Иммунотерапия при клещевом энцефалите

Клещевой энцефалит (КЭ) – природно-очаговая вирусная инфекция, передающаяся через укус иксодовых клещей.

В России вирус КЭ распространен от Дальнего Востока до северо-запада европейской части страны. Переносчиками и резервуаром вируса КЭ в природе являются, в основном, два вида иксодовых клещей – Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus.

Большая часть заражений приводит к возникновению у людей инаппарантной инфекции. Развившееся клиническое заболевание охватывает большой диапазон клинических форм: от легких, лихорадочных до тяжелых, очаговых с пожизненными остаточными поражениями центральной нервной системы (ЦНС) или летальным исходом. В последние годы заболеваемость КЭ выявляется на территориях, где ранее КЭ не регистрировался. Характерной особенностью КЭ в современных условиях является увеличение заболеваемости среди жителей городов, расположенных на территориях природных очагов инфекции [2, 8, 14, 25].

Наиболее эффективный путь борьбы с этой инфекцией – массовая профилактическая вакцинация населения вакцинами против КЭ [14, 16].

Препарат широко применяется для лечения различных клинических форм КЭ и является препаратом выбора, т.к. для специфического лечения КЭ практически отсутствуют другие альтернативные лекарственные средства, направленные на нейтрализацию и элиминацию возбудителя из организма больного КЭ [1, 9, 10, 22, 23].

Научные исследования по оптимизации технологии получения донорского гомологичного специфического иммуноглобулина, по разработке методов его применения для экстренной профилактики или лечения клещевого энцефалита активно проводились в девяностые годы прошлого столетия авторскими коллективами НИИ из Хабаровского и Приморского краев, Иркутской, Пермской, Свердловской, Омской и Томской областей [11, 12, 15, 17, 20, 24, 27, 28, 29].

С учетом тяжести течения клиники КЭ, инвалидизации больных, частоты летальных исходов у ряда пациентов, проживающих в Российской Федерации, особенно на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке, важно подчеркнуть значимость применения иммунопрепарата, при введении которого в организме человека создается пассивный иммунитет против КЭ. Своевременное внутримышечное введение специфических IgG-антител обеспечивает их защитный уровень уже через 24 – 48 ч после инъекции. Период выведения IgG из организма человека составляет 4 – 5 недель, что позволяет создать в течение этого времени потенциальную защиту человека от заражения вирусом КЭ и от возможного развития заболевания КЭ [4, 5].

Клещевой энцефалит, характеристика клинических форм инфекции

Клещевой энцефалит со времени открытия в 1937 году возбудителя – вируса КЭ, постоянно находится под пристальным вниманием клиницистов – неврологов [2, 7, 30].

Краткое изложение характеристик различных клинических форм инфекции, на наш взгляд, необходимо для понимания роли пассивной иммунизации специфическим иммуноглобулином в создании защиты и лечении различных клинических форм КЭ.

Инкубационный период заболевания КЭ после присасывания вирусофорного иксодового клеща может длиться от одной до трех недель. Перед появлением четких клинических признаков болезни наблюдается продромальный период: слабость, недомогание, головная боль, тошнота, нарушения сна. В последующем клинические проявления КЭ многообразны. Клиника проявляется остро: озноб, повышение температуры тела до 38 – 40 °С. Лихорадка длится от 2 до 10 суток. Одновременно с лихорадкой ухудшается общее состояние: недомогание, утомляемость, резкая головная боль, присоединяется рвота, бессонница. В остром периоде возможна гиперемия кожных покровов лица, шеи, груди, слизистой оболочки зева, склер, конъюнктивит. Больного беспокоят боли во всем теле, в конечностях. В дальнейшем присоединяются боли в грудных и шейных мышцах, онемение, которые, без лечения, предшествуют появлению парезов и параличей. С начала болезни возможно ухудшение сознания, оглушенность, переходящие в состояние комы.

В зависимости от выраженности присоединяющейся неврологической симптоматики выделяются три основные клинические формы болезни:

– очаговая (менингоэнцефалитическая, полиомиелитическая, полирадикулоневритическая).

При очаговых поражениях происходит ухудшение состояния больного, развиваются тяжелые одноуровневые и многоуровневые поражения центральной нервной системы (ЦНС) [2, 7].

Лихорадочная форма: характеризуется благоприятным течением и быстрым выздоровлением, как правило, без остаточных поражений ЦНС. Основные симптомы – токсикоинфекционные, лихорадочный период, в основном, длится 3 – 5 суток. Однако в некоторых случаях, особенно при отсутствии надлежащего лечения, лихорадочная форма может перейти в следующую стадию инфекционного процесса, когда включаются симптомы поражения центральной нервной системы.

