Инфекции кровотока в отделении реанимации

Известно, что отделения реанимации и интенсивной терапии характеризуются чрезвычайно высоким риском возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ), которые являются одной из самых актуальных проблем в современной медицине.

Основными причинами высокой заболеваемости ВБИ в отделениях реанимации являются следующие:

• Высокая восприимчивость пациентов. Пациентами отделений реанимации являются люди, ослабленные основным заболеванием, тяжесть которого делает невозможным жизнь пациента без применения искусственной вентиляции легких, парентерального питания и пр. Применение антибиотиков широкого спектра, которое в большинстве случаев начинается сразу после поступления больного в отделение, повышает риск колонизации пациентов антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.
• Высокая концентрация медицинского персонала и тесный контакт медицинских работников с пациентами. Пациенты здесь нуждаются в более интенсивном и квалифицированном уходе, чем пациенты других отделений, что определяет интенсивность контактов.
• Высокая частота использования инвазивных лечебно-диагностических манипуляций и процедур. Для лечения и диагностики в отделениях реанимации используются методы, являющиеся факторами риска возникновения госпитальных инфекций. Искусственная вентиляция легких, частая санация трахеобронхиального дерева предопределяют возможность колонизации дыхательных путей условно-патогенными микроорганизмами с последующим развитием поствентиляционных трахеобронхитов и пневмоний, которые являются ведущей формой госпитальных инфекций в отделениях реанимации. С массивной инфузионной терапией и длительной катетеризацией центральных вен и артерий часто связано возникновение бактериемий. С частой и длительной катетеризацией мочевого пузыря связано возникновение мочевой инфекции.

В нашем отделении предусмотрена возможность непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медицинской сестры, свободного доступа к койке каждого больного со всех сторон, возможность проведения тщательной уборки и дезинфекции.

В отделениях интенсивной терапии и реанимации используется компактное, удобное в обращении и отвечающее повышенным требованиям гигиены, современное оборудование. Мебель изготовлена из материалов, легко поддающихся дезинфекции. Для стен и пола используются легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных материалов.

Отделения реанимации, при необходимости, может быть разделено на 2 сектора — для больных с уже имеющейся инфекцией и для “чистых” больных.

Предусмотрена возможность проведения изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении пациентов с манифестной формой ВБИ, а также пациентов — носителей эпидемически опасных штаммов, которые наиболее часто вызывают вспышки ВБИ в отделениях реанимации, а также антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов.

Помимо внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, которые были переданы пациентам в стационаре (экзогенные инфекции), существует большая группа так называемых эндогенных инфекций, т.е. инфекций, вызванных собственной флорой пациента (условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на кожных покровах и слизистых и в пищеварительном тракте) или микроорганизмами, колонизирующими пациента. Чем тяжелее состояние больного, тем больше микроорганизмов поселяется на кожных покровах и слизистых. В связи с этим тщательный уход за тяжелыми больными реанимационных отделений имеет чрезвычайно важное значение.

Уход за кожей. Наружные покровы служат средой обитания множества микроорганизмов, которые в обычных условиях из-за мощных барьерных функций кожи редко вызывают патологию. Опасность постоянных обитателей кожи проявляется при нарушении целостности кожных покровов, а также при трофических изменениях кожи, наблюдающихся у тяжелых больных. В связи с этим, каждому тяжелому больному ежедневно проводится обтирание тела теплой водой, в которую добавляют спирт, уксус. Под больного подкладывают клеенку или специальную гигиеническую подкладную. Больным с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией обтирание производят после каждого загрязнения кожи. Несвоевременная смена постельного белья приводит к образованию пролежней, их инфицированию и таким образом способствует присоединению еще более серьезных госпитальных инфекций, утяжеляющих состояние больных; для профилактики возникновения опрелостей тело обрабатывается 3% камфарным спиртом или 3% уксусной кислотой.

Уход за полостью рта, промывание глаз. Эти меры являются средством профилактики стоматитов, гнойных конъюнктивитов, паротитов. Глаза промываются теплым раствором фурациллина; в порядке профилактики используют раствор альбуцида.

Для лечения пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии требуется массивная инфузионная терапия, при которой незаменимы внутрисосудистые катетеры. Они используются для внутривенного введения жидкостей, лекарственных средств, производных крови, парентеральных питательных растворов, а также для наблюдения за состоянием гемодинамики у больных в критическом состоянии. Однако, использование внутрисосудистых катетеров часто осложняется развитием местных или системных инфекций, включая септические тромбофлебиты, эндокардиты, инфекции крови, метастатические инфекции, развивающиеся в результате переноса инфекции гематогенным путем от места установки катетера к другим участкам тела и местные воспалительные изменения (нагноения в месте катетера). Инфекции, связанные с катетеризацией, в особенности, инфекции кровотока, повышают заболеваемость и смертность на 10-20%, удлиняют сроки госпитализации (в среднем на 7 дней) и увеличивают затраты на лечение.
При инфекциях, связанных с катетеризацией, наиболее частыми возбудителями являются коагулазонегативные стафилококки, в основном, Staphylococcus epidermidis, St. aureus, грибы рода Candida, а также грамотрицательные микроорганизмы, такие как Enterobacter, Acinetobakter, Serratia marcescens.

