Инфекция мочевыводящих путей при рассеянном склерозе

Дисфункция мочевого пузыря является одним из самых распространенных симптомов рассеянного склероза (РС), однако, вместе с тем это нарушение реже всего обсуждается пациентами.

Давайте честно признаемся, что одно дело пожаловаться на покалывание, шаткость, а совсем другое – заставить себя пожаловаться на недержание мочи или другие проблемы мочеиспускания.

Дисфункция мочевого пузыря – достаточно веская причина для многих ограничений в повседневной жизни.

Осложнения, которые могут возникнуть вследствие подобных проблем могут не только привести к очередному обострению, но и существенно повлиять на ход заболевания в целом.

На сегодняшний день в арсенале врачей существует множество препаратов для лечения различных дисфункций мочевого пузыря, также специалистами разработаны диетические и поведенческие подходы, которые могут существенно уменьшить эти симптомы.

Распространенность дисфункции мочевого пузыря

Дисфункцией мочевого пузыря страдают около 80% больных рассеянным склерозом. По некоторым оценкам, около 96% пациентов, которые страдают РС более 10 лет, в различные периоды заболевания испытывают проблемы с мочеиспусканием.

Причины дисфункции мочевого пузыря

Причины дисфункции мочевого пузыря при РС кроятся в блокировке нервных импульсов, поступающих из центральной нервной системы к мочевому пузырю и обратно.

В норме накопление мочи происходит посредством поддержания расслабленного состояния детрузора (мышечного слоя мочевого пузыря) и тонического сокращения внутреннего сфинктера. Стволовой (понтинный) центр контроля мочеиспускания обеспечивает постоянное тормозящее влияние на сигналы о наполнении, которые поступают от рецепторов мочевого пузыря. Достижение порога адаптации этого центра сопровождается появлением позыва к мочеиспусканию. Теперь дальнейшее удержание мочи контролируется уже корковыми центрами головного мозга, которые обеспечивают произвольное сокращение наружного сфинктера уретры. Опорожнение мочевого пузыря обеспечивается за счет нервных путей на уровне крестцового отдела спинного мозга. В момент мочеиспускания происходит одновременное сокращение детрузора и расслабление сфинктеров мочевого пузыря.

В зависимости от того, в каком из отделов центральной нервной системы, отвечающих за мочеиспускание, происходит повреждение, вызванное воспалением и демиелинизацией, возникает дисфункция мочевого пузыря.

В большинстве случаев, у пациентов, страдающих рассеянным склерозом, подобные нарушения проявляются в виде недержания мочи, императивных (неудержимых) позывов к мочеиспусканию, отсутствия позывов к мочеиспусканию при наполненном мочевом пузыре, неполного опорожнения мочевого пузыря.

Диагностика дисфункции мочевого пузыря

Скорее всего, ваш лечащий врач порекомендует вам пройти простое обследование на наличие инфекции мочевыводящих путей (клинический анализ мочи, а также, возможно еще несколько лабораторных анализов). В случае, если эти обследования подтвердят наличие инфекции, вам будет назначен курс терапии антибиотиками и вполне возможно, что симптомы исчезнут (некоторые инфекции вызывают нарушения функций мочевого пузыря). В том случае, если инфекции отсутствуют, возможно, понадобится проведение ряда диагностических процедур для уродинамической оценки. Их результаты позволят врачу назначить необходимое лечение, а также дать некоторые поведенческие рекомендации и ознакомить с некоторыми приемами самопомощи.

Лечение и управление дисфункцией мочевого пузыря

Лекарственная терапия дисфункции мочевого пузыря зависит от нарушений уродинамики, приводящих к затруднениям в опорожнении мочевого пузыря и может включать в себя:

• спазмолитические релаксанты,
• препараты, уменьшающие сократимость мочевого пузыря
• препараты, снижающие/повышающие тонус сфинктеров/детрузора.

Поведенческая терапия включает регуляцию сроков приема жидкости, а также мочеиспускание на регулярной основе (через определенные промежутки времени), а не при появлении позывов. Диетические рекомендации включают в себя ограничение употребления кофеина, алкоголя и апельсинового сока.
В некоторых случаях может быть рекомендована регулярная самостоятельная катетеризация (введение тонкой одноразовой трубки в мочевой пузырь через уретру).