Другой вариант острого течения – это КЭ с двухволновым течением лихорадки. Болезнь начинается остро со всеми симптомами лихорадочной формы КЭ, однако лихорадка отличается двухволновым течением: первая лихорадочная волна продолжается 3 – 7 суток. При этом общее течение болезни достаточно легкое, однако могут выявляться слабовыраженные оболочечные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов, отсутствием изменений в спинномозговой жидкости (СМЖ). На фоне интоксикации – вегетативные расстройства, в крови – лейкопения и увеличенная СОЭ. Затем, в течение 7 – 14 суток лихорадка отсутствует, после чего развивается также остро вторая лихорадочная волна – температура тела поднимается до высоких значений, у больного наблюдается вялость, заторможенность, тошнота, рвота, легкие симптомы поражения ЦНС. Вторая волна болезни протекает значительно тяжелее, чем первая. Тем не менее, двухволновая форма КЭ может завершиться благоприятным исходом без наслоения поражений ЦНС.

Менингеальная форма: наиболее часто выявляемое проявление клиники КЭ. Сильная головная боль, особенно при минимальном движении головой, головокружение, многократная рвота, боль в глазах, светобоязнь. У пациентов отмечается заторможенность, ригидность мышц затылка и шеи, неврологические симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы сопровождаются лихорадкой в высоких показателях. Иногда менингеальные симптомы могут проявляться и при нормальной температуре. В СМЖ – умеренный лимфоцитоз, повышена концентрация белка. Внутричерепное давление – также может быть повышено. Изменения в СМЖ могут сохраняться длительное время, вплоть до выздоровления. Исход чаще всего благоприятный, без остаточных явлений в ЦНС.

– менингоэнцефалитическая – течение болезни тяжелое, часто с летальным исходом. У больных отмечаются симптомы характерные для менингеальной формы инфекции. Затем, присоединяются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, утрата ориентирования в месте нахождения и во времени. Возможны припадки эпилепсии с судорогами – многократно за сутки. При этой очаговой форме диагностируются гемипарезы, подкорковые гиперкинезы, стволовые расстройства, очаговые поражения черепно-мозговых нервов: III, IV, V и VI пар, иногда чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия в виде припадков с потерей сознания. В СМЖ – лимфоцитоз и повышенный белок. Процесс выздоровления – длительный, в течение 2 лет. Атрофические параличи мышц восстанавливаются только частично. Исход этой формы КЭ – хронизация процесса, прогредиентное течение в процессе всей жизни или летальный исход. Известны и другие очаговые формы КЭ, клиника которых зависит от локализации очага поражения ЦНС: многоуровневые формы с сочетанным поражением головного и спинного мозга: полиэнцефаломиелитическая, энцефалополиоэнцефалитическая и т.д., которые, как правило, заканчиваются тяжелой инвалидизацией или летальным исходом.

Анализ материалов исследований
по экстренной профилактике
клещевого энцефалита

Диагностические исследования иксодовых клещей, собранных в природе или снятых с людей, показали, что для исключения необходимости пассивного введения антител к вирусу КЭ лицам, покусанным не вирофорным клещом, целесообразно предварительно проводить экстренную диагностику клещей на содержание антигена вируса КЭ высокочувствительными методами – ИФА или ПЦР [19]. Для этой цели клещ, аккуратно, без повреждений снятый с человека, должен быть срочно доставлен в региональную лабораторию для установления его инфицированности вирусом КЭ. При выявлении в клеще антигена вируса КЭ или РНК вируса КЭ необходимо безотлагательно провести серопрофилактику, используя для введения пациенту специфический иммуноглобулин человека против КЭ [20, 26].

У 4 из 12 лиц, которые получали экстренную профилактику КЭ в другом медицинском учреждении г. Иркутска, был установлен диагноз менингоэнцефалитическая форма или радикулоневритическая форма с поражением лицевого нерва. Важно подчеркнуть, что содержание антигена вируса КЭ в снятых клещах было очень высоким. Клещевым энцефалитом также заболели 22 человека, которым экстренная профилактика не проводилась из-за позднего обращения – после 4 суток.