Факторы риска развития сепсиса, связанного с катетерами, могут быть обусловлены следующими обстоятельствами:

1. Материал, из которого изготовлен катетер: предпочтительным материалом является полиуретан.
2. Размер катетера: центральные катетеры с тремя отверстиями несут больший риск, по сравнению с одинарными.
3. Использование сосудов нижних конечностей опаснее из-за повышенного риска инфекции.
4. Техника введения катетеров: постановка катетеров должна проводиться в асептических условиях. Нарушение техники асептики при постановке катетера — неадекватная обработка рук, использование нестерильных перчаток, неправильная обработка кожи больного в месте катетеризации и др. — приводит к возникновению гнойных осложнений.
5. Длительность нахождения катетера в месте введения: чем дольше катетер находится в сосуде, тем вероятнее развитие инфузионных флебитов и других осложнений.
6. Состав вводимых жидкостей.
7. Частота смены перевязочного материала.
8. Опыт персонала, устанавливавшего катетер.
9. Подготовка кожи.
10. Индивидуальные особенности больного.

Факторы заражения внутрисосудистых устройств:

• руки медицинского персонала,
• микрофлора кожи больного,
• инфицирование поршня,
• обсеменение при введении катетера,
• обсеменение жидкостей.

Основным средством профилактики осложнений, связанных с катетеризацией, является ограничение использования внутрисосудистых катетеров: установку катетера следует назначать только в случае необходимости.

Показаниями для катетеризации центральных вен являются:

• отсутствие выраженных периферических вен;
• необходимость массивной инфузионной терапии;
• измерение центрально-венозного давления;
• проведение гемодиализа, гемосорбции, плазмофереза;
• внутрисердечное введение электродов.

Правила работы с подключичными катетерами.

• Соблюдение асептики при постановке катетера. Барьерные меры предосторожности (стерильный халат, перчатки, индивидуальный стерильный набор для подключичного катетера);
• Адекватная обработка кожи в месте установки катетера, использование кожных антисептиков (раствор АХД-2000, 70% спирт, иодонат);
• Ограничение манипуляций с катетером;
• Ежедневная смена лейкопластырной наклейки по специальному образцу;
• Ежедневная обработка кожи вокруг катетера 70% раствором спирта, водными или спиртовыми растворами хлоргексидина. Перед началом работы с катетером и по ее окончании производится промывание его просвета физиологическим раствором с гепарином; в катетере не должно быть крови. Раствор — гепариновый замок лучше вводить через прокол резиновой заглушки тонкой иглой. Катетер не должен перегибаться и скручиваться. Смена катетера производится 1 раз в 10 дней при отсутствии инфекции крови;
• При появлении признаков воспаления или инфекции крови катетер должен быть удален. При удалении катетера место пункции прижать шариком со спиртом и удерживать 10 минут, затем накладывается асептическая повязка. При замене катетера — смена места катетеризации.
• Обязательное микробиологическое исследование отделяемого из места воспаления;
• При отсутствии центральных венозных катетеров вливание растворов в периферические вены не должно производиться более 12 часов в связи с возможным развитием флебитов.

Особое внимание уделяется инфузионным растворам, при этом стерильные растворы должны быть фабричного изготовления или изготовлены в аптеке с соблюдением правил асептики. Для вскрытия флаконов с жидкостями необходимо использовать стерильный инструментарий. Флаконы с растворами используются строго индивидуально на каждое вливание, расфасовка растворов в аптеках больниц должна соответствовать количеству переливаемого раствора. Срок стерильности растворов, завальцованных в больничных аптеках, не более 30 дней.

Инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Эпидемиология

Самые распространенные нозокомиальные инфекции инфекции нижних дыхательных путей (пневмонии), инфекции мочевых путей и гематогенные инфекции/ бактериемии.

Факторы риска нозокомиальных инфекций:

• Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии > 48 часов
• Искусственная вентиляция легких
• Травмы/повреждения кожного барьера (раны, язвы, пролежни, катетеры)
• ЦБК—длительность нахождения > 72 часов
• Длительность нахождения мочевого катетера > 72часов
• Профилактика язв (например, ингибиторы протонового насоса)
• Эндогенные факторы: пожилой возраст, коморбидность (например, сахарный диабет)

Путями передачи инфекции могут быть:

• Контактный:
  
  • прямой: от одного человека к другому (медработник → пациент)
  • косвенный: например, пациент 1 → медработник (например, через руку) → пациент 2 или пациент 1 → предмет → пациент 2
• Воздушно-капельный: через кашель, чихание или при разговоре
• Аэрогенный: передается через воздух в помещении.

Лихорадка в отделении реанимации и интенсивной терапии

При подъеме измеренной ректально температуры тела > 38,3 °С говорят о лихорадке. Она возникает как реакция на подъем номинальной температуры тела, вызванный различными пирогенами. Лихорадку следует отличать от гипертермии, которая представляет собой выработку избыточного тепла в сочетании с повышенной температурой тела или нарушение теплоотдачи при нормальных показателях температуры.

Лихорадка это симптом, а не болезнь!

