Истории болезни по инфекциям бактериальная кишечная инфекция

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой:д.м.н., профессор

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Возраст: 3 года 10 месяцев

Кишечная инфекция невыясненной этиологии,

средней степени тяжести.

Осложнение: Эксикоз I степени.

Куратор:студент 513 группы

Возраст: 3 года 10 месяцев

Дата рождения: 17.05. 2000г.

Дата поступления в клинику: 22.03.2004

Дата курации: 25.03.2004

II. Жалобы при поступлении в клинику (со слов матери):

На рвоту после кормления (5 раз за сутки); жидкий стул (3 раза за сутки) – однородный, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом; повышение температуры тела до 39 0 С.

Жалобы на момент курации

На повышение температуры тела до 37,2 0 С; жидкий, кашицеобразный необильный стул, светло-коричневого цвета, без патологических примесей; болезненность живота.

III. ANAMNESIS MORBI:

Начало заболевания отмечает в 16 00 21.03, когда после кормления у ребенка появилась рвота и повышение температуры до 37.5. Рвота продолжалась периодически в течение ночи. Утром вызвали скорую. Было проведено промывание желудка. К вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 39.6. Машиной скорой помощи доставлен в детское инфекционное отделение ГКБ №2 в 21 00 . В приемном покое произведено промывание желудка, в/м сделали антипиретическую смесь (анальгин 0,2 мл + димедрол 0,1 мл + дексон 2 мг), - температура снизилась до 37,8 0 С.

Госпитализирован. В отделении – инфузионная терапия. Ночью с 22.03 на 23.03 четырехкратный водянистый необильный стул, однократная рвота. Температура тела - 37,9 0 С.

23.03 утром температура тела - 37,5 0 С, к обеду нормализовалась. За сутки жидкий стул 2 раза, рвоты не было, ночью с 23.03 на 24.03 плохо спал.

25.03 (на момент курации) – ребенок вялый, рвоты нет, утром однократный необильный стул, температуры тела - 37,2 0 С

Накануне заболевания был контакт с ребенком 3,5 лет – у которого на 25.03. клинические симптомы заболевания отсутствуют. За пределы города в течение последних 1,5-2 месяцев не выезжала.

Перед заболеванием в рацион ребенка входили манная каша, овощной салат, яблоки, Вода кипяченая из под крана.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет с родителями в двухкомнатной квартире с коммунальными удобствами. В семье 3 человека. Правила гигиены соблюдаются.

Профилактические прививки. – привит по возрасту;

БЦЖ – в роддоме; рубчик 6 мм;

Реакция Манту – отр.

Ребенок от I беременности. Беременность осложненная: токсикоз, гестоз. Роды в срок, с помощью операции кесарево сечение, без осложнений. Масса тела при рождении 3400 г, рост – 48см. Закричала сразу. Пуповина отпала на 3 сутки.

Выписана из роддома на 4 сутки.

Период новорожденности протекал без особенностей. Находилась на естественном вскармливании до 8 месяцев, затем перешли на смешанное вскармливание.

Росла и развивалась согласно возрасту. В психомоторном развитии не отставала.

Травм, операций не было.

Аллергологический анамнезне отягощен: аллергических заболеваний у больной и у ближайших родственников нет; реакции на прием каких-либо медикаментов в виде кожного зуда, сыпи, отека Квинке, анафилактического шока не отмечает. Различные пищевые продукты, напитки, запахи, косметические средства переносит хорошо. Реакция на контакт с животными, одеждой, шерстью, домашней пылью без аллергических проявлений.

V.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Кожные покровы – бледные, влажные, чистые. Отмечен цианоз носогубного треугольника и параорбитальный цианоз. Слизистые ротовой полости бледно-розового цвета.

Кожа эластична, толщина кожной складки в области кисти около 5 мм. Дермографизм –красный, возникает через 30 секунд после раздражения кожи, исчезает в течении 1 минуты. Придатки кожи развиты нормально, согласно возрасту.

Подкожный жировой слой: развит умеренно, распределен равномерно.

Уплотнений и отеков не выявлено.

Тургор (на внутренней поверхности бедра) сохранен.

Состояние мышечной системы:

Тонус и сила мышц выражены умеренно. Активные движения - в полном объеме.