Необходимо обратить внимание, что в этот период ситуация по КЭ в Иркутской области была сложная: КЭ заболело 977 человек, не обращавшихся за диагностикой выявления антигена вируса КЭ в снятых клещах и за экстренной профилактикой КЭ, 622 человека из них перенесли лихорадочную форму КЭ (63,7 %), 302 (30,9 %) – менингеальную и 36 (3,7 %) очаговые формы (менингоэнцефалитическая, менингорадикулоневротическая, энцефалополирадикулоневритическая). Среди больных очаговой формой было зафиксировано 7 пациентов с летальным исходом, в 3 случаях были диагностированы остаточные поражения ЦНС в виде парезов.

Заключение по исследованию, проведенному в Иркутской области:

– введение иммуноглобулина следует проводить как можно раньше – на 1 сутки, но не позднее 3 суток после снятия вирусофорного иксодового клеща;

Необходимость изменения дозировок иммуноглобулина по объему, по концентрации антител к вирусу КЭ, по срокам введения в отечественной Инструкции по применению специфического иммуноглобулина была очевидна.

Несмотря на то, что относительно влияния активности иммуноглобулина, его дозы и сроков введения нет единого мнения, в исследованиях большинства авторов Л.А. Верета, Г.Н. Леонова, В.В. Масалев, Т.А. Захарычева, Г.М. Воронкова показано, что эффективность экстренной профилактики с помощью иммуноглобулина против КЭ прямопропорциональна содержанию антител в препарате и объему вводимой дозы в пересчете на массу тела человека.

Н.А. Пеньевской были проведены исследования по изучению влияния количества антигена вируса КЭ в снятом клеще на частоту развития клиники КЭ после проведенной экстренной профилактики у людей: из 1496 взрослых лиц, снявших с себя инфицированных клещей на 1-2 день после присасывания, и экстренно получивших иммуноглобулин КЭ – заболело 44 (2,94 %) человека, тогда как среди не получавших иммуноглобулин – заболело в 2,7 раз больше пациентов (7,84 %). В другом исследовании анализируемая группа лиц составила 1892 человека, из них 345 детей и 1547 взрослых, из которых 51 человек не получал профилактического введения иммуноглобулина против КЭ. Была подтверждена потенциальная целесообразность проведенной экстренной профилактики: средний коэффициент эффективности иммуноглобулина КЭ составил 62,5 %, т.е. заболеваемость КЭ среди получивших иммуноглобулин КЭ была на 62,5 % ниже заболеваемости лиц, не получавших иммуноглобулин против КЭ. Кроме того, была подтверждена вероятность заболевания КЭ среди покусанных в зависимости от количества вирусного антигена КЭ в присосавшихся клещах. Была установлена статистически достоверная зависимость частоты появления признаков заражения, а также соотношения клинически явных и инаппарантных форм КЭ от количества вирусного антигена КЭ в присосавшемся клеще [26].

Защитный лечебный эффект специфического иммуноглобулина против КЭ определяется биологической активностью молекул иммуноглобулинов G, которые связывают вирусный антиген и выводят его из организма посредством ряда сложных механизмов [3, 13, 21, 31]. Считается, что 1 мл донорской сыворотки, содержащей иммуноглобулины G, связывает от 600 до 60000 смертельных доз вируса КЭ. А.Н. Шаповал (1980), известный специалист в области патогенеза и клиники КЭ, допускал, что специфические антитела связываются не только с вирусом КЭ, но и с клетками чувствительных к этому вирусу тканей и, тем самым, защищают организм от вируса [30]. Как отмечает ряд авторов, защитное действие препарата находится в прямой зависимости от ряда важных факторов: сроки введения с момента инфицирования вирусом КЭ, дозы и количественного содержания в препарате специфических антител.

По данным Л.Е. Подоплекиной (1998) наилучший результат защиты регистрируется в 97,7 % при введении иммуноглобулина в первые сутки после постановки клинического диагноза – КЭ при наличии информации о присасывания вирофорного клеща. После установления клинического диагноза – КЭ, в стационаре, на 3 и 4 сутки эффективность введения иммуноглобулина против КЭ снижается до 93,4 % – 94,6 %. При введении препарата в ещё более поздние сроки, заболеваемость КЭ лиц, подвергшихся нападению вирофорного клеща, составляет 14,4 %, т.е. защитный эффект снижается до 85,6 % [27]. Некоторыми авторами проведены доклинические исследования протективной эффективности иммуноглобулина КЭ в экспериментах на мышах. С.П. Николаевой показано, что у мышей, зараженных вирусом КЭ в дозах 10, 100, 1000 LD50, после введения специфического иммуноглобулина прослеживался четкий защитный эффект [24].

