Инфекции диализных катетеров б в бережанский

Описание файла

Файл "Диссертация" внутри архива находится в папке "Морфологическая характеристика антибактериальной активности низкомолекулярного катионного пептида варнерина при катетер-ассоциированной стафилококковой инфекции в эксперименте". PDF-файл из архива "Морфологическая характеристика антибактериальной активности низкомолекулярного катионного пептида варнерина при катетер-ассоциированной стафилококковой инфекции в эксперименте", который расположен в категории "на соискание учёной степени кандидата медицинских наук". Всё это находится в предмете "диссертации и авторефераты" из аспирантуры и докторантуры, которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Просмотр PDF-файла онлайн

Поделитесь ссылкой пожалуйста:

Текст 18 страницы из PDF

Использование варнерина при моделировании119катетер-ассоциированной инфекции приводит к увеличению количестванейтрофилов в воспалительном инфильтрате.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Разработанная модель катетер-ассоциированной инфекции у мышей можетбыть использована для экспериментального изучения эффективности новыхлекарственных препаратов, направленных на подавление образования ифункционирования биопленок коагулазонегативных стафилококков наимплантируемых изделиях из полимерных материалов.2. Низкомолекулярный катионный пептид варнерин обладает выраженнойантибактериальнойактивностьювотношениибиопленоккоагулазонегативных стафилококков при моделировании инфицированиябактериями тканей вокруг катетеров, что подтверждается анализомморфологических проявлений воспалительной реакции в окружающихтканях.3.

Имплантация катетеров, предварительно обработанных варнерином, неоказываетвыраженногомикроорганизмовнаихвлияниянаповерхностях,образованиечтоскопленийсвидетельствуетонеобходимости поиска путей повышения сорбции этого пептида наповерхностях имплантируемых материалов.120СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия: учебное пособие / Г.Г.Автандилов.

– Москва: Медицина, 1990. – 384 с.2. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики: учебное пособие/ Г.Г. Автандилов. – Москва: Медицина, 1994. – 324 с.3. Андреева-Ковалевская,организмовкЖ.И.условиямКовалевская, А.С.ПороформирующиеокружающейСолонин,Е.В.средыбелки и адаптация/Синева, В.И.Ж.И.Андреева-Терновский//Успехи биологической химии. – 2008. – Т. 48, №10.

- С. 267-318.4. Бабаева, А.Г. Регенерация. Факторы и перспективы: учебное пособие / А.Г.Бабаева. – Москва: Медицина, 2009. – С. 189-193.5. Белобородов, В.Б. Роль современных рекомендаций по профилактикеинфекций, связанных с катетеризацией сосудов / В.Б. Белобородов //Инфекции и антимикробная терапия. – 2002. – Т.6. – С.177-180.6.

Бережанский, Б.В. Инфекции диализных катетеров / Б.В. Бережанский //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2012. – Т.14, № 2. – С. 107-116.7. Борисова, М.П. Действие лантибиотика варнерина на липидные мембраны /М.П. Борисова, В.П. Коробов, Л.М. Лемкина, Н.В. Панькова, Г.Н. Лихацкая //Биофизика. – 2009. – Т.54, вып.3. – С. 454-458.8.

Быков, В.Л. Секреторные механизмы и секреторные продукты тучных клеток/ В.Л. Быков // Морфология. – 1999. – Т. 115, № 2. – С. 64–72.9. Быков, В.Л., Развитие и гетерогенность тучных клеток / В.Л. Быков //Морфология. – 2000. – Т. 117, №2. – С. 86-92.10.Васильева, Г.И. Цитокины – общая система гомеостатической регуляцииклеточных функций / Г.И. Васильева, И.А. Иванова, С.Ю. Тюкавкина //Цитология.

– 2001. – Т. 43, №12. – С. 1101-1111.11.Венцель P. Руководство по инфекционному контролю в стационаре: учебное121пособие: перевод с английского / Под ред. Р.Венцель, Т.Бревер, Ж.Бутцлер //Смоленск: МАКМАХ. – 2003. – С. 18–20.12.Гланц, С. Медико-биологическая статистика: учебное пособие / С. Гланц. –Москва: Практика, 1998. — 459 с.13.Грузина, В.Д.Коммуникативныесигналыбактерий/В.Д. Грузина // Антибиотики и химиотерапия. — 2003.

— Т. 48, №10. — С.32–39.14.Давыдовский, И.В. Общая патология человека: учебное пособие / И.В.Давыдовский. – Москва: Медицина, 1969. – 612 с.15.Данилов, Р.К. Раневой процесс: гистиогенетические основы: учебное пособие/ Р.К. Данилов. – Санкт-Петербург: ВМедА, 2008. – 308 с.16.Егоров Н. С. Бактериоцины. Образование, свойства, применение / Н. С.Егоров, И. П. Баранова // Антибиотики и химиотерапия. – 1999. - № 6. – С.33-40.17.Зайчик, А.Ш. Основы общей патологии. Ч.1 Основы общей патофизиологии.:учебное пособие / А. Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. Санкт-Петербург: ЭЛБИ,1999. – 624 с.18.Зубков,М.Н.Диагностикаиантимикробнаятерапиякатетер-ассоциированных инфекций кровотока / М.Н.

Зубкова // Хирургия.Приложение к журналу Consilium Medicum. – 2008. – № 1. – С. 18-22.19.Ильина, Т.С., Романова Ю.М., Гинцбург А.Л. Cистемы коммуникаций убактерий и их роль в патогенности / Т.С. Ильина, Ю.М. Романова, А.Л.Гинцбург // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. – 2006. №3. – С.22-29.20.Кетлинский, С.А. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляциивоспаления и иммунитета / С.А.

Кетлинский, Н.М. Калинина // Иммунология.– 1995. - №3. – С. 30-44.21.Клочков, Н.Д. Гистион как элементарная морфофункциональная единица /Н.Д. Клочков // Морфология. – 1997. – Т. 112, №5. – С. 87-88.12222.Козинец, Г.И. Кровь и инфекция: учебное пособие / Г.И. Козинец, В.В.Высоцкий, В.М. Погорелов [и др.] – Москва: Триада-фарм, 2001. – 456 с.23.Кокряков, В.Н. Биология антибиотиков животного происхождения: учебноепособие / В.Н. Кокряков.

– Санкт-Петербург: Наука, 1999. – 162 с.24.Коробов, В.П. Выделение и характеристика нового низкомолекулярногоантибактериального пептида семейства лантибиотиков / В.П. Коробов, Л.М.Лемкина, Т.В. Полюдова, В.К. Акименко // Микробиология. – 2010. – Т.79,№ 2. – С. 228-238.25.Коробов, В.П. Лантибиотики - природные антибиотики широкого спектрадействия / В.П. Коробов // Вестник уральской медицинской академическойнауки.

Кудряшов, И.П. Ашмарин, Л.А.Ляпина [и др.] // Физиологический журнал СССР им. И.М.Сеченова. - 1988. Т.74, №12. - С. 1759-1764.28.Кудряшов, Б.А. Действие дефенсина на процесс заживления асептическойкожной раны и на проницаемость кровеносных сосудов / Б.А. Кудряшов,М.В.КондашевскаяМ.В.,Л.А.Ляпина[идр.]//Бюллетеньэкспериментальной биологии и медицины. – 1990. – Т. 109, №4. – С. 391-393.29.Кудряшов,Б.А.Эффектмногократноговнутримышечногодефенсина на противосвертывающую систему ивведенияангиоархитектоникускелетной мышцы / Б.А. Кудряшов, М.В. Кондашевская, Л.А.

