Инфекционный контроль в орит

Известно, что отделения реанимации и интенсивной терапии характеризуются чрезвычайно высоким риском возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ), которые являются одной из самых актуальных проблем в современной медицине.

Основными причинами высокой заболеваемости ВБИ в отделениях реанимации являются следующие:

Высокая восприимчивость пациентов. Пациентами отделений реанимации являются люди, ослабленные основным заболеванием, тяжесть которого делает невозможным жизнь пациента без применения искусственной вентиляции легких, парентерального питания и пр. Применение антибиотиков широкого спектра, которое в большинстве случаев начинается сразу после поступления больного в отделение, повышает риск колонизации пациентов антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.
Высокая концентрация медицинского персонала и тесный контакт медицинских работников с пациентами. Пациенты здесь нуждаются в более интенсивном и квалифицированном уходе, чем пациенты других отделений, что определяет интенсивность контактов.
Высокая частота использования инвазивных лечебно-диагностических манипуляций и процедур. Для лечения и диагностики в отделениях реанимации используются методы, являющиеся факторами риска возникновения госпитальных инфекций. Искусственная вентиляция легких, частая санация трахеобронхиального дерева предопределяют возможность колонизации дыхательных путей условно-патогенными микроорганизмами с последующим развитием поствентиляционных трахеобронхитов и пневмоний, которые являются ведущей формой госпитальных инфекций в отделениях реанимации. С массивной инфузионной терапией и длительной катетеризацией центральных вен и артерий часто связано возникновение бактериемий. С частой и длительной катетеризацией мочевого пузыря связано возникновение мочевой инфекции.

В нашем отделении предусмотрена возможность непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медицинской сестры, свободного доступа к койке каждого больного со всех сторон, возможность проведения тщательной уборки и дезинфекции.

В отделениях интенсивной терапии и реанимации используется компактное, удобное в обращении и отвечающее повышенным требованиям гигиены, современное оборудование. Мебель изготовлена из материалов, легко поддающихся дезинфекции. Для стен и пола используются легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных материалов.

Отделения реанимации, при необходимости, может быть разделено на 2 сектора — для больных с уже имеющейся инфекцией и для “чистых” больных.

Предусмотрена возможность проведения изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении пациентов с манифестной формой ВБИ, а также пациентов — носителей эпидемически опасных штаммов, которые наиболее часто вызывают вспышки ВБИ в отделениях реанимации, а также антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов.

Помимо внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, которые были переданы пациентам в стационаре (экзогенные инфекции), существует большая группа так называемых эндогенных инфекций, т.е. инфекций, вызванных собственной флорой пациента (условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на кожных покровах и слизистых и в пищеварительном тракте) или микроорганизмами, колонизирующими пациента. Чем тяжелее состояние больного, тем больше микроорганизмов поселяется на кожных покровах и слизистых. В связи с этим тщательный уход за тяжелыми больными реанимационных отделений имеет чрезвычайно важное значение.

Уход за кожей. Наружные покровы служат средой обитания множества микроорганизмов, которые в обычных условиях из-за мощных барьерных функций кожи редко вызывают патологию. Опасность постоянных обитателей кожи проявляется при нарушении целостности кожных покровов, а также при трофических изменениях кожи, наблюдающихся у тяжелых больных. В связи с этим, каждому тяжелому больному ежедневно проводится обтирание тела теплой водой, в которую добавляют спирт, уксус. Под больного подкладывают клеенку или специальную гигиеническую подкладную. Больным с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией обтирание производят после каждого загрязнения кожи. Несвоевременная смена постельного белья приводит к образованию пролежней, их инфицированию и таким образом способствует присоединению еще более серьезных госпитальных инфекций, утяжеляющих состояние больных; для профилактики возникновения опрелостей тело обрабатывается 3% камфарным спиртом или 3% уксусной кислотой.

Уход за полостью рта, промывание глаз. Эти меры являются средством профилактики стоматитов, гнойных конъюнктивитов, паротитов. Глаза промываются теплым раствором фурациллина; в порядке профилактики используют раствор альбуцида.

