Грибковые инфекции в стоматологии

Микозы. Наиболее часто слизистая оболочка полости рта поражается дрожжеподобными грибами. Предрасполагающими к развитию кандидоза факторами являются снижение сопротивляемости организма в результате хронических заболеваний, длительный прием антибиотиков, кортикостероидов, острые и хронические воспалительные процессы слизистой оболочки рта, множественное разрушение зубов кариесом и др. По течению различают острый псевдомембранозный, атрофический и хронический гиперпластический и атрофический кандидоз. Острый псевдомембранозный кандидоз проявляется на гиперемированной, сухой слизистой оболочке в виде молочно-белого, рыхлого, легко снимающегося налета. После удаления его эрозии не возникают. Острый атрофический кандидоз характеризуется незначительным налетом, располагающимся на ярко-красной, сухой, болезненной слизистой оболочке. Отмечается сухость во рту. Хронический гиперпластический кандидоз возникает обычно на слизистой оболочке щек в углу рта, на спинке языка и заднем отделе неба. Располагаются очаги поражения на гиперплазированной слизистой оболочке. Налет соскабливается с трудом. Хронический атрофический кандидоз в виде малозаметного налета локализуется под съемными пластиночными протезами на фоне гиперемированной, истонченной слизистой оболочки. В соскобе не всегда удается обнаружить дрожжеподобный гриб. Кроме поражения слизистой оболочки, возможна также локализация на красной кайме губ, в углах рта. Грибковая инфекция может присоединиться и осложнять течение раковых, туберкулезных и сифилитических язв.

Диагноз устанавливается путем опроса, выявления клинических симптомов, цитологического и гистологического исследований, посева материала на 2—5% сахарную среду, кожно-аллергических проб с кандидавакциной. Цитологическое исследование наиболее доступно в повседневной практике. Следует помнить, что соскоб налета должен производиться натощак (больному также не рекомендуется чистить зубы, полоскать рот, а при локализации на губах и в углах рта нельзя умывать эту часть лица) или через 3—4 ч после приема пищи. При микроскопировании обнаруживаются почкующиеся дрожжевые клетки, большое количество мицелия.

Дифференциальный диагноз проводится с лейкоплакией, красным плоским лишаем, красной волчанкой, проявлением сифилиса во рту, актиническим, экзематозным хейлитом, стрепто- и стафилококковой заедой, заедой в результате снижения прикуса.

Лечение кандидоза слизистой оболочки рта этиотропное и симптоматическое. Внутрь назначают противогрибковые антибиотики леворин и нистатин (по 2 000 000 — 4 000 000 ЕД в сутки в течение 7—10 дней, после чего повторно производится соскоб). При отсутствии элементов грибка лечение продолжают в течение 7—10 дней, назначая указанные противогрибковые антибиотики mo 1 000 000 ЕД в сутки, поливитамины, отменив антибиотики, кортикостероиды; проводят санацию полости рта. Местно — аппликации 5% левориновой и нистатиновой мазью, 0,5% декаминовой мазью, карамели с декамином под язык (2 карамели через каждые 2 часа). Для изменения pH среды полости рта—полоскания 2—5% растворами двууглекислой соды, аппликации 20% раствора буры в глицерине, для уменьшения сухости во рту — 2—3% раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день. В пище следует ограничить углеводы.

Для профилактики кандидоза необходимо при лечении общих заболеваний назначать антибиотики с нистатином, витаминами, регулярно лечить зубы и хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки, соблюдать правила гигиены полости рта.

Контрольные вопросы

• 1. Клинические формы вирусных заболеваний слизистой оболочки.
• 2. Диагностика вирусных заболеваний.
• 3. Лечение острого герпетического стоматита.
• 4. Лечение хронического рецидивирующего герпетического стоматита.
• 5. Лечение опоясывающего лишая.
• 6. Клиническое проявление язвенно-некротического гингивостоматита Венсана.
• 7. Диагностика язвенно-некротического гингивостоматита Венсана.
• 8. Лечение местное и общее.
• 9. Клинические формы кандидоза слизистой оболочки полости рта.
• 10. Диагностика заболевания.
• 11. Лечение кандидоза.

