Хирургическое лечение опухолей мягких тканей

• Позвоночник
• Кости таза
• Длинные трубчатые кости
• Грудная клетка
• Уникальные операции

Хирургическое лечение опухолей костей

Хирургический метод применяется и самостоятельно при некоторых морфологических типах опухолей (преимущественно при локализованных опухолях, не прорастающих в соседние органы и не распространяющихся за пределы регионарного лимфатического барьера).

При планировании тактики хирургического вмешательства онкологи учитывают многие особенности опухоли:

1. Локализация первичной опухоли. Наиболее эффективно хирургическое лечение при локализации очага в пределах части пораженного органа, когда опухоль не выходит за пределы серозной оболочки или капсулы, покрывающей его.

2. Анатомический тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный). От этого зависит объем операции, насколько далеко надо отступить от опухоли при пересечении тканей. Инфильтративный рост предполагает расширение объема удаляемых тканей.

3. Гистологическая классификация и степень дифференцировки клеточных элементов). При высокодифференцированных опухолях хирургия более эффективна, чем при низкой дифференцировке клеток опухоли..

4. Стадия заболевания, прорастание в окружающие ткани, метастазы в отдаленных лимфоузлах или органах – то есть критерии TNM-классификации опухоли. От этих факторов зависят объем и прогноз операции, а также показания и противопоказания.

Вторая группа факторов, которые онкологи анализируют перед операцией – это общее состояние организма больного. Это сопутствующие заболевания, иммунный статус, гормональный статус, и десятки других особенностей человека.

Хирургия как дисциплина имеет свои принципы и правила. Больной, как правило, не знает этого, но эта дисциплина является весьма бережной и этичной в отношении больного в целом и конкретной области проведения операции, в частности. В клинической онкологии операции имеют ряд отличий от общей хирургии, среди них правила радикализма, зональности и футлярности и абластичности операций. И это, пожалуй, самой мощный аргумент при выборе клиники: желательно, чтобы это была специализированная онкологическая клиника с мощной школой и традициями, квалифицированными хирургами, которые выполняют операции по этим принципам в ежедневном режиме, а не от случая к случаю.

Радикализм – удаление опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком с пораженным органом или его частью с зонами возможного регионарного метастазирования (лимфатические сосуды и узлы), что является профилактикой рецидива злокачественной опухоли и метастазирования.

Абластика и антибластика– это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и их дальнейшего распространения по кровеносным путям..

Анатомическая зональность и футлярность.

Этот комплекс мероприятий является самым ранним и чрезвычайно важным элементом профилактики рецидивов злокачественной опухоли.

По решаемым задачам операции классифицируют как радикальные, условно-радикальные, паллиативные.

По объему операции бывают локальные, комбинированные, расширенные.

По другим критериям хирургические вмешательства при солидных опухолях подразделяются на органосохраняющие, калечащие, реабилитационные (пластические, реконструктивные). Зачастую в ходе одной операции можно выполнить сразу несколько задач, например, удалить опухоль с одномоментной реконструкцией органа. Количество же калечащих операций неуклонно снижается по мере развития технологий и научных знаний.

Паллиативные операции. Кроме радикальных операций, во время которых опухоль удаляется в границах здоровых тканей, в онкологии применяются и паллиативные оперативные вмешательства, вследствие которых часть опухоли или даже вся опухоль остается, а операция направлена лишь на облегчение условий существования организма и тех трудных симптомов, которые вызовет эта опухоль.

Таким образом, хирургия занимает видное место в клинической онкологии, ее применение необходимо при злокачественных солидных опухолях разных локализаций. Самостоятельно хирургический метод может быть применен лишь при ранних І-II стадиях заболевания. При более распространенных стадиях заболевания, в особенности при наличии регионарных метастазов, хирургическая операция - важная составная часть комплексного лечения.

Доброкачественные образования мягких тканей не доставляют пациентам серьезного дискомфорта в большинстве случаев. Но если они локализованы на открытых зонах тела, натираются одеждой, если они неэстетичны и становятся причиной комплексов, их следует удалить.

Иссечение опухоли мягких тканей и опухоли кожи представляет собой процедуру, направленную на удаление доброкачественных новообразований мягких тканей (папиллом, бородавок, невусов) хирургическим методом или с помощью лазера.

