к. 5-10% детей грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную ко-инфекцию с клиническими признаками ОРВИ. Вместе с тем исследование мочи у детей с назофарингитом или ларингитом без лихорадки проводится только при наличии жалоб или особых рекомендаций в связи с сопутствующей патологией мочевыделительной системы. Клинический анализ крови оправдан при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ. Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только в случае выявления отклонений от нормы при первичном обследовании или появления новых симптомов, требующих диагностического поиска. Если симптомы вирусной инфекции купировались, ребенок перестал лихорадить и имеет хорошее самочувствие, повторное исследование клинического анализа крови нецелесообразно. Определение уровня С-реактивного белка следует проводить исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой (повышение температуры выше 38ºС), особенно при отсутствии видимого очага инфекции. Повышение его выше 30-40 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (вероятность выше 85%). Отоскопия – рутинный метод и показан всем пациентам с симптомами ОРВИ. Отоскопия должна являться частью рутинного педиатрического осмотра каждого пациента, наряду с аускультацией, перкуссией и т.д. Показаниями для рентгенографии органов грудной клетки являются: - появление физикальных симптомов пневмонии (см. ФКР по ведению пневмонии у детей) - снижение SpO2 менее 95% при дыхании комнатным воздухом - наличие выраженных симптомов бактериальной интоксикации: ребенок вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия - высокий уровень маркеров бактериального воспаления: повышение в общем анализе крови лейкоцитов более 15 х 10 9 /л в сочетании с нейтрофилезом более 10 х 10 9 /л, уровень С-реактивного белка выше 30 мг/л в отсутствие очага бактериальной инфекции. Рентгенография околоносовых пазух больным с острым назофарингитом в первые 10-12 дней болезни не показана – она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление придаточных пазух носа, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель [13, 14]. Особенности лабораторных показателей при некоторых вирусных инфекциях Для РС-вирусной инфекции характерен лимфоцитарный лейкоцитоз, который может превышать 15 х 109/л. При аденовирусной инфекции лейкоцитоз может достигать уровня 15 – 20 х∙10 9 /л и даже выше, при этом возможны нейтрофилез более 10 х 10 9 /л, повышение уровня С-реактивного белка выше 30 мг/л.
При подтверждении этиологической роли вирусного агента, уточнение выносится в диагноз. ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств. Этиотропная терапия показана при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни [15]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы (1А); для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания:
или
На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Доказательная база противовирусной эффективности других лекарственных препаратов у детей остается крайне ограниченной [16]. Противовирусные средства с иммунотропным действием развивают малодостоверный эффект. Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона-альфа ж,вк (код АТХ: L03AB05), однако, надежных доказательств его эффективности нет. При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены, но следует помнить, что у детей старше 7 лет при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано (2А) [17]. Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ не используются. Для лечения ОРВИ у детей не рекомендованы гомеопатические средства, так как их эффективность не доказана [18]. Симптоматическая (поддерживающая) терапия – основа лечения ОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (2С). Элиминационная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия (2С) [2, 23]. Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором. Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты) коротким курсом до 5 дней не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа (2С), а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01-0,025%, ксилометазолин ж (код АТХ: R01AB06) 0,05% (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет. Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2-х препаратов – парацетамола ж,вк (код АТХ: N02BE01) до 60 мг/сут или ибупрофена ж,вк (код АТХ: M01AE01) до 30 мг/сут. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 - 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Парацетамол и ибупрофен могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения. Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств [24]. Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке - вовремя распознать бактериальную инфекцию. Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних. У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалициловую кислоту и нимесулид. Крайне нежелательно использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза. Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад. Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, при ОРВИ не показаны ввиду неэффективности (2С), что было доказано в рандомизированных исследованиях [25, 26]. При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует [25]. Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта в рандомизированных исследованиях и не рекомендованы, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ (2В) [27, 28]. Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, в рандомизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита (2С). Таким образом, нет доказательств эффективности антигистаминных препаратов при ОРВИ у детей [29]. Прием аскорбиновой кислоты (витамина С) 200 мг/сут с первых дней ОРВИ не влияет на течение болезни (2В) [30]. Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром. Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния. Стационарное лечение (госпитализация) требуется при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке. Должны быть госпитализированы в стационар: - дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции [31]. - дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить / сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжелое обезвоживание [32]. - дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки. - дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота. - дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев > 60 в минуту, у ребенка в возрасте 2-11 месяцев > 50 в минуту, у ребенка старше 1 года > 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом 2 3 Читайте также:
|