Под ред. проф. Е.В.Боровского, проф. АЛ. Машкиллейсона, Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ, 2001

Из заболеваний слизистой оболочки полости рта, вызванных патогенными грибами, преобладают поражения дрожжеподобными грибами. По данным А.И.Марченко и соавт. (1970), среди всех заболеваний слизистой оболочки полости рта кандидоз занимает третье место. Из глубоких микозов полости рта чаще наблюдается актиномикоз.

Дрожжеподобные грибы рода Candida можно обнаружить на овощах и фруктах. Эти грибы сапрофитируют на коже и особенно на слизистых оболочках здоровых людей. Часто их обнаруживают на слизистых оболочках новорожденных, особенно недрношенных, на которые они попадают при прохождении ребенка через родовые пути.

Патогенность грибов рода Candida проявляется при различных благоприятных для их развития условиях. Заболевания желудочно-кишечного тракта часто обусловливают возникновение кандидоза слизистой оболочки полости рта. Нарушение обмена, главным образом углеводного, также является крайне благоприятным фоном для развития кандидоза. Нередко кандидоз слизистой оболочки рта является первым признаком бессимптомно протекающего сахарного диабета. Нарушение витаминного баланса, особенно недостаток рибофлавина, пиридоксина, никотиновой кислоты, способствует резкому снижению реактивности организма и его защитных функций по отношению к инфекции, в первую очередь дрожжевой.

Вследствие широкого применения антибиотиков и кортикостероидных препаратов за последние годы значительно увеличилась частота возникновения кандидоза, особенно слизистой оболочки полости рта. Длительное лечение антибиотиками ведет к развитию дисбактериоза, способствующего усиленному развитию грибов рода Candida. При длительной терапии кортикостероидными препаратами и цитосгатиками резко снижается реактивность организма, часто нарушается углеводный обмен, баланс витаминов, что является благоприятным фактором для развития грибов. В настоящее время большое значение в развитии кандидоза, особенно при хроническом его течении, в том числе и на слизистой оболочке полости рта, придают дефектам клеточного иммунитета (Fegeler, Nolting, 1980, идр.), который может быть обусловлен различными причинами. Кандидоз может возникнуть и как профессиональное заболевание у лиц, работа которых связана с обработкой овощей и фруктов, а также у работников кондитерских производств, судомоек и домохозяек.

Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от возраста и состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов (антибиотики, кортикостероиды) идр. А.М.Ариевич и З.Г.Степанишева (1965) выделяют три формы заболевания: кандидоза слизистых оболочек, кандидоз кожи, висцеральный (системный) кандидоз. Кандидоз слизистой оболочки они делят на кандидозный стоматит, кандидоз десен, языка, углов рта и др.

Кандидозный стоматит (син.: Soor, молочница, псевдомембранозный кандидоз) — наиболее часто встречающаяся форма кандидоза слизистых оболочек. Заболевание чаще возникает у грудных детей, но встречается и у взрослых, особенно у ослабленных, страдающих сахарным диабетом, болезнями крови, гиповитаминозами, длительно получающих кортикостероиды, цитостатики, антибиотики и др.

Заболевание характеризуется появлением вначале точечных, легко снимающихся налетов на слизистой оболочке неба, щек, десен, языка. Точечные налеты обычно сливаются между собой за счет периферического роста. После снятия такого налета обнажается гладкая, слегка отечная, гиперемированная поверхность. При длительном существовании процесса налет пропитывается фибрином, в результате чего образуются грубые беловато-серого цвета пленки, которые плотно спаяны с подлежащей слизистой оболочкой. Е.Я.Мороз (1971) назвала такой процесс псевдолейкоплакическим, или гиперпластическим, из-за сходства образующихся налетов с лейкоплакией. При снятии таких пленок обнажается яркая эрозивная кровоточащая поверхность.