Удаление доброкачественных новообразований мягких тканей хирургическим путем гарантирует их полное устранение и предупреждение повторного появления. При злокачественном новообразовании хирургическое удаление комбинируется с химиотерапией.

Насколько необходимо хирургическое удаление доброкачественных образований, врач решает индивидуально. Остальные опухоли мягких тканей и опухоли кожи следует удалять незамедлительно.

• доброкачественные;
• предзлокачественные;
• злокачественные.

Некоторые опухоли мягких тканей, например, эпителиома, могут относиться сразу к двум категориям.

Атерома, бородавка, фиброма, папиллома, липома и другие опухоли мягких тканей могут различаться по форме, величине, оттенкам и типу поверхности, появляться в различных местах на теле человека. Например, новообразования мягких тканей лица встречаются у большого количества людей.

Главное отличие этих доброкачественных опухолей в том, что они не метастазируются, не проникают в близлежащие ткани и разрастаются обычно довольно медленно. Стать злокачественным может далеко не каждое из доброкачественных образований мягких тканей.

С удалением опухолей мягких тканей лица нельзя медлить, если они несут угрозу для здоровья или самочувствия человека, например, при быстром росте таких доброкачественных новообразований начинается сдавливание окружающих мягких тканей лица и нервных стволов, что влечет появление косметических дефектов, боли и неправильное функционирование лицевых мышц.

Среди предзлокачественных опухолей мягких тканей выделяют кератоз, пигментную ксеродерму и прочие.

Злокачественные опухоли мягких тканей и опухоли кожи — это плоскоклеточный рак, липосаркомы, меланомы, а также саркомы мягких тканей.

Саркома мягких тканей представляет собой не часто встречающуюся, но довольно обширную группу злокачественных образований, которую отличает быстрое высокозлокачественное течение. В отличие от других опухолей мягких тканей и опухоли кожи, саркома мягких тканей не поражает какой-то определенный орган, а образуется в какой угодно части тела: в связках, нервной ткани, суставах и мускулах. Существует более 50 разновидностей сарком мягких тканей.

• растущий отек;
• сильные боли;
• сбой в функционировании органа из-за роста опухоли;
• нехарактерный костный перелом.

С выявлением сарком мягких тканей нельзя затягивать. При малейшем подозрении следует обратиться к врачу.

Удаление доброкачественных новообразований мягких тканей и опухоли кожи показано при:

• быстром росте;
• большом размере;
• предзлокачественной опухоли;
• воспалительном процессе;
• сильной боли;
• отеке;
• зуде и травматизации (в основном это относится к опухоли кожи);
• локализации опухолей мягких тканей вблизи крупных кровеносных сосудов и нервных ответвлений.

Удаление доброкачественных новообразований мягких тканей и опухоли кожи проходит в амбулаторных условиях, под местным обезболиванием. Но при расположении опухолей мягких тканей рядом с кровеносным сосудом или нервным ответвлением используют общую анестезию. Процедура иссечения опухоли кожи или мягких тканей длится в среднем 20 минут. Обычно удаление доброкачественных образований не требует нахождения в стационаре, после процедуры пациент отправляется домой.

• разметка контуров вокруг новообразования;
• выполнение разреза;
• удаление новообразования с захватом части здоровой ткани;
• наложение шва на место разреза;
• наложение повязки для дальнейшего восстановления тканей.

Однако в зависимости от вида новообразования, методы и этапы процедуры могут отличаться. К примеру, существует две методики иссечения доброкачественных опухолей мягких тканей лица:

Что касается лечения сарком мягких тканей, то на выбор метода удаления опухоли влияет то, насколько она злокачественная. Низкозлокачественная саркома мягких тканей удаляется оперативным путем, а во всех остальных случаях хирургический метод в лечении сарком мягких тканей комбинируется с химиотерапией и лучевой терапией. Существует несколько типов операций по удалению сарком мягких тканей:

1. Широкая местная резекция. Данный метод в лечении сарком мягких тканей позволяет удалить небольшие низкозлокачественные опухоли, локализованные в коже или подкожной клетчатке.
2. Широкое иссечение. При этом методе саркома мягких тканей иссекается на расстоянии от 4 до 6 сантиметров от края новообразования.
3. Радикальное органосохраняющее удаление. При таком лечении сарком мягких тканей вместе с опухолью удаляются мышечные фасции и неизмененные мышцы.
4. Ампутация или экзартикуляция. Такая операция производится для удаления обширных высокозлокачественных сарком мягких тканей, которые на большом протяжении затрагивают кровеносные и нервные стволы, мышцы и кости. Ампутация конечности проводится по линии суставной щели.

После того, как удаление доброкачественных новообразований мягких тканей или опухоли кожи успешно окончено, косметические швы рассасываются самостоятельно, а хирургические врач снимает через неделю после операции. На месте иссечения опухоли кожи после полного восстановления тканей остается тонкий незаметный рубец, который не доставит эстетического дискомфорта. Удаленные ткани в обязательном порядке направляются на гистологические исследования.

Удаление доброкачественных новообразований мягких тканей несет пациенту много положительных моментов. Однако хирургическое удаление доброкачественных опухолей можно проводить не всем пациентам.

• инфекционных и воспалительных заболеваниях;
• кожных заболеваниях, присутствующих в месте проведения операции;
• патологиях внутренних органов;
• менструации во время процедуры.

Лечение сарком мягких тканей и остеосарком в EMC проводится междисциплинарной командой специалистов, включающей в себя медицинских онкологов, радиологов, хирургов-ортопедов со специализацией в онкологии, патоморфологов и реабилитологов. План лечения пациента с диагнозом саркома разрабатывается на онкологическом консилиуме. Врачи Института онкологии EMC специализируются на лечении редких видов онкологических заболеваний с использованием современных методов хирургического лечения, лучевой и химиотерапии.

Саркомы представляют собой редкую и разнородную группу злокачественных опухолей: менее 1% всех злокачественных новообразований у взрослых и около 12% случаев рака у детей. Приблизительно 80% сарком образуются из мягких тканей, остальные – из костной ткани.

Наиболее распространенные подтипы сарком мягких тканей у взрослых:

гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, ГИСТ).

недифференцированная плеоморфная саркома

недифференцированная саркома мягких тканей и др.

Важно различать виды сарком, как с точки зрения прогноза, так и с точки зрения различий в лечении. Это особенно важно для педиатрических опухолей, которые развиваются у взрослых, таких как рабдомиосаркома (РМС). Как эмбриональные, так и альвеолярные РМС более восприимчивы к химиотерапии и имеют лучший прогноз, чем многие типы сарком мягких тканей у взрослых. Тем не менее, плеоморфные РМС имеют относительно неблагоприятный прогноз, по сравнению с другими подтипами РМС. Такие опухоли преобладают у взрослых, и исходы при данном виде саркомы хуже, чем у детей.

Этиология и патогенез

Почти во всех случаях саркомы возникают первично, а не развиваются из доброкачественных поражений. В большинстве случаев точная этиология неясна, но определено есть несколько сопутствующих или предрасполагающих факторов.

К ним относятся:

генетическая предрасположенность (например, синдром Ли Фраумени, нейрофиброматоз I типа, ретинобластома)

воздействие лучевой терапии или химиотерапии

лимфедема (отек мягких тканей пораженной области)

вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирус герпеса 8 типа (при саркоме Капоши)

Симптомы сарком мягких тканей

Наиболее частой жалобой при саркомах мягких тканей является постепенно увеличивающееся в размерах безболезненное объемное образование. Опухоли могут достигать достаточно больших размеров, особенно в области бедра и забрюшинном пространстве. Некоторые пациенты жалуются на боль или симптомы, связанные со сдавлением объемным образованием, включая парестезии или отек конечности. В редких случаях у пациентов наблюдаются общие симптомы: лихорадка или снижение массы тела.
Саркомы мягких тканей могут развиваться в любой части тела, но чаще всего на конечностях.
По данным Американской коллегии хирургов локализация сарком мягких тканей распределяется следующим образом:

Бедро, ягодицы и паховая область – 46%

Верхние конечности – 13%

Забрюшинное пространство – 13%

Голова и шея – 9%

Наличие отдаленных метастазов на момент первичного установления диагноза наблюдается нечасто, но более вероятно при крупных, глубоких саркомах высокой степени злокачественности.
Распространение в регионарные лимфоузлы при саркомах мягких тканей встречается редко.