Причины повышения температуры тела:

• Инфекции (катетерная инфекция, раневая инфекция и т.д.);
• Неинфекционные факторы, в частности
  
  • синдром отмены алкоголя
  • наркотики (экстази, кокаин)
  • послеоперационный/посттравматический статус
  • панкреатит
  • ишемия, кровотечение, травма, отек, операция (→ нейрогенная лихорадка)
  • инфаркт миокарда
  • лекарственная лихорадка: аллопуринол, антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины, эритромицин, имипенем, макролиды, миноциклин, пенициллин, рифампицин, сульфонамиды, ванкомицин), антигистаминные препараты, азатиоприн, барбитураты, карбамазепин, циметидин, фолиевая кислота, гидралазин, ибупрофен, метилдопа, фенитоин, триамтерен, атропин, нифедипин, гидрохлоротиазид, такролимус, микофенолата мофетил, гидроксимочевина, салицилаты, циклоспорин, противотуберкулезные препараты (изониазид, мебендазол, стрептомицин), нейролептики/злокачественный нейролептический синдром (например, клозапин, рисперидон,оланзапин, кветиапин)
  • бескаменный холецистит
  • симптом отдачи после предшествовавшей гипотермии
  • состояние после трансфузии
  • тиреотоксический криз
  • тромбоз глубоких вен
  • опухоли
  • тепловой удар
  • злокачественная гипертермия

Симптомы и признаки

При лихорадке, как правило, выделяют три клинические стадии:

• 1-я стадия: озноб вазоконстрикция и усиленная мышечная активность для повышения температура тела
• 2-я стадия: повышение температуры теплая, покрасневшая и сухая кожа, после повышения температуры наступает баланс между выработкой тепла и теплоотдачей
• 3-я стадия: испарина — расширение сосудов и усиление потоотделения для охлаждения (понижения фактической величины), когда температура снова смещается в диапазон нормы

Внимание: у пожилых пациентов в 20-30% случаев адаптационные механизмы выражены слабее или отсутствуют, и инфекции протекают афебрильно! У пациентов с почечной недостаточностью на диализе и без диализа, с сердечной недостаточностью и поздней стадией печеночной недостаточности инфекции могут присутствовать без повышения температуры. У таких пациентов следует обращать знимание на другие признаки, например, тахикардию,тахипноэ, артериальную гипотонию или спутанное сознание.

Диагностика

• Измерение температуры: температура внутри тела и температура, измеряемая в прямой кишке, могут отличаться до 1 °С. Измерение в ухе сравнительно хорошо отражает температуру и быстро адаптируется к ее изменениям. Температуры в мочевом пузыре реагируют на изменения с некоторой латентностью. В принципе для измерения температуры подходит любая область, но в динамике измерения должны всегда проводиться в одной и той же области.
• Анамнез: перенесенные и сопутствующие заболевания, препараты, путешествия
• Клиническое обследование: легкие, живот, кожа, ротоглотка, анальная область и гениталии
• Лабораторная диагностика: картина крови, С-реактивный белок, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин, АЛТ(СРТ), фибриноген, D-димер; культуры крови, статус/ культуры мочи, при поносе исследование стула на клостридии, сальмонеллы и т.д., по показаниям диагностика ликвора
• Визуализация: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, при неясных результатах КТ органов грудной клетки/брюшной полости; при подозрении на синусит низкодозированная КТ лицевого черепа; при подозрении на инфекцию ЦНС—прежде всего в случае внутричерепных устройств КТ или МРТ черепа с контрастированием
• Заменить и мочевые и сосудистые катетеры (и при необходимости дренажи) и взять с них посевы

• Анамнез/клиническая картина
• Лабораторные данные (картина крови, С-реактивный белок, фибриноген, по показаниям прокальцитонин при подозрении на сепсис)
• Идентификация возбудителя:
  • посевом на культуру крови:
  • взятие материала по возможности до начала терапии (или во время перерыва в терапии)
  • асептические мероприятия (дезинфекция рук, дезинфекция кожи на участке пункции)
  • объем крови ок. 20 мл на посев (10 мл на флакон)
  • материал берется на разных периферических участках (минимум 2-3), внимание: высокий риск контаминации, если кровь берется через ЦВК или артериальный катетер
  • флакон подписывается (имя, дата, время)
  • сопроводительное направление с указанием имени, даты, места взятия или венопункции, основного заболевания, лечения (предварительного) антибиотиками
  • немедленная транспортировка, или промежуточное хранение в инкубаторе либо при комнатной температуре
  • методом ПЦР: ввиду отсутствия однозначного мнения в современных исследованиях, метод еще пока не утвердился в рутинной клинической практике, недостаток: невозможно проверить резистентность
• По показаниям статус и культура ликвора
• Мазки из ран, статус/культура мочи, трахеальный секрет/бронхиальный лаваж, исследовать катетер/дренажи
• Рентгенография органов грудной клетки
• УЗИ органов брюшной полости
• Поиск очага согласно картине (клинических) жалоб (например, при болях в спине и подозрении на спинальный абсцесс/ спондилодисцит → МРТ позвоночника)
• По показаниям сцинтиграфия при неясном очаге

• При нейтропении → пробная терапия антибиотиками широкого спектра/комбинированная терапия, по показаниям также антимикотики
• Нейтропения отсутствует → искать абсцесс, эндокардит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, оппортунистические инфекции
• Нозокомиальная лихорадка → искать или помнить об инфекциях, ассоциированных с катетерами, инфекциях мочевых путей, пневмонии, тромбозе глубоких вен/эмболии легких
• Послеоперационная лихорадка → искать или помнить о раневой инфекции, нозокомиальных пневмониях и инфекциях мочевых путей, тромбозе глубоких вен/ эмболии легких
• Исключить эксикоз и лекарственную лихорадку

Лечение

• Лечение провоцирующей причины!
• Препараты (Внимание: перечисленные препараты действуют только при лихорадке, поскольку снижают номинальную температуру. На пациентов с гипертермией эти препараты не действуют.):
  • Аспирин: 2-4 г/сутки
  • Парацетамол: максимально 4 г/сутки (внимание: гепатотоксичность)
  • метамизол: максимально 5 г/сутки (внимание: при быстром внутривенном введении падает артериальное давление, анафилактические реакции)
  • диклофенак: до 150-200 мг/сутки
  • ибупрофен: до 1800 мг/сутки
• Замещение жидкости:
  • Расчет количества жидкости, необходимой для компенсации потерь: 300-500 мл/м2 площади поверхности тела/сутки/°С повышения температуры
  • практически ок. 1000 мл дополнительно на 1 °С повышения температуры в сутки (осторожно при сердечной недостаточности)
• Метаболический контроль:
  • При лихорадке возможны нарушения в обмене глюкозы
  • Вследствие потери жидкости может нарушиться баланс электролитов
  • Поскольку лихорадка означает физический стресс, повышается потребность в энергии и кислороде
• Физические мероприятия:
  • Снять ненужную одежду и постельное белье
  • Компресс на икры; важно: ноги с компрессом нужно оставить раскрытыми, поскольку теплу также надо дать возможность испаряться
• Прохладные обтирания (но не спиртом ввиду быстрой резорбции)
  • Лед в паховую и подмышечную области (внимание: повышен риск пролежней)
  • Холодные инфузии внутривенно, холодные жидкости через желудочный зонд
  • Воздушное охлаждение поверхности тела (например, CoolTouch)
  • Эндоваскулярное охлаждение (например, Coolguard)

Охлаждающие мероприятия должны проводиться только тогда, когда фактическое значение температуры не ниже номинального уровня повышенной температуры (клинически: потоотделение у пациента), поскольку применение холода в фазе теплообразования может привести к сужению сосудов и ознобу, что будет являться дополнительной нагрузкой.

Внимание: поверхностное и эндоваскулярное охлаждение применяется только у седированного пациента, поскольку может активироваться симпатическая нервная система и, как следствие, возникнуть неприятный озноб.

• Удаление катетеров и имплантатов
• Открытие раны, некрэктомия, фасциотомия, вскрытие/дренаж абсцесса
• Лечение перитонита и т.д.
• Бронхоальвеолярный лаваж

• Антибиотик не является антипиретиком!
• Показание для антибиотикотерапии имеется только при четком подтверждении наличия инфекции не каждое повышение С-реактивного белка требует антибиотикотерапии
• Антибиотики следует применять строго целенаправленно (повышение моторики кишечника)
• Терапию начинают рано
• Оценивают спектр возбудителей (вне-больничная и нозокомиальная инфекция)
• Учитывают тканевую проницаемость
• Назначают достаточно высокую дозу
• При необходимости проводят комбинированную терапию
• Целенаправленно применяют резервные антибиотики
• Всегда стремятся к целенаправленной терапии путем выделения возбудителя
• Антибиотикограмма не является основанием для решения о терапии, а лишь показывает резистентность
• Учитывают местную ситуацию резистентности
• Терапию повторно оценивают каждые 48-72 часа:
  • Дает ли терапия эффект?
  • Имеется ли резистентность?
  • Имеются ли признаки токсичности (антибиотиков)? При необходимости начинают деэскалационную терапию.
• Длительность терапии должна составлять 7-20 дней (в зависимости от клинической ситуации)
• Чем дольше применяются антибиотики, тем выше опасность селекции резистентных микробов, нежелательных лекарственных побочных действий и токсичности
• При отсутствии эффекта следует искать:
  • проблемные микроорганизмы → провести посевы на культуры крови, получить антибиограмму, при необходимости откорректировать антибиоз
  • инфекцию резистентными штаммами MRSA → комбинированная терапия
  • грибковую инфекцию → антимикотик

Выбор действующего вещества антибиотика один из важнейших и в то же время наиболее тяжелых этапов в достижении положительного течения заболевания. Успех антибиотикотерапии зависит от различных факторов, таких как, например, ситуация с резистентностью или пенетрация в ткани, эти факторы будут рассматриваться далее.

Если антибиотик не препятствует размножению возбудителей в месте инфекции, то причиной может быть как недостаточная концентрация антибиотика, так и пониженная чувствительность возбудителя. В ходе микробиологического тестирования возбудитель оценивается как резистентный, если превышаются определенные соответствующим образом минимальные ингибирующие концентрации (МИК).