Белый налет при кандидозном стоматите состоит из десквамированных клеток эпителия, фибрина, остатков пищи, бактерий, дрожжевого мицелия.

Процесс может распространиться на слизистую оболочку гортани, зева и пищевода. У ряда больных наблюдается изолированный кандидоз языка (кандидозный глоссит), возникновению которого способствует наличие скротального (складчатого) языка. В его глубоких складках хорошо размножаются Candida albicans, причем клиническая картина кандидозного глоссита не отличается от таковой при поражении других участков слизистой оболочки рта. Однако на языке чаще возникает так называемая псевдо- лейкоплакическая, или гиперпластическая, форма поражения с образованием толстого слоя плотно сидящего налета. Больные жалуются на жжение в полости рта, сухость, а при наличии эрозий — на болезненность.

Течение кандидоза нередко осложняют и обостряют заболевания вирусной и бактериальной природы, различные атрофические процессы на слизистой оболочке рта, в том числе вызванные гиповитаминозом, травматические поражения, особенно от съемных протезов (Аксамит Л.А., 1973), и др. Необходимо учитывать возможность гипердиагностики кандидоза слизистой оболочки полости рта, связанной с возможностью носительства грибов рода Candida как здоровыми, так и больными, имеющими различную, но не кандидозной природы патологию слизистой оболочки полости рта. По данным Е.Я.Мороз, кандиданосительство наблюдается у 97% детей в возрасте до 3 лет. Носительство Candida albicans у детей и взрослых сопровождается иммунологическими сдвигами, которые прямо не зависят от массивности выделения грибов (Глуховцев Б.В., 1958; Мороз Е.Я., 1971). Мы хотим подчеркнуть, что обнаружение элементов гриба при микроскопическом исследовании слизи с языка, слизистой оболочки щек и т. д. без соответствующей клинической картины не позволяет поставить диагноз кандидоза.

Дрожжевые поражения слизистой оболочки полости рта следует дифференцировать от лейкоплакии и красного плоского лишая. При этих заболеваниях беловато-серый налет слизистой оболочки обусловлен гиперкератозом, поэтому не удаляется даже при энергичном поскабливании шпателем. Кроме того, кандидоз слизистой оболочки рта необходимо дифференцировать от мягкой лейкоплакии или белого губчатого невуса, при котором процесс локализуется на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов и на слизистой оболочке губ. Слизистая оболочка имеет беловатый цвет, разрыхлена. Эпителий частично слущивается или скусывается, вследствие чего возникают небольшие поверхностные ссадины. При отсутствии в материале элементов грибов рода Candida диагноз кандидоза отвергают. При дифференциальной диагностике кандидоза и аллергической реакции слизистой оболочки рта на пластмассу важное значение имеет клиническое наблюдение за больным, когда исключено пользование протезом. И в этом случае важное значение также имеет бактериоскопическое исследование.

Кандидоз углов рта (микотическая, или дрожжевая, заеда) чаще возникает у пожилых людей при заниженном прикусе (адентия, стирание зубов, неправильно изготовленные протезы) и наличии глубоких складок в углах рта. Заболевание характеризуется появлением в складках эрозий, покрытых белым легко снимающимся налетом, наличием чешуек. Одновременно может поражаться и слизистая оболочка углов рта, которая маце- рируется и приобретает перламутровую окраску. Для дрожжевой заеды характерна ограниченность поражения в складках углов рта, при сомкнутых губах оно почти не заметно. При длительно протекающем процессе и глубоких трещинах в углах рта возможна их кровоточивость.