До 2000 г. в РФ иммуноглобулин человека против КЭ применялся для лечения КЭ в дозе 3,0 – 6,0 мл иммуноглобулина двукратно, ежедневно в течение 3 суток. Особенно эффективен препарат в первые 6 дней болезни, с 7 по 11 день болезни иммуноглобулин меньше способствует быстрой санации спинномозговой жидкости у больного КЭ [4, 5, 9, 10, 12, 24], по-видимому, данная схема введения по объему была недостаточно эффективной.

В клинико-иммунологических исследованиях участвовало 140 больных КЭ, получавших препарат согласно Программе исследований по утвержденным схемам:

I схема – малые дозы:

3 – 6 мл ежедневно в течение первых трех дней болезни (курсовые дозы – от 6,0 до 18,0 мл) при менингеальной форме инфекции – 13 пациентов;

6 – 30 мл – больным очаговыми формами – 23 пациента;

II схема – большие дозы:

21 – 66 мл (курсовые дозы) в течение всего лихорадочного периода болезни или до улучшения состояния больным менингеальной формой КЭ – 26 пациентов;

42 – 126 мл (курсовые дозы – больным очаговой формой инфекции – 40 пациентов;

Для сравнения использовали пациентов клиники с соответствующими клиническими формами инфекции КЭ (14 и 24 пациента соответственно), получавшие только симптоматическое лечение.

При определении повышенного объема доз использовали принцип пересчета количества иммунного белка на массу тела пациента – разовая доза составляла 0,1 мл/кг массы тела, курсовая доза для взрослого больного при менингеальной форме КЭ – не менее 70,0 мл, при очаговой форме – не менее 80,0 – 130,0 мл.

Анализ полученных результатов лечения малыми дозами иммуноглобулина показал низкую эффективность в зависимости от тяжести течения инфекции.

Было установлено, что применение больших курсовых доз для больных менингеальной формой инфекции приводило к нормализации температуры тела, улучшению общего состояния, нормализации состава ликвора и регрессу менингеальных симптомов.

При очаговой форме КЭ применение больших курсовых доз приводило к более ранней нормализации состояния и нормализации состава ликвора.

При равных условиях (тяжесть течения, сроки лечения и объем вводимого препарата) при использовании серий иммуноглобулина с более высокой активностью (1:160 и выше в РТГА) – большие по объему курсовые дозы при очаговых формах действовали быстрее, чем повышенные малые дозы препарата с титром антител в РТГА – 1:80: нормализовалось общее состояние, регрессировали общемозговые симптомы. При менингеальной форме КЭ менингеальные симптомы регрессировали быстрее при условии использования больших разовых и курсовых доз, причем при использовании серий препарата с большей специфической активностью.

Отечественный иммуноглобулин, в связи с более низкой активностью (титры в РТГА – 1:80 – 1:160) соответственно использовали в больших курсовых дозах: от 49,5 мл до 70,0 мл в зависимости от клинической формы инфекции.

Для сравнения использовали результаты терапии с помощью малых доз отечественного иммуноглобулина и больных, которые получали только симптоматическое лечение.

Заключение

Применение в России иммуноглобулина человека против КЭ, производимого по регламентированной технологии на основе плазмы крови доноров, привитых вакциной против КЭ, имеет длительную историю разработок и исследований как в экспериментах на животных, так и при введении людям с профилактической или лечебной целями. Необходимо отметить ряд проблем при практическом применении препарата, существующих в настоящее время:

1. Не всегда соблюдаются сроки начала лечения, объемы разовой и курсовой доз, кратность введения также как в отношении соблюдения сроков введения, объема и кратности дозировок препарата при экстренной профилактике при присасывании вирусофорных клещей.

2. Назначение иммуноглобулина человека против КЭ при экстренной профилактике или лечении КЭ проводится в максимально низких разовых дозировках (3 – 5 мл) вне зависимости от показателя специфической активности препарата, т.е. согласно действующей до 2000 г. Инструкции по применению. Возможно, это связано с недостаточными объемами выпуска этого препарата, высокой стоимостью донорского иммуноглобулина человека против КЭ, и, самое главное, недостаточной специфической активностью этого препарата.

Учитывая наличие противоречивых мнений специалистов, работающих в этой области, по поводу эффективности при экстренной профилактике и лечении КЭ, проведение таких исследований крайне необходимо.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Медикаментозное лечение клещевого энцефалита

Этиотропное лечение клещевого энцефалита назначают всем больным клещевым энцефалитом, независимо от ранее проведённой вакцинации или применения с профилактической целью противоэнцефалитного иммуноглобулина.

В зависимости от формы заболевания иммуноглобулин против клещевого энцефалита вводят внутримышечно в следующих дозах.