Ляпина [и др.]// Доклад АН СССР. – 1989. – Т.304, №2. – С. 494-498.12330.Кудряшов, Б.А. Катионные белки из нейтрофилов как ингибиторынеферментативной фибринолитической и антикоагулянтной активностиплазмы крови / Б.А. Кудряшов, Л.А. Ляпина, В.Н. Кокряков [и др.] //Вопросы медицинской химии. – 1989. – №3. – С. 103-108.31.Ланичева, А.Х. Характеристика процессов регенерационного гистогенеза призаживлении кожной огнестрельной раны / А.Х. Ланичева, Х.Х. Мурзабаев,Р.Т. Сулайманова // Морфология.

Мурзабаев. Санкт-Петербург, 2004.– Т. 257. – С. 121-131.38.Одинцова, И.А. Закономерности процессов регенерационного гистогенеза вкожно мышечной ране: учебное пособие Анатомия и военная медицина /124И.А. Одинцова. – Санкт-Петербург: ВМедА, 2003. – С. 41-43.39.Пальцев, М.А. Межклеточные взаимодействия: учебное пособие / М.А.Пальцев, A.A. Иванов, С.Е. Северин. – Москва: Медицина, 2003. – 288 с.40.Пауков, В.С. Роль макрофагов в патогенезе ограниченного воспаления / В.С.Пауков, С.С. Даабуль, Н.Ю. Беляева // Архив патологии.

Инфекции кожи, мягких тканей,костей и суставов: учебное пособие / В.В. Тец. — Санкт-Петербург: КЛЕ-Т,2006. — 128 с.47. Трахтенберг, И.Ш. Образование биопленок стафилококков на поверхностититана и титана с углеродной алмазоподобной пленкой и действие на нихнизкомолекулярного катионного пептида варнерина / И.Ш. Трахтенберг [идр.] // Перспективные материалы. – 2013. – № 4. – С.

Полный текст:

Ольга Васильевна Ковалишена – д.м.н., доцент, заведующая кафедрой эпидемиологии, микробиологии и доказательной медицины.

1. Томилина Н.А., Андрусев А.М., Перегудова Н.Г. и др. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Феде-рации в 2010-2015гг. Отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии российского диализного общества, часть первая //Нефрология и диализ. 2017. Т. 19, № 4. С. 1-95.

2. Нефрология. В 2 т. Т. 2. Почечная недостаточность: руководство для врачей /ред. С.И. Рябов. СПб.: СпецЛит; 2013.232 с.

3. Нефрология: клинические рекомендации/ред. Е.М. Шилов, А.В. Смирнов, Н.Л. Козловская. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.816 с.

4. Ягудина Р.И., Серпик В.Г., Абдрашитова Г.Т. Фармакоэкономический анализ оказания медицинской помощи больным с хронической болезнью почек, нуждаю¬щимся в проведении заместительной почечной терапии методами перитонеального диализа и гемодиализа в условиях российского здравоохранения // Фармакоэкономика: теория и практика. 2015. Т. 3, № 3. С. 103-110.

5. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V., et al. Worldwide access to treatment for end stage kidney disease: a systematic review // Lancet. 2015. N 385. P. 1975-82.

6. Багирова, Н.С. Инфекции, связанные с внутрисосудистыми устройствами: терминология, диагностика, профилактика и терапия // Злокачественные опухоли. 2014. № 3. С. 164-171.

7. Xue H., Ix J.H., Wang W., et al. Hemodialysis access usage patterns in the incident dialysis year and associated catheter-related complications//Am J Kidney Dis. 2013. N 61. P. 123-130.

8. Bradbury B.D., Fissell R.B., Albert J.M., et al. Predictors of early mortality among incident US hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) // Clin J Am Soc Nephrol. 2007. N 2. P. 89-99.

9. Roca-Tey R., Arcos E., Comas J., et al. Starting hemodialysis with catheter and mortality risk: Persistent association in a competing risk analysis // J Vasc Access. 2016. N 17. P. 20-28.

10. Бережанский Б.В. Инфекции диализных катетеров//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. Т. 14, № 2. С. 107-116.

11. Квашнина Д.В., Ковалишена О.В., Белянина Н.А. Комплексная клинико-этиологическая и эпидемиологическая характеристика катетер-ассоциированных инфекций кровотока//Медицинский альманах. 2017. № 4. С. 41-45.

12. Брусина Е.Б., Ковалишена О.В., Цигельник А.М. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в хирургии: тенденции и перспективы профилактики //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2017. Т. 16, № 4. С. 73-80.

13. Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П. и др. Стратегия обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности // Вестник Росздравнад- зора. 2017. № 4. С. 15-21.

14. Брусина Е.Б., Барбараш О.Л. Управление риском инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (риск-менеджмент) //Медицинский альманах. 2015. № 5. С. 22-25.

15. Merino J.L., Bouarich H., Pita M.J., et.al. Serratia marcescens bacteraemia outbreak in haemodialysis patients with tunnelled catheters due to colonisation of antiseptic solution. Experience at 4 hospitals // Nefrologia. 2016. Vol. 36, N 6. P. 667-673.

16. Lo Cascio G., Bonora M.G., Zorzi A, et al. A napkin-associated outbreak of Burkholderia cenocepacia bacteraemia in haemodialysis patients // J Hosp Infect. 2006. Vol. 64, N 1. P. 56-62.

17. Diguio N., ChanetP., Hautemaniere A, et al. Control measures for a VRE outbreak in a haemodialysis unit//Nephrol Ther. 2009. N 4. P. 272-280.

18. Edens C., Wong J., Lyman M., et al. Hemodialyzer Reuse and Gram-Negative Bloodstream Infections //Am J Kidney Dis. 2017. Vol. 69, N 6. P. 726-733.

20. Брико Н.И., Биккулова Д.Ш., Брусина Е.Б. и др. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК). Клинические рекомендации // Нижний Новгород: Ремедиум Приволжье. 2017. С. 44.

21. Horan T., Andrus M., Dudeck M. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting // American Journal of Infection Control. 2008. N 36. P. 309-332.

24. Асланов Б.И., Зуева Л.П., Кафтырева Л.А. и др. Рациональное применение бактериофагов в лечебной и противоэпидемической практике: федеральные кли-нические (методические) рекомендации //М.: Б.и.; 2014.20 с.

25. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. и др. Способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам при мониторинге устойчивости к антимикробным препаратам в медицинских организациях: федеральные клинические рекомендации //М.: Б.и.; 2015.27 с.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Д.м.н., профессор, заместитель директора НИИ Детской Гематологии МЗ РФ

Развитие современных высоких технологий в медицине - гематологии, онкологии, неонаталогии, кардиохирургии и интенсивной терапии было бы немыслимо без широкого внедрения катетерной техники, направленной на обеспечение долгосрочного венозного доступа. Современные материалы, правильная техника постановки и ухода делают возможным многомесячное и, если необходимо, многолетнее стояние катетеров. Одним из самых частых осложнений катетеризации вен являются катетерные инфекции (КИ), т.е. инфекционные осложнения, связанные либо с самой процедурой катетеризации, либо с последующим использованием катетера. Катетерные инфекции не только серьезно осложняют и удорожают лечение, но и зачастую представляют собой непосредственную угрозу для жизни больного. Данные зарубежной статистики в отношении частоты КИ крайне противоречивы от 0,6 до 36 эпизодов на 1000 дней стояния катетера. Известна и другая цифра - 75% удаленных катетеров, при подозрении на инфицирование, оказываются неинфицированными при последующем микробиологическом исследовании.

Факторами риска развития КИ являются:

неадекватный материал катетера;

неадекватная асептика при постановке и уходе за катетером;

длительное стояние катетера;

специальные ситуации (парентеральное питание);

несоответствие размера катетеризированной вены и катетера.