Наряду с углами рта может поражаться красная кайма губ (кандидозный хейлит) (рис. 10). Больные жалуются на жжение губ и углов рта, их сухость. Красная кайма губ гиперемирована, отечна, покрыта тонкими серыми чешуйками, местами она может быть мацерирована, и тогда на ее поверхности образуются эрозии.

Дрожжевую заеду следует дифференцировать от стрептококковой, при которой очаги носят более распространенный характер и часто появляются на губах и коже подбородка. Кроме того, для стрептококковой заеды характерна обильная экссудация. Диагноз уточняют при исследовании соскоба.

Сифилитические папулы в углах рта также напоминают дрожжевую заеду. Их отличительной особенностью является наличие уплотнения в основании элемента, а также то, что папулы образуются на других участках кожи и слизистых оболочек. Решающее значение имеют результаты серологических реакций на сифилис, обнаружение бледной трепонемы в отделяемом эрозии.

Распознавание дрожжевых поражений слизистой оболочки полости рта и губ должно основываться на клинической картине и данных лабораторных исследований. Широко применяют микроскопическое исследование соскоба с поверхности налета, который рассматривают в окрашенных метиленовым синим мазках или нативном материале. В полости рта материал для исследования лучше брать шпателем утром натощак до чистки зубов и полоскания полости рта либо через 3—4 ч после приема пищи или полоскания. С очага поражения на губах и в углах рта налет соскабливают острой ложечкой на предметное стекло. Для получения нативного материала соскоб на предметном стекле заливают 20—30% раствором едкой щелочи. Если налет для исследования взят со слизистой оболочки полости рта, то исследование производят через 10—15 мин после заливки щелочью; если берутся чешуйки или плотные фибринозные пленки, то исследование лучше выполнять через 30—40 мин.

Обнаруженные в препарате единичные клетки, даже в стадии почкования, не имеют диагностического значения и расцениваются как носительст- во. Обнаружение большого количества элементов гриба, множественное почкование, наличие мицелия или псевдомицелия свидетельствует о его паразитизме. Ж.В.Степанова, В.М.Лещенко, Л.С.Ильченко считают, что только получение культуры гриба рода Candida из крови больного имеет значение для постановки диагноза. Мы такое мнение полностью не разделяем.

Лечение кандидоза включает воздействие на возбудителя, терапию сопутствующих заболеваний, повышение сопротивляемости организма, санацию полости рта. Для воздействия на возбудителя применяют 20% раствор натрия бората (буры) в глицерине, люголевский раствор в глицерине, растворы анилиновых красителей: генцианового фиолетового, метиленового синего, бриллиантового зеленого, а также жидкость Кастеллани. При дрожжевой заеде и хейлите хороший эффект дает нистатиновая мазь, которую готовят из расчета 100 000—200 000 ЕД на 1 г основы, а также 5% левориновая и 0,5% декаминовая мази. Для уменьшения сухости полости рта и для воздействия на грибы назначают 2—3% раствор йодида калия по 1 столовой ложке внутрь 2—3 раза в день после еды. При упорно протекающем кандидозе, когда местная терапия не оказывается эффектна, назначают противогрибковые препараты внутрь: нистатин по 500 000 ЕД или ле- ворин по 200 000 ЕД в таблетках 6—8 раз в день. Суточная доза должна быть не менее 3 000 000 ЕД, принимают препараты не менее 10 дней. Таблетки рекомендуется размельчить и, положив под язык, сосать, так как они плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Хороший эффект наблюдается от применения декамина, который назначают по 6—8 карамелей в день (в одной карамели содержится 0,00015 г декамина).

В последние годы для лечения генерализованных форм кандидоза с успехом применяют амфотерицин В. Относительно хороший терапевтический эффект дает канестен (Ziebenski, Korabiac и др. Cajocaru), который назначают внутрь из расчета 60 мг на 1 кг массы тела и местно в виде 1 % крема или мази. Больным, страдающим кандидозом, рекомендуют полноценное питание, ограничение количества легкоусвояемых углеводов. Внутрь назначают поливитамины (В,, В2, В6, РР, С).