• Больным с лихорадочной формой: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг, на протяжении 3-5 дней до регресса общеинфекционных симптомов (улучшение общего состояния, исчезновение лихорадки). Курсовая доза для взрослых составляет не менее 21 мл препарата.
• Больным с менингеальной формой: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг 2 раза в сутки с интервалом 10-12 ч не менее 5 дней до улучшения общего состояния пациента. Курсовая средняя доза - 70-130 мл.
• Больным с очаговыми формами: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг 2-3 раза в сутки с интервалами 8-12 ч не менее 5-6 дней до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов. Курсовая средняя доза для взрослого составляет не менее 80-150 мл иммуноглобулина.
• При крайне тяжёлом течении заболевания разовая доза препарата может быть увеличена до 0,15 мл/кг.

Эффективность использования в острый период препаратов интерферона альфа-2 и индукторов эндогенного интерферона изучена недостаточно.

Рибонуклеазу назначают внутримышечно по 30 мг через 4 ч в течение 5 дней.

Неспецифическое лечение клещевого энцефалита направлено на борьбу с общей интоксикацией, отёком мозга, внутричерепной гипертензией, бульбарными расстройствами. Рекомендуют дегидратирующие средства (петлевые диуретики, маннитол), 5% раствор глюкозы, полиионные растворы; при дыхательных нарушениях - ИВЛ, ингаляция кислорода; для снижения ацидоза - 4% раствор натрия гидрокарбоната. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах болезни назначают глюкокортикоиды. Преднизолон применяют в таблетках из расчёта 1,5-2 мг/кг в сутки равными дозами в 4-6 приёмов в течение 5-6 дней, затем дозу постепенно снижают на 5 мг каждые 3 дня (курс лечения 10-14 дней). При бульбарных нарушениях и расстройствах сознания преднизолон вводят парентерально. При судорожном синдроме назначают противосудорожные средства: фенобарбитал, примидон, бензобарбитал, вальпроевую кислоту, диазепам. При тяжёлом течении для профилактики бактериальных осложнений проводят антибактериальную терапию. Применяют ингибиторы протеаз: апротинин. Хроническая форма клещевого энцефалита с трудом поддаётся терапии, эффективность специфических средств значительно ниже, чем в остром периоде. Рекомендуют общеукрепляющую терапию, глюкокортикоиды короткими курсами (до 2 нед) из расчёта преднизолона по 1,5 мг/кг. Из противосудорожных препаратов при кожевниковской эпилепсии применяют бензобарбитал, фенобарбитал, примидон. Целесообразно назначение витаминов, особенно группы В, при периферических параличах - антихолинэстеразных средств (неостигмина метилсульфата, амбенония хлорида, пиридостигмина бромида).

Дополнительное лечение клещевого энцефалита

В острый период исключают физические нагрузки, бальнеотерапию, ЛФК, массивные электропроцедуры. Санаторно-куротное лечение клещевого энцефалита проводят не ранее 3-6 мес после выписки из стационара в санаториях климатического и общеукрепляющего профиля.

[1], [2], [3], [4], [5]

Режим и диета при клещевом энцефалите

Показан строгий постельный режим, независимо от общего состояния и самочувствия в течение всего лихорадочного периода и 7 дней после нормализации температуры. Специальная диета не требуется (общий стол). В течение лихорадочного периода рекомендуют обильное питьё: морсы, соки, гидрокарбонатные минеральные воды.

Примерные сроки нетрудоспособности

Больных с лихорадочными и менингеальными формами выписывают из стационара на 14-21-й день нормальной температуры при отсутствии менингеальных симптомов, больных с очаговыми формами - в более поздние сроки, после клинического выздоровления.

Примерные сроки нетрудоспособности с учётом амбулаторного лечения и реабилитации составляют при лихорадочной форме - 2-3 нед; менингеальной форме - 4-5 нед; менингоэнцефалитической, полирадикулоневритической - 1-2 мес; полиомиелитической - 1,5-3 мес.

[6], [7], [8], [9]

Диспансеризация

Все перенёсшие клещевой энцефалит, независимо от клинической формы, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1-3 лет. Диспансеризацию больных (за исключением лихорадочной формы) проводят совместно с неврологом. Основание для снятия с диспансерного учёта - полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, полная санация спинно-мозговой жидкости, отсутствие очаговой симптоматики.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Что должен знать пациент о клещевом энцефалите?