Наиболее высокий риск метастазирования в лимфоузлы характерен для рабдомиосаркомы, синовиальной саркомы, эпителиоидной саркомы, светлоклеточной саркомы и сосудистых сарком (включая ангиосаркомы).
Рецидив после лечения саркомы мягких тканей может быть как локальным, так и в виде метастазирования. В 70-80 % метастазирование происходит в легкие.

Факторы прогноза при саркоме мягких тканей

Наиболее важными прогностическими факторами являются гистологическая оценка, размер опухоли и стадия на момент постановки диагноза.
В исследовании, проведенном Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) с использованием классификации злокачественных новообразований TNM, 5-летние показатели безрецидивной выживаемости для I, II и III стадии заболеваний составили 86, 72 и 52% соответственно.

Диагностика сарком мягких тканей

Первоначальная оценка пациента с подозрением на саркому мягких тканей начинается со сбора анамнеза. Устанавливается скорость роста опухоли и наличие симптомов, позволяющих предположить нейроваскулярное нарушение. При физическом обследовании уделяется особое внимание размеру и глубине расположения опухоли, ее связи с окружающими структурами, наличию сопутствующего отека или признаков вовлечения нервов.
Нередко диагноз саркомы мягких тканей устанавливают поздно. Пациенты часто откладывают обращение за медицинской помощью, поскольку опухоль безболезненна.
Частичное иссечение опухоли до направления к специалисту может привести к появлению отдаленных метастазов и необходимости расширенной повторной резекции. Диагностическая биопсия, проведенная несоответствующим образом, может помешать последующему проведению хирургической резекции, косметическому восстановлению, или привести к необходимости более масштабного хирургического вмешательства. Поэтому рекомендовано как можно раньше обратиться в специализированное медицинское учреждение.

Диагностическое обследование опухолей мягких тканей включает в себя:

Магнитно-резонансную топографию (МРТ) при опухолях конечностей, туловища, области головы и шеи или компьютерную топографию (КТ) при опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства

Толстоигольную биопсию с последующим морфологическим исследованием, если это технически выполнимо. Если требуется открытая (инцизионная) биопсия, она должна быть тщательно спланирована и выполнена хирургом, который будет проводить тотальную резекцию.

Морфологическое исследование образцов, подозрительных на саркомы мягких тканей, проводится в собственной гистологической лаборатории EMC. При необходимости материалы биопсии могут быть пересмотрены в лабораториях клиник-партнеров EMC в Израиле, Германии или США.

Как только диагноз саркомы мягких тканей подтвержден, проводится исследование органов грудной клетки всем пациентам, чтобы проверить наличие метастазов в легких. У пациентов с высоким риском метастазирования в легкие (опухоли >5 см, глубоко расположенные или имеющие среднюю или высокую степень злокачественности) используется КТ. При круглоклеточных/миксоидных липомах рекомендуется также КТ брюшной полости и таза, поскольку часто встречаются внелегочные метастазы в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Исследование с визуализацией головного мозга предлагается пациентам с ангиосаркомой и альвеолярной саркомой мягких тканей, поскольку эти опухоли характеризуются высокой склонностью к метастазированию в центральную нервную систему.

В повседневной практике позитронно-эмиссионная топография (ПЭТ) или ПЭТ/КТ для первичной оценки стадии при впервые установленном диагнозе саркомы мягких тканей не проводится. ПЭТ или сканирование с галлием может быть значимым у пациентов с нейрофиброматозом в качестве вспомогательного метода дифференциальной диагностики.

Лечение сарком мягких тканей

В большинстве случаев лечение сарком комбинированное. На выбор метода лечения влияет размер и расположение опухоли, степень злокачественности, а также распространенность процесса.
Хирургия как единственный метод лечения может применяться только в том случае, если опухоль высокодифференцированная и возможно ее радикальное удаление.