Отсутствие лечения дисфункции мочевого пузыря может вызвать необратимые повреждения мочевыводящих путей. Моча, оставшаяся в мочевом пузыре в случае его неполного опорожнения – идеальное место для размножения бактерий, а минералы, содержащиеся в этой моче, со временем могут привести к образованию камней.

Дополнительные советы

Не пытайтесь самостоятельно лечить различные дисфункции мочевого пузыря или пить меньше жидкости! Это может привести к запорам или инфекции мочевыводящих путей.

Инфекции мочевыводящих путей, которые распространены у пациентов с дисфункцией мочевого пузыря, могут привести к обострению. Не допускайте их, выпивая большое количество жидкости и включая в свой ежедневный рацион стакан клюквенного сока.

Источник:Foster, Harris E. Bladder Symptoms and Multiple Sclerosis. Multiple Sclerosis Quarterly Report.

(495) 506 61 01

Инфекции и моторные нарушения — частые осложнения рассеянного склероза.

Рассеянный склероз проявляется широким спектром симптомов, которые поражают разные органы и системы. К примеру, при этом заболевании часто поражается мышечная система, что приводит к нарушениям координации, спазмам мышц и слабости. Кроме того, поражение мышц приводит к затруднению глотания и жевания, и даже может отразиться на функции кишечника и мочевого пузыря.

Но эти симптомы — только начало. При отсутствии адекватного лечения рассеянный склероз может быть чреват опасными для жизни осложнениями.

Казалось бы, удивительно, но у пациентов с рассеянным склерозом риск инфекций гораздо выше. При рассеянном склерозе почти у 80% пациентов отмечаются нарушения функции мочевого пузыря. У некоторых из них имеет место недержание мочи, а у других, наоборот — затруднение опорожнения мочевого пузыря.

При неполном опорожнении мочевого пузыря в застоявшейся моче могут развиваться бактерии и грибки, что приводит к серьезным заболеваниям почек и мочевыводящих путей — пиелонефриту и его осложнениям (сморщенной почке, артериальной гипертензии, абсцессу почки и др.). В худшем случае может возникнуть сепсис — проникновение инфекции в кровоток. Фактически, сепсис — самое грозное осложнение рассеянного склероза, согласно статистике.

Иногда у пациентов с рассеянным склерозом отмечаются затруднения глотания и жевания. В результате этого пища и жидкость может попадать в дыхательные пути, а также затрудняется отхаркивание легочного секрета. Осложнением этого может стать так называемая аспирационная пневмония, которая развивается при попадании инородного тела в дыхательные пути или легкие.

При рассеянном склерозе может также отмечаться слабость дыхательной мускулатуры, что снижает способность самоочищения дыхательных путей, и повышает риск застоя в легких и возникновения инфекционных осложнений (аспирационной пневмонии).

Несмотря на мышечную патологию, пациенты с рассеянным склерозом не всегда несколько беспомощны и могут самостоятельно ходить. Однако, большинство таких пациентов нуждается в костылях, ходунках, трости и т. д. Кроме того, перечисленные выше осложнения встречаются также у тех пациентов, которые не потеряли трудоспособность.

Например, мышечная слабость и нарушение координации могут повышать риск физической травмы в результате падений. У пациентов, которые не могут передвигаться, и которые вынуждены постоянно лежать в постели или сидеть в кресле, имеется риск образования пролежней. Поэтому в таких случаях важно регулярно проводить осмотр всего тела на предмет поражения кожных покровов, которые могут быть первыми признаками пролежней. Пролежни — опасное осложнение рассеянного склероза у обездвиженных пациентов, так как зачастую трудно поддаются лечению и несут риск сепсиса.

Кроме того, малоподвижность у таких пациентов также ведет к мышечной слабости и атрофии мышц. Помимо прочего, пониженная подвижность и снижение моторики пациента ведет к риску остеопороза, что увеличивает вероятность переломов, особенно в связи с тем, что такие пациенты часто подвержены падениям.

Применение кортикостероидов, которые назначаются в лечении рассеянного склероза, также приводит к развитию остеопороза.

Исследователи не совсем понимают, какова связь между рассеянным склерозом и депрессией. С одной стороны, депрессия может быть прямым последствием проявлений рассеянного склероза. Так как при рассеянном склерозе страдает миелиновая оболочка нервных волокон, это может иметь последствия при поражении определенных отделов мозга, отвечающих за поведенческие изменения у человека.