К факторам риска развития резистентности к антибиотикам относятся:

Чтобы добиться достаточного антибактериального действия, необходимо, в зависимости от фармакодинамического профиля антибиотика, корректировать его дозировку и интервалы дозирования (эффекты, зависящие от концентрации и времени приема).

Неэффективность антибиотиков проявляется в следующих случаях:

• Преждевременная смерть
• Стойкая лихорадка или гипертермия, тахипноэ, кашель и мокрота, гнойный секрет, диспноэ, артериальная гипотония, нарушения сознания
• Дисфункция органов: дыхательная недостаточность (например, S_pO₂ 5 дней
• Терапия антибиотиками в течение последних трех месяцев
• Предыдущее нахождение в стационаре в течение последних трех месяцев
• Иммуносупрессия
• Высокая распространенность мультирезистентных возбудителей в учреждении (больнице, доме престарелых и инвалидов)
• Пребывание в доме престарелых
• Амбулаторная инфузионная терапия
• Хронический диализ
• Периодическое амбулаторное лечение хронических ран
• Члены семьи с мультирезистентными возбудителями
• Пребывание за границей (отпуск, медицинский туризм).

• MRSA → ванкомицин, иногда в комбинации с рифампицином или фосфомицином, или котримазолом, альтернативно также в зависимости от показаний линезолид, тигециклин или даптомицин; кроме того, многие MRSA-изоляты чувствительны к доксициклину;
• Pseudomonas aeruginosa → при необходимости определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) и прием повышенных доз меропенема или цефтазидима;
• Возбудители, продуцирующие бета-лактамазу расширенного спектра → карбапенем, фторхинолон, тигециклин;
• Устойчивые к ванкомицину энтерококки → линезолид, даптомицин, тигециклин, квинопристин/дальфопристин;
• Clostridium difficile → метронидазол, ванкомицин, иногда тигециклин.

При выборе антибиотиков следует принимать во внимание общие данные о резистентности и, прежде всего, местную ситуацию с резистентностью в конкретном отделении.

К возможностям профилактики резистентности относится, кроме применения антибиотика по строгим показаниям (например, исключение терапии бессимптомной микробной колонизации), проведение короткой высокодозированной и целенаправленной антибиотикотерапии. Целенаправленное лечение проводится согласно антибиограмме.

Другие важные мероприятия включают такие пути противодействия дальнейшей передаче инфекции, как изолирование контактов и обширные гигиенические мероприятия (защитная одежда, перчатки, дезинфекция рук, предметы ухода используются строго для одного пациента и оставляются в его палате, бутылки дезинфицируют и т.д.). При поступлении в стационар все пациенты из групп риска подлежат профилактическому скринингу (мазки берутся с различных участков тела).

Насколько целесообразна регулярная смена антибиотиков в отделении (цикличность), пока окончательно не выяснено.

Внимание: было показано, что даже после прекращения поносов, вызванных токсином, который продуцируют микроорганизмы Clostridium difficile, более чем у 50% пациентов возбудитель еще находится на коже в течение последующих 1 -4 недель.

Еще одним важным фактором успешной антибиотикотерапии особенно также при инфекциях ЦНС является тканевая проницаемость антибиотика.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Везирова З.Ш.

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

Распространенность и критерии диагностики катетер-ассоциированных инфекций кровотока

Национальный центр онкологии, Баку, Азербайджан

Бурное развитие современных технологий в медицине открыло путь к внедрению в ежедневную практику большого числа устройств, обеспечивающих как проведение полного мониторинга, так и целенаправленной терапии тяжелого контингента больных. В то же время, широкое использование инновационных технологий, в большинстве своем инвазивных, является причиной распространения одной из серьезных проблем клиники - нозокомиальных инфекций, увеличивающих продолжительность стационарного лечения, являющихся причиной повышения показателей заболеваемости и смертности, а также несущих за собой значительные экономические последствия.

Средний уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями колеблется в пределах 3,5 - 10,5 % [5]. Нозокомиальные инфекции (НИ) являются четвертой по частоте причиной летальности в США. По данным официальной статистики, госпитальные инфекции (ГИ) ежегодно становятся причиной смерти 90000 человек в США и приводят к экономическим затратам в 4,5 млрд долларов [2,9].

Наиболее остро вопрос госпитальных инфекций стоит в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): так частота развития инфекционных осложнений у пациентов этих подразделений увеличивается в 5 раз, составляя в среднем около 20% [2].

В тройку лидирующих ГИ, связанных с применением инвазивных медицинских устройств, наряду с катетер ассоциированной инфекцией мочевых путей и вентилятор ассоциированной пневмонией (ВАП) входят катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК).

Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций колеблется в пределах от 1,3 до 14,5 человек на 1 тыс. поступивших в стационар. Ежегодно в США нозокомиальные ангиогенные инфекции регистрируются у 0,71% госпитализированных больных, более 250 тыс. составляют непосредственно КАИК. Средняя частота встречаемости данной патологии составляет 4-6 случаев на 1000 дней катетеризации, при этом длительность госпитализации возрастает в среднем на семь дней, а стоимость лечения - на 33000-35000 долларов. [3,12,14,17]. Причем, если в отношении иных форм нозокомиальных инфекций (мочевой тракт, раневые инфекции) отсутствуют существенные статистические данные динамического роста их распространенности, то в случае с КАИК - отмечается повышение данных показателей вдвое [9,10,13].

Средняя продолжительность госпитализации выше у пациентов с микробиологически подтверждёнными инфекциями кровотока (ИК) (15,5 дней, 4-67 дней) и клиническим сепсисом (14,0 дней, 3-48 дней) по сравнению с пациентами без ИК (4 дней, 2-134 дня). Госпитальная летальность у пациентов без ИК, с микробиологически

подтверждёнными ИК и с клиническим сепсисом составляет 22,7%, 32,1% и 39,7%, соответственно [19]. Следует отметить непосредственную зависимость уровня летальности от вида возбудителя.На территории России, по данным исследования САЭСАТ, показатель распространения данной патологии составляет 5 случаев на 1000 дней катетеризации (2.2 и 2,8 случаев генерализованной и локальной КАИК на 1000 дней катетеризации со средней длительностью течения 10,0+-4,7 и 6,9+-4,6 суток соответственно) [4]. К сожалению, обобщающие данные по распространению данного вида госпитальной инфекции по республике в настоящее время в доступной литературе не представлены.

Неоспоримым является тот факт, что частота развития и распространенность нозокомиальных инфекций зависят от особенностей пациентов, профиля и оснащенности исследуемого стационара, длительности госпитализации, и, что немаловажно, типа ОРИТ. Факторами риска развития НИ, в том числе КАИК, у пациентов реанимационных отделений соматических стационаров являются в большинстве своем наличие тяжелых сопутствующих хронических заболеваний, длительная госпитализация, а также широкое использование инвазивных устройств, включая дыхательную аппаратуру, сосудистые и мочевые катетеры, гемодиализ. Специфика же распространения госпитальных инфекций в реанимационных отделениях хирургических клиник определяется объемом и характером перенесенного оперативного вмешательства, хирургической агрессией как таковой, влекущей за собой развитие синдрома воспалительной реакции, и, как следствие, необходимостью в проведении полного комплекса интенсивной терапии - тотального парентерального питания, гемотрансфузионной терапии, эфферентных методов детоксикации, заместительной почечной терапии (гемодиализ) и т.д. Дополнительный вклад вносят неадекватно санируемые по ряду причин локусы хирургических инфекций, являющиеся источниками вторичного инфицирования, сепсис, транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и необходимость в проведении повторных вмешательств.

Особую группу риска представляют онкологические больные. Безусловно, характер основного заболевания, в данном случае неопластического, играет немаловажную роль в развитии катетер ассоциированной инфекции.

По данным различных авторов, в зависимости от локализации опухолевого процесса инфекционные осложнения развиваются у 12-50 % этого контингента пациентов (при лейкозах исследуемый показатель приближается к 75 %), а летальность колеблется от 3 до 60 %. Как сама опухоль, так и методы ее лечения изменяют спектр превалирующих патогенов, клиническое течение инфекций, увеличивают длительность пребывания

больного в стационаре, ухудшают прогноз. Спектр инфекционных осложнений помимо стандартных нозологий (пневмония (39 %), раневые инфекции (31 %), мочевые инфекции (8 %)) включает также лихорадку неясного генеза, в том числе, фебрильную нейтропению (6 %).

Течение послеоперационного периода у пациентов, подвергнутых оперативным вмешательствам по поводу онкологических заболеваний, в особенности торакоабдоминальной зоны, являющихся особо травматичными, имеет ряд особенностей. Прогноз и конечный результат заболевания связаны как с исходными данными (стадия онкологического заболевания, предоперационное снижение функциональных резервов организма, нарушения иммунологического статуса, алиментарная недостаточность, длительность и повреждающий характер предшествовавшего лечебного процесса, антибактериальная терапия), так и с радикальным, агрессивным характером оперативных вмешательств, обширной тканевой травмой, анестезиологическим и реанимационным пособием. Дополнительную лепту вносят непосредственные спутники объемных оперативных вмешательств - анемия и гипоальбуминемия, напрямую ассоциированные с высокой частотой регистрации КАИК [18,20].

Согласно российским данным, катетер-ассоциированная бактеремия у онкогематологических больных равна 32%, общая летальность - 12%, атрибутивная - 9%, причем катетер ассоциированный сепсис, развивающийся в 40% случаев, приводит к повышению общей и атрибутивной летальности до 30 и 22% соответственно [1].

Помимо стандартных факторов риска развития катетер-ассоциированных нозокомиальных инфекций, демографических особенностей, бессистемного использования АБТ и нарушений в соблюдении правил асептики и антисептики, у данного контингента пациентов значимыми компонентами являются технические трудности проведения катетеризации, вид сосудистого доступа, материал и тип катетера, длительность его функционирования (более 30 дней), а также нейтропения свыше двух недель (число нейтрофилов менее 100/мм3). Чаще всего инфекция развивается при катетеризации бедренной вены, наименьшим является риск катетеризации подключичной вены. От 3 до 10% КАИК развиваются при установке катетера на короткое время в подключичную или внутреннюю яремную вену. Использование гемодиализных катетеров ведет к распространению КАИК, по данным различных центров, от 0,31 до 6,6 случаев на 1000 дней катетеризации [8]. Хирургически имплантированные внутрисосудистые устройства для длительного функционирования типа Hickman и Broviak и подкожные центральные венозные порт-катетеры (Port-a-Cath) ассоциированы с меньшей частотой КАИК.

Однако, по мнению ряда авторов, число инфицированных в ряде стран в несколько десятков раз превышает официальные данные вследствие неполноценного учета заболеваемости, а в ряде случаев - сокрытия фактов инфицирования пациентов за время госпитализации [6]. К сожалению, такая недальновидная политика стационаров, а также отсутствие единой системы контроля может привести в конечном итоге к неблагоприятным последствиям. В связи с вышесказанным, наличие четких статистических данных по распространенности, заболевае-

мости и смертности вследствие госпитальной инфекции должно стать неотъемлемой частью анализа деятельности лечебных учреждений.Одним из первых шагов на этом пути является определение критериев выставления данного диагноза во избежание гипердиагностики или же недооценки сложившейся ситуации, четкая регистрация полученных данных, следование общепризнанным рекомендациям. Разработка современных определений НИ началась в США в рамках проведения Comprehensive Hospital Infections Project (CHIP) в 1969-1972 гг. и National Nosocomial Infections Study (NNIS) в 1970-1974 гг. Согласно рекомендациям Центра Контроля Заболеваемости - Centers for Disease Control and Prevention (CDC), на сегодняшний день обшепринятой является следующая классификация катетер-ассоциированных инфекций [7,12,15,16]:

- колонизированный катетер - отсутствие клинической симптоматики; рост >15 КОЕ - при использовании полуколичественного метода оценки колонизации по D.Maki, позволяющей оценить только колонизацию наружной поверхности катетера (прокатывание дис-тального фрагмента извлеченного катетера по поверхности плотной питательной среды); рост >103 КОЕ - при использовании количественного метода для оценки колонизации наружной и внутренней поверхностей катетера (суспендирование и обработка ультразвуком дистального фрагмента удаленного катетера в физиологическом растворе, высев на плотную питательную среду);

- инфекция места введения катетера: гипертермия, болезненность, уплотнение, нагноение кожи в пределах 2 см от места введения катетера при отрицательных результатах гемокультуры;

- карманная инфекция: нагноение и/или некроз в области имплантированного устройства при отрицательных результатах гемокультуры;

- туннельная инфекция: гипертермия, болезненность, уплотнение, нагноение кожи в пределах 2 см от места введения катетера и вдоль туннелированного катетера при отрицательных результатах гемокультуры;

- инфекция, связанная с инфузатом: выделение одного и того же микроорганизма из инфузионного раствора и периферической вены при наличии системных признаков инфекции;

- катетер-ассоциированная инфекция кровотока: первичная бактеремия, выделение одного и того же микроорганизма из удаленного ЦВК и периферической вены у пациента с клинической картиной инфекции кровотока при отсутствии других очагов. КАИК - это первичная инфекция кровотока, развивающаяся не ранее 48 часов от момента установки венозного катетера при отсутствии прочих источников инфекции. CLABSI - инфекция кровотока, связанная с установленным ЦВК - является первичной ИК, развиваюшейся у пациентов с установленным за 48 часов до факта развития ИК центральным венозным катетером. Данная патология в свою очередь подразделяется на CLRBSI, CABSI, CRBSI, ритю^ BSI (последний вариант применим к новорожденным в возрасте менее 30 дней и детям до года).

Вторичные ИК - микробиологически (культурально) подтвержденные ИК при установленной ГИ иной области. При этом на основании микробиологических методов исследования выделяется идентичный возбудитель, аналогичной является и антибиотикограмма. Причем

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

- выявление возбудителя из крови более, чем в одном образце гемокультуры и возбудителя, не относящегося к инфекции в другом локусе,

- или наличие более одного клинического симптома (лихорадка, озноб или гипотензия) и сочетание с любым из перечисленных далее признаков:

а) контаминат кожного покрова, выделенный, по меньшей мере, из двух различных гемокультур;

б) контаминат кожного покрова, выделенный из гемо-культуры пациента с сосудистым катетером после назначении адекватной антибактериальной терапии;

в) положительный результат теста для выявления антигенов микроорганизма в крови, при условии, что возбудитель не вызывает инфекцию в любом другом локусе. (В случае выделения CNS необходимо проведение повторного исследования спустя сутки).

С целью изучения распространённости КАИК в отделениях интенсивной терапии различного профиля в настоящее время нами проводится мониторинг госпитальных инфекций на базе Центральной Больницы Нефтяников и Национального Центра Онкологии г. Баку. В исследование включены пациенты в возрасте от 18 лет с различными соматическими и хирургическими патологиями, находящиеся в ОРИТ >48 ч. Диагноз нозокомиальной инфекции выставляется в соответствии с критериями Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Атланта, США. Исследуемыми параметрами являются все нозокомиальные инфекции, связанные с использованием инвазивных устройств, демографические характеристики пациентов, клинический диагноз при поступлении и выписке, наличие инвазивного оборудования (сосудистые катетеры, зонды, искусственная вентиляция лёгких), антибактериальная терапия, а также выживаемость в ОРИТ и стационаре.

Образцы крови для исследований получены методом раздельных венопункций ( без использования сосудистого катетера) в стерильных условиях специально обученным персоналом отделения интенсивной терапии. Согласно отработанному протоколу, сбор и учет показателей по числу катетерных дней проводится средним медицинским персоналом из группы по инфекционному контролю ежедневно. Обязательными для регистрации являются данные историй болезни и листов назначений, микробиологических и рентгенологических методов исследования. Полученные по каждому конкретному случаю данные заносятся в разработанные карты учета ГИ и передаются в комитет по инфекционному контролю. Совместно с этим подразделением, а также службой микробиологической лаборатории в настоящее время проводится анализ и обработка полученных данных и текущего материала. По истечении запланированного времени нами планируется представление к печати собственных данных по распространению НИ в целевых стационарах и локальных данных микробиологического

пейзажа. Несмотря на определенные успехи в разработке руководств по микробиологическому мониторингу и программ по инфекционному контролю, на сегодняшний день актуальными остаются проблемы выявления и учета случаев нозокомиальных инфекций, в том числе гипердиагностики, запоздалого и неадекватного назначения эмпирической антибактериальной терапии и, связанных с ними увеличением длительности госпитализации и повышением летальности, ростом резистентности и экономических затрат. Необходима дальнейшая разработка стратегий мониторинга данной нозологии для профилактики, оценки распространённости и улучшения качества лечения.

На сегодняшний день контроль за распространением НИ возможен лишь при условии соблюдения общепризнанных критериев данной патологии. Являясь проблемой мультидисциплинарной, свое решение она может найти при условии слаженной и правильно организованной совместной работе заинтересованных подразделений стационара.

1. Багирова Н.С. Микробиологическая диагностика и рациональные подходы к терапии сепсиса у онкоге-матологическихбольных. Автореф.дисс. . докт. мед.наук.-М.2003.-54с.

2. Белобородов, В.Б. Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. Антибактериальная терапия инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии. -2003. -Т № 2. -С 4 21.

3. Белобородов, В.Б. Проблема инфекций, связанных с катетеризацией. Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. -2003. -Т № 2. -С 82-91.

4. Бережанский Б.В. Оптимизация фармакотерапии и профилактики инфекций, связанных с центральным венозным катетером в отделениях реанимации

и интенсивной терапии. Автореф. дис. канд. мед. наук. Смоленск. 2008. 22с

5. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. КМАХ - 2000. Том 2, № 1.

8. Betjes M. Prevention of catheter-related bloodstream infection in patients on hemodialysis, Nat Rev Nephrol 2011.7; 27-65

9. CDC NNIS System. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) Semiannual Report. 2010.

10. CDC NNIS System. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) Semiannual Report. 2012.

11. Guide to the Elimination of Catheter-Related Bloodstream Infections. An APIC Guide 2009

12. M. Hentrich, E Schalk, M. Schmidt-Hieber. Central venous catheter-related infections in hematology and oncology: 2012 updated guidlines on diagnosis, management prevention by the infectious Diseases Working Party of the German Societyof Hematology and Medical Oncology. Annals of Oncology 00;1-12, 2014.

13. Maki D.G. Infections caused by intravascular devices used for infusion therapy: pathogenesis, prevention, management in infections associated with indvelling medical devices//Eds.A.L.Bisno, F.A.Waldvogel.- ASM PRESS. Washington,D.C.- 1994.-Chapter 8.-P. 155-212

14. Mermel L.A., Allon M., Bonza E. Et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection:2009 update by the infection diseases society of America. CID 2009:49:1-45

15. Mermel L.A., Farr B.M., Sherertz R.J., et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001:32:1249-1272

16. O'Grady N, Alexander M.,Dellenger E, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2002:35:1281-1307

17. Pittet D, Tarara D, Wenzel R.P. Nosocomial bloodstream infections in critically ill patients. Exess length of stay, extra cost and attributable mortality// JAMA.-1994-Vol.207.-p.1598-1601

18. Powe N.R., Jaar B., Furth S.L., Hermann J., Briggs W. Septicemia in dialysis patients: incidence, risk factors and prognosis. Kidney Int. 1999:55:1081-90., Tanriover

B, Carlton D, Saddekm S., et al. Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters: comparison of two treatment strategies. Kidney Int. 2000:57:2151-5

19. Rosenthal VD, Pawar M, Leblebicioglu H. Impact of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) multidimensional hand hygiene approach over 13 years in 51 cities of 19 limited-resource countries from Latin America, Asia, the Middle East, and Europe. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Apr;34(4):415-23. doi: 10.1086/669860. Epub 2013 Feb 14.

20. Tanriover B., Carlton D., Saddekm S., et al. Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters: comparison of two treatment strategies. Kidney Int. 2000:57:2151-5

21. Teresa C Horan, M. Andrus. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in acute care setting. Am J Infect Control 2008:36:309-32.