Больные клещевым энцефалитом должны иметь представление о путях передачи вируса, правилах удаления клеща. Возможно исследование клеща на наличие возбудителей инфекционных заболеваний. Родственникам необходимо объяснить отсутствие эпидемиологической опасности для окружающих со стороны больного. Больному объясняют возможность прогрессирования болезни и связанную с этим необходимость строгого соблюдения постельного режима в течение всего лихорадочного периода. При наличии длительного астенического синдрома необходимо соблюдение охранительного режима, полноценное питание, организация отдыха. Рекомендуют исключить физические и психические перегрузки. Больному поясняют необходимость диспансерного наблюдения для контроля полноты выздоровления.

Как предотвратить клещевой энцефалит?

Профилактика клещевого энцефалита делится на две основные группы: неспецифические и специфические.

Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита связана с защитой человека от нападения клещей. Общественная профилактика клещевого энцефалита направлена на уничтожение или сокращение численности клещей. Меры личной профилактики предусматривают использование при посещении леса специально подобранной одежды, применение различных репеллентов, взаимоосмотры после посещения леса и парков в черте города.

Специфическая профилактика клещевого энцефалита включает активную и пассивную иммунизацию населения. Прививка от клещевого энцефалита осуществляется тканевой культуральной вакциной (троекратные прививки) с последующей ревакцинацией через 4. 6 и 12 мес.

Специфическую серопрофилактику проводят гомологичным донорским иммуноглобулином как предэкспозиционно (до предполагаемого укуса клеща, при выходе в зону риска), так и постэкспозиционно (после укуса клеща). Иммуноглобулин вводят внутримышечно из расчёта 0,1 мл/кг однократно за несколько часов до выхода в лесную зону или в течение первых суток после укуса клеща. В последующие 2-3 дня эффективность постэкспозиционной иммунопрофилактики снижается.

Клещевой энцефалит чаще встречается у непривитых больных, выше процент остаточных явлений и летальность. Тяжёлые формы среди непривитых в 4 раза чаще, чем у привитых.

Первичные вирусные энцефалиты

Клещевой весенне-летний (таежный) энцефалит вызывает РНК-содержащий вирус. Различают менингеальную, менингоэнцефалитическую или энцефаломиелитическую формы. При этих формах энцефалита в СМЖ определяется умеренный преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз, содержание белка иногда увеличено.

Лечение. В первые 3 дня болезни применяют серотерапию: донорский иммуноглобулин по 3—6 мл 2—3 раза в день внутримышечно, плацентарный у-глобулин (от родильниц из эндемичных районов клещевого энцефалита) по 6 мл внутримышечно ежедневно, гипериммунную сыворотку лошадей или коз (гипериммунный у-глобулин) по 40—50 мл внутримышечно ежедневно по Безредке. Предлагают в острой стадии комбинированное лечение: человеческий у-глобулин, преднизолон (1 мг/кг) и 3-кратное введение под кожу инактивированной вакцины против клещевого энцефалита по 1 мл с интервалом 10 дней.

В качестве противовирусного средства назначают рибонуклеазу по 30 мг внутримышечно 1 раз в сут. Необходимое количество препарата растворяют в 2—3 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 0,25—0,50% раствора новокаина. Первую дозу вводят по Безредке. При тяжелых формах заболевания наряду с внутримышечной инъекций вводят 25—50 мг рибонуклеазы эндолюмбально 2—3 раза через день. Внутримышечные инъекции продолжают до исчезновения лихорадки. В среднем на курс лечения требуется 2— 5 г рибонуклеазы. При инфекционно-токсическом шоке проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного дисбаланса, применяют дегидратирующие препараты для снятия отека мозга, кардиотонические и симптоматические средства.

Комариный весенне-летний (японский) энцефалит вызывается РНКсодержащим флавовирусом, развивается бурно и протекает в виде тяжелой формы менингопанэнцефалита. В СМЖ находят лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение содержания белка, в крови — увеличение числа лейкоцитов со сдвигом формулы влево. Нарушается водно-электролитный баланс, развиваются дегидратация, гипогликемия и кахексия. Высокая смертность (до 60—70%) определяется частотой множественного инфекционно-токсического поражения внутренних органов. При лечении возникают большие трудности. Эффективность применения сыворотки сомнительна, а эффективность противовирусных средств и кортикостероидной терапии не изучена. Лечение направлено на коррекцию нарушений гомеостаза и функций внутренних органов. При вторичной инфекции применяют антибиотики.

Герпетический энцефалит вызывается вирусом простого герпеса, вирусом ветряной оспы при опоясывающем герпесе. Особенностью течения тяжелых форм герпетического энцефалита является развитие некротически-геморрагических очагов; при КТ обнаруживается диффузный отек мозговой ткани (mass effect) с компрессией желудочковой системы и сдавлением субарахноидальных пространств.

В случаях тяжелого течения заболевания быстро развиваются коматозное состояние, тяжелые параличи, судорожный синдром. Постановка диагноза при наличии герпетических высыпаний не вызывает затруднений. В крови выявляют повышение и нарастание титра антител к вирусу простого герпеса. В биоптате мозга и в клетках СМЖ при иммунофлюоресценции выявляют антиген вируса герпеса. Появление на ЭЭГ ассимметричных гигантских циклически повторяющихся медленных волн может указывать на наличие некротического процесса.

Лечение. При использовании противовирусных средств в случаях некротического герпетического энцефалита смертность снижается с 70—100% до 40%. Для повышения эффективности аналогов нуклеозидов предлагают разные варианты комбинированного лечения:
1) ацикловир с одним из поливалентных препаратов иммуноглобулина;
2) сочетание ацикловира, поливалентных препаратов иммуноглобулина с дексаметазоном;
3) ацикловир с видарабином;
4) ацикловир с а- или в-интерфероном.

Ацикловир назначают внутривенно в дозе 10—35 мг/кг 3 раза в сут., разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида; аденозин-арабинозид — внутривенно по 150 мг/кг 2 раза в сут. Продолжительность курса лечения 10—30 дней. Цитозин-арабинозид (Vira-A) вводят внутривенно по 15 мг/кг в сут. не менее 5 дней.

Отмечено, что при лечении менингоэнцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, видарабином из расчета 15 мг/кг в сут. или ацикловиром из расчета 30 мг/кг в сут. смертность снижалась соответственно до 50 и 19%. Кроме того, у больных, получавших ацикловир, реже отмечались резидуальные неврологические расстройства. Более токсичным является 5-йодо-2-дезоксиуридин, который вводят внутривенно из расчета 80 мг/кг в сут. Чтобы избежать угнетения кроветворения, препарат назначают не более 5 дней. Интерферон дают по 500 000 МЕ/кг в сут. не менее 5 дней под контролем свертываемости крови, дексаметазон по 16 мг в сут.

При раннем назначении больным верифицированным герпетическим энцефалитом ацикловира в дозе 15 мг/кг в сут. в течение 5—7 дней смертность снижается от 50 до 25%. Побочных явлений не отмечалось.

Дегидратирующую терапию проводят под контролем осмолярности плазмы. При отсутствии судорожного синдрома для снижения ВЧД показана ИВЛ в режиме гипервентиляции. Судорожный синдром купируют фенитоином, а при недостаточном эффекте дают барбитуровый наркоз.

Полисезонные (энтеровирусные) энцефалиты вызываются разными типами энтеровирусов типа Коксаки и ECHO. Неврологические нарушения развиваются остро и проявляются синдромами поражения полушарий, ствола головного мозга, мозжечка. Эффективность противовирусных средств не изучена. Применяют патогенетическую коррекцию нарушений гомеостаза, дегидратирующую терапию, симптоматическое лечение.

Параинфекционные энцефалиты возникают на фоне экзантематозных инфекций, паротита, гриппа, а также после вакцинаций. Морфологический субстрат поражения ЦНС — перивенозные очаги димиелинизации. Поражение ЦНС после вакцинаций чаще проявляется в виде энцефаломиелитов. Инфекционно-аллергическая природа параинфекционных энцефалитов подтверждается острым развитием неврологических нарушений в определенные сроки после начала инфекционного заболевания (на 2—8-й день) или после вакцинации (на 10—20-й день). Церебральное поражение при кори и гриппе может протекать не только как инфекционно-токсический энцефалит, но и как дисциркуляторная венозная геморрагическая энцефалопатия и в этом случае бывает в любом периоде болезни.

Лечение направлено на коррекцию водно-электролитных нарушений, снятие отека мозга, дезинтоксикацию организма. Применение гипериммунного у-глобулина не показано. Убедительные данные об эффективности кортикостероидных препаратов отсутствуют. Более того, имеются сообщения, что исходы параинфекционных энцефалитов у больных, получавших кортикостероиды, хуже, чем у больных, находившихся на патогенетическом и симптоматическом лечении.
Токсоплазмозный энцефалит (токсоплазмоз) вызывается токсоплазмой при заражении от животных, чаще от собак.

Пути передачи: капельный, алиментарный, через кожу и слизистые оболочки, трансмиссивный (укус членистоногих), трансплацентарный. Врожденный токсоплазмоз развивается внутриутробно. Инфицирование токсоплазмой может не вызвать заболевания, а протекать латентно. Поражение нервной системы (токсоплазменный энцефалит или тромбоваскулит) наступает при генерализации процесса с поражением многих органов. Нелеченый острый токсоплазмоз может принять хроническое течение.

Нередко приобретенный токсоплазмоз с самого начала имеет хроническое течение со стертыми проявлениями вялотекущего менингоэнцефалита, сочетающегося с поражением глаз (увеит, хориоретинит, атрофия зрительного нерва). При рентгенографии черепа выявляются множественные петрификаты в головном мозге. Для постановки диагноза имеют большое значение повторные положительные серологические реакции в больших разведениях (!) и выявление IgM.

Этиотропная фармакотерапия острого и хронического токсоплазмоза проводится пириметамином (хлоридин, тиндурин) в сочетании с сульфаниламидными препаратами циклами по 5 дней с перерывами в 7—10 дней. Курс лечения состоит из трех циклов. Повторные курсы (от 3 до 6) назначают через 1—2 мес. Взрослым дают хлоридин по 0,025 г в первые сутки 4 раза, а в последующие 2 раза сульфадимизин — в первые сутки по 3—4 г в 3—4 приема, в последующие дни по 2—3 г в сут.

Противопоказанием к применению хлоридина и сульфаниламидов являются заболевания кроветворных органов, почек, сердечно-сосудистая недостаточность. При непереносимости хлоридина назначают аминохинол по 0,15 г 2—3 раза в сут. в течение 7 дней. Курс лечения включает 3 таких цикла с перерывами в 10 дней. При непереносимости сульфаниламидов дают линкомицин. Для предупреждения побочного действия назначают фолиевую кислоту и антигистаминные препараты. За рубежом больным с токсоплазмозным хориоретинитом и энцефалитом назначают клиндамицин.

Этиотропная терапия дополняется патогенетической: применяют дегидратирующие средства (при повышении ВЧД), витаминотерапию, назначают ноотропные препараты, проводят лечение таких осложнений, как пневмония, миокардит, гепатит, артралгии и миозит. При заражении токсоплазмозом во время беременности нарастание титров антител при реакции связывания комплемента (РСК) и реакции непрямой иммунофлюоресценции служит показанием к этиотропной терапии, которую проводят начиная со II триместра беременности. Выявление острого токсоплазмоза в I триместре служит показанием к прерыванию беременности. Беременным с хроническим приобретенным токсоплазмозом беременность не прерывают, так как при этом опасности заражения плода нет.

Поражение нервной системы при ботулизме является следствием токсического и воспалительного процесса с преимущественной локализацией в стволе мозга, а токсическая реакция обнаруживается во всех отделах ЦНС и на уровне нейромышечного соединения. Из 6 типов бактерий, вызывающих ботулизм, наибольшими патогенными свойствами обладает тип Е, так как вырабатывает не только токсин, но и протоксин. Заболевание развивается при употреблении в пищу продуктов, хранившихся или приготовленных (консервирование) с нарушением гигиенических требований.

Неврологические нарушения обычно бывают на фоне диспепсических расстройств и признаков общей интоксикации. Ранние симптомы: нарушение аккомодации (парез), птоз, анизокория, офтальмоплегия, дисфония, дисфагия, дизартрия. Характерна сухость во рту. К бульварному параличу могут присоединиться расстройства дыхания и миастенический синдром. Достоверным методом обнаружения ботулинических токсинов является реакция нейтрализации с типоспецифическими диагностическими сыворотками.

Лечение. Вводят противоботулинические сыворотки внутривенно и внутримышечно. До установления вида токсина применяют сыворотку типа А (10 000 ME), типа В (5000 ME), типа С (10 000 ME), типа Е (10 000 ME). После установления вида токсина переходят на моновалентную сыворотку, которую вводят 1 раз в сут., а в тяжелых случаях через 6 ч, до получения клинического эффекта. Для предупреждения вегетации возбудителя из спор в желудочно-кишечном тракте назначают левомицетин или антибиотики тетрациклинового ряда в течение 6—8 дней.

Антибиотики показаны и при угрозе пневмонии. В тяжелых случаях расстройства дыхания показаны ИВЛ, интенсивная терапия, ГБО продолжительностью 40—60 мин, от 2 до 10 сеансов. Симптоматическая терапия включает кардиотонические средства, антихолинэстеразные препараты (прозерин, калимин, оксазил), витамины группы С и В.