При рассеянном склерозе также могут отмечаться изменения в нейроэндокринной системе, что отражается на секреции гормона серотонина, а это в свою очередь может проявляться в виде депрессии.

С другой стороны, депрессия может быть результатом тех изменений, которые происходят с пациентом при рассеянном склерозе.

Помимо прочего, препарат интерферон, который может применяться в лечении этого заболевания, также способен депрессию.

Депрессия встречается часто у пациентов с рассеянным склерозом, примерно в 40-60% случаев. Она встречается в два раза чаще у пациентов этой категории в сравнении с пациентами, страдающими другими хроническими заболеваниями. Кроме того, у пациентов с рассеянным склерозом депрессия имеет более выраженную интенсивность, чем у пациентов с другими хроническими неврологическими заболеваниями.

Рассеянный склероз (РС), связан с широким спектром симптомов, которые влияют на многочисленные органы и системы организма.

Например, заболевание часто влияет на мышцы, вызывая потерю равновесия, судороги, слабость. Это также может привести к затруднению с жеванием и глотанием, и даже влияет на управление мочеиспусканием и дефекацией.

Но эти симптомы только начало: в случае отсутствия лечения, РС может вызвать осложнения, угрожающие жизни.

Инфекционные осложнения РС

Это может стать неожиданностью, но люди с РС относятся к группе повышенного риска заражения ряда инфекций.

Проблемы с мочевым пузырем очень распространены у людей с РС, затрагивая по крайней мере 80 процентов из них.

Некоторые пациенты имеют проблемы с держанием своей мочи (недержание мочи), в то время как другие не могут полностью опустошить свой мочевой пузырь (задержание мочи). Если мочевой пузырь не опорожняется полностью, не выделенная моча может позволить бактериям и грибкам расти, создавая серьезные инфекции мочевыводящих путей. Эта дисфункция мочевого пузыря также может привести к почечной инфекции.

В худшем случае микробы попадают в кровь, а это может привести к сепсису, химическая реакция в крови, которая создает воспаление всего тела, что, в свою очередь, может привести к дисфункции органов и смерти. Сепсис является основной причиной смертности из-за РС.

Иногда, люди с РС имеют проблемы при жевании и глотании. Это может позволить продуктам и жидкостям, включая вашу собственную слизь, идти неправильным путем вниз и скапливаться в легких. Что может привести к потенциально смертельному осложнению: аспирационная пневмония, которая развивается из-за воспаления и накопления жидкости в легких.

Рассеянный склероз также может привести к ослаблению дыхательных мышц, уменьшая просвет дыхательных путей, что повышает риск развития рака легких и других респираторных инфекций. Легочные инфекции занимают второе место по смертности из-за РС.

Другие осложнения РС

Хорошая новость заключается в том, что большинство людей с РС не страдают существенными физическими недостатками и в состоянии ходить.

Однако многим пациентам требуются трость или костыли. Например, из-за ослабленных мышц и проблем с равновесием, увеличивается риск физической травмы от падений и несчастных случаев.

У тех, кто стал инвалидом из-за РС, долгие часы в постели или в инвалидном кресле могут вызвать пролежни, также известные как язвы. Как следует из названия, эти раны – повреждение ткани кожи вследствие длительного давления в определенных точках.

Эти язвы должны быть приняты всерьез, поскольку они могут вызвать трудно поддающиеся лечению инфекции, и превратиться в угрожающий жизни сепсис.

Отсутствие прогулок и движения также ослабляет мышцы. Более того, снижение подвижности и отсутствие активности, также могут увеличить риск остеопороза, который может привести к переломам костей, особенно в сочетании с высоким риском падения среди людей страдающих РС.

Кортикостероидные препараты также повышают риск развития остеопороза. Это особенно досадно, так как эти препараты имеют важное значение для уменьшения воспаления и лечения рецидивов или атак РС, которые развивают новые симптомы или ухудшают старые.

Рассеянный склероз и депрессия

Ученые не в полной мере понимают связь между депрессией и РС.