Хирургическое лечение сарком мягких тканей

Хирургическая резекция первичной опухоли является основным компонентом лечения практически всех пациентов с саркомами мягких тканей конечностей. У большинства пациентов возможна резекция опухоли с адекватными границами резекции, и этот метод позволяет сохранить функцию конечности; небольшой подгруппе пациентов может потребоваться первичная ампутация.
Резекция должна проводиться с захватом тканей, выходящих за пределы псевдокапсулы опухоли, если таковая есть, до достижения визуально здоровой, не вовлеченной в процесс ткани. Повреждение опухоли (т.е. рассечение опухоли или резекция, после которой остается макроскопический или микроскопический остаточный фрагмент опухоли) связано с более высокой частотой местного рецидива, даже если проводится лучевая терапия (ЛТ). Границы резекции служат наиболее важным показателем, который влияет на местный контроль опухоли.

Лучевая терапия сарком мягких тканей

Применение лучевой терапии в сочетании с резекцией снижает необходимость в ампутации и увеличивает вероятность удаления саркомы при сохранении функции конечности. В большинстве случаев сочетание операции с сохранением конечности и лучевой терапии обеспечивает лучший местный контроль.
Послеоперационная лучевая терапия значительно повлияла на частоту сохранения конечностей при саркомах мягких тканей конечностей. В 1970-е годы примерно половине пациентов с СМТ конечностей проводилась ампутация. С развитием лучевой терапии частота ампутаций сократилась почти до 1% без ощутимого снижения общей выживаемости.

Метастазы саркомы. Химиотерапия.

Хирургическая резекция при метастатическом процессе обеспечивает долгосрочную безрецидивную выживаемость и, возможно, излечение у отдельных пациентов, у большинства из которых имеются изолированные метастазы в легких. Однако большинству пациентов с метастатическими саркомами мягких тканей химиотерапия назначается в качестве паллиативного лечения с целью уменьшения общего объема опухоли, уменьшения симптомов, улучшения качества жизни и увеличения выживаемости.

Естественное течение заболевания у пациентов с нерезектабельным метастатическим заболеванием может быть различным и в большей степени зависит от биологических особенностей опухоли, а не от лечения. У некоторых пациентов с бессимптомным нерезектабельным заболеванием низкой степени злокачественности может быть рациональным наблюдение за пациентом без активной химиотерапии. И, наоборот, у пациентов с опухолью высокой степени злокачественности, чувствительной к химиотерапии, такой как синовиальная саркома или липосаркома, может быть предпочтительным раннее начало комбинированной химиотерапии.

Причины опухолей мягких тканей

Причины их до конца не выяснены и сегодня. Известны некоторые провоцирующие факторы развития опухоли мягких тканей. Это может быть:

• неблагополучная наследственность (например, туберозный склероз вызывает саркому);
• химические канцерогены любого происхождения;
• не исключены и генные нарушения;
• присутствие в организме вирусов герпеса и ВИЧ;
• ионизирующее излучение, сниженный иммунитет;
• травмы мягких тканей (они больше чем в половине случаев приводят к онкологии);
• наличие рубцовой ткани;
• патологии костей могут предшествовать опухолям;
• некоторые заболевания, например болезнь Реклингаузена.

Часто доброкачественные опухоли могут озлокачествляться. По статистическим данным, злокачественные опухоли мягких тканей в общей онкопатологии занимают около 1 %. Половых и возрастных деградаций нет, но чаще всего данные новообразования возникают после 25 лет. А после 80 лет этот показатель уже превышает 8 %. Излюбленная локализация – нижние конечности, шея, живот и пр.

Классификация

Систематизация опухолей мягких тканей очень сложная, с учетом самых разных показателей. В статье она представлена самыми простыми делениями. Виды опухолей мягких тканей можно разделить на мезенхимальные (опухоли внутренних органов - саркомы, лейомиомы) и опухоли ПНС. Вид зависит от этиологии возникновения новообразования.

На практике ВОЗ применяется классификация - опухоли мягких тканей разделены по виду тканей:

• из фиброзной ткани;
• жировой;
• мышечных;
• сосудистых;
• синовиальных и серозных оболочек, клеток периферической нервной системы (ПНС);
• хрящевой ткани.

