Инфекционные заболевания в травматологии

Остеомиелит (инфекция костной ткани) возникает в результате гематогенного распространения инфекции или поражения кости вследствие заболеваний суставов, а также после травмы и хирургического вмешательства. Образование гноя способствует развитию ишемии и некроза тканей. Омертвевшую часть кости называют секвестром. Вокруг очага инфекции происходит формирование новой костной ткани (оболочки).

У детей чаще всего отмечают поражение метафизов трубчатых костей (бедренной, большеберцовой и плечевой). У взрослых также может развиться остеомиелит позвоночника.

В 90% случаев в роли возбудителя остеомиелита выступает Staphylococcus aureus, реже — Streptococcus pyogenes (4%), Haemophilus influenzae (4%), Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosis и микроорганизмы родов Salmonella и Brucella. У пациентов с серповидно-клеточной анемией чаще всего диагностируют сальмонеллёзную этиологию заболевания.

Клинические признаки остеомиелита. У пациентов отмечают гипертермию и болевой синдром, причём у некоторых из них (особенно в молодом возрасте) боль чётко не локализована. Дети часто перестают двигать поражённой конечностью (псевдопаралич). При прогрессировании заболевания наблюдают отёчность мягких тканей, сопровождающуюся образованием полостей.

При отсутствии необходимого лечения и поздней диагностики возникают патологические переломы. Кроме того, повышается риск развития хронической формы остеомиелита. Очень часто очаги острой или хронической инфекции возникают вокруг инородных тел (хирургические нитки, осколки при травме).

Диагностика остеомиелита. Изменения, определяемые при радиологических исследованиях, возникают только на поздних стадиях болезни, когда происходит деминерализация костей. Сцинтиграфия позволяет обнаружить инфекцию, но не дифференцировать инфекционный и воспалительный процессы. Наиболее чувствительный метод — позитронно-эмиссионная томография с использованием фтордеоксиглюкозы (ФДГ-ПЭТ). Большое значение имеет посев образцов крови пациента, хотя на ранних стадиях инфекции результат может быть отрицательным. Для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам осуществляют посев гноя, отобранного при помощи иглы или прямой биопсии.

Лечение остеомиелита. Основной метод лечения — дренирование и иссечение секвестра. Эмпирическую антибиотикотерапию (флуклоксациллин и фузидовая кислота) необходимо начинать как можно быстрее, не дожидаясь результатов посева, так как в большинстве случаев заболевание вызывают стафилококки и стрептококки. Другие препараты (ципрофлоксацин) назначают при выделении чистой культуры сальмонелл или подозрении на сальмонеллёзную инфекцию у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Лечение продолжают до очевидного выздоровления и исчезновения признаков воспаления (около 6 нед).

При неправильном лечении, а также после хирургической операции или травмы болезнь переходит в хроническую форму. С внедрением в клиническую практику протезирования у пожилых людей всё чаще обнаруживают хронический остеомиелит, связанный с контаминацией протезов слабовирулентными микроорганизмами (коагулаза-отрицательными стафилококками).

У 50% больных возбудителем становятся Staphylococcus aureus, в остальных случаях чаще — грамотрицательные бактерии (рода Pseudomonas, Proteus и Е. coli). Основные симптомы — постоянный болевой синдром, отёк, деформация тканей и хронические выделения из свищей. Для диагностики необходимо выполнить посев гноя, отобранного в асептических условиях. Залогом эффективного лечения считают правильно подобранную антибактериальную терапию и успешное выполнение хирургического вмешательства. При возникновении инфекции в месте установки протеза его необходимо удалить (для эффективности лечения).

Гнойный артрит обычно возникает на фоне бактериемии, при этом в 95% случаев возбудителем являются S. aureus и S. pyogenes. Кроме того, в этиологии заболевания участвуют кишечные бактерии, сальмонеллы, бруцеллы, Neisseria gonorrhoeae, Н. influenzae, Borrelia burgdorferi, Pasteurella и M. tuberculosis. Чаще происходит поражение крупных суставов (например, коленного), но нередко отмечают инфекции плечевого, тазобедренного, голеностопного, локтевого и запястного суставов.

Очень часто заболевание возникает при протезировании суставов, когда во время операции или в результате гематогенного распространения на протезе развиваются микроорганизмы, входящие в состав микрофлоры кожи (обычно S. aureus или Staphylococcus epidermidis). Источник инфекции может быть на удалённом расстоянии от места развития артрита.

Клинические признаки гнойного артрита. У детей болезнь начинается с внезапного повышения температуры, возникновения боли и отёчности, затрудняющих движения в поражённом суставе. У взрослых артрит может развиваться постепенно. В ряде случаев в анамнезе есть указания на заболевания мочевыводящих путей или сальмонеллёз. Другие характерные симптомы — развитие целлюлита или появление сыпи (например, сыпь при гонококковой инфекции).

Перед установлением диагноза необходимо исключить такие заболевания, как ревматоидный артрит, остеоартрит, подагра, псевдоподагра и реактивный артрит. Для диагностики выполняют пункцию сустава. Проводят бактериологическое исследование суставной жидкости (окраска по Граму), возможно повышение количества лейкоцитов. Результаты посева оценивают через 48 ч. При подозрении на бруцеллёз для посева отбирают образцы костного мозга пациента.

Лечение следует начинать с внутривенного введения антибиотиков, эффективных в отношении определённого или предполагаемого возбудителя. Затем продолжают курс антибактериальной терапии (приём препаратов внутрь) до 6 нед. Иногда необходима пункция и промывание сустава.

Некоторые вирусы (например, вирус краснухи, паротита и гепатита В) могут стать причиной артрита. Артрит, вызванный вирусом краснухи (чаще наблюдается у женщин), развивается через несколько дней после возникновения сыпи. Некоторые альфавирусы способны вызывать тяжёлые заболевания костей и суставов. Иногда артрит возникает вследствие иммунной реакции на возбудителя в периоде реконвалесценции некоторых инфекционных заболеваний (например, после менингококковой инфекции, шигеллёза или хламидиоза). При хламидиозе возможно развитие синдрома Рейтера — сочетание увеита и артрита.

Суставные протезы могут подвергнуться микробной контаминации во время операции и при гематогенном распространении инфекции. Возбудителями обычно становятся низковирулентные микроорганизмы (например, S. epidermidis). Тяжёлые последствия наблюдают в результате инфекции, вызванной S. aureus (особенно его метициллинрезистентны-ми штаммами). Для лечения назначают внутривенное введение антибактериальных препаратов (по результатам исследования чувствительности микроорганизмов к антибиотикам).

В связи с развитием инфекции суставной протез необходимо удалить, при этом следует соблюдать меры предосторожности для недопущения распространения инфекции. Пациентам, которым предстоит протезирование суставов, назначают курс профилактической антибиотикотерапии препаратами, эффективными в отношении S. aureus.

Травматология – один из самых обширных медицинских отделов, в котором изучают воздействие разных травмирующих организм или органы человека факторов, последствия этих травм, диагностические и лечебные методы травм.

К основным видам травм относятся: переломы различного вида (частичное или полное разрушение кости в результате внешнего механического воздействия); вывихи (нарушения функциональности суставной ткани в результате механического воздействия); сотрясения (нарушение функций тканей от воздействия механического внешнего фактора, без явных анатомических патологий); растяжения связок или мышц; ушибы, ссадины, раны (нарушения анатомической целостности внутренних или покровных тканей или органов).

В современной травматологии все травмы подразделяются на определенные группы в согласии с принятой медицинской классификацией. Самыми распространенными видами травм являются травмы изолированные (то есть, есть одно поражение в одном участке тела), далее идут множественные травмы (несколько повреждений одного характера на одном участке тела или в одной его области), комбинированные (повреждения одного характера, но в разных частях тела или органах), сочетанные (несколько травм разного характера, например механического и радиоактивного). В медицине сочетанные или комбинированные травматические повреждения называются политравмами.

Симптомы травматических повреждений разные. Например, при кожном травмировании проявляются гематомы и ссадины, а подкожные травмы характеризующиеся повреждением сухожилий или костей, мышц или суставов, проявляются болевыми ощущениями различной интенсивности и характера, с локализацией в местах непосредственного травмирования.

Симптоматика в травматологии бывает явной и скрытой. Явными симптомами называются те, при которых травма находится на поверхности тела и видна невооруженным глазом. А скрытые симптомы при травматических повреждениях – это симптомы, которые проявляются болью различного характера и интенсивности, и травматическое повреждение внутренних органов определяется путем лабораторного или инструментального обследования организма.

При диагностировании внешних травм врач – травматолог использует такие методы как опрос пациента и тщательный осмотр.

А для диагностирования закрытых или внутренних травм, например, переломов, вывихов и прочих, прежде всего, используется рентгенологический диагностический метод.

Кроме рентгена, для более точного диагноза, в травматологии так же применяются следующие методы диагностики: ультразвуковое исследование, инфракрасная томография и термография, магнитно-резонансная и компьютерная томография, денситометрия, подометрия, электромиография, стабилография и артроскопия суставов в коленях.

Эффективность всех этих методов заключается в их сочетаемости друг с другом. При этом врачи – травматологи успешно и быстро определяют тяжесть травмы, ее характер и точное место расположения. И только после этого назначают определенное и необходимое лечение.

Самым главным профилактическим методом в травматологии является метод ведения здорового образа жизни. При этом важную роль играет правильное сбалансированное питание. Организм должен получать ежедневно определенное количество витаминов и минеральных веществ, для формирования и укрепления костей, суставов и всех тканей, из которых состоит скелет человека. При этом значительно снижается риск получения травм, требующих хирургического вмешательства и лечения.

Все методы лечения, которые применяются в травматологии, направлены на сохранение жизни пациента, восстановление целостности его поврежденных тканей, на восстановление всех функций повреждённых суставов и конечностей в целом, и работоспособность. Все методы травматологические методы лечения условно подразделяются на две группы: хирургические и терапевтические (оперативные и консервантивные).

Терапевтическая группа методов включает в себя: гипсовые повязки, вытяжки и редрессации. Гипсовые повязки бывают фигурные, мостовидные, циркулярные (рассеченные и глухие) и лонгетные.

Вытяжение бывает клеевым и скелетным. Принцип действия любой вытяжки: при помощи постоянной тяги, которая действует в определенных дозах, происходит преодоление ретракции мышц и устранение смещений при деформациях, вывихах, переломах и прочих травмах.

Редрессация – это метод насильственного устранения деформаций и контрактур, который осуществляется с помощью специализированных приборов и аппаратов, и гипсовых повязок.

К хирургическим (оперативным) методам лечения в травматологии относятся операции на костях разных видов: остеосинтез (с применением стержней, шурупов, болтов, пластин и прочих инструментов происходит соединение костных отломков), костные трансплантации (пересадки костных тканей), суставные операции (резекции суставов), артропластика (восстановление суставной подвижности), сухожильная пластика, тенолиз и миолиз (устранение рубцовых сращений на мышцах и сухожилиях), фасциотомия, тенотомия и миотомия (расечение мышц или сухожилий), удлинение мышц и сухожилий, их усечение и кожная пластика (пересадка кожных покровов различными способами для закрытия ран).

Э.Б. ГАТИНА, М.И. МИТРОНИН, И.Ф. АХТЯМОВ, Б.Г. ЗИАТДИНОВ, Т.А. КИЛЬМЕТОВ, И.К. ЕРЕМИН

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Гатина Эльмира Биктемировна

кандидат медицинских наук, соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 269-50-15, е-mail: [email protected]

Проведен анализ количественного и качественного изменения численности пациентов, пролеченных в отделении гнойной хирургии РКБ МЗ РТ по поводу инфекционных осложнений при вмешательствах на опорно-двигательном аппарате. Прослежена четкая тенденция к смене приоритетов от остеосинтеза аппаратами внешней фиксации к эндопротезированию как опосредованных причин гнойно-септических осложнений. Средний возраст пациентов, лечение которых осложнилось инфекцией, не превысил 46 лет, причем основное большинство составили мужчины (70%). Сделан вывод о явном преимуществе современных методов стабильного остеосинтеза в сравнении с чрескостным остеосинтезом в плане сокращения инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии.

Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование, осложнения, инфекция.

E.B. GATINA, M.I. MITRONIN, I.PH. AKHTYAMOV, B. G.ZIATDINOV, T.A. KILMETOV, I.K. EREMIN

Kazan State Medical University

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarsta, Kazan

The analysis of the quantitative and qualitative changes in the number of patients treated in the septic surgery department of Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan for infectious complications in interventions on locomotor apparatus was made. There was followed up a strong tendency to change of priorities of osteosynthesis by external fixation devices to endoprosthesis replacement as indirect causes of suppurative-septic complications. The middle age of patients, whose treatment was complicated by an infection, did not exceed 46 years, and the vast majority were male (70%). Was made a conclusion of distinct advantage of contemporary methods of a stable osteosynthesis in comparison to transosseous osteosynthesis in terms of reduction of infectious complications in traumatology and orthopedics.

Key words: revision endoprosthesis replacement, complications, infection.

Проблема инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии остается сегодня актуальной и социально значимой проблемой. Как правило, они связаны с наличием имплантов и приводят к повторным вмешательствам и значительному росту затрат на лечение пациентов [1]. Несмотря на успехи, достигнутые в травматологии за последние десятилетия, частота неблагоприятных результатов при лечении переломов конечностей с развитием инфицирования остается достаточно высокой. Это обусловлено ростом частоты случаев тяжелой механической травмы, ятрогенными дефектами лечения, изменением спектра микроорганизмов, способных вызвать нагноение, а также нарушениями деятельности иммунной системы организма 4.

В зависимости от степени тяжести повреждений конечностей и времени оказания помощи после травматического воздействия, возникновение гнойных осложнений отмечается в 5,3-75,4% случаев, среди которых остеомиелит диагностируется в 3-24% после открытых переломов и в 1-7% — после оперативного лечения закрытых переломов. Рецидивы остеомиелита, составляющие 20-30%, приводят к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3-57% 5.

Интенсивное применение долговременных имплантатов в ортопедии в первом десятилетии XXI века наряду с очевидными преимуществами в тактике хирургического лечения и последующего улучшения качества жизни пациентов способствовало возникновению таких осложнений, как инфицирование в области эндопротезов крупных суставов, частота встречаемости которых колеблется от 1,0 до 8,5% [8, 9].

Несмотря на накопленный опыт лечения хронической костно-суставной инфекции и многочисленные предложения по внедрению современных пластических материалов, а также методов дополнительного воздействия на раневую инфекцию, по-прежнему остается высоким уровень неудовлетворительных результатов и рецидивов воспаления.

Цель исследования заключалась в оценке частоты инфекционных осложнений в зависимости от используемых имплантатов при остеосинтезе переломов и артропластике в рамках специализированного отделения.

Материалы и методы исследования

Изучена медицинская документация пациентов отделения гнойной хирургии, поступивших на стационарное лечение по поводу гнойно-воспалительных осложнений различных видов оперативного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. Проведен анализ возрастного состава, гендерной принадлежности, первопричины проведения оперативного вмешательства, использованных имплантатов и их взаимовлияния на частоту развития данного вида осложнений.

За период с 2002 по 2012 г. получили лечение 80 пациентов с гнойными осложнениями области послеоперационной раны или места установки металлоконструкций. Средний возраст больных составил 45,7 года, из них в возрасте до 30 лет наблюдалось 30, в возрасте 31-60 лет — 48 и старше 61 года — 22 больных.

Характерным для обследованных пациентов стало более чем двукратное преобладание мужчин — 56 (70%), тогда как женщин лишь 24 (30%). По-видимому, в основе этого явления лежат более тяжелые повреждения, полученные ими по причине высокоэнергетической травмы. В этой связи следует заметить, что неудача остеосинтеза наблюдалась в 46 (57,5%) случаях. Из них в подавляющем большинстве случаев инфицирования синтез был осуществлен аппаратами внешней фиксации (ЧКОС), в 10 остеосинтез был проведен накостными фиксаторами и лишь в 4 — блокируемый интрамедуллярный остеосинтез. Спицевой остеомиелит стал бичом остеосинтеза в конце прошлого века, но доминирующий на тот момент метод лечения был дешевым и общедоступным, что позволяло закрывать глаза на столь существенный его недостаток. Лечение, как правило, осуществлялось вначале попытками обкалывания мест выхода спиц, в наиболее сложных случаях — их удалением и перепроведением с санацией гнойного очага.

Соотношение поврежденных сегментов конечностей, осложнившихся глубокой инфекцией, вполне сопоставимо с процентным распределением всех видов переломов опорно-двигательного аппарата. Более чем в четверти всех случаев осложнение возникло при травме костей голени, тогда как повреждения бедренной кости осложнились лишь в пяти. Не вызывает удивления, что у 89% пострадавших гнойный процесс развился на фоне открытых переломов конечностей, произошедших в результате дорожно-транспортных происшествий. Большая зона поражения, ишемия тканей, загрязненность раны, многооскольчатый характер переломов и ряд других причин лежат в основе осложнения.

Двухэтапный вариант стал основным методом лечения глубокой парапротезной инфекции. В отделении гнойной хирургии проведено 12 операций по удалению инфицированного эндопротеза, 19 удалений имплантата с однократной установкой цементного спейсера, а в трех случаях мы вынуждены были переустановить цементный спейсер, импрегнированный антибиотиками. На основе литературных источников [10] и собственного опыта работы разработаны и внедрены в клиническую практику ряд новых видов спейсеров, как правило, реверсивного характера для двухэтапного лечения инфекционных поражений области тазобедренного сустава (рис. 1).

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава пациента Г., 68 лет. А — Контрастирование свищевого хода в области шейки эндопротеза. Б — после установки временного спейсера (костный цемент+антибиотик)

В последние годы активно изучается как бактериальная основа инфицирования ран, так и иммунологический статус пациентов. На основе полученных данных разрабатывается индивидуальная программа лечения. Индивидуальный выбор антибиотикотерапии на основе чувствительности к патогенной микрофлоре сочетается с иммунокоррекцией. Внедрены и современные технические способы купирования гнойного процесса в частности VAK-система.

Таким образом, основой контингента, нуждавшегося в лечении гнойно-септических осложнений при травме и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, являются пациенты, которым было проведено лечение с использованием аппаратов внешней фиксации. В последние годы все больше проблемных вопросов возникает после проведения эндопротезирования крупных суставов. Лечение этих групп пациентов требует особого внимания с точки зрения профилактики инфекционных осложнений.

1. Paley D., Herzenberg J.E. Intramedullary infections treated with antibiotic cement rods: preliminary results in nine cases // J Orthop Trauma. — 2002. — Vol. 16, № 1 0. — P. 723-729.

2. Светухин A.M. Стратегия и тактика комплексного хирургического лечения больных с гнойной хирургической инфекцией / A.M. Светухин // Хирургические инфекции: профилактика и лечение: Тез. междунар. конф. — М., 2003. — С. 33-34.

3. Фищенко П.Я. Актуальные проблемы детской ортопедии и травматологии / П.Я. Фищенко // Альманах клинической медицины: Моск. обл. н.-и. клинич. ин-т им. М.Ф. Владимирского. — М., 2003. — T. VL. — С. 458-468.

4. Siegel H.J., Patzakis M.J., Holtom P.D. et al. // Limb salvage for chronic tibial osteomyelitis: an outcomes study // J-Trauma. — 2000. — Vol. 48, № 3. — P. 484-489.

5. Уразгильдеев З.И. Лечебно-реабилитационные мероприятия при нагноениях после эндопротезирования тазобедренного сустава / З.И. Уразгильдеев, В.В. Маловичко, М.Б. Цыкунов // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. — М., 2005. — С. 359-360.

6. Амирасланов Ю.А. Хирургическое лечение хронического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, И.В. Борисов // Раны и раневая инфекция. Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: Материалы VI Всерос. конф. с междунар. участием. — М., 2003. — С. 146-152.

7. Owen M.A. Use of the Ilizarov method to manage a septic tibial fracture nonunion with a large cortical defect. J Small Anim Pract. — 2000. — Vol. 4.1, № 3. — P. 124-127.

8. Зоря В.И. Костноцементный остеосинтез переломов трубчатых костей у лиц с остеопорозом / В.И. Зоря // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / под ред. Н.Г. Фомичева. — Томск: STT, 2002. — Том 2. — С. 330-331.

9. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. — Казань, ЦОП: 2006. — 268 с.

10. Фитцек И., Горбачев В. / Двухэтапная ревизия со сменой протеза и применением артикулирующего спейсера в лечении околопротезной инфекции // Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов: Тез. докл. междунар. конф. — М., 2001. — С. 13-14.

Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Внутрибольничные инфекции — это инфекционные заболевания, присоединившиеся к основному заболеванию в лечебных учреждениях. Наиболее часто возбудителями их являются резистентные к антибиотикам штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, а также различные ассоциации микробов. Среди больных и медицинского персонала могут быть бессимптомные носители патогенных микроорганизмов. Распространение возбудителей внутрибольничной инфекции наиболее часто происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным.

Основными факторами передачи являются воздух, руки, белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т. д.

Для профилактики и борьбы с гнойными осложнениями нужно проводить комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на выявление и изоляцию источников инфекции и перерыв путей передачи, санацию носителей инфекции, применять высокоэффективные методы обеззараживания рук медицинского персонала и кожи больных в области ран, строго контролировать стерилизацию белья, перевязочного материала, инструментов, шприцев, дезинфицировать твердый и мягкий инвентарь (постельные принадлежности, кровати, одежду, обувь, посуду и др.). Для дезинфекции последнего применяют либо 25 % раствор формалина, либо 40 % раствор уксусной кислоты, затем проветривают в течение 10—12 ч. Уборка помещений влажная.

Старшая сестра отделения проводит инструктаж среднего и младшего медицинского персонала по выполнению комплекса противоэпидемических мероприятий. Каждый сотрудник, поступающий на работу в хирургическое отделение, должен пройти медицинский осмотр, бактериологическое исследование мазков со слизистой носоглотки на наличие патогенного стафилококка. Перед осмотром больных, сменой повязок на ранах персонал должен вымыть руки под теплой проточной водой брусковым хозяйственным мылом в течение 2 мин, а затем продезинфицировать их растворами бактерицидных препаратов: 80 % этиловым спиртом, 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, 0,5 % раствором хлорамина (руки в растворе хлорамина моют в тазу). Раствор хлорамина пригоден для 10 обработок рук по 2 мин. Щетки для обработки рук моют и кипятят в 2 % растворе натрия гидрокарбоната в течение 15 мин. Чистые щетки хранят в стерилизационных коробках и вынимают стерильным корнцангом.

К профилактике раневой инфекции относятся не только вышеперечисленные мероприятия, но и правильная первая помощь пострадавшему, наложение асептических повязок, первичная хирургическая обработка ран и др. В комплексном лечении хирургических больных большое внимание необходимо уделять повышению защитных сил организма, проведению специфической иммунопрофилактики (вакцины, сыворотки); для борьбы с раневой инфекцией применять новые эффективные антисептические средства и антибиотики.