С одной стороны, депрессия может быть прямым физическим эффектом РС. Рассеянный склероз развивается, когда иммунная система атакует защитные миелиновые оболочки, которые обволакивают нервные волокна в центральной нервной системе, включая спинной и головной мозг.

Таким образом, вероятно что, когда произошло повреждение миелиновых оболочек, а затем, нервных волокон лежащих в основе головного мозга, связанных с эмоциями (например, гиппокампе), у пациентов могут развиваться поведенческие изменения, включая депрессию.

Рассеянный склероз может также изменить то, что известно как нейроэндокринная система тела, которая контролирует выделение гормонов, включая гормоны участвующие в депрессии, таких как серотонин.

С другой стороны, депрессия может развиться в результате стрессов и проблем, связанных с наличием РС. Лекарства, используемые для лечения РС, такие как интерферон бета-1b, также может стать причиной депрессии.

Независимо от причины, депрессия распространена среди людей, которые страдают РС. Люди с РС имеют от 40% до 60% вероятность развития депрессии в течение жизни.

Кроме того, депрессия в два раза чаще распространена у людей с рассеянным склерозом по сравнению с другими группами, которые имеют различные хронические заболевания. У пациентов с РС более тяжелая депрессия, чем у людей с другими неврологическими хроническими заболеваниями.

Расстройства мочеиспускания и дефекации при рассеянном склерозе

Некоторые самые распространенные симптомы рассеянного склероза:

• недержание мочи;
• задержка мочи;
• недержание кала;
• физические ограничения;
• усталость;
• когнитивные нарушения.

Обычно у больного рассеянным склерозом наблюдаются только некоторые симптомы из этого списка. Эта болезнь по-разному влияет на возможности каждого больного. Ее проявления зависят от того, сколько нервов повреждено и где именно.

Многие больные рассеянным склерозом страдают нейрогенными расстройствами мочеиспускания, т. е. у них нейрогенный мочевой пузырь. Эти расстройства проявляются ограниченной способностью больных контролировать работу своего мочевого пузыря. Некоторым больным приходится чаще мочиться, другие не могут долго терпеть позывы к мочеиспусканию, третьим трудно опорожнить мочевой пузырь или остается чувство неполного его опорожнения. У некоторых пациентов с рассеянным склерозом время от времени случаются эпизоды недержания мочи.

Без лечения расстройства мочеиспускания могут сильно ухудшить течение болезни и качество жизни.
Приведенные ниже симптомы могут быть первыми признаками рассеянного склероза, но могут появляться также по мере развития заболевания.

• подтекание мочи;
• неожиданное или не предваряющееся позывом к мочеиспусканию подтекание небольшого или большого объема мочи;
• непроизвольное подтекание мочи во время чихания, кашля, смеха или занятий спортом;
• внезапный позыв немедленно помочиться;
• потребность вставать для мочеиспускания дважды за ночь или чаще (ноктурия).

• затрудненное начало мочеиспускания, больному трудно начать мочиться;
• острый позыв к мочеиспусканию при неспособности начать мочиться;
• частые посещения туалета;
• подтекание, обусловленное недержанием мочи вследствие переполнения мочевого пузыря;
• слабый поток мочи;
• вздутие нижней части живота;

Инфекции мочевыводящих путей при рассеянном склерозе опасны и могут даже способствовать рецидиву заболевания. Когда организм борется с инфекцией, он повышает свою иммунную активность. Это приводит к усилению демиелинизации (разрушение миелиновой оболочки нервов). Вот почему очень важно регулярно опорожнять мочевой пузырь: это позволяет предотвратить инфекции мочевыводящих путей.

Рассеянный склероз протекает у всех людей по-разному, поэтому характер нарушений дефекации и их выраженность у разных больных очень отличаются. Считается, что около 34 % людей с рассеянным склерозом страдают настолько выраженными нарушении дефекации, что они отражаются на качестве жизни больных.

Для нормальной дефекации требуется правильная работа следующих функций:

• рефлексы и сокращения мышц;
• нервные сигналы между мозгом и кишечником, позволяющие контролировать работу кишечника.

Рассеянный склероз может нарушать работу обеих этих функций организма.

Нарушения дефекации развиваются при нарушении рефлексов или работы нервов, соединяющих прямую кишку и мозг. В этом случае развиваются нейрогенные нарушения дефекации. Их симптомы включают понос, запор и недержание кала. При рассеянном склерозе часто встречается сочетание запора и недержания кала.