Все опухоли объединены в 4 большие подразделения: доброкачественные, злокачественные, или пограничные, локально агрессивные и редко метастазирующие. Доброкачественные опухоли мягких тканей не имеют клеточного атипизма, метастазов не дают и редко рецидивируют. Злокачественные имеют совершенно противоположные свойства, приводя к смерти больного. Пограничные опухоли (локально агрессивные) рецидивируют без метастазов; редко метастазирующие проявляют себя с этой стороны меньше, чем в 2 % случаев.

По метастазам опухоли оцениваются количественно:

• 1 балл - 0-9 метастазов;
• 2 балла - 10-19;
• 3 балла - более 20 метастазов.

Доброкачественные опухоли мягких тканей

1. Липома ‒ в основе жировая ткань, локализуется в участках тела с наличием липидной ткани. Пальпируется как безболезненная припухлость мягко-эластичной консистенции, может расти несколько лет.
2. Ангиолипома – формируется на кровеносных сосудах, чаще диагностируется у детей. Локализована в глубине мышц. Если не доставляет беспокойств, рекомендовано только наблюдение.
3. Гемангиома ‒ очень частая опухоль сосудов. Больше распространена у детей. Если нет проявлений, лечения не нужно.
4. Фиброма и фиброматоз ‒ состоит из фиброзной ткани. Яркими представителями являются фибромы и фибробластомы. Фибромы содержат клетки зрелой соединительной волокнистой ткани; фибробластомы в основе содержат коллагеновые волокна. Они образуют т. н. фиброматоз, среди которого чаще других встречается такая опухоль мягких тканей шеи, как фиброматоз шеи. Данная опухоль возникает у новорожденных на грудинно-ключично-сосцевидной мышце в виде плотного зерна до 20 мм в величину. Фиброматоз очень агрессивен и может прорастать в соседние мышцы. Поэтому требуется обязательное удаление.
5. Нейрофиброма и нейрофиброматоз ‒ формируется из клеток нервной ткани в оболочке нерва или вокруг него. Патология наследственная, при росте может пережать спинной мозг, тогда появляется неврологическая симптоматика. Склонна к перерождению.
6. Пигментный нодулярный синовит ‒ опухоль из синовиальной ткани (выстилает внутреннюю поверхность суставов). Нередко выходит за пределы сустава и приводит к дегенерации окружающих тканей, что требует оперативного лечения. Частая локализация – колено и тазобедренный сустав. Развивается после 40 лет.

Доброкачественные опухоли мышечной ткани

Доброкачественный характер имеют следующие опухоли:

1. Лейомиома – опухоль гладких мышц. Не имеет возрастных ограничений и носит множественный характер. Имеет тенденцию к перерождению.
2. Рабдомиома – опухоль поперечно-полосатых мышц на ногах, спине, шее. По структуре в виде узелка или инфильтрата.

В целом симптоматика доброкачественных образований очень скудна, проявления могут возникнуть только при росте опухоли со сдавливанием нервного ствола или сосуда.

Злокачественные опухоли мягких тканей

Почти все они относятся к саркомам, которые занимают 1 % среди всех онкологий. Самый распространенный возраст появления – 20-50 лет. Саркома развивается из клеток соединительной ткани, которая еще находится в стадии развития и является незрелой. Это может быть хрящевая, мышечная, жировая, сосудистая ткань и пр. Иначе говоря, саркома может возникать практические везде и строгой привязанности к одному органу не имеет. На разрезе саркома напоминает рыбье мясо розовато-белого цвета. Она более агрессивна, чем рак, и ей присущи:

• инфильтрирующий рост в соседние ткани;
• после удаления у половины больных она рецидивирует;
• рано дает метастазы (в легкие чаще всего), только при саркоме брюшной полости – в печень;
• имеет взрывной рост, по числу летальности стоит на 2-м месте.

Виды сарком мягких тканей и их проявления

Липосаркома – возникает везде, где есть ткань с содержанием большого количества жира, чаще всего на бедре. Четких границ не имеет, пальпируется легко. Рост медленный, метастазы дает редко.

Рабдомиосаркома, или РМС – опухоль, поражающая поперечно-полосатую мышечную ткань. Чаще поражает мужчин после 40 лет. Опухоль в виде плотного неподвижного узла находится в середине мышц, боли не вызывает, пальпируется. Излюбленная локализация – шея, голова, таз и ноги.

Лейомиосаркома – опухоль, поражающая гладкую мышечную ткань. Возникает редко, обычно в матке. Считается немой опухолью и проявляет себя только на поздних стадиях. Обнаруживается случайно при других исследованиях.

Гемангиосаркома – опухоль кровеносных сосудов. Локализуется в глубине мышц, мягкая по структуре, безболезненная. К ним относятся саркома Капоши, гемангиоперицитома и гемангиоэндотелиома. Наиболее известна саркома Капоши (формируется из незрелых сосудистых клеток при воздействии вируса герпеса 8-го типа; характерна для СПИДа).

Лимфангиосаркома – формируется из лимфососудов.

Фибросаркома – возникает из соединительной ткани, локализуется часто в мышцах ног и туловища. При пальпации относительно подвижна, имеет вид бугра круглой или овальной формы. Может расти до больших размеров. Чаще возникает у женщин.

Синовиальная саркома – может диагностироваться в любом возрасте. Болезненна при пальпации, ввиду плохой всасываемости мембраны в суставе легко скапливается гной или кровь. Если внутри опухоли имеется киста, она эластична при прощупывании. Если же в ней есть соли кальция, она твердая.

Саркомы из нервной ткани – нейрогенные саркомы, невриномы, симпатобластомы и пр. Поскольку речь идет о нервной ткани, у половины больных формирование опухоли сопровождается болями и неврологической симптоматикой. Рост опухолей медленный, излюбленное место появления – голень и бедро. Данная опухоль редкая, возникает у мужчин среднего возраста. Опухоль обычно крупнобугристая, в капсуле; иногда может состоять из нескольких узлов, расположенных по ходу нервного ствола. Пальпаторно она определяется как "мягко-эластичной консистенции", но с четкими границами, может содержать известковые включения и тогда становится твердой. Боль и другие симптомы бывают редко. При близком соседстве с кожей может прорастать в нее, с костью – прорастать и туда. Метастазы бывают редко, в основном в легкие. Рецидивы бывают часто. Резюмируя сказанное, следует напомнить: в большинстве своем опухоли имеют эластичную или твердую консистенцию. Если же обнаруживаются участки размягчения, они говорят о распаде опухоли.

Пограничные опухоли

По своему поведению они напоминают доброкачественные образования, но вдруг по неясным причинам начинают метастазировать:

1. Выбухающая дерматофибросаркома – опухоль в виде крупного узла над кожей. Растет очень медленно. При ее удалении у половины больных дает рецидивы, метастазов не бывает.
2. Атипичная фиброксантома – может возникать при избытке УФО у пожилых пациентов. Локализована на открытых местах тела. По виду напоминает четко ограниченный узел, который может покрываться язвами. Может метастазировать.

Клиническая картина

Злокачественные опухоли мягких тканей на начальных этапах растут незаметно, себя не проявляя. У 70 % больных они обнаруживаются при других исследованиях случайно и становятся единственным симптомом. Если образование соседствует с крупным нервным стволом, сформировалось из оболочек чувствительного нерва или прорастает в кость, характерен симптом боли. Чаще опухоль имеет ограниченную подвижность в поперечном смещении, выглядит одиночным узлом. Она не прорастает в нервные стволы, а сдвигает их в сторону. При прорастании в кость становится неподвижной.

Кожа над опухолью мягких тканей уже в поздних стадиях становится багрово-синюшной, отечной, прорастает в окружающие ткани. Поверхность может изъязвляться. Подкожные вены расширяются в виде подкожной сетки. Имеется локальная гипертермия. Кроме того, заболевание уже не ограничивается местной клиникой, присоединяются общие симптомы интоксикации в виде кахексии, лихорадки, слабости всего организма.

Метастазирование по кровеносным сосудам – гематогенное, в 80 % случаев происходит в легкие. Среди доброкачественных опухолей мягких тканей неясного гистогенеза можно назвать миксому, которая характеризуется неправильной формой, содержит желеобразное вещество и чаще всего локализована в камере сердца. Поэтому ее называют еще полостной опухолью. У 80 % больных она возникает в левом предсердии. Такие опухоли инвазивны, т. е. быстро прорастают в соседние ткани. Обычно требуется ее удаление и проведение при необходимости пластики.

Диагностика

Диагностика опухолей мягких тканей достаточно сложна из-за скудности клинических проявлений. При подозрении на саркому обследование должно начинаться с биопсии. Это важный момент исследования, поскольку в последующем биопсия даст полную информацию о характере патологии.

Рентген целесообразен и информативен только при плотных опухолях. Он может показать зависимость опухоли от соседних костей скелета.

Если имеется локализация образования на ногах, брюшной полости – значение приобретает артериальная ангиография. Она дает возможность точного определения расположения опухоли, выявляет сеть неососудов, расположенных беспорядочно. Ангиография нужна и для выбора вида операции.

МРТ и КТ покажут распространенность патологии, что определяет ход лечения. УЗИ опухоли мягких тканей используют в качестве средства первичной диагностики или для подтверждения предварительного диагноза. УЗИ мягких тканей широко используется и незаменимо для проведения диффдиагностики.

Лечение опухолей

Лечение опухоли мягких тканей базируется на 3-х основных способах – это радикальная операция, радио- и химиотерапия в качестве дополняющих. Тогда такое лечение будет комбинированным и более эффективным. Но основным остается операция.

Современные методы удаления доброкачественных опухолей

Сегодня применяют 3 способа удаления доброкачественных опухолей мягких тканей:

• посредством скальпеля;
• CO2-лазер;
• радиоволновой метод.

Скальпель используют только при высокодифференцированных опухолях, которые имеют лучший прогноз в плане выздоровления.

СО2-лазер – при удалении опухолей мягких тканей доброкачественного характера дает возможность удалять их качественно и современно. Лазерное лечение имеет массу преимуществ перед другими методами и дает гораздо лучшие эстетические результаты. Кроме того, имеет точную направленность, при которой не повреждаются соседние окружающие ткани. Метод бескровный, сокращен период реабилитации, не бывает осложнений. Возможно удаление труднодоступных опухолей.

При радиоволновом методе (на аппарате "Сургитрон") разрез мягких тканей осуществляется воздействием волн высокой частоты. Данный метод не дает боли. "Сургитроном" можно удалить фибромы и любые другие доброкачественные опухоли на груди, руках, шее.

Основным методом лечения всех злокачественных опухолей является хирургический. Оперативное удаление опухолей мягких тканей проводят 2-мя методами: широким иссечением или ампутацией конечности. Иссечение применяют при средних и малых размерах опухолей, сохранивших подвижность и расположенных на небольшой глубине. Кроме того, не должно быть прорастания их в сосуды, кость и нервы. Рецидивы после иссечения составляют не меньше 30 %, они удваивают риск смерти больного.

Показания к ампутации:

• нет возможности широкого иссечения;
• иссечение возможно, но сохраненная конечность работать не будет из-за нарушения иннервации и кровообращения;
• другие операции не дали результата;
• проводимые до этого паллиативные ампутации привели к нестерпимым болям, зловонию из-за распада тканей.

Ампутацию конечности производят выше уровня опухоли.

Лучевая терапия как способ монолечения при саркоме не дает никаких результатов. Поэтому ее используют как дополнение перед и после операции. До операции она влияет на образование таким образом, что оно уменьшается в размерах и его легче оперировать. Также она может помочь неоперабельную опухоль сделать операбельной (70 % случаев дают положительный эффект при таком подходе). Применение ее после операции уменьшает возможность рецидивов. Это же самое можно сказать и о химиотерапии – использование комбинированного метода наиболее эффективно.

Прогноз на 5-летнюю выживаемость при саркомах имеет очень низкий процент ввиду их повышенной агрессивности. Многое зависит от стадии, вида опухоли, возраста больного и общего статуса организма.

Самый плохой прогноз имеет синовиальная саркома, выживаемость при данном заболевании составляет не более 35 %. Остальные опухоли при ранней диагностике, успешности операции и адекватного периода восстановления имеют больше возможности на 5-летнее выживание.