Гемофагоцитарный синдром связанный с инфекцией

В статье рассмотрены вопросы патогенеза гемофагоцитарного синдрома (ГФС), связь с инфекциями, а также классификация и дифференциально-диагностические признаки. Представлен случай ГФС у ребенка с септикопиемической формой сальмонеллеза, описаны клинически

The article concentrates upon the issues of hemophagocytic syndrome (HFS) pathogenesis, its connection with infections, as well as its classification and differential-diagnostic signs. A clinical case of HFS in a child with septicopyemic form of salmanellosis was presented, clinical symptoms and laboratory data of the patient were described.

ГФС может быть первичным (наследственным вследствие генетического дефекта функции макрофагов) и вторичным или приобретенным, ассоциированным с инфекционным заболеванием, опухолями, аутоиммунными болезнями, наследственными болезнями обмена. При классических наследственных формах ГФС дети в силу особенностей клинической манифестации нередко получают терапию в отделениях реанимации и интенсивной терапии инфекционных стационаров с такими диагнозами, как сепсис или внутриутробная генерализованная инфекция, и часто истинный диагноз устанавливается посмертно. С другой стороны, банальные инфекции вирусной или бактериальной этиологии могут осложняться развитием жизнеугрожающего ГФС, требующего ранней диагностики для своевременного начала не только этио­тропной, но и иммуносупрессивной терапии для подавления чрезмерной активации иммунного ответа [1–3].

Для постановки клинического диагноза ГФC необходимо наличие большинства из нижеперечисленных признаков:

• упорная фебрильная лихорадка более 7 дней, не купирующаяся на фоне антибактериальной или противовирусной терапии;
• гепатоспленомегалия с признаками функциональной недостаточности печени;
• геморрагический синдром, обусловленный как коагулопатией за счет ДВС-синдрома, так и печеночной недостаточностью;
• желтуха;
• отеки;
• лимфаденопатия;
• неврологические симптомы: рвота, отказ от еды, судороги, менингеальные знаки с повышением уровня белка и лейкоцитов в ликворе;
• панцитопения;
• гипертриглицеридемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, повышение уровня билирубина, лактатдегидрогеназы;
• повышение уровня ферритина в сыворотке крови;
• низкая активность натуральных киллеров (NK-клеток);
• высокое содержание провоспалительных цитокинов в крови и ЦНС, особенно уровня растворимого рецептора ИЛ-2 (СD25);
• в миелограмме полиморфная картина с активированными моноцитами/макрофагами, явления фагоцитоза клеточных элементов (эритроцитов, реже лейкоцитов и тромбоцитов).

Прогноз при развитии ГФC часто неблагоприятный с летальным исходом у детей преимущественно дошкольного возраста. В протоколы лечения первичного ГФC внесены глюкокортикостероиды (дексаметазон) и цитостатические препараты (этопозид, циклоспорин А) для подавления провоспалительной активности фагоцитирующих клеток с последующей аллогенной трансплантацией стволовых клеток. Елиного подхода к терапии ГФC, ассоциированного с инфекционным заболеванием, не существует. Этиотропной терапии недостаточно для купирования ГФC, а иммуносупрессивная терапия может оказать отрицательное влияние на динамику инфекционного процесса. Показано введение высокодозного иммуноглобулина в дозе 1–2 мг на кг массы тела в сутки на курс лечения. Плазмоферез целесообразно включать в комплекс средств патогенетической терапии для контроля за гиперцитокинемией [2, 4].

В доступной литературе мы не встретили описаний течения сальмонеллеза, осложненного развитием ГФC у детей.

Представляем клиническое наблюдение злокачественного течения у ребенка 3 лет генерализованной инфекции в виде септикопиемического варианта сальмонеллеза с наличием гнойных очагов инфекции в селезенке, брыжеечных лимфоузлах, осложненной развитием гемофагоцитарного синдрома и полиорганной недостаточностью (печеночной, энтеральной, дыхательной, сердечно-сосудистой, ДВС-синдромом с множественными кровоизлияниями во внутренние органы, панцитопенией). Подобное течение сальмонеллеза является редко встречающимся в отличие от локализованных форм, мало описано как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В практике гемофагоцитарный синдром (ГФС), проявляющийся лихорадкой, полиорганной патологией с развитием недостаточности вовлеченных в процесс органов (чаще печени) и обязательным гемофагоцитозом (поглощением фагоцитами форменных элементов крови), представляет серьезную проблему.

Мальчик С., 3 года, родился 19.01.09 г., поступил в педиатрическое отделение центральной районной больницы Новосибирской области 27.08.12 г. с жалобами на повышение температуры тела до 39,6 °С, общую слабость, вялость, рвоту, боли в животе, чаще в области пупка, не связанные с приемом пищи, отсутствие аппетита.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от первой беременности, роды кесаревым сечением, с массой тела 2900 г и длиной 49 см. Грудное вскармливание — до 1 мес. В роддоме привит БЦЖ, рубчик имеется. В дальнейшем прививался по календарю. На первом году жизни перенес пневмонию. На втором и третьем году — нечастые ОРЗ (до 3 раз за год), 1 раз — лакунарная ангина. В 3 года перелом левого бедра.

Из анамнеза последнего заболевания известно, что ребенок заболел остро 22.08.12 (за 5 дней до поступления в стационар). Дебют заболевания с подъема температуры до фебрильных цифр, катаральных явлений в носоглотке. Со вторых суток заболевания отмечалась повторная рвота. Мама лечила ребенка самостоятельно (цефазолин, Нурофен, Цефекон симптоматически в возрастных дозах). Обращение к педиатру 27.08.12, который обнаружил увеличение живота в объеме и его болезненность при пальпации, плотную консистенцию печени и увеличение ее размеров (выстояла из подреберья на 8 см), а также селезенки (на 7 см). Диарейный синдром в анамнезе заболевания отсутствовал.

Госпитализирован в ЦРБ в тяжелом состоянии, температура к 6-му дню болезни (моменту госпитализации) была нормальной, но при этом выявлены признаки эндотоксикоза — вялость, анорексия, бледно-желтый цвет кожного покрова, вздутие живота, выраженная гепатоспленомегалия, признаки нарушения питания (масса тела 14 кг вместо положенных 16 кг, гипопротеинемия, гипонатриемия), признаки печеночной недостаточности (наряду с гепатомегалией непрямая гипербилирубинемия (29,3 мкмоль/л), гипопротеинемия (49 г/л), гиперферментемия (аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 366 ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 174 ед/л), признаки глубокой гипокоагуляции. Установлена панцитопения (лейкоциты 2,8 × 10 9 /л, на следующие сутки 0,8 × 10 9 /л; эритроциты — 3,5 × 10 12 /л и 2,8 × 10 12 /л соответственно, гемоглобин 90 и 67 г/л, тромбоциты — 124 × 10 9 /л и 91 × 10 9 /л). В формуле крови на фоне лимфоцитоза отмечалось резкое преобладание юных форм (палочкоядерные — 17%), что является одним из маркеров сепсиса. За 17 часов пребывания ребенка в ЦРБ стула не было. Основным диагнозом выставлена генерализованная вирусно-бактериальная инфекция, тяжелая форма. Сепсис на этапе лечения в ЦРБ был внесен в перечень предполагаемых диагнозов.

Проводимое лечение: антибактериальная терапия Тиенамом, дезинтоксикационная и гемостатическая (глюкозо-солевые растворы, Волювен, плазма, Викасол, сорбенты, пробиотики).

Через 17 часов ребенок был переведен в больницу Новосибирска (отделение реанимации и интенсивной терапии — ОРИТ). При поступлении состояние ребенка расценено как тяжелое, обусловленное токсикозом, панцитопенией, синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) с преобладанием недостаточности функции печени (повышение трансаминаз в 10 раз, гипокоагуляция, гипопротеинемия).

В слюне методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружена ДНК вируса Эпштейна–Барр. Данные УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени (правая доля 130 мм, левая доля 80 мм) и селезенки (98 × 43 см), утолщение стенки желчного пузыря, диффузные изменения в печени и почках, свободная жидкость в брюшной полости, правой плевральной полости.

Данные рентгеновской компьютерной томографии (КТ) головного мозга: КТ-признаков патологических изменений вещества мозга не выявлено, исключены отек мозга, кровоизлияние в мозг. Левосторонний гайморит. Маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции не обнаружены.

Через 6 часов после поступления резкое ухудшение состояния: профузное кровотечение из пищевода, желудка с развитием гемической гипоксии (падение гемоглобина до 43 г/л). По показателям гемостаза признаки глубокой гипокоагуляции (протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не определялось из-за отсутствования свертывания крови, уровень фибриногена не определялся — не формировалось сгустка). Исследование миелограммы не проводилось из-за опасности провокации нового источника кровотечения. Потребовались перевод на искусственую внтиляцию легких, назначение Викасола, Апротекса, трансфузии свежезамороженной плазмы, препарата НовоСэвэн, эритроцитарной массы после индивидуального подбора 28 и 29.08.12 г.). Кроме того, с момента поступления осуществлялась антибактериальная терапия Меронемом, противовирусная — Зовираксом, преднизолоном 45 мг в сутки (2 мг/кг/сут) внутримышечно с постепенной отменой; флуконазолом, Эссенциале H.

В динамике состояние прогрессивно ухудшалось: появилась диффузная кровоточивость со слизистых рото- и носоглотки, проведенная тампонада не дала значимого эффекта. Стабилизировать состояние ребенка не удалось. Нарастал синдром полиорганной недостаточности: энцефалопатия вплоть до комы, интестинальная, сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночная недостаточность с гипокоагуляцией, развитием ДВС-синдрома. Параклинически сохранялась глубокая гипокоагуляция, синдром цитолиза, гипопротеинемия, панцитопения. 30.08.12 в 23.00 развилось профузное легочное кровотечение. 31.08.12 в 2.15 наступила смерть при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагноз клинический. Основное заболевание: генерализованная вирусно-бактериальная инфекция тяжелой степени.

Осложнения: синдром полиорганной недостаточности (печеночная недостаточность, энцефалопатия, гастроинтестинальная, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, ДВС-синдром, панцитопения). ДВС-синдром.

При патологоанатомическом исследовании обнаружено:

Макроскопически: кожа бледная, с желтушным оттенком, мягкие ткани пастозны. В серозных полостях умеренное количество прозрачной желтоватой жидкости. Серозные оболочки блестящие, несколько иктеричны. В просвете трахеи, бронхов жидкая кровь. Легкие темно-красного цвета, тестоватой консистенции. Сердце конусовидной формы. Миокард серовато-розового цвета. Клапаны сформированы правильно, створки тонкие, полупрозрачные. В полостях небольшое количество жидкой крови. Селезенка — 70,0 г (норма 40,0 г), эластической консистенции, синюшно-вишневого цвета, на разрезе без соскоба пульпы. Лимфоузлы брыжейки, бифуркационные паратрахеальные увеличены до 0,8 см, серовато-розовые. Вилочковая железа серовато-белая, 20,0 г. Слизистая пищевода с продольной складчатостью, с рассеянными эрозиями во всех отделах. В желудке кровь и свежие сгустки, слизистая с крупными эрозиями. Слизистая кишечника гиперемирована, складчатая, кишечное содержимое с примесью крови. Печень увеличена, 600 г (норма 500), с закругленным передним краем, эластической консистенции, желтовато-коричневого цвета, с гладкой поверхностью, на разрезе полнокровна. Желчевыводящие пути проходимы. Поджелудочная железа дольчатая, серовато-белая. Почки бобовидной формы, эластической консистенции, красного цвета. На разрезе малокровны, рисунок сохранен. Надпочечники листовидной формы, корковый слой желтого цвета. Полость черепа не вскрывалась.

Кишечник. В тонкой кишке в собственном слизистом слое полнокровие, мелкие кровоизлияния, рассеянная лимфомононуклеарная инфильтрация с примесью плазматических клеток. Дистрофические изменения клеток эпителия со слущиванием их на вершинах ворсинок. В солитарных фолликулах гиперплазия лимфоидной ткани, очаговые мононуклеарные скопления. В толстой кишке слизистая сохраняет строение, мелкие кровоизлияния в собственном слое слизистой.

Печень. Тотальная средне- и крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. В дольках очаговые лимфомононуклеарные скопления, фокальные некрозы гепатоцитов, много крупных клеток ретикуло-эндотелиальной системы, некоторые с явлениями эритрофагии. Отмечается рассеянная инфильтрация лимфоцитами и мононуклеарами портальных трактов.

Костный мозг. Клеточный состав представлен всеми ростками с умеренной гиперплазией и омоложением. Выявляются очаговые некрозы кроветворной ткани.

Лимфоузлы. Рисунок сохранен. Единичные фолликулы со светлыми центрами. В кортикальном и паракортикальном слоях микроабсцессы. В синусах множество макрофагов с наличием гемофагоцитоза (рис. 1).

Селезенка. Лимфоидные фолликулы без светлых центров. Отмечается пролиферация ретикулярных клеток, значительная инфильтрация мононуклеарными клетками с активным гемофагоцитозом, множественные микроабсцессы.

Вилочковая железа. Акцидентальная инволюция 4–5 степени: дольки уменьшены, разделены широкими тяжами фиброзной стромы, тельца Гассаля расширены. В клеточном составе большое количество крупных мононуклеарных фагоцитов с признаками эритрофагии (рис. 2).

Легкие. Преобладают альвеолы, заполненные кровью. Встречаются очаговые параваскулярные лимфомононуклеарные скопления.

Желудок. В слизистой острые эрозии, очаговые кровоизлияния.

Почки. Структура сохранена, клубочки малокровные, дистрофия эпителия канальцев.

Миокард. Выраженная дистрофия кардиомиоцитов. В миокарде интерстициальная реакция в виде мелких скоплений лимфомононуклеаров.

Из ткани печени, селезенки, легкого выделена Salmonella enteritidis.

Патологоанатомический диагноз: сальмонеллез (Salmonella enteritidis), септическая форма, гиперплазия лимфоидной ткани кишечника, лимфоузлов, селезенки, легких, микроабсцессы в брыжеечных лимфоузлах, селезенке, очаговые некрозы в костном мозге. Фоновое заболевание: иммунодефицитное состояние, пролиферация клеточных компонентов системы мононуклеарных фагоцитов с явлениями эритрофагии в лимфоузлах, вилочковой железе, печени.

Осложнения: ДВС-синдром: кровоизлияния в легкие, слизистую бронхов, пищевода, желудка, кишечника, острые эрозии слизистой пищевода, желудка. Выраженные дистрофические изменения внутренних органов. Респираторный дистресс-синдром: гиалиновые мембраны в легких.

Резюме. На основании данных анамнеза, клинического течения болезни, результатов клинико-лабораторного и патологоанатомического обследования был установлен диагноз сальмонеллеза, септикопиемического варианта с высевом из органов Salmonellaе enteritidis, осложненного гемофагоцитарным синдромом.

Диагноз подтвержден на аутопсии обнаружением в пораженных органах (тимус, селезенка, лимфатические узлы) массивной лимфомакрофагальной инфильтрации с явлениями гемофагоцитоза и очаговыми некрозами в костном мозге.

Имелись объективные трудности диагностики сальмонеллезной инфекции, в частности, отсутствия ее манифестации диарейным синдромом, исключительной редкостью септикопиемического варианта течения сальмонеллеза, вызванного Salmonellae enteritidis.

Генерализованная форма сальмонеллеза обусловлена дефектами в системе иммунитета, при ней формируется длительная бактериемия (которая бывает всегда кратковременной при локализованных гастроинтестинальных формах — гастроэнтерите и гастроэнтероколите). Интоксикационный синдром определяет эндотоксинемия, обусловленная разрушением энтеро- и цитотоксинов, продуцирующихся живыми сальмонеллами. В настоящее время отмечается особо, что септические формы сальмонеллеза характерны для ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа. Ввиду этого, больной с сальмонеллезным сепсисом всегда должен обследоваться на ВИЧ-инфекцию. Такие инфекции, как малярия, гистоплазмоз, серповидно-клеточная анемия и другие, характеризующиеся перегрузкой фагоцитов, также предрасполагают к инвазивному сальмонеллезу.

В данном случае, несомненно, следовало провести дифференциальный диагноз между вторичным и первичным ГФС, так как при обеих нозологиях пусковым механизмом заболевания может быть инфекция, а клиническое течение, лабораторные данные, морфологическая характеристика часто схожи. Основным отличием двух форм ГФС может быть персистирующий дефицит NK-клеток, который наблюдается при первичном и не выражен при вторичном ГФС. Поскольку иммунологическое обследование не проводилось, исключить наследственный характер заболевания не представлялось возможным. Сложность ведения больных с ГФС в отделениях реанимации определяется следующими положениями:

• Критерии диагностики не являются высокоспецифичными (клиника сепсиса, СПОН, синдром системного воспалительного ответа (англ. systemic inflammatory responce syndrome — SIRS)). Нет четкой клинической границы между этими синдромами.
• Сепсис — более частый диагноз, не предполагающий назначения необходимой для лечения ГФС иммуносупрессивной терапии (дексаметазон, циклоспорин, этопозид, трансплантация кроветворных стволовых клеток).
• Принципиальной позицией является положение о безуспешности посиндромной и органозамещающей терапии без назначения иммуносупрессивной терапии.
• Тяжелая комбинированная патология гемостаза осложняет проведение любых инвазивных манипуляций и требует агрессивной трансфузионной поддержки на основании точного мониторинга гемостаза в реальном времени [2].

Литература

1. Arceci R. J. When T cells and macrophages do not talk: the hemophagocytic syndromes // Curr Opin Hematol. 2008; 15 (4): 359–367.
2. Мосчан М. А., Полтавец Н. В. ГФС в неотложной и интенсивной терапии // Педиатрическая фармакология. 2011; 8 (2); 85–88.
3. Охотникова Е. Н. и соавт. Гемофагоцитарный синдром в педиатрической практике // Педиатрия. 2011; 90 (4); 61–70.
4. Малышенкова Н. К. Клинические формы хронической Эпштейна–Барр вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий Врач. 2003. № 9. С. 32–38.
5. Анохин В. А., Фаткуллина Г. Р., Акчурина Л. Б. Гемофагоцитарный синдром и герпес-вирусные инфекции // Журнал инфектологии. 2012; 4 (1); 81–83.

Е. И. Краснова 1 , доктор медицинских наук, профессор
Т. И. Белоусова
С. А. Лоскутова, доктор медицинских наук, профессор
В. Г. Кузнецова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении биологических особенностей системы макрофагов, которая рассматривается как биологический фильтр крови и лимфы, способствует удалению микроорганизмов, клеток, пораженных опухолевыми и инфицированными вирусами, токсинов, метаболитов, остатков лекарственных препаратов.

Гемофагоцитарный синдром в качестве нозологической формы включает группу приобретенных и врожденных патологических состояний, в основе которых лежат нарушения регуляции иммунного ответа к аномалиям активизации цитотоксических Т-лимфоцитов и макрофагов и возникновению опосредованного ими повреждения пораженных органов воспалительного.

Основное понятие

Внимание к данной патологии в клинической практике инфекционистов обусловлено тем, что на диагностическом этапе пациенты с традиционными наследственными формами гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, в силу особенностей медицинской презентации, часто отмечаются в инфекционных стационарах с идентичными диагнозами, такими как, например, внутриутробная инфекция или процесс, ассоциированный с сепсисом и, зачастую, истинный диагноз устанавливают с опасной длительной задержкой.

С другой стороны, течение множества банальных инфекций может быть осложнено развитием угрожающего жизни вторичного гемофагоцитарного синдрома. Он требует в дополнение к стандартному этиотропному лечению проведения иммуносупрессивной и иммуномодулирующей терапии, которая должна быть направлена на контроль патологической активизации иммунного ответа. В соответствии с классификацией, принятой Обществом по изучению гистиоцитозов в гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз причислен к категории заболеваний с вариабильной клинической картиной.

К первичным, то есть наследственно детерминированным гемофагоцитарным синдромам относятся семейный лимфогистиоцитоз и некоторые редкие первичные иммунодефициты. Ко вторичным можно отнести формы, которые развиваются в контексте опухолевых, инфекционных и аутоиммунных патологических явлений.

Необходимо подчеркнуть, что по мере исследования молекулярных механизмов возникновения патологии грань между генетически детерминированными и вторичными лимфогистиоцитозами существенно утрачивает четкость.

Как проявляется гемофагоцитарный синдром у взрослых и детей?

Симптоматика

Клиническая картина недуга характеризуется продолжительной лихорадкой, рефрактерной к антибактериальным медикаментозным препаратам, сплено-мегалией, геморрагическим синдромом, отечным синдромом, гепатомегалией, признаками поражения ЦНС. Патологический процесс в большинстве случаев начинается крайне остро. Триггером клинической манифестации патологии является банальное инфицирование.

Психомоторное и физическое развитие пациента до момента возникновения гемофагоцитарного синдрома в большинстве случаев не страдает. На первоначальном этапе обследования зачастую диагностируется внутриутробная инфекция либо (на более поздних стадиях развития болезни) менингоэнцефалит или сепсис. Некупирующаяся лихорадка и проявления интоксикации становятся основной причиной госпитализации в стационар инфекционной больницы, где при диагностическом обследовании зачастую удается при помощи лабораторных методик подтвердить инфицирование наиболее распространенным патогеном. Назначение этиотропного лечения при этом не приводит к значительному улучшению состояния больного.

Временная нормализация состояния может отмечаться при назначении кортикостероидов в соответствии с тяжестью состояния. Однако чаще всего сохраняется лихорадка, гепатоспленомегалия прогрессирует, начинает появляться геморрагический синдром, неврологическая симптоматика существенно нарастает и включает в себя выраженную раздражительность, рвоту, отказ от еды, возникновение судорог, менингеальных симптомов.

В некоторых случаях начало патологического процесса проходит под видом изолированного энцефаломиелита, энцефалита, а рецидивирующие приступы ведут к формированию устойчивого неврологического дефицита. Как правило, клинические проявления гемофагоцитарного синдрома у детей и взрослых дополняются характерными изменениями в лабораторных показателях, обязательно включающими в себя цитопению периферической крови, с вовлечением двух или более ветвей кроветворения.

Анемия и тромбоцитопения

В большинстве случаев на ранних этапах развития заболевания выявляется анемия и тромбоцитопения, а по мере его прогрессирования развивается нейтропения и лейкопения. Характерно также возникновение коагулопатии, которая наиболее часто проявляется гипофибриногенемией, несколько реже – в виде тотальной гипокоагуляции.

Среди значений биохимического исследования крови наиболее характерны гипоальбуминемия, гипертриглицеридемия, гипонатриемия, повышение уровня лактатдегидрогеназы и билирубина.

Увеличение ферритина

Довольно характерно также увеличение содержания ферритина в сыворотке, в некоторых случаях до экстремального уровня (более 10 000 мкг/л). При лабораторном исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается умеренный моноцитарный и лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение уровня белка.

При проведении миелограммы посредством стандартного окрашивания наблюдается полиморфная картина в костном мозге с активированными макрофагами или моноцитами, а также явлениями фагоцитоза в клеточных элементах (эритроциты, реже – тромбоциты и лейкоциты). Наиболее специфичным проявлением при лабораторном изучении гемофагоцитарного синдрома является понижение NK-клеточной цитотоксичности.

Классификация

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз относится к категории “H” в современной классификации гистиоцитоза. Выделяются первичные формы этого заболевания, обусловленные известными генетическими дефектами, и вторичные, которые не связаны с наследуемой генетической аномалией.

Полная классификация данной патологии:

• первичный синдром: наследственные патологии, ведущие к развитию ГЛГ;
• ГЛГ, ассоциированный с дефектом цитотоксичности лимфоцитов;
• ГЛГ, ассоциированный с дефектами активации инфламмасомы;
• ГЛГ, ассоциированный с наследственными заболеваниями, влияющими на развитие воспалительного процесса;
• семейные формы ГЛГ с неустановленными генетическими дефектами;
• вторичный гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с инфекцией;
• вирус-ассоциированный ГЛГ;
• ГЛГ, ассоциированный с бактериальными инфекциями;
• ГЛГ, ассоциированный с грибковыми инфекциями;
• ГЛГ, ассоциированный с паразитарными инфекциями;
• ГЛГ, который ассоциирован со злокачественными новообразованиями;
• ГЛГ, ассоциированный с поведением химиотерапии (не связанный с первичным возникновением злокачественной опухоли);
• ГЛГ, ассоциированный с развитием ревматологических заболеваний;
• ГЛГ, ассоциированный с трансплантацией;
• ГЛГ, который ассоциирован с иатрогенной активизацией иммунной системы;
• синдром, ассоциированный с развитием ятрогенной иммуносупрессии;
• гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с сепсисом.

Прокальцитонин

Прокальцитонин - это соединение, которое относится к гликопротеинам их белково-углеводного комплекса, в составе которого присутствуют 116 аминокислот. Он представляет собой предшественника кальцитонина, соединения гормонального характера, продуцируемого, главным образом, в щитовидной железе С-клетками.

Прокальцитонин в ходе метаболических процессов распадается на кальцитонин, катакальцин и концевой пептид. Повышение уровня данного соединения зачастую отмечается при мелкоклеточной карциноме легких, что говорит о его формировании не только в щитовидной железе. Кроме того, что наиболее интересно, особенно ярко наблюдается изменение концентрации прокальцитонина при гемофагоцитарном синдроме у детей.

Это предположительно фатальное осложнение, в основе которого лежат нарушения регуляции иммунного ответа в результате мутаций в генах, контролирующих цитолитические функции, приводящих к дефективной активации цитотоксических моноцитов, Т-лимфоцитов, макрофагов и возникновению системного воспалительного ответа у ребенка. Это заболевание относится к категории гистиоцитарных, которые развиваются из клеток макрофагального ряда. Крайне важно проведение при этом лабораторной диагностики по выявлению уровня прокальцитонина и других специфических соединений в крови.

Вторичный синдром как развивается?

Вторичный гемофагоцитарный синдром у детей возникает, как правило, при инфекциях, ревматических патологиях, злокачественных образованиях и у онкогематологической категории болезней. Доказана ассоциация ГФС вторичного характера с рядом патогенов, который включает как вирусы (герпесвирус, ВИЧ, грипп А, парвовирус В19, аденовирус), бактерии (микобактерии, сальмонеллы, микоплазмы, риккетсии, пневмококк), так грибки и простейшие.

Герпервирусы

Среди вирусов, наиболее часто ассоциированных со вторичным гемофагоцитарным синдромом, на первом месте находятся герпесвирусы. Одновременно с этим, данный недуг способен имитировать ряд инфекционных болезней, например, висцерального лейшманиоза, лептоспироза и сепсиса.

Комплекс ГФС включает спленомегалию, лихорадку, поражение ЦНС, гепатит, коагуляционные нарушения, цитопении, множество биохимических маркеров. Вышеуказанные признаки довольно неспецифичны, что существенно осложняет диагностику подобного патологического состояния, особенно на ранних этапах, приводя к неоднозначному прогнозу жизни особенно у иммунокомпрометированных пациентов.

Как выявляют вторичный и первичный гемофагоцитарный синдром?

Диагностика

Первичная диагностика заболевания включает сбор анамнеза и жалоб больного, а также проведение физикального обследования. Далее проводится необходимая лабораторная диагностика, при которой необходимо выяснение уровня следующих веществ в крови:

• билирубин прямой и общий;
• АЛТ/АСТ;
• ЛДГ;
• альбумин;
• натрий;
• триглицериды;
• ферритин;
• мочевина;
• креатинин.

Кроме того, необходимо проведение коагулограммы, исследований спинномозговой жидкости, цитометрии и т. д.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика включает:

• МРТ головного мозга c контрастированием гадолинием;
• КТ легких;
• УЗИ брюшной полости;
• Рентген грудной клетки.

Узнаем, каковы перспективы при гемофагоцитарном синдроме у детей и взрослых?

Лечение

Длительность излечения гемофагоцитарного синдрома и установление дозировок проводится врачом.

Трансплантация

Современные тактики лечения наследственных форм лимфогистиоцитоза включают не только вышеперечисленные методики. Прогноз заболевания существенно улучшается при своевременном осуществлении трансплантации от совместимого родственного донора. При бактериальных, вирусных и паразитарных инфекциях, спровоцировавших появление данного синдрома, реализуется этиотропная противомикробная терапия, инфузии иммуноглобулина в высоких дозах, а также иммуносупрессивное лечение. Иногда показана трансплантация костного мозга.

Прогноз при гемофагоцитарном синдроме

Это напрямую связано с запущенностью патологического процесса и его формой. Первичный синдром лечится гораздо сложнее, и шансов на выздоровление при этом сравнительно немного. Крайне негативный прогноз у детей с врожденными формами заболевания – при несвоевременном лечении и сложных формах патологии очень высок процент смертности.