Обычно запором считается состояние, при котором число дефекаций не превышает двух в неделю. Считается, что запорами страдает почти половина больных рассеянным склерозом. Кроме того, при рассеянном склерозе возможны эпизоды недержания кала. Вероятность запора могут также повышать некоторые лекарства от рассеянного склероза. Лечить запор очень важно. Вначале следует попробовать диету и физические упражнения. Если эти способы не работают, нужно обратиться к врачу: невылеченный запор не только ухудшает качество жизни, но может, кроме того, привести к серьезным осложнениям.

При запоре возможны эпизоды недержания и подтекания кала. Недержание кала состоит в потере контроля над работой кишечника. Это нейрогенное расстройство дефекации. Больной, страдающий таким расстройством, не всегда может добежать до туалета. Недержанию кала способствует злоупотребление слабительными.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Центр по химии лекарственных средств (ЦХЛС-ВНИХФИ), РГМУ, Москва

Нейроурологические осложнения, как правило, сопровождают ряд заболеваний ЦНС, таких как врожденные поражения: сирингомиелия, сосудистые (инсульты), опухолевые, травматические и компрессионные (дискогенные миелопатии) виды неврологической патологии. К числу таких заболеваний относится и рассеянный склероз (РС), представляющий собой тяжелое демиелинизирующее аутоиммунное заболевание ЦНС, поражающее преимущественно генетически предрасположенных лиц молодого возраста (чаще женщин) и приводящее к стойкой инвалидизации.

Нарушения со стороны нижних мочевыводящих путей (НМВП) являются одними из наиболее типичных и распространенных проявлений РС и встречаются у 60—80% больных. Эти нарушения относятся к числу весьма тяжелых инвалидизирующих осложнений заболевания, существенными сторонами которых являются не только чисто медицинские, но и психологические и психические аспекты, резко ухудшающие быт и состояние больных, их трудовую деятельность и социальную активность.

Влияние РС на урогенитальный тракт в целом варьирует от мочепузырных дисфункций, сопровождающихся нарушением произвольного характера мочеиспускания, до импотенции.

Виды урологических нарушений при РС

К числу основных видов нарушений со стороны НМВП при РС относятся детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД), арефлексия мочевого пузыря (АМП) и наиболее распространенная среди них гиперрефлексия детрузора мочевого пузыря (ГРД). Выраженность соответствующих этим нарушениям клинических симптомов в значительной мере зависит от уровня демиелинизирующих поражений белого вещества в ЦНС. Характер урологических нарушений со стороны НМВП отражает прежде всего анатомическую локализацию, а также количество и размеры демиелинизирующих бляшек в головном и спинном мозге.

При нарушении функционирования нижних мотонейронов, наблюдаемом при локализации процесса в сакральной области, развивается гипоконтрактильность детрузора и АМП, сопровождающаяся перерастяжением МП, его неполным опорожнением и часто — инфицированием остаточной мочи.

Недостаточность супраспинального подавления автономных сокращений мочевого пузыря (МП) при краниальном и надсакральном расположении РС-бляшек с вовлечением спинобульбоспинальных проводящих путей ведет к развитию ГРД, характеризующейся неспособностью удерживать даже незначительный объем мочи, частыми императивными позывами на мочеиспускание и недержанием мочи. У данной группы больных непроизвольное выделение небольшой порции мочи может возникать при физической нагрузке, кашле, чиханьи и др.

Недостаточность ретикуло-спинальной иннервации нередко вызывает нарушение синергии между наружным сфинктером уретры, образованным продольными мышцами, и детрузорной мышцей МП, а также неполную релаксацию и паралич сфинктера. Кроме того, указанные нарушения могут приводить к одновременному сокращению детрузора и наружного сфинктера — ДСД, проявляющейся клинически чувством неполного опорожнения МП, незавершенным мочеиспусканием или полной его задержкой, которая может приобретать хронический характер. К числу возможных осложнений ДСД относится появление остаточной мочи, ее инфицирование, развитие бактериального цистита и др.

Диагноз урологических нарушений при РС ставится на основании подробного анамнеза, клинических данных, а также результатов параклинических исследований и, прежде всего, урофлоуметрии.