Для лечения пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии требуется массивная инфузионная терапия, при которой незаменимы внутрисосудистые катетеры. Они используются для внутривенного введения жидкостей, лекарственных средств, производных крови, парентеральных питательных растворов, а также для наблюдения за состоянием гемодинамики у больных в критическом состоянии. Однако, использование внутрисосудистых катетеров часто осложняется развитием местных или системных инфекций, включая септические тромбофлебиты, эндокардиты, инфекции крови, метастатические инфекции, развивающиеся в результате переноса инфекции гематогенным путем от места установки катетера к другим участкам тела и местные воспалительные изменения (нагноения в месте катетера). Инфекции, связанные с катетеризацией, в особенности, инфекции кровотока, повышают заболеваемость и смертность на 10-20%, удлиняют сроки госпитализации (в среднем на 7 дней) и увеличивают затраты на лечение.
При инфекциях, связанных с катетеризацией, наиболее частыми возбудителями являются коагулазонегативные стафилококки, в основном, Staphylococcus epidermidis, St. aureus, грибы рода Candida, а также грамотрицательные микроорганизмы, такие как Enterobacter, Acinetobakter, Serratia marcescens.

Факторы риска развития сепсиса, связанного с катетерами, могут быть обусловлены следующими обстоятельствами:

1. Материал, из которого изготовлен катетер: предпочтительным материалом является полиуретан.
2. Размер катетера: центральные катетеры с тремя отверстиями несут больший риск, по сравнению с одинарными.
3. Использование сосудов нижних конечностей опаснее из-за повышенного риска инфекции.
4. Техника введения катетеров: постановка катетеров должна проводиться в асептических условиях. Нарушение техники асептики при постановке катетера — неадекватная обработка рук, использование нестерильных перчаток, неправильная обработка кожи больного в месте катетеризации и др. — приводит к возникновению гнойных осложнений.
5. Длительность нахождения катетера в месте введения: чем дольше катетер находится в сосуде, тем вероятнее развитие инфузионных флебитов и других осложнений.
6. Состав вводимых жидкостей.
7. Частота смены перевязочного материала.
8. Опыт персонала, устанавливавшего катетер.
9. Подготовка кожи.
10. Индивидуальные особенности больного.

Факторы заражения внутрисосудистых устройств:

руки медицинского персонала,
микрофлора кожи больного,
инфицирование поршня,
обсеменение при введении катетера,
обсеменение жидкостей.

Основным средством профилактики осложнений, связанных с катетеризацией, является ограничение использования внутрисосудистых катетеров: установку катетера следует назначать только в случае необходимости.

Показаниями для катетеризации центральных вен являются:

отсутствие выраженных периферических вен;
необходимость массивной инфузионной терапии;
измерение центрально-венозного давления;
проведение гемодиализа, гемосорбции, плазмофереза;
внутрисердечное введение электродов.

Правила работы с подключичными катетерами.

Соблюдение асептики при постановке катетера. Барьерные меры предосторожности (стерильный халат, перчатки, индивидуальный стерильный набор для подключичного катетера);
Адекватная обработка кожи в месте установки катетера, использование кожных антисептиков (раствор АХД-2000, 70% спирт, иодонат);
Ограничение манипуляций с катетером;
Ежедневная смена лейкопластырной наклейки по специальному образцу;
Ежедневная обработка кожи вокруг катетера 70% раствором спирта, водными или спиртовыми растворами хлоргексидина. Перед началом работы с катетером и по ее окончании производится промывание его просвета физиологическим раствором с гепарином; в катетере не должно быть крови. Раствор — гепариновый замок лучше вводить через прокол резиновой заглушки тонкой иглой. Катетер не должен перегибаться и скручиваться. Смена катетера производится 1 раз в 10 дней при отсутствии инфекции крови;
При появлении признаков воспаления или инфекции крови катетер должен быть удален. При удалении катетера место пункции прижать шариком со спиртом и удерживать 10 минут, затем накладывается асептическая повязка. При замене катетера — смена места катетеризации.
Обязательное микробиологическое исследование отделяемого из места воспаления;
При отсутствии центральных венозных катетеров вливание растворов в периферические вены не должно производиться более 12 часов в связи с возможным развитием флебитов.