Одним из важных вопросов, который должен быть решен перед постановкой периферического катетера, является обеспечение требуемой скорости тока жидкости через катетер. Вследствие этого общей тенденцией является использование катеров максимального диаметра, особенно в ситуация, требующих большого объема инфузионной терапии, экстренной коррекции объема внутрисосудистой жидкости или переливания эритроцитарной массы. В то же время субтотальная окклюзия периферической вены катером приводит к быстрому тромбированию и инфицированию катетера. В этой связи применение катетеров с тонкой стенкой, позволяющих увеличить объемную скорость тока жидкости без увеличения наружного диаметра (например катетеров Jelco и Optiva, “Джонсон и Джонсон”) является важной мерой профилактики КИ.

В отношении КИ самой важной проблемой для России является неадекватные меры асептики при постановке или использовании катетера или, говоря откровенно, полное их отсутствие. Мы не располагаем достоверной статистикой о частоте катетерных инфекций в разных клинических контекстах в российских клиниках, однако можем утверждать, что эта частота в разы, если не на порядок выше, чем в развитых странах Запада. Многолетние наблюдения показывают, что основными нарушениями антисептики являются:

нестерильная постановка катетера;

неправильная обработка рук при использовании катетера:
- опрыскивание антисептиком вместо мытья;
- отказ от использования стерильных перчаток;

использование канюли катетера для манипуляций;

использование мазей с антибиотиками для обработки места пункции;

открытые соединения катетера и удлинителей;

Особого внимания заслуживают первые два пункта. В нашей практике было по крайней мере 6 случаев развития катетерного сепсиса с высевом из крови типичных кожных сапрофитов Corinebacterium JK и Staph. epidermidis в первые 2 часа после постановки подключичного катетера. Поэтому требования к оператору и всей процедуре катетеризации центральной вены должны быть предельно строги:

катетеризация сосуда – это хирургическая операция, поэтому требует хирургической асептики;

катетеризация производится в операционном блоке;

за 30 минут на место пункции положить салфетку, смоченную органическим йодом, для достижения стерильности эпидермиса, недостижимой при обычной обработке;

оператор надевает стерильный халат, маску, шапочку и стерильные перчатки;

операционное поле обрабатывается широко (хлоргексидин, йод-поливинилпирролидон) и обкладывается стерильными пеленками;

не допускается повторное использование металлических проводников.

Не менее важной задачей является адекватное поддержание катетера. Основными требованиями здесь являются:

адекватная подготовка пациента и манипулятора:

- раздетый по пояс пациент;
- стерильная обработка рук;
- короткие рукава (хирургическая форма, без халата);
- перчатки, маска;

использование адекватных материалов для фиксации;

смена фиксирующей повязки - 1-2 раза в неделю;

окклюзивная повязка (например пластыри Bioclusive, Curafix, Curapor);

закрытие салфетками, смоченными антисептиком всех мест контакта катетера и удлинителей;

минимизация числа контактов с катетером:

- грамотная группировка назначений и заборов крови;
- разведение антибиотиков на сутки;
- использование многоходовых кранов;
- использование удлинителей;

при неиспользовании катетера – промывка 1 раз в 2-3 дня;

В своей работе мы пользуемся следующей клинической группировкой КИ:

инфекция места входа катетера;

- тромбоэмболия легочной артерии;
- синдром верхней или нижней полой вены;
- хилоторакс;

Зачастую диагностика КИ затруднена, поскольку у врачей отсутствует настороженность в их отношении и классические симптомы КИ либо просматриваются, либо ложно интерпретируются. Поэтому мы считаем важным, чтобы любые признаки системной инфекции у больного с венозным катетером, особенно иммунокомпетентного, интерпретировались с точки зрения возможной КИ. Кроме того, мы считаем, что принципиально важным является присутствие лечащего врача во время катетеризации (за исключением экстренных ситуаций) и смены фиксирующих повязок. Важнейшими клиническими ориентирами в отношении КИ являются:

боли, покраснение, отделяемое и дискомфорт в области катетеризированной вены;

лихорадка без очага, определяемого клинически или бактериологически;

озноб и лихорадка через 20-90 минут после использования катера;

нарушение дыхания и кашель после использования катетера;

нарушение проходимости катетера;

нарушения оттока из бассейна катетеризированной вены.

Самыми частыми возбудителями КИ являются Staph. epidermidis, Staph. aureus, Candida albicans, реже – Грам (-) палочки (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae), Corynebacteria, иногда Mycobacteria – особенно при туннельных инфекциях катетеров типа Hickman-Broviak.

Лечение катетерных инфекций представляет собой непростую задачу. Центральный вопрос – сохранить катетер или немедленного удалить его. Естественно, что периферические катетеры удаляются немедленно, а клиническими показаниями к немедленному удалению центрального катетера являются:

- тромбофлебит (как осложненный, так и неосложненный);

- сепсис и септический шок;

Бактериологическими показаниями для удаления катетера являются инфекции, вызванные:

… важность этой проблемы определяется широким внедрением в практику здравоохранения методов интенсивной и инвазивной терапии, которые неразрывно связаны с необходимостью обеспечения сосудистого доступа, наиболее часто реализующегося с помощью катетеризации сосудов.

Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов – это инфекции, возникающие в результате колонизации и инфицирования катетеров, установленных в сосудистое русло.

Эпидемиология. Инфекции, связанные с катетеризацией центральных вен, наблюдаются в 4 - 14% всех случаев катетеризации вен, при применении катетеров с раздувающимися баллонами (типа Сван-ганса) – в 8 - 43%. наиболее часто инфекции возникают в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии (7,7/1000 дней катетеризации), наиболее редко - в кардиологических (4,3/1000 дней катетеризации).

Этиология и патогенез. Высокая вероятность инфицирования наружной и внутренней поверхностей катетера, туннеля вокруг него и попадания микроорганизмов в кровь обусловлены тем, что:
• катетер – инородное тело в сосудистом русле;
• вокруг катетера имеется кожная рана;
• имеется свободный доступ из внешней среды через просвет катетера к сосудистой системе.

Возбудителем катетер-ассоциированных инфекцией является нозокомиальная микрофлора как правило, высокорезистентная.

Основные возбудители . В начале 90-х годов основными возбудителями ИСКС были коагулазонегативные стафилококки (около 60%), золотистый стафилококк (около 30%) и грибы рода Candida (6 -7%), среди которых наиболее часто встречались C. albicans и C. parapsilosis. К числу редких возбудителей относислись коринебактерии, Bacillus spp. и грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia), чрезвычайно редко – микроорганизмы кишечной группы (E. coli, K. pneumonia) и энтерококки. В конце 90-х – 40% ИСКС вызывали стафилококки, 30% - грамотрицательные возбудители, 12% - грибы рода Candida, 12% - энтерококки.

Основные источники инфицирования катетеров . Кожа в области введения катетера – наиболее частый источник инфекции при непродолжительной катетеризации. Основные возбудители, попадающие с кожи, - коагулазонезависимые и золотистые стафилококки, с объектов окружающей среды – грамотрицательные бактерии.

Павильон (замок) катетера – при продолжительной катетеризации (более трех недель) наиболее частый источник инфекции. микроорганизмы попадают в павильон с рук персонала при работе с катетером, а затем мигрируют по внутренней поверхности.

Очаги инфекции в различных органах (легких, желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях и других). очень редко источник инфекции – гематогенный. В случае, когда очагом инфекции желудочно-кишечный тракт, около половины инфекций вызвано грибами рода Candida. Другие озбудители, распространяющиеся из легких и мочевых путей, - P. aeruginosa и K. pneumonia.

Контаминированные растворы – очень редкий источник инфицирования. основные возбудители – грамотрицательные микроорганизмы (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), редко – другие (например, C. parapsilosis, Malassezia furfur).

Факторы риска инфекции :
• колонизация области катетеризации и павильона катетера;
• неправильный уход за катетером;
• применение неперфорированных полимерных пленок для фиксации катетера;
• нарушение сроков и условий хранения дезинфектантов для обработки катетера;
• длительная катетеризация;
• контаминация госпитальной флорой до катетеризации;
• катетеризация внутренней яремной вены многоканальными катетерами для гемодиализа;
• нейтропения;
• тромбирование катетера;
• материал катетера – поливинилхлорид, полиэтилен;
• наличие предшествующих ИСКС, в результате развития которой была проведена замена катетера.

При применении венозных периферических катетеров риск инфекции ежедневно возрастает на 1,3%, артериальных периферических катетеров – на 1,9%, центральных венозных катетеров – на 3,3%. ИСКС реже развиваются у женщин, чем у мужчин.

Основные пути распространения инфекции :
• с поверхности кожи, через кожную рану;
• через предметы внешней среды, руки медперсонала;
• гематогенная диссеминация.

В просвете сосуда на поверхности катетера быстро (в течение нескольких часов) образуется биопленка, состоящая из фибрина и фибронектина, которая способствует прикреплению микробов и, напротив, затрудняет фагоцитоз и проникновение антител и антибиотиков. После прикрепления к фибрину и фибронектину микробы участвуют в образовании биопленки (образуется гликокаликс). Степень адгезии микробов зависит не только от особенностей микроорганизмов, но и свойств катетера (электростатического заряда, поверхностного натяжения, гидрофобности и других).

Клинические признаки и симптомы. Клиническая картина складывается из местных (в области катетеризации) и системных признаков и симптомов.

Местные признаки и симптомы :
• гиперемия и отечность мягких тканей;
• болезненные ощущения (спонтанные или возникающие при манипуляции катетером);
• серозно-гнойное отделяемое из раны.

Признаки и симптомы локализованной или генерализованной инфекции :
• повышение температуры тела (выше 37,8 °С);
• появление или усиление одышки;
• тахикардия;
• увеличение лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Диагноз основан на:
• клинической картине;
• результатах микробиологического исследования.

Микробиологическое исследование катетера . Для оценки контаминации катетера применяют посев:
• катетера (после удаления катетера из сосуда его дистальную часть прокатывают по плотной питательной среде); он позволяет определить контаминацию ! наружной поверхности катетера (полуколичественный метод);
• проводника (стерильные проводники проводят через дистальный просвет катетера на глубину около 5 см); этот посев дает возможность определить контаминацию ! внутренней поверхности катетера.

Для оценки выраженности контаминации внутренней и наружной поверхностей катетера (количественный метод) необходимо специальное оборудование, позволяющее обработать дистальный конец удаленного катетера ультразвуком, центрифугированием или вибрацией в вортексе.

Недостатком всех выше указанных методов является необходимость удаления катетера. В случае, когда удаление катетера нежелательно или невозможно, применяют количественный посев крови. С этой целью одинаковый объем крови забирают из катетера и периферической вены (путем венопункции) для посева.

Микробиологические признаки ИСКС :
• выделение из крови возбудителя, характерного для ИСКС;
• выделение из крови, взятой из катетера, того же возбудителя (вид, род), что и из венозной крови;
• одинаковый фенотип чувствительности к антибиотикам возбудителей, выделенных из крови, взятой из катетера, и из периферической вены;
• количество колоний, выросших из образца крови, взятой из катетера, превышающее количество колоний, вырасших из образца крови, взятой из вены, более чем в 10 раз.

Определение вида ИСКС :
• вид инфекции – контаминация катетера: клинических и лабораторных признаков нет, 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
• вид инфекции – ИСКС: клинические и лабораторные признаки в виде генерализованного воспаления, > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови положительный рост;
• вид инфекции - сепсис, связанный с катетеризацией сосудов: клинические и лабораторные признаки исчезают без антибактериальной терапии через 48 часов после удаления катетера или остаются при 72-часовой антибактериальной терапии без удаления катетера; > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови положительный рост.

Общие принципы лечения. При подозрении на ИСКС необходимо:
•провести посев крови из периферической вены и катетера (количественное определение);
• удалить катетер;
• при наличии показаний (инфильтрат в области туннеля катетера, гнойное отделяемое из раны) провести хирургическую обработку и дренирование гнойного очага;
• провести ультразвуковое исследование проходимости вены, в которой находился катетер, для выявления инфицированных пристеночных тромбов;
• выбрать адекватный режим эмпирической антимикробной терапии, основанный на предполагаемой этиологии и уровне резистентности возбудителей по принципам лечения эндокардита.

В стационарах с невысоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков :
• лекарственные средства выбора (схемы лечения) – в/в: оксациллин по 2 г 4 – 6 раз/сут + гентамицин 3 – 5 мг/кг/сут;
• альтернативные лекарственные средства (схемы лечения) – в/в: ванкомицин по 1 г 2 р/сут; цефазолин по 2 г 3 р/сут + гентамицин 3 – 5 мг/кг/сут.

В стационарах с высоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков :
• лекарственные средства выбора (схемы лечения) – в/в: ванкомицин 1 г 2 р/сут;
• альтернативные лекарственные средства (схемы лечения) – в/в: линезолид по 0,6 г; рифампицин по 0,3 г + моксифлоксацин по 0,4 г.

После выделения возбудителя из крови при необходимости проводят коррекцию антимикробной терапии на основании результатов изучения чувствительности выделенных штаммов. При отрицательных результатах микробиологического исследования и отсутствии положительного эффектатерапии в течение 2 - 3 дней (и удаленном катетере) к винкомицину следует присоединить антимикробное лекарственное средство, активное в отношении грамотрицательных микроорганизмов (цефалоспорин III – IV поколения, карбапенем или аминогликозид).

Продолжительность антимикробной терапии может варьироваться :
• при неосложненных катетерных инфекциях – 3 – 5 суток после удаления катетера;
• при развитии ангиогенного катетерного сепсиса – до нескольких недель.

При лечении ИСКС необходимо помнить о том, что катетеризация сосудов проводится для решения серьезных медицинских проблем, поэтому развитие катетерной инфекции или катетерного сепсиса обязательно сопровождается ухудшением течения основной патологии (декомпенсацией сахарного диабета, сердечно-сосудистой и дыхательной, почечной недостаточностью или недостаточностью других органов).

Профилактика:
(1) Использование асептической техники катетеризации.
(2) Обучение медицинского персонала правильному уходу за катетером:
• обработка кои и наружной поверхности катетера эффективными дезинфецирующими лекарственными средствами;
• местное применение антибиотиков (2% кожная мазь мупироцина для регулярной обработки места установки катетера);
• импрегнация катетеров антимикробными лекарственными средствами;
• ежедневное введение жидкостей через катетер и промывание раствором гепарина; промывание катетера гепарином в сочетании с ванкомицином приводило к снижению колонизации его внутренней поверхности грамположительными бактериями, чувствительными к ванкомицину, по сравнению с промыванием гепарином, однако не снижало количество бактериемий;
• раствор миноциклина + ЭДТА проявлял высокую активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков, грамотрицательной флоры и C. albicans, тем не менее, данных о его клинической эффективности пока недостаточно;
• применение стерильных перчаток при работе с катетерами;
• широкая обработка операционного поля;
• использование при проведении катетеризации сосуда стерильных масок, халата и шапочки.

Достоверное снижение количества инфекций было получено при обработке кожи :
• раствором повидон-йода;
• 2% раствором хлоргексидина (в 4 раза более эффективен, чем 70% раствор спирта, 10% раствор повидон-йода и 0,5% раствор хлоргексидина);
• мазью с комбинацией полимиксина, неомицина и бацитрацина (недостатки: высокая стоимость, повышение риска грибковой колонизации и инфекции).

Замена катетера по проводнику не приводила к снижению риска ИСКС. В двух контролируемых исследованиях не выявлено преимуществ регулярной замены катетера по сравнению с заменой по клиническим показаниям. Более того, в одном исследовании показано, что регулярная замена катетера по проводнику повышает риск развития ангиогенной инфекции. В эксперименте смена катетера по проводнику не только увеличивала риск инфицирования нового катетера, но и способствовала появлению в легких мелких септических эмболов.