Патофизиологические основы фармакотерапии

Консервативное лечение урологических нарушений у больных РС является основным видом медицинских мероприятий при данной патологии и чаще всего включает использование фармакологических средств (фармакотерапию), а также другие методы неоперативного лечения.

Применение лекарственных препаратов является в настоящее время ведущим среди других методов лечения урологических нарушений при РС. Использование средств различных фармакотерапевтических групп и разного механизма действия обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями урогенитального тракта, прежде всего участием различных нейрогенных структур в его иннервации, так и патогенетическими особенностями развития отдельных форм урологических нарушений, наблюдаемых у больных РС. Наряду с разными группами нейротропных и миотропных лекарственных препаратов, определенное значение при лечении данной патологии имеют и антибактериальные препараты, что связано с нередко наблюдаемыми у таких больных инфекционными поражениями мочевыводящих путей.

Как уже было отмечено выше, нарушения мочеиспускания при РС, связанные с расстройством функций МП, отражают локализацию центральных демиелинизирующих поражений (бляшек) в белом веществе головного и спинного мозга, сопровождающихся нарушениями передачи нервных импульсов между этими отделами ЦНС и иннервируемыми органами. При этом обычно страдают функции чувствительных проводящих путей, ответственных за контроль наполнения МП, а также симпатических, парасимпатических, экстрапирамидных и спинальных путей, через которые осуществляется регуляция моторных стимулов, определяющих активность детрузорной мышцы, мускулатуры сфинктеров и тазового дна в процессах наполнения и мочеиспускания. Согласно современным представлениям, важную роль в функционировании МП как в физиологических, так и патологических условиях играет холинергическая иннервация. Сокращение детрузорной мышцы МП осуществляется, прежде всего, за счет стимуляции мускариновых холинорецепторов (М-ХР), выделяющимся из пресинаптических структур ацетилхолином (АХ). В настоящее время установлено наличие нескольких подтипов М-ХР (М₁, М₂, М₃ и др.), различающихся как по строению, локализации и функциям, так и отношению к агонистам и антагонистам. Показано, что М₁ и М₂ подтипы М-ХР участвуют, главным образом, в процессах проведения нервных импульсов, тогда как ХР подтипа М₃ - в активации клеток-мишеней гладкомышечных и других органов.

МП содержит М₁, М₂ и М₃ подтипы ХР. Хотя в тканях этого органа преобладают М₂ рецепторы (около 80%), его сокращения осуществляются благодаря активации относительно небольшой популяции М₃ ХР.

Адренергическая (симпатическая) иннервация детрузорной мышцы МП по сравнению с холинергической представлена в значительно меньшем объеме. Однако нейропередатчик в адренергических синапсах — норадреналин (НА) может играть ингибирующую роль в функционировании МП как за счет торможения по механизму обратной связи передачи нервных импульсов в парасимпатических ганглиях, так и, возможно, благодаря стимуляции b-адренорецепторов, приводящей к расслаблению детрузора в фазу наполнения МП. В противоположность ситуации с детрузором МП, в мышцах дна МП, предстательной железе и уретре, играющих важную роль в удержании мочи, широко представдены b-адренорецепторы.

Именно указанные особенности парасимпатической и симпатической иннервации органов НМВП являются основой для выбора лекарственных препаратов различного механизма действия для лечения урологических нарушений у больных РС.

Выбор лекарственного препарата

Индивидуализации и оптимизации фармакотерапии в значительной мере способствует использование функциональной классификации урологических нарушений, которые подразделяют на:

• нарушения способности к накоплению мочи в МП,

• нарушения способности осуществлять опорожнение МП,

• комбинацию обоих типов нарушений.

При умеренной выраженности перечисленных нарушений подбор лекарственного препарата осуществляется эмпирически, методом проб и ошибок. Однако при тяжелых формах урологических нарушений, подтвержденных данными исследования уродинамики, обычно прибегают к комбинированной фармакотерапии, включающей использование лекарственных средств, воздействующих на различные механизмы регуляции функций МП (см.таблицу 1).

Характеризуя в целом лекарственные средства, применяемые для лечения урологических осложнений РС, необходимо отметить, что, несмотря на оказываемый ими в той или иной мере терапевтический эффект, ни одно из них не отвечает в полном объеме современным критериям эффективности и переносимости. Именно недостаточная эффективность либо связанные с основным механизмом действия и особенностями фармакокинетики побочные эффекты не только применяемых в течение многих лет, но и современных лекарственных препаратов являются причиной отмены или ограничения их использования у больных РС с урологическими осложнениями.

Тем не менее, имеющиеся в настоящее время лекарственные препараты позволяют в значительной мере решать проблемы, связанные с нарушениями мочеиспускания у больных РС.

Основной группой лекарственных средств, применяемых для лечения нестабильного МП вообще и ГРД при РС, в частности, являются антихолинергические препараты, в литературе нередко обозначаемые как холинолитические, холиноблокирующие или антимускариновые средства. Эти препараты блокируют М-ХР с разной степенью органной специфичности и избирательности в отношении разных подтипов. За счет этого достигается уменьшение или полное предупреждение действия АХ на детрузорную мышцу МП, что вызывает уменьшение ее сократимости в условиях гиперрефлексии. Блокада М-ХР ведет к снижению тонуса МП (так как антихолинергические препараты, как правило, обладают миотропными спазмолитическими свойствами), подавлению непроизвольных позывов на мочеиспускание и уменьшению их частоты, увеличивает объем наполнения МП.

Несмотря на достаточно хорошую в целом клиническую эффективность, использование этих препаратов, в том числе наиболее широко применяемого оксибутинина (клиническая эффективность которого у больных с ГРД, по данным контролируемых исследований, достигает в среднем 67%), в ряде случаев ограничивается характерными для всех антихолинергических средств побочными эффектами. В частности, при применении оксибутинина, сочетающего умеренную миотропную спазмолитическую активность с относительно избирательными блокирующими М₃-ХР свойствами, у 50—70% пациентов отмечаются характерные побочные эффекты (наиболее часто — сухость во рту). К числу других системных побочных эффектов антихолинергических препаратов, блокирующих М-ХР разных органов (экзокринные железы, глаза, сердце, ЖКТ и др.), относятся нарушения четкости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов и связанные с этим торможение перистальтики кишечника и запоры, тахикардия, в отдельных случаях центральные эффекты (сонливость) и др. Все указанные побочные эффекты объясняются недостаточной избирательностью действия, особенно “старых” препаратов этой группы и реже встречаются при использовании более современного препарата оксибутинина. Но даже в случае с этим препаратом частые побочные эффекты ведут к ухудшению восприятия больными данного вида фармакотерапии. В клинических исследованиях около 1/3 больных прекращали прием оксибутинина из-за плохой переносимости препарата. По-видимому, в рутинной поликлинической практике этот показатель среди больных, прекращающих прием антихолинергических препаратов, еще выше.

Для предупреждения или снижения частоты и выраженности побочных эффектов терапии приобретают большое значение индивидуальный подбор дозировок препаратов, а также информирование пациента о мерах предосторожности при их применении, соблюдении временных интервалов между приемами, а также необходимости постепенного, в течение нескольких недель повышения дозы до появления сухости во рту, являющейся признаком достижения максимальной дозы. В случае с оксибутинином максимальная доза обычно составляет 5—10 мг 2—3 раза в день. Действие препарата развивается постепенно в течение нескольких недель.

В последние годы для лечения гиперреактивного МП предложен новый антихолинергический препарат толтеродин (Детрузитол), являющийся смешанным антагонистом М₂ и М₃ ХР и отличающийся от оксибутинина по данным фармакологических исследований отчетливой органной специфичностью действия в отношении МП. Дозы толтеродина, вызывающие ограничение реализуемых через холинергические механизмы сократительных реакций мускулатуры МП существенно ниже, чем вызывающие антихолинергические эффекты в других органах (слюнные железы, глаза и др.). В этом отношении данный препарат существенно отличается от оксибутинина, оказывающего в равной степени выраженное влияние на холинергические структуры разных органов, имеющих М-ХР.

Клиническая эффективность толтеродина была подтверждена в ряде контролируемых испытаний. Одновременно у этого препарата была установлена лучшая, чем у оксибутинина, переносимость. Его обычно применяют в дозе 2 мг 2 раза в день длительно. Эффект наступает относительно быстро (на 1—2-й неделе применения), однако, как и в случае с оксибутинином, максимальной выраженности достигает к 5—8-й неделе лечения. Препарат достаточно хорошо переносится, о чем свидетельствуют результаты клинических испытаний, в рамках которых 6- и 12-месячный курсы лечения закончили 83 и 70% пациентов соответственно. Эти данные свидетельствуют и о том, что эффективность терапии сохраняется в течение длительного времени. Частота побочных эффектов при применении толтеродина (в дозе 2 мг 2 раза в день) практически не отличается от группы плацебо за исключением сухости во рту (16 и 39% соответственно) и значительно ниже, чем в группе больных, получавших оксибутинин в дозе 5 мг 3 раза в день (сухость во рту у 78% больных). Тем не менее, эффективность толтеродина для лечения урологических нарушений при РС нуждается в дальнейшем изучении.

Другие из указанных выше препаратов антихолинергического действия уступают как по эффективности, так и по переносимости оксибутинину.

Необходимо отметить, что антихолинергические средства с осторожностью применяют у пациентов с сердечными аритмиями; противопоказанием к их назначению является закрытоугольная глаукома.

Препараты других групп

В случаях недостаточной эффективности монотерапии с помощью антихолинергических средств лечебное действие при ГРД у больных с РС может быть достигнуто включением в терапию миотропных спазмолитических препаратов, таких как флавоксат, вызывающий расслабление гладкой мускулатуры НМВП, противерин и др., а также антагонистов кальция (нифедипин и др.). Противерин, наряду с расслаблением гладкой мускулатуры, блокирует кальциевые каналы. Как было показано, применение препарата увеличивает объем мочи в МП при первом позыве на мочеиспускание, что ведет к снижению его частоты. Несмотря на удовлетворительную в целом переносимость данного препарата, при его применении может наблюдаться нарушение четкости зрения, связанное с антимускариновыми свойствами.

Симптомы ГРД могут уменьшаться при включении в комплексную фармакотерапию агонистов ГАМК, таких как диазепам. В отдельных случаях при комбинированной терапии урологических расстройств при РС, особенно при наличии у пациентов с ГРД проявлений депрессии, используют трициклические антидепрессанты, из которых лучше изучен и чаще других применяют имипрамин. Этот препарат сочетает умеренные антиадренергические и антимускариновые свойства с блокирующим влиянием на Са++ и К+-каналы, а также с ингибированием обратного захвата моноаминов в нервных синапсах. Применение антидепрессантов способствует не только улучшению функционирования МП, но и нормализации настроения пациентов. Однако зачастую их использование ограничено рядом побочных эффектов, включая кардиотоксическое действие и повышение риска аритмий у предрасположенных больных.

В комплексной терапии нарушений функций МП при РС у пациентов со спастичностью мышц тазового дна может быть использован баклофен, который применяют как внутрь, так и интратекально (10—100 мг в сутки). Этот препарат относится к группе центральных миорелаксантов и антиспастических средств. Он оказывает ингибирующее влияние на моно- и полисинаптические рефлексы на спинальном уровне, как полагают, за счет гиперполяризации афферентных нервных волокон.

У некоторых больных с нарушениями опорожнения МП, связанными с недостаточностью сфинктеров МП и уретры, имеющими адренергическую иннервацию, может быть показано использование a-блокирующих препаратов (феноксибензамин и др.). Механизм действия препаратов этой группы связан с блокадой a-адренорецепторов органов, получающих иннервацию от спинальных симпатических нервов поясничной и тазовой областей.

Определенный практический интерес представляет и использование у пациентов с мочепузырными нарушениями при РС фармакологических препаратов иной направленности действия. К их числу относится препарат десмопрессин, применяемый с целью ограничения образования мочи. Этот препарат представляет собой синтетический аналог антидиуретического гормона и уменьшает образование мочи за счет повышения реабсорбции воды в собирательных канальцах почек. Его используют, в частности, при лечении никтурии у больных РС. При его применении возможно развитие гипонатрийурии, в связи с чем в процессе лечения рекомендуется контролировать уровень натрия в плазме крови. Использование десмопрессина должно проводиться с осторожностью у больных с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой и почечной патологией. Его не назначают пациентам старших возрастных групп.

Таким образом, фармакотерапия урологических нарушений при РС включает лекарственные средства различного механизма действия, среди которых наиболее широко используются антихолинергические препараты.