Особое внимание уделяется инфузионным растворам, при этом стерильные растворы должны быть фабричного изготовления или изготовлены в аптеке с соблюдением правил асептики. Для вскрытия флаконов с жидкостями необходимо использовать стерильный инструментарий. Флаконы с растворами используются строго индивидуально на каждое вливание, расфасовка растворов в аптеках больниц должна соответствовать количеству переливаемого раствора. Срок стерильности растворов, завальцованных в больничных аптеках, не более 30 дней.

УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова

Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)

Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1

ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:

-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Исследования показывают, что самые грязные в микробиологическом плане – общие полотенца в ординаторских и сестринских, телефоны, в том числе мобильные, стетоскопы, клавиатуры и компьютерные мыши.

Стоит в отделение попасть пациенту с синегнойной инфекцией, которого не изолировали, руки после которого не помыли, либо помыли без мыла, вытерли общим полотенцем и пошли смотреть других пациентов, к вечеру обсеменению подвергнутся весь персонал отделения, все пациенты и все доступные поверхности.

В данной статье мы продолжим разговор о внутрибольничных возбудителях инфекций, связанных с медицинскими вмешательствами, и о путях решения проблем, возникающих с ними.

Начнем с так называемого инфекционного контроля, поскольку, как показывает опыт, только при должном внимании и вмешательстве администрации удается наладить его в должной мере и позволяет в дальнейшем экономить существенные денежные средства.

Для начала нужно понять, зачем вообще нужны программы инфекционного контроля, ибо, казалось бы, должно хватить мер, связанных с санитарно-эпидемиологическим режимом. Дело в том, что никаких санитарно-эпидемиологических мероприятий не хватит, если в лечебном учреждении не налажены рациональная антибактериальная терапия и элементарные мероприятия по недопущению возникновения и распространения вспышек нозокомиальных инфекций, что невозможно сделать без постоянного микробиологического мониторинга. И, что самое главное для любого организатора здравоохранения, – если не наладить работу по инфекционному контролю, то каждый год вы будете иметь все большие затраты на антибактериальную терапию при сохраняющемся низком ее качестве, увеличении сроков госпитализации и использования дорогостоящих методик оказания медицинской помощи. То есть лечебное учреждение, не наладившее данный раздел, постоянно работает себе в убыток.

Решением проблемы, как уже говорилось выше, будут мероприятия по внедрению принципов инфекционного контроля. Остановимся на основных этапах инфекционного контроля в условиях стационара.

Первое и самое главное, что надо сделать, – это выявить, с чем же именно предстоит иметь дело, то есть необходимо изучить микробный пейзаж отделений лечебного учреждения. Для этого проводятся два вида микробиологического мониторинга – текущий и направленный.

Текущий мониторинг позволяет:

выявить патогенов, живущих в отделениях;
выявить у них тенденции развития антибиотикорезистентности;
оценить эффективность уже проводимых санитарно-эпидемиологических мероприятий;
планировать стратегию инфекционного контроля на будущее.

Второй вид мониторинга, направленный мониторинг, проводится рутинно и ежедневно с целью выявить возможную вспышку нозокомиальных инфекции или фиксировать каждый отдельный случай. Он требует намного меньших затрат, его результаты видны мгновенно, и, самое главное, он позволяет обучить и натренировать персонал на действия, необходимые при обнаружении внутрибольничной инфекции в максимально короткие сроки.

Если текущий мониторинг должен проводиться изо дня в день и годами с привлечением к работе группы специально обученных специалистов, то в направленном мониторинге участвуют все сотрудники отделения, в котором выявлен случай развития инфекции (или локальная вспышка), и он заканчивается после проведения всех необходимых мероприятий и расследования результатов произошедшего.

Первое, самое главное, но при этом самое простое – это мытье рук. Именно на руках в большинстве случаев мы переносим возбудителей от одного пациента к другому. На них же мы несем нозокомиальных возбудителей к себе домой. С рук идет обсеменение всего окружающего пространства. Проведенные исследования показывают, что самые грязные в микробиологическом плане – это общие полотенца в ординаторских и сестринских, телефоны, в том числе и мобильные, стетоскопы, клавиатуры и компьютерные мыши.

Руки плохо моют везде в мире – не только в России. А ведь давно известный факт, что мытье рук с мылом в течение 10 секунд приводит к удалению с поверхности кожи практически всех транзиторных грам-отрицательных бактерий (Руководство по инфекционному контролю в стационаре, 2003 г). Те же данные получены и при применении современных антисептиков.

Руки необходимо обрабатывать после каждого пациента, и это особенно актуально для пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Скажем больше, руки должны обрабатываться после каждого контакта с контаминированной раной и перед манипуляциями на неконтаминированных участках у одного и того же пациента (например, при работе с сосудистым катетером). Что же происходит на самом деле – по данным ISID, приверженность к мытью рук составляет не более 40% в отделениях ОРИТ и еще ниже в других отделениях. По России таких данных нет, но есть обоснованные подозрения, что они будут намного хуже.

Еще одна проблема в том, что наш персонал полностью уповает на перчатки. Сняли перчатки, надели новые, и считается, что проблема решена. А ведь ношение перчаток никак не отменяет обработки рук, то есть сняли перчатки – обработали руки – надели новые перчатки – только после этого подошли к следующему пациенту.

Следующее важное и наиболее эффективное мероприятие – это изоляция пациентов с подозреваемым или выявленным инфекционным заболеванием, связанным или не связанным с оказанием медицинской помощи. Изоляция может быть как в отдельную палату, так и в специально оборудованный бокс изолятора. Цель этого мероприятия – максимально ограничить распространение инфекции как от пациента к пациенту, так и от пациента к медицинскому персоналу отделения.

Как показывают опыт и многочисленные исследования, пациентов изолируют еще хуже, чем моют руки. В результате этого, стоит в отделение попасть одному пациенту с синегнойной инфекцией, которого не изолировали, руки после которого не помыли, либо помыли без мыла и вытерли общим полотенцем и пошли смотреть других пациентов, к вечеру обсеменению синегнойкой подвергнутся весь персонал отделения, все пациенты и все доступные поверхности. Очаг для вспышки этого вида инфекции готов.

Таким образом, подозрительных в инфекционном плане пациентов необходимо изолировать от всех остальных. Далее, в отношении него должны вступить в силу стандартные меры предосторожности.

Представим в общих чертах, как на практике может быть поставлена эта работа в стационаре. Итак, в стационаре появляется пациент, возможно угрожаемый по одной из потенциально опасных для наших отделений инфекций. С самого начала проводится своеобразная стратификация риска, и если риск высокий, то пациент будет максимально изолирован от всех остальных. Например, будет использован изолятор реанимационного отделения или отдельная палата, если реанимация не требуется, с соответствующими мерами санитарно-эпидемиологического режима. До начала антибактериальной терапии у пациента будет проведен забор всего необходимого для микробиологического исследования материала. Микробиологическая лаборатория оснащена автоматическим анализатором, что позволяет относительно быстро получать данные как по возбудителю, так и по антибиотикочувствительности. Кроме того, на начальном этапе врач может заказать мазок по Граму, чтобы быть ориентированным по имеющейся микрофлоре – грамположительной или грамотрицательной, что позволяет более корректно назначать эмпирическую антибактериальную терапию.

Результаты всей проведенной работы докладываются заместителю главного врача по лечебной работе, которая производит координацию действий всех служб.

Помимо вышеуказанного алгоритма в рамках текущего мониторинга в постоянном режиме проводятся посевы в отделениях, для того чтобы точно знать, что и где у нас летает и не требуется ли какой-либо дополнительной обработки. Кроме того, весь медицинский персонал обеспечен дезинфицирующими средствами для обработки рук, перчатками и одноразовыми наборами медицинской одежды для изоляторов. И все эти мероприятия позволяют эффективно противостоять распространению инфекции как внутри одного отделения, так и по стационару в целом.

Итак, все вышеуказанные мероприятия позволяют совершенно точно знать возбудителей и к чему они уже устойчивы, предпринимать определенные шаги, в том числе и в виде направленной антибактериальной терапии, для предотвращения появления новых механизмов резистентности, не допускать формирования и развития очагов таких инфекций, как синегнойная, стафилококковая и ацинетобактерная, что позволяет довольно долгое время не увеличивать количество денег, используемых на закупку антибактериальных препаратов и не рисковать результатами проводимых в стационаре высокотехнологичных манипуляций. Согласитесь, это весомая причина, чтобы заняться микробиологическим мониторингом и инфекционным надзором в собственном лечебном учреждении.

Еще один вопрос, связанный с мониторингом, – заводить (или продолжать содержать уже имеющуюся) микробиологическую лабораторию или подписать договор со сторонней организацией. Ответим достаточно бескомпромиссно – микробиологическая лаборатория должна быть собственной. Да, мы еще далеки от западных стандартов, где микробиологи работают 24 часа в сутки, но даже в течение имеющегося рабочего дня работающая на территории лаборатория – это большое благо для всего ЛПУ, поскольку в любое время туда можно отправить на исследование материал, а не собирать его скопом и везти в строго указанный день к строго указанному времени в строго указанном количестве (опять же на транспортных средах некоторая экономия будет). А если количества не набирается, то и без того длительное микробиологическое исследование займет вообще катастрофическое количество времени, тогда как врачи будут продолжать менять антибиотики, ввергая больницу во все большие финансовые траты.

Еще одно преимущество, о котором постоянно забывают, – это окраска мазков по Граму. Недорогой, но абсолютно необходимый и, к сожалению, совершенно недооцененный метод исследования. А ведь именно он в течение часа дает ответ о принадлежности возбудителя к грам-положительным или грам-отрицательным, или мы вообще имеем дело с микст-инфекцией и нам будет необходима комбинация антибактериальных препаратов. В случае пациента с тяжелым течением заболевания этот нехитрый анализ в прямом смысле может спасти жизнь, так как в качестве стартовой эмпирической терапии ему с высокой долей вероятности будет назначен необходимый антибиотик, тем более что давно установлен тот факт, что максимально раннее начало антибактериальной терапии достоверно в разы снижает летальность.

И еще одно неоспоримое преимущество, связанное с микробиологическим мониторингом, – проще и дешевле это делать у себя, легче скоординировать все службы, образцы быстрее попадут в лабораторию, и с ними начнется вся необходимая работа, а также будет меньше разговоров по городу, что совсем немаловажно, так как мониторинг проводится для того, чтобы устранять ошибки или корректировать происходящее.

И в заключение еще немного практической информации.

К примеру, могут отслеживаться следующие возбудители.

Грибы. Включить грибы в маячковые необходимо, если вы имеете дело с онкологическими больными, а также с больными, имеющими ВИЧ. Современная противогрибковая терапия стоит столько, сколько не стоит антибактериальная терапия ни одной бактериальной инфекции, а потому лучше знать и не допускать на своей территории селекции особо устойчивых штаммов.
S.aureus – необходимо мониторить на наличие/отсутствие MRSA штаммов. Кроме того, необходимо мониторить носительство MRSA среди медицинского персонала, так как он, как контаминат, спокойно существует в большинстве носоглоток персонала любого ЛПУ. Эрадицируется мупироцином, но об этом, как и о тактике лечения и о препаратах выбора, мы уже говорили ранее.
Acinetobacter spp. – это тема для отдельного большого разговора.
Clostridium difficille – и это тоже тема отдельного разговора.

Конечно, данный список должен быть дополнен вашими локальными возбудителями, которые ваш стационар будет мониторить в постоянном режиме и принимать соответствующие меры по недопущению распространения инфекций, связанных с медицинским вмешательством, что в конечном итоге приведет к значительной экономии финансовых ресурсов.

Читайте также: