Инфекционный эндокардит какие антибиотики

Выбор антибиотиков при инфекционном эндокардите - сложная задача, Трудности прежде всего связаны с широким распространением нетипичных возбудителей заболевания и высокой резистентностью многих микроорганизмов к существующим антибактериальным средствам. Имеет значение и то, что антибиотики плохо проникают в клапаны сердца и миокард. Во многих случаях (например, на фоне искусственных клапанов сердца, шунтов, кардиостимуляторов) течение эндокардита приобретает не всегда прогнозируемые особенности. И, может быть, главная трудность связана с тем, что даже в условиях хорошо оснащенных клиник далеко не всегда удается идентифицировать возбудителя инфекции.

Между тем процесс диссеминирует быстро, и промедление недопустимо. Антибактериальное лечение необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь идентификации возбудителя патологического процесса.

Практический опыт, к счастью, подсказывает достаточно перспективные пути такого эмпирического "слепого" лечения.

Целесообразно применять комбинацию двух антибиотиков. Пенициллин вводят в/м 6 раз в день в суточной дозе 12-20млн ЕД. Возможно и в/в введение натриевой соли пенициллина, а также его сочетание с гентамицином -160-240 мг в день в 2-3 приема.

При отсутствии данных о возбудителе и эффекта от терапии пенициллином и аминогликозидом в течение 3-5 дней (сохранение лихорадки и других симптомов) суточную дозу пенициллина увеличивают до 40 мл ЕД. вводя его через каждые 4 часа. Можно также заменить пенициллин ампициллином (или оксациллином), вводя его в/м 4 раза в день в суточной дозе 6-10 г. Если эффект отсутствует и от такого лечения. допустимо к двум антибиотикам присоединить третий, например цефазолин (суточная доза - 4-6 г). Подобная комбинация часто дает осложнения, поэтому применяют ее лишь в крайних случаях.

При аллергии к пенициллинам лечение следует начинать с в/в введения клиндамицина 2,4-3,6 г в день или ванкомицина -2г в день.

Отсутствие эффекта и отрицательные результаты бактериологического исследования позволяют предположить наличие стафилококкового эндокардита, который вероятнее всего обусловлен пенициллин- или метициллинрезистентными стафилококками. В данной ситуации необходимы смена антибиотика и в/в введение ванкомицина или тейкопланина в виде монотерапии либо в комбинации с гентамицином (или амикацином).

Терапию бета-лактамными антибиотиками и гликопептидами можно усилить добавлением рифампицина в/в (суточная доза - 600-900 мг). Монотерапия эндокардита рифампицином нецелесообразна.

Нередко эмпирическое лечение начинают с комбинированных препаратов, содержащих ампициллин и сулбактам, пиперациллин и тазобактам. Перечисленные комбинированные препараты так же эффективны, как цефалоспорины 1-й группы (цефазолин, цефрадин).

По-видимому, клапанный аппарат сердца наиболее часто страдает от стафилококкового эндокардита. Это очень серьезная клиническая проблема. Распространенность, а возможно, и рост в будущем эндокардита обусловлены преобладанием пенициллин-и метициллинрези-стентных штаммов бактерий, увеличением частоты в/в инфузий и числа больных с имплантированным искусственным клапаном сердца и шунтами, применением длительной катетеризации (катетер Хикмана), ростом иммунодефицитных состояний (в том числе и СПИДа).

Эндокардит, вызванный золотистым стафилококком, нередко сочетается с септицемией (в 10% случаев), летальность при нем достигает 49-60%. Для предотвращения неблагоприятного исхода требуется длительная - в течение 4-6 недель антибактериальная парентеральная терапия. Общая летальность при инфекционном поражении искусственного клапана сердца достигает 30%, причем в 1/3 случаев выделяют эпидермальный и золотистый стафилококки.

При подозрении на стафилококковый эндокардит рекомендуется на чать лечение с в/в введения бета-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины) в максимально переносимой дозе.

Применение пенициллина, а также ампициллина или пиперациллина в виде монотерапии нецелесообразно, так как эти антибиотики разрушаются бета-лактамазами, продуцируемыми стафилококками.

Эффективна комбинация пенициллинов с ингибиторами бета-ла-ктамаз: ампициллин + сулбактам, амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам. По действию на бета-лактамаз-продуцирующие бактерии эти комбинации приближают пенициллины к оксациллину или цефапоспоринам 1-й группы (например, цефазолину).

Экспериментально установлено, что эндокардит, вызванный метициллинрезистентным золотистым или эпидермальным стафилококком, резистентен ко всем бета-лактамным антибиотикам.

В эксперименте комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой также эффективна, как ванкомицин.

Внегоспитальные штаммы золотистого стафилококка, резистентные, как правило, к пенициллину, сохраняют постоянную чувствительность к полусинтетическим пенициллинам, оксациллину, клоксациллину, диклоксациллину, флуклоксациллину, которые не изменяются под влиянием стафилококковых (амбулаторных) штаммов бета-лактамаз. Эти препараты сравнимы по эффективности, переносимости и фармакокинетическим данным. Они не эффективны при эндокардите, вызванном метициллинрезистентными штаммами, выделяемыми обычно при внутригоспитальной инфекции. Как выяснилось, метициллин, ранее использовавшийся для лечения стафилококковой инфекции, очень часто вызывает лейкопению, интерстициальный гломерулонефрит и реакцию гиперчувствительности, и поэтому его сейчас не рекомендуют применять в клинике.

Большинство цефалоспоринов достаточно устойчивы к действию бета-лактамаз, продуцируемых стафилококками, исключение составляют метициллинрезистентные штаммы.

При стафилококковом эндокардите наиболее эффективны цефазолин, цефрадин.

Примерно такой же эффективностью обладают цефамандол и цефуроксим. Антистафилококковая активность цефотаксима, цефодизима и цефтриаксона ниже.

Цефепим и цефпиром отличаются высокой противостафилококковой активностью.

Синергизм в действии антибиотиков наблюдается при сочетании бета-лактамных препаратов (пенициллины и цефалоспорины) с аминогликозидами. Такие комбинации применяются часто. Однако нельзя упускать из вида, что аминогликозидам свойственны ототоксичность, нефротоксичность и поражение вестибулярного аппарата. Предупре

дить потенциальные органотоксические эффекты можно, осуществляя терапевтический мониторинг препарата в процессе лечения, корригируя его дозу в соответствии с возрастом больного и функциональным состоянием почек.

Метициллинрезистентные стафилококки наиболее чувствительны к амикацину и нетилмицину.

Линкомицин и клиндамицин применяют при стафилококковом эндокардите в случаях аллергии к бета-лактамам, но необходимо учитывать, что метициллинрезистентные штаммы могут быть устойчивы к этим препаратам. Наиболее высокий эффект они дают при стрептококковом эндокардите. Большое преимущество имеет в/в введение клиндамицина, так как при этом достигаются высокие концентрации препарата в тканях сердца.

Гликопептиды - ванкомицин и тейкопланин активно действуют на грамположительные кокки, включая стафилококки и энтерококки. Эти антибиотики активны в отношении метициллинрезистентных стафилококков, однако ванкомицин, как и аминогликозиды, обладает нефротоксичностью. Для предотвращения этого побочного эффекта следует коррелировать дозу препарата с возрастом больного и функцией почек и (или) определять концентрацию антибиотика в крови. Комбинация ванкомицина с аминогликозидами высокоэффективна при лечении стафилококкового эндокардита, хотя риск токсического поражения почек при таком сочетании увеличивается.

Эффективность ванкомицина повышается при его комбинации с рифампицином. Действие ванкомицина при лечении эндокардита, вызванного метициллинрезистентными и метициллинчувствительными штаммами стафилококка, примерно одинаково. По-видимому, тейкопланин более активен и безопасен, однако на коагулазонегативные стафилококки он действует слабее, чем на золотистый.

Тейкопланин имеет большой период полуэлиминации и поэтому вводится в/в раз в день. Существуют 2 схемы его применения для борьбы со стафилококковой инфекцией. Ранее вводили 400мг препарата и по достижении клинического эффекта дозу снижали. Теперь назначают по 10-20 мг/кг в день в течение 2-4 дней, а затем дозу снижают до 8-10 мг/кг.

При эндокардите, вызванном грамположительными бактериями, включая стафилококки и стрептококки, с помощью тейкопланина удается добиться выздоровления и эррадикации бактерий в 90% случаев. Причем отмечена примерно одинаковая эффективность при нативном эндокардите и поражении искусственных клапанов сердца,

Тейкопланин назначают для лечения тяжелой инфекции, связанной с катетеризацией крупных вен. Введение этого препарата при инвазии эпидермальным стафилококком в 90% случаев приводит к успеху. Примерно такая же эффективность наблюдалась при инфекции, вызванной другими грамположительными бактериями. Результаты лечения при наличии катетера были такие же, как и при его отсутствии.

Особую форму представляет инфекционный эндокардит у больных с искусственными клапанами сердца и водителем ритма, а также у находящихся на гемодиализе. При искусственном клапане сердца возможен ранний эндокардит, возникающий в течение 2 месяцев после протезирования, и поздний, который проявляется позже.

При раннем эндокардите высевают золотистый или эпидермальный стафилококки (50%), грамотрицательную микрофлору (21%), грибы (10%) и другие возбудители. С учетом такой флоры для лечения можно использовать комбинацию цефалоспоринов (цефазолин, цефрадин) с гентамицином (до 240 мг в день), эффективен также ванкомицин.

При отрицательном результате бактериологического исследования рекомендуется в/в введение ванкомицина по 500 мг каждые 6 часов и гентамицина по 80 мг 3 раза в день с обязательным контролем функции почек.

Возбудителями позднего эндокардита становятся эпидермальный стафилококк и стрептококки (50% случаев), золотистый стафилококк (16%), энтерококки (11%), грамотрицательная микрофлора (11%). У 7% больных получают отрицательный результат посева крови.

Если эндокардит вызван эпидермальным стафилококком, целесообразно назначить ванкомицин вместе с рифампицином (по 300 мг и вдень внутрь в течение 6 недель) и гентамицин в дозе 1 мг/кг 3 часов в течение 7-10 дней.

Против других возбудителей применяют те же препараты, что и при типичном инфекционном эндокардите.

В случае отрицательного результата посева крови наилучшая комбинация цефалоспоринов (или ванкомицина) с аминогликозидами, поскольку эти препараты воздействуют на наиболее часто встречающуюся микрофлору.

У больных, находящихся на гемодиализе, эндокардит обычно вызывают золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, синегнойная палочка. В лечении можно использовать те же антибактериальные средства, которые чаще всего применяют при инфекционном эндокардите, но с учетом изменения их фармакокинетики из-за хронической почечной недостаточности и гемодиализа.

Возбудителями эндокардита у больных с искусственным водителем ритма бывают золотистый или эпидермальный стафилококки, грамотрицательная микрофлора, стрептококки, грибы. Эффекта можно добиться в/в введением тех же антибиотиков, что и при обычном инфекционном эндокардите, но в больших дозах. При угрозе эндокардита удаляют электроды и генератор.

Современный взгляд на рекомендации по антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита

Cambridge Hospital, Cambridge, Massachusetts, USA

Несмотря на то, что в настоящее время подробно изучен патогенез всех типов инфекционного эндокардита (ИЭ), включая острый (ОИЭ) и подострый инфекционный эндокардит (ПИЭ), многие врачи не имеют четких представлений об использовании антибиотиков для профилактики ИЭ. Очень часто пренебрегаются фундаментальные принципы первичной антибиотикопрофилактики, несмотря на то, что рекомендации по её проведению разрабатывались на протяжении последних 45 лет. Первые из них были предложены еще в 1955 году для предупреждения ревматической лихорадки. Затем были многочисленные протоколы антибиотикопрофилактики ИЭ, включая известные рекомендации Европейского Консенсуса, Медицинские Письма и, наконец, руководства Американской Ассоциации Больничных Учреждений (American Hospital Association, АНА). Руководства постоянно пересматривались и совершенствовались, для того чтобы сделать их наиболее пригодными для рутинного использования. Например, в настоящих рекомендациях АНА (1997), представляющих собой редактированную версию 1990 года, отказались от парентерального пути ведения антибиотиков за исключением пациентов группы высокого риска, которым будут проводиться лечебные или диагностические манипуляции на мочеполовых путях или желудочно-кишечном тракте [1].

Подавляющее большинство инфекционных эндокардитов развивается вторично в результате бактериемий, спонтанно возникающих в процессе повседневной активности (чистка зубов, кишечная перистальтика и др.). Однако любые манипуляции, нарушающие целостность слизистых оболочек, колонизированных микроорганизмами, могут приводить к бактериемии. Стоматологические вмешательства, мини-аборты и тонзиллэктомии, в числе других рутинных медицинских манипуляций могут вызывать бактериемии. Таким образом, проведение антибиотикопрофилактики при ряде лечебно-диагностических процедур является обязательным, однако, к сожалению, многие врачи либо не понимают её значения либо не имеют мотивации для её проведения. В 1992 году было проведено исследование среди стоматологов Израиля, показавшее, что только 58% использовали приемлемые схемы антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита [2]. Более того, только 50% из тех, кто знал, какие антибиотики следует использовать, имели правильное представление о режиме их назначения. Около 29% знали, какие заболевания сердечно-сосудистой системы относятся к категории высокого риска развития ИЭ, и поэтому требуют проведения профилактики (таблица 1). В то же время о необходимости антибиотикопрофилактики при определённых стоматологических процедурах были осведомлены 64% врачей (таблица 2).

Необходимость профилактики инфекционного эндокардита

Экспериментальные модели инфекционного эндокардита позволили получить более чёткое представление о действии антибиотиков. Было показано, что их основной профилактический эффект заключается в подавлении бактериального роста на приклапанных тромбах, что помогает иммунной системе осуществлять свою защитную функцию. Антимикробные препараты, назначенные в течение 2 часов после процедуры, сопровождающейся бактериемией, могут успешно предупреждать развитие инфекции. На это указывают и то, что добавление пенициллиназы в эксперименте после исходного инфицирования тромба блокирует профилактическое действие ампициллина [3]. При лечении инфекционного эндокардита назначение антибиотиков позволяет достигнуть стерилизации вегетаций в более чем 90% случаев при ПИЭ и в 70% при ОИЭ. Тем не менее, у 15-25% пациентов, в конце концов, возникает необходимость в хирургической коррекции повреждённых клапанов сердца. Эти цифры значительно выше (70%) при ИЭ у пациентов с искусственными клапанами сердца. Помимо этого, необходимо помнить об угрозе нарастания ИЭ, вызванных энтерококками, устойчивыми к антибиотикам, и метициллинорезистентыми S.aureus (MRSA). Очевидно, что гораздо легче предупредить развитие инфекции эндокарда, чем иметь дело с ранними и поздними осложнениями инфекционного эндокардита.

Осознание пользы антибиотикопрофилактики является исключительно важным, особенно в связи с ростом частоты ОИЭ [4]. При этом типе ИЭ часто страдают пациенты, не имеющие предшествующих заболеваний сердца, поэтому им, зачастую, не проводится антибиотикопрофилактика. В настоящее время только 15-25% случаев ИЭ возникают вторично, после проведения инвазивных процедур. Лишь у 50% этих пациентов в анамнезе имеются указания на изменения со стороны клапанов сердца, что могло бы служить основанием для назначения антибиотиков с профилактической целью. Таким образом, при соблюдении современных рекомендаций можно предупредить только 10% ИЭ.

Возбудители инфекционного эндокардита могут широко варьировать, в зависимости от типа ИЭ. В целом, наиболее частым возбудителем является Staphylococcus aureus. В 50% случаев ПИЭ вызывается зеленящими стрептококками, более того, они занимают лидирующее место среди возбудителей ИЭ, возникающих после манипуляций в ротовой полости, дыхательных путях или пищеводе. Препаратом выбора для профилактики в этих случаях является амоксициллин. Ему отдаётся предпочтение по сравнению с феноксиметилпенициллином, учитывая лучшую абсорбцию в желудке и кишечнике. В соответствии с руководством АНА (1990), рекомендуемая доза амоксициллина для приема внутрь составляла 3 г за 1 час перед проведением инвазивного вмешательства и 1,5 г через 6 часов после первого приёма. Позднее схема была упрощена до однократного приема 2 г антибиотика за 1 час до манипуляции. Несмотря на то, что эта доза обеспечивает сывороточную концентрацию, достаточную для предупреждения инфекции, степень всасывания амоксициллина может значительно варьировать у различных пациентов. В связи с этим, по-видимому, целесообразно вернуться к прежним рекомендациям.

У 5-10% населения имеются признаки пролапса митрального клапана (ПМК) - состояние, которое иногда является основанием для профилактического назначения антибиотиков. Несмотря на то, что в целом пациенты с ПМК не относятся к группе повышенного риска, ИЭ развивается у них в 5-10 раз чаще, чем в общей популяции. Пациенты, страдающие ПМК с регургитацией [5], нуждаются в проведении антибиотикопрофилактики. У 3% пациентов с регургитацией и/или утолщением передней створки митрального клапана в конечном итоге развивается инфекционный эндокардит.

В отделениях интенсивной терапии используются различные мониторирующие и терапевтические устройства (катетеры, эндотрахеальные трубки, катетеры для парентерального питания), которые нарушают целостность естественных защитных барьеров и могут приводить к инфицированию крови. Например, при применении катетеров бактериемия наблюдается в 4-14% случаев [6], что соответствует 120000 случаев госпитальных бактериемий в год. Центральные катетеры являются причиной 30-90% инфекции крови в отделениях интенсивной терапии. Риск развития инфекции значительно повышается при использовании этих устройств в течение более 4 дней подряд. До 45% всех катетер-ассоциированных бактериемий наблюдается у пациентов с искусственными клапанами сердца, из них 15% пациентов инфицируются во время поступления бактерий в кровь.

Профилактические режимы

В связи с тем, что при использовании клиндамицина часто развивается псевдомембранозный колит (до 10% пациентов), целесообразно ограничить его применение с профилактической целью. Новые макролиды, азитромицин и кларитромицин, являются более дорогостоящими антибиотиками, чем эритромицин, и не имеют преимуществ по переносимости у многих пациентов. Достоинством макролидов является низкая частота развития тяжёлых аллергических реакций. Это имеет особенно большое значение в случаях, когда не совсем ясна степень риска развития инфекционного эндокардита. По данным одного исследования, у пациентов с ПМК при внутривенном введении пенициллина наблюдался один случай фатальной анафилактической реакции на каждые 2-3 случая предупрежденных ИЭ [7]. Это, вероятно, и послужило основанием предложить эритромицин в качестве антибиотика выбора для профилактики ИЭ у больных с ПМК [8].

У пациентов с искусственными клапанами сердца для профилактики ИЭ антимикробные препараты назначаются внутрь. Однако, учитывая тяжёлые последствия ИЭ, развивающихся на искусственных клапанах, необходимо подумать о внутривенном введении антибиотика для достижения более предсказуемых концентраций. В качестве альтернативных режимов могут быть использованы новые макролиды и современные фторхинолоны (например, левофлоксацин и тровафлоксацин * ). Однако, несмотря на их стабильное всасывание в ЖКТ, их эффективность при антибиотикопрофилактике остается не доказанной.

* не разрешён для использования в Российской Федерации

Как правило, инвазивные процедуры на сосудах (например, замена стентов) не требуют назначения антибиотиков. Манипуляции или хирургические вмешательства, проводимые в условиях правильной подготовки кожных покровов, не нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков. Более того, имеются весьма ограниченные данные в поддержку эффективности антибиотикопрофилактики и при операциях на ротовой полости. По данным одного исследования эффективность профилактики достигала 91% [9], тогда как в двух других исследованиях эффект был минимальным [10] или полностью отсутствовал [11]. Для того, что бы достоверно доказать эффективность антибиотикопрофилактики, в большинстве случаев в исследование необходимо включить чрезвычайно большое количество пациентов. Поэтому, подобные работы легче проводить у пациентов, относящихся к группе высокого риска [12].

Важно отметить, что ни один из предложенных режимов антибиотикопрофилактики не обладает активностью в отношении S.epidermidis, который является одним из основных возбудителей инфекционного эндокардита у пациентов с искусственными клапанами сердца [13] и практически всегда заносится во время имплантации клапана. По-видимому, даже ИЭ, развившиеся через один год после операции, обусловлены замедленным клиническим проявлением инфекции, которая началась ещё в операционной.

Однако особое внимание должно быть уделено пациентам, получающим антибиотики для предупреждения других инфекций, например, пенициллин для профилактики ревматической лихорадки. Около 15% зеленящих стрептококков, обитающих в ротовой полости у таких пациентов, являются промежуточно-резистентными или резистентными к пенициллину. При этом увеличения дозы пенициллина с целью профилактики ИЭ во время проведения инвазивных процедур не требуется. Чувствительность микрофлоры полости рта вернется к нормальному состоянию на 9-14 день после отмены пенициллина, хотя прерывание антибиотикопрофилактики на такой промежуток времени может быть неприемлемым для многих пациентов. Следует помнить, что пенициллинорезистентные штаммы зеленящих стрептококков не намного более чувствительны к цефалоспоринам, поэтому могут быть использованы клиндамицин, эритромицин или кларитромицин. Кроме того, учитывая опасность развития псевдомембранозного колита при использовании клиндамицина, его не следует рассматривать в качестве подходящего антибиотика для антибиотикопрофилактики [14].

Неотъемлемыми факторами для достижения успеха при проведении антибиотикопрофилактики являются образовательные программы для пациентов и повышение их комплаентности. Неэффективность профилактики связывают с отсутствием у пациентов необходимых знаний [15]. По данным одного исследования, 78% пациентов получили необходимые инструкции, но только 20% из них могли воспроизвести ту или иную информацию об особенностях профилактики [16]. Эти цифры свидетельствуют о том, что необходимо расширять нефармакологические подходы к профилактике инфекционного эндокардита. Например, основной путь для снижения частоты нозокомиальных бактериемий заключается в соблюдении строжайших правил стерильности во время установки и уходя за внутрисосудистыми катетерами. Соблюдение этих мер может способствовать значительному уменьшению нозокомиальных инфекций кровеносного русла и, следовательно, нозокомиальных ИЭ. Определенный эффект был отмечен при использовании катетеров, импрегнированных различными антисептическими веществами [17]. Простое полоскание рта антисептиком перед удалением зуба также может значительно снизить риск развития бактериемии.

Учитывая постоянное совершенствование устоявшихся и внедрение новых профилактических мероприятий, постоянное обновление руководств по антибиотикопрофилактике представляет сложную задачу. Поэтому практический опыт, зачастую, образует ту основу, на основе которой принимаются решения. Выбор профилактического антибиотика зависит от особенностей пациента, включая наличие осложнённого аллергологического анамнеза, состояния функции почек и возраста. Каждый пациент должен рассматриваться комплексно, а не только с точки зрения наличия у него патологии сердца. И, несмотря на наличие новых классов антибиотиков, которые могут быть использованы для профилактики, в условиях роста резистентности следует, в первую очередь, ограничить применение именно этих многообещающих препаратов для сохранения их в нашем арсенале.

Таблица 1. Возбудители инфекций ротовой полости (эндо- и пародонта).

1 Вероятно категория наиболее высокого риска.
2 За исключением вторичных дефектов межпредсердной перегородки и хирургически коррегированные дефекты межпредсердной перегородки и артериального протока через 6 месяцев после операции. Эти состояния не требуют профилактики.

Таблица 2. Медицинские манипуляции, требующие антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита.

Стоматологические процедуры 1
Удаление зуба Протезирование имплантатов Эндодонтические инструментальные манипуляции за пределами верхушки корня зуба Первичная постановка ортодонтических аппаратов, за исключением брекетов Внутрисвязочная местная анестезия Манипуляции на парадонте, включая хирургию, удаление назубных отложений ультразвукововым скалером, кюретаж Профилактическая чистка зубов или имплантата при возможном кровотечении Помещение пропитанных антибиотиком материалов под десну
Желудочно-кишечный тракт 2
Хирургические вмешательства на желчном пузыре Эндоскопическая ретроградная холангиография Бужирование стриктуры пищевода Склеротерапия расширенных вен пищевода Хирургические вмешательства с вовлечением слизистой кишечника
Мочеполовой тракт
Цистоскопия Хирургические вмешательства на предстательной железе Расширение уретры
Дыхательные пути
Бронхоскопия с помощью жёсткого бронхоскопа Хирургические вмешательства с вовлечением слизистой бронхов Тонзиллэктомия и/или аденоидэктомия

1 Профилактика показана пациентам групп высокого и умеренного риска.
2 Профилактика показана пациентам группы высокого риска. По выбору в группе умеренного риска.

Литература

1. American College of Cardiology/ American Heart Association guidelines for the clinical application of echocardiography: A report of the ACA/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). 1997;95(6):1686-744.
2. Wagner O., Raz R. Infect Dis Clin Pract 1997;6:40.
3. Bayer A.S. Chest 1989;96:893.
   Francioli P., Moreillon P., Glauser M.P. Medicine 1983;62:83.
4. Lerner P.I., Weinstein L. N Engl J Med 1966;274:199.
5. Weinstein L., Brusch J.L., editors. Infective Endocarditis. New York, NY: Oxford University Press, 1996. P.322.
6. Brusch J.L. In: Cunha B.A., editor. Infectious Diseases in Critical Care Medicine. New York, NY: Manel Dekker, 1998. P.387.
7. Hickey A.J., MacMabon S.W., Wilcken D.E. Am Heart J 1985;109:431.
8. Bor D.H., Himmelstein D.U. Am J Med 1984;76:716.
9. Imperiale T.F., Horwitz R.I. Am J Med 1990;88:131.
10. LaCassin F., Hoen B., Leport C., et al. Eur Heart J 1995;16:1968.
11. Vandermeer J.T., Van Wijk W., Thompson J., et al. Lancet 1992;339:135.
12. Durack D. In: Mandell G.L., Bennett J., Dolin R., editors. Principles and practice of infectious diseases. New Yourk, NY: Churchill Livingstone, 1995. P.793.
13. Horstkotte D. In: Horstkotte D., Bodnar E., editors. Infective endocarditis. London, England: ICR Publishers, 1991. P.233.
14. Sprunt K. Kaplan E.L., Taranta A.V., editors. Infective endocarditis. Dallas, TX: American Heart Assotiation, 1977. P.17.
15. Sholler G.F., Celermajer J.M. Med J Aust 1984;140:650.
16. Caldwell R.I., Hurwitz C.A., Girod D.A. Am J Dis Child 1971;122:312.
17. Gramsden W.R., Breathnack A.S. Curr Opin Infect Dis 1998;11:461.

Последнее обновление: 21.02.2004

МСРПА инфекционный эндокардит нозокомиальная бактериемия антибиотики антибиотикопрофилактика феноксиметилпенициллин амоксициллин азитромицин кларитромицин клиндамицин внутрисосудистые катетеры резистентность Браш

Цели лечения

• Подавление инфекции эндокарда антибактериальной терапией или хирургическим удалением инфицированных тканей.
• При необходимости - хирургическая коррекция сформировавшегося порока сердца и внеклапанных деструктивных поражений сердца.
• Лечение внесердечных осложнений.

Показания к госпитализации

• Больных со стабильной гемодинамикой и низким риском осложнений госпитализируют в кардиологическое или терапевтическое отделение.
• Больных с гипотензией, выраженной сердечной недостаточностью и другими угрожающими жизни осложнениями необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Медикаментозное лечение

• Антибиотики не следует назначать до первичного взятия крови для бактериологических посевов.
• Выбор антимикробной терапии определяется чувствительностью выделенного возбудителя. Схемы лечения, рекомендуемые в соответствии с возбудителями, представлены в табл. 1-4.
• Подсчет дней рекомендуемой продолжительности курса лечения антибиотиками следует вести с первого дня, когда бактериологическое исследование крови даст отрицательный результат.
• Когда возбудитель неизвестен, применяют режимы эмпирической терапии.

• Лечение антибиотиками больных инфекционным эндокардитом естественных клапанов после операции протезирования клапана следует проводить в соответствии с режимом лечения инфекционного эндокардита искусственных клапанов. Если при бактериологическом исследовании удалённых тканей сердца был получен рост микроорганизмов, после операции рекомендуется полный курс антимикробной терапии; при отсутствии роста продолжительность лечения может быть уменьшена на число дней лечения антибиотиками до операции.

Показания	Схема лечения
Инфекционный эндокардит естественных клапанов, высокая чувствительность к пенициллину

Больные не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина, без нарушения функции слухового нерва

То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложнённое течение

Больные старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина

Аллергия на пенициллин и цефалоспорины

Средняя чувствительность к пенициллину или протезированный клапан

Нет аллергии на пенициллин и цефалоспорины

Аллергия на пенициллин и цефалоспорины

Устойчивость к пенициллину

бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 4 нед
+
гентамицин 3 мг/(кг х сут) (не более 240 мг/сут) в/в или в/м 2 нед

бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 2 нед (7 дней стационарного лечения, далее возможно амбулаторное)

бензилпенициллин (дозу подбирают в зависимости от почечной функции)
или
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 4 нед

ванкомицин 30 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в/а 4 нед

бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 2 нед
или
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 4 нед + гентамицин
3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) в/в или в/м 2 нед
затем
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 2 нед

ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в 4 нед

Возбудители	Схема лечения
Энтерококки чувствительные к пенициллину или к гентамицину, нет аллергии на пенициллин

Устойчивые к пенициллину штаммы,
аллергия на пенициллин

Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивые или или
высокоустойчивые к гентамицину
ампициллин 12 г/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг) в/в или в/м 4 нед
или
бензилпенициллин 16-20 млн ЕД/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут в/в 4 нед

ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 6 нед

линезолид 1,2 г/сут в/в или внутрь в течение не менее 8 нед
или
имипенем/циластатин (тиенам*) 2 г/сут в/в
+
ампициллин 12 г/сут в/в не менее 8 нед
или
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м
+
ампициллин 12 г/сут в/в не менее 8 нед
решение о раннем хирургическом лечении

Показания	Схема лечения
Инфекционный эндокардит естественного клапана

Потенциальные чувствительные штаммы

Левосторонний и осложненный правосторонний инфекционный эндокардит

Неосложненный правосторонний инфекционный эндокардит

Аллергия на пенициллин

Инфекционный эндокардит протезированного клапана

Метициллин-резистентные штаммы и коагулазонегативные стафилококки

оксациллин 8-12 г/сут в/в не менее 4 нед

оксациллин 8-12 г/сут в/в не менее 2 нед
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 3-5 дней

ванкомицин 30 мг/(кг х сут) 4-6 нед
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 3-5 дней

ванкомицин 30 мг/(кгхсут) в/в
+
рифампицин 300 мг/сут в/в
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м 6-8 нед