Начальник кафедры военной травматологии и ортопедии
доктор медицинских наук профессор
генерал-майор медицинской службы В.М. ШАПОВАЛОВ

по военной травматология и ортопедии

Частота и инфраструктура боевых повреждений конечностей в локальных войнах в Афганистане и Чечне

Основные патогенетические факторы, влияющие на развитие гнойных осложнений повреждений опорно-двигательного аппарата

Диагностика гнойных осложнений повреждений опорно-двигательного аппарата

Принципы комплексного лечения больных с гнойными осложнениями огнестрельных ранений конечностей

Заключение и выводы

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. - Москва , ГЭОТАР, 1996. - 126 с.

2. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннуллин И.П., Рухляда Н.В., Фомин Н.Ф., Шаповалов В.М. Взрывные поражения. - СПб., Фолиант. – 2002. – 625 с.

3. Шаповалов В.М. Физические методы обраьотки гнойных ран конечностей: Дис. … канд. мед. наук. – Л., 1981. – 295 с.

4. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Огнестрельный остеомиелит. - СПб.: Морсар АВ, 2000. – 143 с.

5. Указания по военно-полевой хирургии. - М.: Б.и., - 2000 г.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

1. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. - Москва , ГЭОТАР, 1996. - 126 с.

2. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Огнестрельный остеомиелит. - СПб.: Морсар АВ, 2000. – 143 с.

3. Указания по военно-полевой хирургии. - М.: Б.и., - 2000 г.

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

Социальная значимость проблемы вытекает из того, что гнойными заболеваниями и остеомиелитом страдает в основном наиболее работоспособная часть населения, при этом более половины (по данным МСЭК) признаны инвалидами и находятся на государственном обеспечении. В значительной степени это обусловлено высоким уровнем травматизма, увеличением доли тяжелых травм опорно-двигательного аппарата и ростом числа посттравматических остеомиелитов, а также расширением показаний к оперативным методам лечения, прежде всего – различным видам погружного металлического остеосинтеза, нередко выполняемым без должных к тому показаний. В настоящее время больные хроническим остеомиелитом, заполняя около 20% коечного фонда отделений гнойной хирургии, переносят неоднократные, порой безрезультатные, оперативные вмешательства, а стоимость лечения и содержания их исчисляется миллиардами рублей.

За последнее десятилетие проблема остеомиелита рассматривается многими авторами как общебиологическая. Основные трудности в решении важных вопросов лечения гнойных заболеваний большинство исследователей усматривает прежде всего в видовом изменении гноеродной микробной флоры и нарастании ее антибиотикорезистентности.

Особенно актуальной является проблема профилактики и лечения гнойных осложнений после огнестрельных ранений. Из опыта Великой Отечественной войны известно, что по отношению к раненым с нарушением целости кости огнестрельный остеомиелит встречался в 21,9% наблюдений и в 50-60% сопутствовал огнестрельным переломам длинных трубчатых костей.

Достаточно сказать, что свыше 22% военнослужащих с этим заболеванием было уволено из армии как в годы Великой Отечественной войны, так и во время войны в Афганистане. Значительная часть больных с последствиями военной травмы до наших дней продолжает оставаться пациентами хирургических стационаров и нуждается в радикальном лечении.

Остановимся на принципиальных особенностях развития раневой инфекции в хирургии боевых повреждений опорно-двигательного аппарата.

Материалом для данной лекции послужили данные ретроспективного анализа течения раневого процесса, результатов лечения и военно-медицинских исходов у 638 раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, получивших ранения в Афганистане, 712 раненных в конечности, получивших ранения в Чечне, а также 262 раненых с огнестрельным остеомиелитом, лечение которых было проведено в отделении костной гнойной хирургии клиники военной травматологии и ортопедии академии.

Частными задачами исследования были:

1. Определение характера и тяжести повреждений, общего состояния раненых, у которых течение раневого процесса осложнилось нагноением огнестрельной костно-мышечной раны.

2. Установление основных патогенетических факторов, влияющих на развитие гнойных осложнений.

3. Выявление ранних признаков гнойных осложнений, а также определение изменений в параметрах гомеостаза при развитии нагноения ран.

4. Разработка научно обоснованной комплексной программы лечения раненых с осложненным течением раневого процесса.

Частота и инфраструктура боевых повреждений конечностей в
локальных войнах в Афганистане и Чечне

Изучение боевых повреждений конечностей в локальных войнах в Афганистане и Чечне показало, что их доля колеблется от 54 до 70%, а в отдельных боевых операциях и более.

Вместе с тем следует отметить значительную частоту сочетанных (до 25%) и множественных ранений (до 26%), как правило, при подрыве боевой техники на фугасах. Изолированные огнестрельные переломы наблюдались менее чем у половины раненых.

Изучение инфраструктуры огнестрельных переломов, полученных военнослужащими показало, что преобладали переломы костей голени (42,1%), почти в два раза реже наблюдали переломы бедренной и плечевой костей (23,8% и 22,3% соответственно); переломы костей предплечья составили 11,8%. На всех сегментах доминировали диафизарные переломы, внутрисуставные переломы были выявлены у 17,3% военнослужащих. Частота ранений крупных суставов была практически одинаковой: коленного – у 24,0% военнослужащих, локтевого – у 22,3%, тазобедренного – у 19,0%, плечевого – у 17,4%. Несколько реже отмечали ранения голеностопного и лучезапястного суставов (в 9,9% и 7,4% соответственно).

Исследование характера переломов показало, что 76,4% огнестрельных переломов, полученных при ранениях современными видами оружия, носили оскольчатый (35,1%) или раздробленный (41,3%) характер.

Первичные дефекты костей были зарегистрированы у 7,1% военнослужащих, из них у 48,7% были выявлены дефекты на протяжении более 3 см диафиза, а у 30,6% - более 5 см. Обширные раны и первичные дефекты мягких тканей (до 200 см 2 ) были отмечены у 21,3% раненых, ограниченные раны (до 20 см 2 ) – у 45,3%.

У 12,1% раненых с огнестрельными переломами наблюдались повреждения крупных магистральных артерий и у 18,5% - повреждения нервных стволов. Чаще повреждения артерий диагностировали при огнестрельных переломах костей предплечья (24,4%), почти в два раза реже – при переломах костей голени (12,1%) и бедренной кости (11,8%).

Согласно разработанных хирургами ВМедА критериев тяжести повреждений и тяжести состояния (шкала ВПХ-ОР) у большинства военнослужащих преобладали тяжелые (85,4%) и крайне тяжелые ранения (5,5%). Шок был зарегистрирован у 65,0% раненных в конечности. При этом более высокие степени шока были выявлены у раненых с тяжелыми множественными и сочетанными ранениями.

Несмотря на то, что характер и тяжесть повреждений, а также военно-медицинские исходы у раненных в конечности в период войн в Афганистане и Чечне были приблизительно одинаковыми, частота гнойных осложнений у раненых отличалась. Так, если эти показатели в Афганистане составляли 38 % после огнестрельных и 60 % после минно-взрывных ранений, то в Чечне эти показатели были 25 и 40% соответственно.

Медико-статистический анализ данных показал, что наиболее достоверно причины столь существенных отличий отражает система организации лечебно-эвакуационных мероприятий для конкретных условий боевых действий.

Подтверждением тому является ретроспективная оценка лечебно-эвакуационных мероприятий в Афганистане среди афганских и советских военнослужащих (табл. 1). Анализ показал, что система этапного лечения раненых в афганской армии практически отсутствовала. 73% раненых в конечности не получили даже первой врачебной помощи, остальным она была оказана в виде наложения асептической повязки на рану. Этап квалифицированной медицинской помощи также отсутствовал. Раненные в конечности поступали в ЦВГ МО РА через 2-5 суток, при этом 60 и даже 80% - с гнойными осложнениями огнестрельных ран.

Зависимость частоты развития гнойных осложнений у раненых в конечности от средних сроков оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в Афганистане и Чечне