Важное значение в лечении имеет санация полости рта. При снижении прикуса необходимо наготовить новые протезы, чтобы восстановить нормальную высоту прикуса. Лечение кандидоза должно продолжаться не менее 7—10 дней после исчезновения всех клинических проявлений.

Профилактика заключается в правильном уходе за полостью рта. При длительном лечении антибиотиками и кортикостероидами, особенно детей, ослабленных лиц, необходимо с профилактической целью назначать нистатин или леворин до 1 500 000 ЕД в день, витамины, щелочные полоскания.

Этиология и патогенез. Среди различных заболеваний слизистой оболочки полости рта грибковой природы наибольшее значение имеют патологические процессы, обусловленные дрожжеподобными грибами рода Candida. Это одноклеточные микроорганизмы круглой или овальной формы. Диаметр клеток колеблется от 2 до 5 мкм, однако длина их может достигать 12—16 мкм. Почкование для них единственная форма размножения. Почки возникают на одном или двух концах клетки, но мицелия дрожжеподобные грибы не имеют. Образуются нити путем удлинения клеток и расположения их в цепочки. Эти нити называют псевдомицелием в отличие от истинного мицелия, который имеет общую оболочку и множество перегородок.

По характеру дыхания грибы рода Candida — аэробы. В бескислородной среде развитие их резко замедляется и затем прекращается.

Грибы рода Candida широко распространены в окружающей среде и, в частности, постоянно вегетируют в полости рта в качестве сапрофитов. По данным различных авторов, частота обнаружения дрожжеподобных грибов этого рода на слизистой оболочке полости рта колеблется от 6 до 70% у здоровых лиц.

При понижении резистентности организма, у ослабленных и истощенных различными заболеваниями детей грибы становятся патогенными и вызывают кандидомикоз. Большинство авторов иммунобиологическое состояние организма и его реактивность считают основным патогенетическим фактором кандидоза. В частности, в связи с недостаточным развитием местного иммунитета у новорожденных нередко диагностируется кандидомикозный стоматит (молочница). Заражение таких детей происходит или при прохождении инфицированных родовых путей матери, или через инфицированные руки медицинского персонала родильных домов.

С возрастом повышается устойчивость организма к инфекции. Однако даже у детей старшего возраста при тяжелых инфекционных, эндокринных или злокачественных заболеваниях возможно не только появление кандидозного стоматита, но и развитие системного или генерализованного кандидоза с обнаружением грибов в кровяном русле (кандидозный сепсис).

Следует отметить особую роль антибиотиков широкого спектра действия в патогенезе кандидоза. Они вызывают гибель кокковой флоры и кишечной палочки, что приводит к нарушению естественного равновесия микроорганизмов в организме, к дисбактериозу. В этих условиях начинают усиленно размножаться резистентные к антибиотикам дрожжеподобные грибы рода Candida. Имеют значение нарушение обмена веществ, прежде всего углеводного, гиповитаминозы С, К и группы В. Развитию кандидоза способствует прием кортикостероидных препаратов и других иммунодепрессантов, злоупотребление углеводистой пищей.

Из местных факторов следует отметить роль гигиены полости рта, наличие воспалительных процессов слизистой оболочки и пародонта, кариозных зубов, пластмассовых протезов и ортодонтических аппаратов. По данным Е. Б. Ростокиной, у детей, пользующихся ортодонтическими аппаратами, ухудшаются показатели гигиены полости рта, обильно размножается микрофлора, а в мягком налете ортодонтических аппаратов обнаруживаются в большом количестве грибы рода Candida.

При остром герпетическом стоматите (ОГС) у детей из элементов поражения высевается различная микрофлора, при этом грибковая занимает одно из первых мест. При обследовании 154 больных ОГС детей М. Маринов и соавт. при тяжелой форме заболевания высеяли Candida albicans в 86,2% случаев, при среднетяжелой — 40%, а при легкой форме стоматита — в 11,1% случаев.

Чаще всего патологические изменения вызывают Candida albicans Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei, Candida quiiliermondi и некоторые другие виды. Возможны их ассоциации. Однако первенствующее значение по частоте выделения и патогенным свойствам принадлежит Candida albicans. У европейцев чаще бнаруживается Candida alibicans, у коренных жителей Африки — Candida tropicalis, что связано, по-видимому, с особенностями как природных условий, так и характера питания.

Клинически кандидоз полости рта может проявляться в виде хейлита (поражение губ), заеды (поражения углов рта по типу ангулярного хейлита), глоссита (поражение языка) и стоматита.

На основании собственного опыта мы считаем, что у детей встречаются острый и хронический кандидоз полости рта. В зависимости от выраженности клинических симптомов процесс может быть поверхностным или глубоким, локализованным или диффузным.

Острый кандидозный стоматит (молочница) у детей характеризуется гиперемией слизистой оболочки, наличием белесоватого или желтоватого налета и может протекать по степени тяжести в легкой, среднетяжелой или тяжелой форме.

При легкой форме острого кандидозного стоматита на ограниченных участках гиперемированной слизистой (язык, щеки или губы) появляются сначала точечные налеты белого цвета. В дальнейшем некоторые из этих образований могут сливаться в пленки творожистого вида.

Точечные и пленочные образования легко снимаются. На месте удаленных образований отмечается яркая гиперемированная слизистая оболочка. При рациональном лечении заболевание длится не более 5—7 дней.

Среднетяжелая форма характеризуется наличием пленочного налета на значительных участках спинки или кончика языка, слизистой оболочке щек и губ. Налет снимается не всегда. На месте удаленного пленочного или крошковидного налета отмечаются эрозивные, иногда кровоточащие поверхности. Заболевание требует более тщательного и настойчивого лечения, так как при этой форме стоматита возможны рецидивы. Обычно заболевание удается ликвидировать за 7—10 дней.

При тяжелой форме острого кандидозного стоматита наблюдается диффузное поражение практически всей слизистой оболочки полости рта с включением мягкого и твердого неба, миндалин, язычка и задней стенки глотки. Однако наиболее плотные налеты грязно-серого цвета с явлениями инфильтрации подлежащих тканей имеются на спинке языка, в области щек или нижней губы. В углах рта обычно появляется ангулярный хейлит.

Больные жалуются на сухость в полости рта, слюна становится пенистой. Отмечается лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов.

Попытки механическго удаления налета не увенчиваются успехом, так как удается снять только поверхностные слои, под которыми обнаруживаются плотные, прочно спаянные со слизистой оболочкой, нижние.

При тяжелом кандидозном поражении полости рта у детей может быть диагностировано грибковое поражение верхних дыхательных путей, мочевого пузыря, кожи в углах рта, а также наружных половых органов.

Эта форма заболевания при нерациональном лечении в сочетании с неблагоприятными патогенетическими факторами может перейти в хроническую кандидозную инфекцию или вызвать кандидомикозный сепсис.

Хронический кандидоз на слизистой оболочке полости рта детей в зависимости от локализации проявляется в виде глоссита, ангулярного хейлита или стоматита.

В далеко зашедших случаях в полости рта обнаруживаются округлой формы желтого или светло-коричневого цвета плотные образования размером в двух- или пятикопеечную монету. Они плотно спаены с тканями языка (спинка, боковые поверхности его), щек или твердого неба, и возвышаются над окружающей гиперемированной слизистой оболочкой. Они болезненны при пальпации, а попытка приподнять один из краев образования ведет не только к резкому усилению болезненности, но и кровоточивости подлежащей слизистой оболочки (рис. 53).

Прорастание дрожжеподобных грибов в глубь тканей ведет к образованию плотных гранулем. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы становятся резко увеличенными, плотными на ощупь.

Имеются изменения общего состояния таких больных, связанные не только с каким-то тяжелым заболеванием общего характера, но и с местными проявлениями хронического кандидоза в полости рта. Дети становятся бледными, они угнетены своим состоянием. В связи с резкой болезненностью дети малоразговорчивы, переходят на прием только жидкой пищи. Из-за сухости в полости рта много пьют.

Хронические микотические заеды встречаются у детей дошкольного и школьного возраста и общее состояние их страдает мало. Обычно это дети, злоупотребляющие углеводами и имеющие декомпенсированную форму кариеса.

В углах рта обнаруживаются глубокие трещины с плотными, возвышающимися краями. Кожа в этих местах несколько гиперемирована, могут наблюдаться явления мацерации. При открывании рта появляется болезненность и кровоточивость.

Диагностика кандидозной инфекции с проявлениями в полости рта у детей в отличие от взрослых значительно проще в силу небольшого разнообразия клинических форм и яркой клинической картины.

Из лабораторных методов наибольшее значение имеет микроскопический метод исследования материалов с очагов поражения, которые получают с помощью прокаленной платиновой петли или стоматологической гладилки путем соскабливания налета. Следует отметить, что этот метод является наиболее простым и доступен практически любому врачу-стоматологу.

А. И. Марченко и Μ. М. Руденко предлагают 2 варианта микроскопического исследования полученного материала: без окраски и с окраской. При первом методе исследования рекомендуется материал поместить на обезжиренное, проведенное через пламя горелки предметное стекло. Патологический материал следует покрыть 10% раствором едкой щелочи (КОН), смесью спирта и глицерина (глицерина и спирта по 2 части, воды — 4) или раствором Люголя двойной крепости (кристаллического йода 1 г, йодида калия — 2 г, воды 150 мл). При микроскопироваиии с малым увеличением (1 : 100) обнаруживают скопления дрожжеподобных грибов и псевдомицелий. При увеличении 1 :500 удается увидеть отдельные клетки дрожжеподобных грибов, их форму и расположение. Отчетливо выявляются цепочки из удлиненных почкующихся клеток.

В случае проведения микроскопического исследования после предварительной окраски патологический материал рекомендуется слегка растереть петлей, концом пастеровской пипетки или уголком другого стекла в капельке водопроводной воды. Затем тонким слоем следует размыть материал по предметному стеклу и фиксировать его над пламенем горелки. Полученный таким образом материал можно покрасить по Граму, Цилю—Нильсену, Романовскому—Гимзе или 1% раствором метиленового синего.

Различают 4 формы (стадии) зрелости псевдомицелия Candida albicans.

Молодой псевдомицелий нежный, хорошо окрашивается; в поле зрения не более 3 бластопор. Наличие в препаратах только молодого псевдомицелия свидетельствует об остроте процесса. Зрелый псевдомицелий представлен четырьмя бластопорами и более, он может быть длинным, выходить за пределы поля зрения (гигантская форма), располагаться группами; возможно обнаружение бластопор, внедрившихся в эпителиальные клетки. Зрелый псевдомицелий характерен для хронических форм заболевания, особенно когда имеется одновременное поражение желудочно-кишечного тракта. Старый псевдомицелий плохо окрашивается, толще описанных ранее форм. Может иметь разную длину, но чаще короткий, образуется в результате распада длинных нитей. Встречается в период ремиссии заболевания. Дегенеративный псевдомицелий очень тонкий и короткий, плохо окрашивается.

В связи с обнаружением грибов рода Candida и при исследовании материалов, полученных от здоровых лиц, рекомендуется проводить повторные микроскопические исследования в динамике заболевания. Нарастание находок грибов при повторных исследованиях является показателем их активности в патологическом процессе в полости рта.

Важным моментом в диагностике кандидозов является количественное определение степени обсемененности пораженных тканей.

Забор материала производят стерильным ватным тампоном, который затем помещают в стерильный флакон или пробирку с 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. После встряхивания пробирки 0,5 мл взвеси переносят в чашку Петри со средой Сабуро. Посевы следует выдержать в термостате при температуре 37°С в течение 48 ч. После подсчета числа выросших колоний и умножения полученного числа на 50 получают данные о количестве жизнеспособных клеток с одного тампона в 1 мл среды.

По данным А. И. Марченко и Μ. М. Руденко, количество колоний Candida albicans при грибковых поражениях слизистой оболочки полости рта в 1 мл смыва с тампона колеблется от 3640 до 13 665 (при среднем значении 7539). Эти показатели у здоровых лиц колеблются от 149 до 982 (при среднем значении 454). Указанные исследования также рекомендуется проводить многократно в динамике заболевания.

Диагностическая ценность кожных проб в настоящее время оценивается невысоко, так как они бывают положительными и у здоровых лиц с сапрофитирующими дрожжеподобными грибами.

Серологические исследования имеют определенное диагностическое значение при условии значительного нарастания титра противогрибковых антител.

Лечение острых кандидозных поражений слизистой оболочки полости рта следует проводить с учетом обстоятельств, приведших к перестройке макро- и микроорганизма. В первую очередь следует выяснить необходимость дальнейшего назначения антибиотиков, кортикостероидов или других иммунодепрессантов. Необходимо установить длительность применения этих препаратов и возможность их отмены.

Большое значение имеет рациональное питание ребенка, назначение поливитаминов, а также проведение мероприятий, направленных на улучшение гигиены полости рта.

Местно при лечении кандидозного стоматита в легкой форме достаточно бывает многократного (5—6 раз) применения растворов, ощелачивающих полость рта: 10—20% раствор буры в глицерине, 2—5% раствор питьевой соды, 1 % водные растворы анилиновых красителей, йодинол.

При среднетяжелом стоматите наряду со щелочными полосканиями или аппликациями показано местное применение противогрибковых мазей: 5% нистатиновой, 5% левориновой, 0,5% декаминовой и др.

При тяжелом течении заболевания рекомендуется наравне с описанным выше местным лечением назначать внутрь нистатин, леворин или другой противогрибковый препарат. При этом для усиления лечебного эффекта рекомендуется при определении схемы лечения ребенка придерживаться принципа, чтобы один и тот же препарат не назначался местно и внутрь.

В тяжелых случаях, кроме уже названных лекарственных препаратов и лекарственных форм, рекомендуем новые противогрибковые средства: амфоглюкамин, анкатил, микогептин, 5-флуроцитозин и др. Иногда приходиться прибегать к назначению противогрибковых вакцин, моно- или поливалентных, или приготовленной специально аутовакцины.

Во всех случаях хронических кандидозов наблюдается сенсибилизация к ним организма, в связи с чем в комплексном лечении таких больных показано назначение десенсибилизирующих препаратов.

Больным кандидозом назначают пищу, богатую поливитаминами и микроэлементами (гречневая каша, цветная капуста, молочные продукты, фрукты и овощи) и ограничивают продукты, содержащие углеводы (мучные и кондитерские изделия, сладости).

Профилактика кандидозов должна начинаться еще в дородовом периоде беременной женщины путем своевременной санации родовых путей. Для профилактики кандидозов в роддоме всем детям с 2—5-го дня жизни рекомендуется в рот вводить суспензию нистатина или другого противогрибкового препарата.

В связи с контагиозностью заболевания важно соблюдать строгий санитарно-гигиенический режим в больнице, родильном доме или детском дошкольном учреждении. Посуда, белье и предметы ухода за больным должны подвергаться тщательной дезинфекции (кипячение в течение 15—20 мин).

Целесообразно повсеместно разъяснять родителям недопустимость самолечения антибиотиками широкого спектра действия, длительного местного применения меда при лечении различных заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей.