Хронические остеомиелиты при наличии крупных секвестров

В зависимости от многих условий (обширность остеомиелитического поражения, острота гнойного процесса, локализация очага в кости, вирулентность микрофлоры, реактивность организма, время начала лечения, его эффективность и др.) число, величина и форма секвестров могут быть различными.

При всем их многообразии выделяют следующие виды секвестров:

• кортикальный (корковый) — при некротизации тонкой костной пластинки под надкостницей;
• центральный — при омертвении эндостальной поверхности кости;
• проникающий — при некрозе всей толщи компактного слоя на ограниченном по окружности участке кости;
• тотальный — при некротизации трубчатой кости по всей окружности на значительном протяжении, иногда всей кости;
• циркулярный (венечный) — при некрозе диафиза по всей окружности, но на небольшом участке по длине (секвестр в виде узкого кольца);
• губчатый — при омертвении спонгиозной ткани длинных трубчатых или плоских костей.

Чаще всего встречаются центральные, кортикальные и проникающие секвестры.

По отношению к остеомиелитической полости возможны три варианта расположения секвестра: когда он целиком находится в полости, частично вышел из полости и полностью располагается вне костной полости в мягких тканях. Второй характерной особенностью перехода в стадию хронического остеомиелита является образование секвестральной капсулы, внутри которой обычно располагается уже полностью отторгшийся секвестр, гной, а по внутренним стенкам ее — грануляционная ткань.

Рентгенограмма плеча

Секвестральная коробка с секвестром.

В секвестральной капсуле, (коробке) имеется одно или несколько отверстий, через которые гной из остеомиелитического очага вытекает в свищевые ходы. Секвестры, находящиеся в секвестральной коробке и жидком гное или окруженные грануляциями, практически не рассасываются или этот процесс происходит крайне медленно. Наличие секвестров в остеомиелитических очагах не обязательно.

При переходе острого гематогенного остеомиелита в хронический в пораженной части кости нередко образуется большое количество различной величины полостей без секвестров, в которых также имеются гной и грануляции. Эти остеомиелитические очаги, вкрапленные диффузно по кости, могут соединяться внутрикостно расположенными узкими инфицированными ходами или быть изолированными окруженной оболочкой, представленной в основном фиброзной тканью. Знание этих характерных особенностей патологических изменений в костной ткани совершенно необходимо для выполнения как можно более радикального хирургического вмешательства при хроническом остеомиелите.

Следующая фаза хронического гематогенного остеомиелита — фаза ремиссии, при которой большинство больных отмечают исчезновение болей, улучшение общего состояния, как правило, нормализацию температуры тела, отсутствие лейкоцитоза, умеренное увеличение СОЭ.

Из свищей выделяется небольшое количество гноя, нередко свищи в этой фазе временно закрываются, при этом происходит рубцевание грануляций и прекращение продуцирования гноя. К этой фазе полностью завершаются процессы секвестрации, формирования секвестральной коробки и образования выраженных периостальных костных наслоений.

Длительность ремиссий у больных хроническим остеомиелитом различная: от нескольких недель до многих лет.

Это зависит от многих причин разной значимости: величины и количества секвестров и остеомиелитических полостей, вирулентности патогенных микробов, состояния защитных сил организма, возраста больного, локализации процесса и др. Однако анализ этих причин показывает, что наличие в остеомиелитическом очаге секвестра резко уменьшает шансы на продолжительный период ремиссии. Фаза обострения хронического остеомиелита по клиническим признакам напоминает начало острого остеомиелита, однако воспалительные изменения и степень интоксикации при этом менее выражены.

Что такое остеомиелит?

Если не придать данному заболеванию должного внимания и не обратится к врачу, результатом может стать и заражение крови со всеми вытекающими последствиями, включая летальный исход.

Причины остеомиелита

• злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств;
• атеросклероз сосудов;
• варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
• сахарный диабет;
• частые инфекции (3-4 раза в год), свидетельствующие о наличии недостаточности иммунной системы;
• нарушение функции почек и печени;
• злокачественные заболевания (опухоли);
• перенесенная спленэктомия (удаление селезенки);
• пожилой и старческий возраст;
• низкая масса тела, плохое питание.

Симптомы остеомиелита

Клиническая картина остеомиелита во многом зависит:

• вид возбудителя,
• место локализации и распространения воспалительного процесса,
• возраст и состояние иммунной системы пациента.

Острый остеомиелит может иметь 3 клинические формы:

• септико-пиемическая,
• местная,
• токсическая.

Первым симптомом септико-пиемического остеомиелита является лихорадка с температурой тела до 39-40 0 . Которая сопровождается симптомами общей интоксикации (повышенная потливость, слабость, раздражительность, боль в мышцах, тошнота, рвота, головная боль). Также к симптомам общей интоксикации присоединяется боль в кости. Она постепенно переходит от ноющей до распирающей, причем усиление боли наблюдается при движениях. Также происходят изменения и с надлежащими тканями: покраснение, местное повышение температуры, отек, кожно-костные свищи с гнойными выделениями.

Где-то через 48-72 часа после начала заболевания наблюдается нарушение кислотно-щелочного баланса организма (ацидоз):

• гиперкалиемия,
• гиперкальциемия,
• гипонатриемия.

Также происходят изменения и со свертывающей системой крови: гиперкоагуляция (повышенная свертываемость) сменяется гипокоагуляцией (сниженная свертываемость), после которой наступает фаза фибринолиза (расщепление тромбов и кровяных сгустков).

При токсическом остеомиелите заболевание развивается молниеносно с клинической картиной острого сепсиса. В течение первых 24 часов симптомы тяжелой интоксикации нарастают и сопровождаются:

• высокой температурой тела,
• менингеальными симптомами,
• судорогами и потерей сознания,
• критическим снижением артериального давления,
• нарастающей сердечнососудистой недостаточностью, которая часто имеет летальный исход.

В этом случае возникает затруднение с диагностирование остеомиелита, потому что симптомы общей интоксикации нарастают, а появления специфических признаков заболевания значительно отстает по времени появления.

При местном остеомиелите преобладают симптомы воспалительного процесса, локализованного в мягких и костных тканях, сопровождающиеся удовлетворительным или среднетяжелым состоянием больного.

При остром посттравматическом и огнестрельном остеомиелите клиническая картина зависит от локализации очага воспаления, своевременной хирургической обработки раны, состояния иммунной системы и возраста больного. Клиническая картина нарастает постепенно, 10-14 дней может беспокоить нагноение раны и только через 2 недели нарастают симптомы общей интоксикации.

Остеомиелит. Виды по происхождению

Первая помощь при подозрении на остеомиелит

Остеомиелит. Формы и их проявление

Лечение остеомиелита

Следует заметить, что остеомиелит очень трудно поддается лечению. Иногда курс антибиотикотерапии длиться 4-5 месяцев. Но даже после исчезновения клинических симптомов и улучшения состояния больного, возможен рецидив болезни.

Лечение остеомиелита, как и его диагностика, должны проводиться опытным специалистом, врачом хирургом или травматологом в условиях стационара. Лечение этого заболевания должно быть комплексным:

• санация очага воспаления,
• антибиотикотерапия,
• противовоспалительные препараты,
• дезинтоксикационная терапия,
• активизация защитных сил организма, иммунностимуляция,
• иммобилизация пораженной части тела.

Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильно назначенного антибиотика. Антибактериальная терапия может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев и имеет много побочных эффектов. Но препараты именно этой группы способны вернуть пациента к полноценной жизни. В особо тяжелых случаях показано оперативное лечение, целью которого является очищение и санация раны, удаление отмерших тканей и дренаж.

При несвоевременном и неправильном лечении острый остеомиелит может перейти в хроническую форму. Которая периодически напоминает о себе рецидивами в виде свищей, язв, секвестров, ложных суставов.

После интенсивного стационарного лечения больному назначают курс физиотерапевтических процедур и ЛФК. Лечебная физкультура показана для общетонизирующего эффекта, для восстановления функций пораженной части тела и стимуляции трофических процессов в тканях. Из физиотерапевтических процедур показано:

• УВЧ-терапия,
• инфракрасная лазеротерапия,
• электрофорез,
• парафинотерапия,
• озокеритотерапия,
• высокочастотная магнитотерапия.

Все эти процедуры направлены на восстановление функции и питания поврежденной части тела. Не менее важную роль в лечении остеомиелита играет здоровый образ жизни и сбалансированное питание. Дополнительно назначают витамины группы В, С, РР.

В зависимости от типа возбудителя болезни назначают ту или иную группу противоинфекционных препаратов – антибиотики (при бактериальной причине болезни), антимикотические средства (при грибковой инфекции).

После получения данных диагностики, в случае необходимости, назначаются более целенаправленные антибактериальные препараты.

Для повышения эффективности, применяют комбинацию из одновременного приема одного-двух антибактериальных препаратов.

Антибактериальные препараты вводятся внутривенно (для уничтожения инфекции в крови), местно (обрабатываются свищи и делается внутрикостное вливание смеси антибиотиков с физиологическим раствором, что предотвращает распространение инфекции за пределы патологического очага).

Внутрикостное промывание способствует удалению гнойного содержимого и снятию внутрикостного давления, благодаря чему болевой синдром существенно уменьшается или практически проходит.

Классификация

Этиология и патогенез

В большинстве случаев заболевание вызывается банальной гноеродной бактериальной флорой, но в последние годы в качестве возбудителя стала преобладать облигатно-анаэробная флора. В отдельную группу принято выделять остеомиелиты, обусловленные специфической инфекцией: туберкулезной, сифилитической и актиномикотической.

Хронический одонтогенный остеомиелит чаще является исходом острого остеомиелита, однако может развиваться без острой стадии — первично-хронический остеомиелит. Заболевание характеризуется выраженной длительностью процесса, который может протекать годами. Периодически под влиянием переохлаждения, инфекционных заболеваний и других неблагоприятных воздействий возникает обострение хронического процесса, выражающееся в появлении симптомов острого воспаления: повышения температуры тела до 38 С, боли, припухлости мягких тканей, окружающих пораженную кость, с возможным формированием абсцессов и флегмон.

В основе хронического гнойного воспаления кости лежат деструктивные изменения в костном веществе, заключающиеся в расплавлении костных элементов и образовании участков некроза кости. Наряду с процессами разрушения костного вещества происходят репаративные изменения, способствующие эндостальному и периостальному восстановлению костной ткани.

Клинические признаки и симптомы

Деструктивная форма хронического остеомиелита развивается после предшествующей тяжелой острой стадии остеомиелита. Симптомы острого воспаления стихают, состояние улучшается, температура тела снижается до субфебрильной, в очаге воспаления стихает боль. Отек и воспалительная инфильтрация мягких тканей уменьшаются, иногда полностью исчезают. Лимфатические узлы остаются увеличенными и болезненными. На слизистой оболочке альвеолярного отростка появляются свищи с гнойным отделяемым и выбухающими грануляциями. Свищи могут располагаться на коже лица. На рентгенограммах определяются обширные участки рассасывания губчатого вещества.

Границы поражения устанавливаются к концу 2-го, началу 3-го месяца от начала заболевания. Деструктивная форма сопровождается формированием крупных секвестров. Периостальное построение кости выражено слабо, эндостальное практически не определяется. В детском возрасте имеется высокая способность костной ткани к восстановлению. При небольшой давности процесса (1—1,5 месяца) наличие секвестров, свищей и пораженных зачатков постоянных зубов не всегда является показанием к секвестрэктомии.

Деструктивно-продуктивная форма развивается также после предшествующей острой стадии заболевания, при этом процессы гибели и построения костного вещества находятся в равновесии. Расплавление костного вещества протекает диффузно в виде отдельных небольших очагов разрежения и сопровождается образованием множества мелких секвестров. В периосте происходит активное построение костного вещества, определяющееся на рентгенограммах в виде слоистого напластовывания кости.

Продуктивная (гиперпластическая) форма развивается медленно, незаметно для больного, без предшествующих острых явлений. Обнаруживается при появлении асимметрии лица. В развитии заболевания наблюдается цикличность, что выражается в увеличении или уменьшении припухлости. Объем кости постепенно увеличивается, кожные покровы над пораженным участком не изменены, свищи отсутствуют. Регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, могут быть болезненны.

Рентгенологическая картина характеризуется увеличением объема кости за счет выраженных процессов эндостального и периостального построения костной ткани. Секвестров не бывает. В пораженном участке отмечается чередование очагов разрежения со смазанными нечеткими границами и зон остеосклероза, имитирующих костные опухоли. Характерной особенностью этой формы остеомиелита является наличие вторичных очагов инфекции в виде ретроградно инфицированных зубов, клинически интактных, вокруг корней которых появляются очаги разрежения с нечеткими контурами, расширение периодонтальной щели, возможна резорбция корней.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании результатов клинико-рентгенологического обследования. Следует обратить внимание на анамнез, жалобы пациента. Рентгенологические снимки выполняют в нескольких проекциях.

Дифференциальный диагноз

Клинические рекомендации

Хирургическое лечение

Иммунотерапия

Стафилококковый антифагин вызывает формирование противостафилококкового иммунитета. Проводится 9 инъекций п/к в область плеча или в подлопаточную область ежедневно:
Стафилококковый антифагин п/к 0,2 мл 1 р/сут, затем ежедневно увеличивают дозу на 0,1 мл/сут, всего 9 инъекций.

Хороший противовоспалительный, противоотечный и иммуномодулирующий эффект оказывает также гомеопатическое средство траумель С (применяют сублингвально, парентерально и местно в течение 10—30 суток).

Местное лечение

Применяется в виде компресса ежедневно до полного очищения раны от гнойно-некротических масс:
Хлорамфеникол/метилурацил, мазь, местно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улучшения.

Физиотерапия

Оценка эффективности лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения

Прогноз

При своевременно начатом рациональном лечении прогноз благоприятный. В исходе возможна адентия при гибели зачатков зубов, требующая ортодонтического лечения и протезирования, деформация костей лица и нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава при распространении процесса на ветвь нижней челюсти, требующие оперативного лечения.

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров. Проводят ультразвуковую санацию патологического очага через контактную среду 3-5%-ного раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Курс лечения 14-21 день. Способ позволяет лизировать малые секвестры и санировать очаг воспаления. Это повышает эффективность лечения. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при консервативном методе лечения некоторых форм хронического остеомиелита при наличии малых секвестров.

В организме кость является единственной тканью с выраженной минеральной основой. Механическую прочность обеспечивают гидроксиапатит кальция и аморфный фосфат кальция. При гнойном воспалении кости (остеомиелите) пораженный участок лишается питания (кровообращения) и отмирает, происходит секвестрация. Биологическая часть секвестра лизируется, а оставшийся минеральный матрикс поддерживает хроническую инфекцию вследствие фиксации в свободных порах омертвевшего участка кости гноеродных микробов.

Клиническим проявлением болезни является гнойный свищ, который поддерживается тремя морфологическими субстратами: секвестром, гнойной костной полостью и патологическими грануляциями. Подавление воспалительного процесса при наличии секвестра сомнительно, так как выделяемая у больных остеомиелитом микрофлора полиантибиотикорезистентна. Кроме этого, снижение эффективности действия антимикробных средств связано с тем, что именно в очаге воспаления и некроза, особенно костного (секвестр), их концентрации всегда ниже, чем в общем кровотоке. Для усиления эффективности действия антимикробных средств и доставки препарата в очаг воспаления их назначают в сочетании с лечебными физическими факторами.

Наиболее эффективным физическим фактором, обладающим самостоятельным лечебным действием и потенцирующим действие химиопрепаратов является низкочастотный ультразвук (Николаев Г.И., Лощинов В.А., 1980). Кроме этого, ультразвук в оптимальном режиме обладает способностью стимулировать рост грануляций (Гаевский С.В., 1987).

Для консервативного лечения остеомиелита имеются строгие показания - отсутствие абсцедирования и некроза (Hoffer F.A., Emans J., 1996). В литературе описывается консервативное лечение только остеомиелита губчатых костей, поскольку особенности кровообращения в них препятствуют образованию секвестров и склерозированной костной полости. При этой локализации патологического процесса может быть эффективна изолированная антибиотикотерапия или ее сочетание с иммуномодуляторами.

Известен способ консервативного лечения начальной стадии острого гематогенного остеомиелита и при обострении локальной формы хронического остеомиелита ("Способ лечения остемиелита". Авт. св. 1122323 СССР, МПК: А 61 К 31/71, приор. от 26.05.82, публ. 07.11.84. Бюл. 41) путем введения в очаг воспаления в костной полости на расстоянии одна от другой двух игл специальной конструкции А. И. Сеппо. После удаления сверла через одну из них происходит самопроизвольное выделение содержимого костной полости за счет повышенного внутрикостного давления, а одновременно по другой проводят капельное введение растворов антибиотиков с последующим чередованием игл для отведения выделяемой из очага поражения жидкости и введения антибиотиков. При этом сокращаются сроки лечения и уменьшается травматичность вмешательства.

При наличии же секвестра этот способ лечения невозможен. Единственным способом традиционно применяемым при лечении хронического остеомиелита длинных трубчатых костей с наличием секвестра в настоящий момент является хирургический - оперативное удаление секвестра с радикальной обработкой костной полости.

Известен способ лечения хронического остеомиелита с дефектом кости (авт. св. 1503775 СССР, МПК: А 61 В 17/56, приор. от 16.01.87, публ. 30.08.89. Бюл. 32), где с целью сокращения сроков сращения кости вскрывают очаг воспаления, удаляют измененные ткани, а затем костный дефект заполняют костным регенератом, выращенным путем помещения деминерализованной кости в мышцу.

Однако при доступе к очагу воспаления неизбежно дополнительно повреждаются мягкие ткани и сосуды, происходит нарушение трофики окружающих тканей. Это может привести к формированию новых участков дефицитного кровообращения кости с последующей секвестрацией, то есть увеличивается риск рецидива. Кроме этого, общее состояние, сопутствующие заболевания и возраст больных часто ограничивают возможности радикального лечения, которое, к тому же, бывает не эффективно в 5-25% случаев (Кутин А.А. и соавт., 1996).

Наиболее близким к заявляемому, является способ, в котором используется раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты для ультразвуковой санации и восстановления проходимости зубных каналов (Cameron J.A. The choice of irrigant during hand instrumentation and ultrasonic irrigationof the root canal: a scanning electron microscope study.//Austral. Dental. Jorn. - 1995. - V. 40. - 2.-Р. 85-90). Очевидно этот эффект обусловлен растворением разрушенного дентина за счет связывания этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА) ионов кальция - основы минерального компонента как дентина, так и кости. Будучи комплексоном, ЭДТА способен образовывать стойкие комплексные соединения с различными двухосновными и трехосновными металлами, в том числе и с ионами кальция (Машковский М.Д. Лекарственные средства: Изд. 12-е. - М.: Медицина, 1993. - Т. 2. - С. 227-228). Роль ультразвука в процессе очищения зубного канала объясняется усилением диффузии ЭДТА в ткани зуба, стимулированию процесса растворения поврежденного дентина и удалению микрочастиц разрушенных тканей.

Данный способ применяется в стоматологии, однократно, в очень ограниченных узких пространствах (в зубных каналах) и используется в виде дополнительной очистки зубных каналов, которые, как правило, обрабатываются механически. Хронический же остемиелит, особенно с наличием секвестров, является тяжелым длительным гнойным посттравматическим или послеоперационным осложнением, требующим курсовой санации и более длительного лечения.

В то же время, повышение эффективности лечения хронического посттравматического и послеоперационного остеомиелита продолжает оставаться актуальной проблемой травматологии и ортопедии в связи с тем, что при открытых переломах это осложнение встречается до 62,3%, а при плановых операциях на костных структурах - до 15%.

Все вышесказанное заставляет задуматься о необходимости поиска нового консервативного способа лечения хронического остеомиелита длинных трубчатых костей с наличием некроза костной ткани (секвестра), т.е. ликвидации морфологических субстратов, поддерживающих воспалительный процесс и в первую очередь секвестра.

Задача изобретения - разработка способа консервативного лечения свищевой формы хронического остеомиелита с наличием малых секвестров в патологическом очаге.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров, включающий ультразвуковую санацию, в качестве контактной среды используют 3-5%-ный раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты при курсе лечения 14-21 день.

Кроме того, раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты используют местно, непосредственно в очаге воспаления.

Необходимо отметить, что ЭДТА является поверхностно-активным веществом, антиоксидантом, обладает антигиалуронидазной активностью. Снижая вязкость среды, облегчает, таким образом, проникновение препарата в очаг воспаления и потенцирует антимикробный эффект ультразвуковой обработки. Свойство ЭДТА подавлять перекисное окисление липидов, особенно важно при воспалении, которое сопровождается активацией свободнорадикального окисления. Параллельно в очаге гнойной инфекции нарушается проницательность межуточного вещества соединительной ткани, что связано с действием гиалуронидазы патогенных микроорганизмов. В этих условиях антигиалуронидазное и антиоксидантное действие ЭДТА обеспечивают его протективные свойства по отношению к тканям в очаге воспаления. Все перечисленное объясняет перспективность использования растворов ЭДТА с антисептиками для ультразвуковой санации очагов остеомиелита.

Предварительно была проведена серия экспериментов in vitro по разработке способа деминерализации секвестрированной костной ткани (удаленной у больных с хроническим остеомиелитом при секвестрэктомии) и нативной (кортикальной костной ткани, удаленной при резекции костного фрагмента у больных с деформацией длинных трубчатых костей, где оперативное вмешательство являлось необходимым этапом лечения).

В течение трехнедельной экспозиции осуществляли контроль за изменением массы, механической прочности и внешнего вида костных образцов (исходная масса 370-380 мкг), находящихся в растворах ЭДТА (1-5%). В качестве контроля деминерализующей способности выбранного "растворителя" (ЭДТА) использовали изотонический 0,9%-ный раствор хлористого натрия.

Обнаружено, что воздействие динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты на опытные костные фрагменты (секвестрированные и нативные) приводит к тому, что уже через 3-5 суток после нахождения в растворах, наружный слой костных фрагментов становился "бархатным", имелась тенденция к его размягчению. Механические свойства опытных костных фрагментов изменялись во время экспозиции от изначально плотнотвердой до мягкоэластичной консистенции к окончанию эксперимента.

Все это сопровождалось потерей массы как секвестрированных, так и нативных костных образцов (результаты эксперимента иллюстрируют графические изображения, где на фиг.1 отражена потеря массы секвестрированных фрагментов, а на фиг. 2 - нативных костных фрагментов). Увеличение концентрации растворов динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты ускоряет процесс декальцинации минерального каркаса костных фрагментов. Потеря массы секвестрированных костных фрагментов составила от 29,5% (при воздействии 1%-ного раствора) до 46,9% (при воздействии 5%-ного раствора), а здоровой кортикальной костной ткани - от 28,8 до 58,3% (соответствующих концентраций). Механическая прочность и внешний вид контрольных костных фрагментов, находящихся в изотоническом растворе, оставались без изменения.

Исходя из полученных изменений физических свойств опытных костных фрагментов, целесообразно использовать данный способ деминерализации костной ткани при консервативном лечении некоторых форм хронического остеомиелита.

Способ осуществляют следующим образом.

Свищевую форму хронического остеомиелита с наличием малых секвестров лечат консервативно, путем ультразвуковой санации с введением в очаг воспаления в костной полости водного раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Для этого используют ультразвуковой аппарат УРСК-7Н-18(22). Волновод, соответствующего диаметра (в зависимости от величины свищевого хода), помещают в свищевое отверстие. Одновременно с этим при помощи тупой иглы (используют систему для внутривенного вливания) в свищ подают 3-5% -ный водный раствор ЭДТА. Санацию низкочастотным ультразвуком с орошением данным раствором проводят в течение 3 мин в режиме 26,18-26,86 кГц при амплитуде колебания 0,05-0,06 мм. Эту процедуру проводят ежедневно во время перевязок после туалета кожных покровов в области свищевого хода. Заканчивают перевязку наложением повязки. Курс лечения длится 14-21 день. За это время происходит практически полная декальцинация мелких секвестров, их лизис или выход через свищевой ход, с одновременной санацией очага воспаления.

Для дальнейшей санации и удаления оставшихся мелких секвестров начато лечение предлагаемым методом. Ежедневно во время перевязок проводили ультразвуковую санацию с 3%-ным раствором ЭДТА: волновод соответствующего размера вводился в трепанационное отверстие на глубину до 3 см, одновременно подавался раствор ЭДТА и в течение 3 мин производилась обработка низкочастотным ультразвуком. После окончания процедуры накладывалась повязка с левомеколем.

На 5-е сутки отмечено, что во время обработки ультразвуком из трепанационного отверстия вместе с отходящим раствором ЭДТА начали выходить мелкие крошковидные секвестры размягченной консистенции и размером до 0,5 см в диаметре. Отхождение секвестров прекратилось на 10-е сутки после начала лечения предлагаемым способом. Через три недели от начала лечения уменьшился отек мягких тканей, боли исчезли, отделяемого не было, на коже, в области свищевого отверстия, образовалась сухая корочка. Воспалительный процесс купирован, ультразвуковая санация прекращена. Больной начал ходить с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность, пользуясь дополнительной опорой на трость.

Пример 2. Больной Л., 50 лет (и.б. 3004), находился на лечении в СарНИИТО по поводу хронического остеомиелита левой таранной кости свищевой формы, которым больной страдает в течение двух лет. В области левой стопы определяется отек мягких тканей, кожные покровы синюшного цвета, по тыльной наружной поверхности в проекции таранной кости имеется свищевое отверстие диаметром 0,3 см со скудным гнойным отделяемым. На рентгенограммах и фистулограммах таранной кости определялось множество мелких секвестров размерами 0,3-0,4 см, свищевой ход извитой, диаметром 0,3 см, длиной 5 см. Ранее проводимое лечение, включающее неоднократные оперативные вмешательства (ревизию свища, секвестрэктомию), введение в свищевой ход растворов антисептиков (диоксидин, перекись водорода и т.д.); антибиотикотерапия и физиотерапия желаемого эффекта не дали - свищ продолжал функционировать. При бактериологическом исследовании отделяемого свища выделен полиантибиотикорезистентный Staphylococcus aureus.

Начато лечение предлагаемым способ. Ежедневно во время перевязок волновод ультразвукового аппарата, соответствующего диаметра, помещался в свищевое отверстие. Одновременно с этим, при помощи тупой иглы в свищ подавался 5%-ный раствор ЭДТА. В течение 3 мин, проводилась низкочастотная ультразвуковая санация с медленным орошением данным раствором. На пятые сутки из свища выделилось несколько мелких секвестров размером примерно 0,1-0,3 см в диаметре. Выделение мелких размягченных крошковидных секвестров отмечалось во время перевязок в течение 10 дней. Лечение ультразвуком с применением раствора ЭДТА продолжалось в течение трех недель. К этому времени гнойное отделяемое сменилось на серозное, диаметр и длина свищевого хода уменьшились, выходное отверстие свища - 0,1 см в диаметре. При бактериологическом исследовании патогенной флоры не выделено. Отек стопы значительно уменьшился. По окончании курса процедур свищевое отверстие покрылось сухой корочкой. На рентгенограмме левой стопы секвестров в таранной кости не обнаружено, определяются признаки начинающегося склерозирования таранной кости. Больной ходит, нагружая левую нижнюю конечность, пользуясь дополнительной опорой на трость. В течение года отмечается стойкая ремиссия.

Способ применен при лечении 5 больных с хроническим остеомиелитом свищевой формы с наличием малых секвестров. Из раневого отделяемого выделялась полиантибиотикорезистентная микрофлора. Предлагаемый способ позволяет успешно консервативно лечить хронический остеомиелит с наличием малых секвестров за счет их декальцинации и лизиса, способствующих локальной внутрикостной санации очага воспаления, происходящей параллельно с ростом здоровых грануляций, и закрытию свища без оперативного вмешательства.

Медико-экономическая эффективность предлагаемого способа заключается: - в успешном консервативном лечении хронического остеомиелита с наличием малых секвестров; - в снижении риска распространения госпитальной инфекции; - в сокращении сроков пребывания больных в стационаре на 10-14 дней; - в снижении расходов на лечение на 10-15 тысяч рублей в расчете на одного больного; - в возможности использования данного способа лечения хронического остеомиелита с наличием малых секвестров, в дальнейшем, и в амбулаторных условиях.

1. Способ лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров, включающий ультразвуковую санацию, отличающийся тем, что в качестве контактной среды используют 3-5%-ный раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты при курсе лечения 14-21 день.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты используют местно, непосредственно в очаге воспаления.