Состояние костной системы:череп – нормоцефалической формы: лицевой и мозговой отделы развиты пропорционально. Большой родничок облитерирован, швы черепа пальпаторно не определяются. Окружность головы – 47 см. Грудная клетка – цилиндрическая, окружность – 48 см. Рахитических изменений костей не отмечено. Искривления позвоночника и деформаций костей конечностей не отмечено. Суставы обычной формы и размеров, объем пассивных движений полный.

Физическое развитиегармоничное, соответствует возрасту.

Длина тела – 110 см, масса тела – 12300 гр (до поступления 12800гр).

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Грудная клетка симметрична, деформаций не выявлено.

Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос не затруднено. ЧД – 20 дыхательных движений в минуту.

Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.

Сравнительная перкуссия лёгких по методу Образцова:

Над всеми топографическими областями определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких: соответствует возрастным нормам.

При аускультации над всеми топографическими линиями и областями грудной клетки выслушивается пуэрильное дыхание.

Осмотр области сердца:

Сердечный горб отсутствует, сердечный толчок визуально не определяются. Верхушечный толчок виден в виде слабой пульсации в IV межреберье слева. Патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 1 см 2 , умеренной силы и высоты, не резистентный.

Сердечный толчок не определяется.

Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки в области верхушки и основания сердца не определяется.

Границы относительной тупости сердца соответствуют возрастным нормам.

При аускультации выслушивается два тона и две паузы. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные.

В 1-ой и 4-ой точках аускультации I тон – более громкий, более низкий, более продолжительный по сравнению со II тоном, выслушивается после длинной паузы.

Во 2-ой, 3-ей и 5-ой точках II тон более низкий, громкий, менее продолжительный по сравнению с I тоном, выслушивается после короткой паузы.

Визуально определяется слабая пульсация на сонных артериях.

При исследовании пульса на периферических артериях pulsus differens не выявлен. Пульс ритмичный, умеренного наполнения и высоты, не напряженный. Частота пульса – 130 ударов в минуту. Дефицит пульса не выявлен.

Капиллярный пульс отрицательный.

АД 90/45 мм рт ст. на обеих руках.

Органы пищеварения и брюшной полости:

Отмечается снижение аппетита.

Осмотр полости рта

При осмотре полости рта слизистая щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренной влажности. Сухости губ, заедов в углах рта не отмечено. Пузырьковидных высыпаний на губах (herpes labialis) нет. Десны бледно-розового цвета, кровоточивости, изъязвлений нет. Язык умеренной влажности, обложен у корня белым налетом, отпечатков зубов на языке нет.

Зубы молочные, количество зубов – 14 2122

Формула молочного прикуса: 2122

Статический: живот правильной формы, симметричен. Определяется умеренное втяжение живота. Наличия патологических выпячиваний, расширенных подкожных вен не отмечено.

Динамический: отмечено участие живота в акте дыхания.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: во всех топографических областях живот мягкий, урчит, определяется болезненность.

Перкуссия живота: наличия свободной жидкости – не определяется, симптом флюктуации отрицательный.

Аускультация живота: над всей поверхностью передней брюшной стенки выслушиваются перистальтические шумы.

Стул жидкий, однородный, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом - до 3 раз в сутки

Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги - безболезненный, эластической консистенции, ровный, закруглен.

Исследование желчного пузыря

При осмотре область проекции желчного пузыря на правое подреберье не изменена, выпячивания данной области в фазе вдоха нет.

Точка проекции желчного пузыря при пальпации безболезненна, желчный пузырь не пальпируется, не отмечено локального напряжения мышц данной области. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера отрицательные.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту

Поджелудочная железа не пальпируется.

При осмотре области проекции селезенки на передне-боковую поверхность брюшной стенки слева (левое подреберье) выбухания не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

Пальпация почек в горизонтальном положении: левая почка не пальпируется, определяется нижний полюс правой почки – ровный, плотноэластической консистенции.

Мочеиспускание свободное, моча прозрачная.

Дневной диурез преобладает над ночным. Частота мочеиспускания: 12-13 раз днем, 3 раза ночью. Моча соломенно-желтого цвета, без примесей.

Щитовидная железа не визуализируется, не пальпируется. Наличия глазных симптомов не выявлено.

Выраженность половых органов и вторичных половых признаков соответствует полу и возрасту.

Наличие пигментации кожных покровов, “стрии” не выявлены.

Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Настроение ровное. Зрачки D = S. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Лобный родничок облитерирован.

Психомоторное развитие соответствует возрасту.

Глаза. Конъюктивы чистые, бледно-розового цвета. Зрачки одинаковой формы, около 3 мм в диаметре, реакция их на свет живая, содружественная. Слезотечения не отмечено.

Уши сформированы правильно. Выделений из наружного слухового прохода не определяется. Снижения слуха не отмечено.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

- острое начало заболевания с появления рвоты после кормления (до 5 раз в сутки); жидкого стула (до 3 раз в сутки) – однородной консистенции, с зеленоватым оттенком и резко неприятным запахом; повышение температуры тела до 39 0 С;

- преобладание в клинике:

§ интоксикационного синдрома (повышение температуры тела от 37,4 0 С до 39,6 0 С, ребенок беспокоен, плачет);

§ диспепсического синдрома (рвота, отрыжка воздухом,);

§ диарейного синдрома (жидкий стул);

§ синдрома водно-электролитных нарушений (жажда, снижение массы тела на 500 гр (5% от исходной массы тела), западение живота.

можно предположитьналичие у больного

Кишечной инфекции неясной этиологии, средней степени тяжести. Эксикоза I степени.

VII. План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Бактериологическое исследование промывных вод желудка

4. Бактериологическое исследование кала трехкратно,

с определением чувствительности к антибиотикам

5. Анализ кала на ротавирусную инфекцию

6. Копрологическое исследование + яйца глистов

7. Соскоб на энтеробиоз.

1. Промывание желудка

2. Диетотерапия: смешанное вскармливание – объем пищи уменьшить на 30 %, в 2-3 раза увеличить кратность приема пищи. Рекомендуется обильное питьё: минеральную воду, сок, морс;

Расчет необходимого суточного объема жидкости

(включая питание ребенка)

Объем физиологической потребности

Жидкость возмещения объема

Суточный объем жидкости равен 3000 мл (2880 мл), из которых на

Инфузионную терапию – 600 мл (50 мл/кг)

дробное питье – 1600 мл

питание – 800 мл

3. Регидратационная терапия: при эксикозе I степени рекомендуется проводить оральную регидратацию, но учитывая наличие выраженного интоксикационного синдрома целесообразно провести инфузионную терапию в объеме 50 мл/кг.

4. Дезинтоксикационная терапия– осуществляется методом энтеросорбции с использованием сорбентов (природные энтеросорбенты (смекта, энтеросгель), угольные (активированный уголь, карболен, карболонг), растительного происхождения (мукофальк, полисорбовит), низкомолекулярные поливинилпиралидоны (энтеродез, энтеросорб), поливалентные препараты (лигнин-полифепан, билигнин). Курс лечения энтеросорбентами составляет в среднем 5-7 дней. Энтеросорбенты вводят через 1,5-2 часа после приема других лекарственных средств, дробно на воде.

При выраженном синдроме интоксикации проводится также инфузионная терапия (глюкозо-солевые р-ры в соотношении 2:1 - 30-50 мл/кг, аскорбиновая кислота).

5. Этиотропная терапия– при средней степени тяжести ОКИ в случае, если лихорадочная реакция наблюдается в течение 1-2 сут и более, показано назначение антибактериального препарата (неграм).

6. Коррекция дисбиотических нарушений в кишечнике

С этой целью показано назначение биопрепаратов.Применяют препараты-пробиотики: многокомпонентные (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин), поликомпонентные (бифилонг, ацилакт, линекс), комбинированные (кипацид, бифилиз), рекомбинантные (субалин).

7. Симптоматическая терапиявключает проведение антипиретических, противорвотных мероприятий, купирование болевого синдрома, явлений метеоризма и т.д.

IX. Результаты обследования больного

[youtube.player]
история болезни Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения Тип работы: история болезни. Добавлен: 13.10.2012. Год: 2010. Страниц: 5. Уникальность по antiplagiat.ru:

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

Кафедра детских ифекционных болезней
Зав. кафедрой – проф. Кокарева С. А.
Преподаватель – асс. Подшибякина О.В.

Перелыгин Денис Алексеевич.

Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.
ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Дата курации: 06.10.2010
Куратор: студент Л-501 группы
ф.и.о. Зимин Максим Викторович

2010-2011 учебный год
Паспортная часть

Анамнез жизни.
Родился в срок 41 недель. Первым ребенком в семье .Родоразрешение через естественные родовые пути. Роды индуцированные ,быстрые. Масса тела при рождении 3 килограмма 800 грамм. Приложен к груди на первые сутки ,грудь взяла охотно. Явлений гнойного амфолита не было. При проведении посева из ротоглотки обнаружен золотистый стафилококк группы В проведено специфическое лечение. Вскармливание – грудное, позже переведен на смешанное. Развитие физическое и психическое было в пределах возрастной нормы.
Аллергологический анамнез: переносимость пищевых продуктов хорошая, переносимость получаемых ранее медикаментозных препаратов хорошая.
Жилищные условия в семье хорошие, семья – мать, отец. Проживают в двухкомнатной квартире. Родители ребенка, родственники туберкулезом, венерическими заболеваниями не болели. Наследственный анамнез - у бабушки (по матери) сахарный диабет 2 типа.

Настоящее заболевание
30.09.10 – появился кашель, слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания. Температура тела повысилась до 37,5 о С. Испортился аппетит, ребенок стал менее активным. В качестве лечения матерью применялся мариспан, ирс 19.
К 3.10.10 температура тела снизилась, слизистые выделения из носа уменьшились, носовое дыхание стало свободным. Субфебрилитет спал, улучшился аппетит, вернулась активность.
3.10.10. с 9:00 утра появился частый жидкий водянистый стул желтого цвета с частотой 1 раз в 10 минут. Всего за день стул был около 20ти раз. Синдрома интоксикации, тошноты, рвоты не отмечалось. В качестве самолечения применялся гентамицин, интерферрин, фуразолидон.
К 15:00 родители обратились за медпомощью в ОКБ№2 Воронежской области в связи с непрекращающейся диареей. Произведена госпитализация в отделение кишечных инфекций.

Объективное исследование.
На момент курации общее состояние удовлетворительное
Конституция ребенка нормостеническая, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Рост- 87 см., масса -12 килограммов 700 граммов. Костная система без деформаций, развита соответственно возрасту. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, тургор кожи сохранен. Слизистые без патологии, бледно-розового цвета. Язык обложен белесоватым налетом. Гиперемия зева. Небные миндалины не увеличены
Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, отмечаются редкие сухие хрипы на выдохе. ЧДД- 28 в минуту.
Пульс удовлетворительных характеристик, 118 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Патологические шумы не выслушиваются.
Живот мягкий, эластичный, умеренно вздут, неприятные ощущения при пальпации в околопупочной области. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый, 2-3 раза вдень. Перитонеальные симптомы отрицательные. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Печень и селезёнка перкуторно не увеличены. Нижний край печени ниже реберной дуги на 2 см что соответствует возрастной и физиологической норме.
Сон, спокойный, крепкий .Аппетит хороший. Температура тела 36.8-36.9
Менингиальные симптомы отрицательные.
Диурез в норме.

7.10.10. Положение ребенка активное, общее состояние удовлетворительное. Температура – 36.8.
Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот мягкий, при пальпации, безболезненный, умеренно вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый. 3 раза в день. Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 114 в минуту.
Диурез в норме.

8.10.10
Состояние средней тяжести. Положение ребенка активное.
Температура – 36,7.
Кожные покровы чистые. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации, безболезненный. При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, без патологических примесей 2 раз в день. малого объема.
Дыхание пуэрильное, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 26 в минуту.
Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 110 в минуту.
Диурез в норме.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови.
Эритроциты 4,9х10 12 /л
Гемоглобин 140 г/л
Цветовой показатель 0,90
Лейкоциты 6,2х10 9 /л
СОЭ 4 мм/ч
Эозинофилы 2%
Нейтрофилы палочкоядерные 2%
Нейтрофилы сегментоядерные 55%
Лимфоциты 37%
Моноциты 4%

Общий анализ мочи
Прозрачная,
Цвет соломенно-желтый.
Относительная плотность – 1.025
Белок – 0,19.
Эпителий – отсутствует
Лейкоциты - ед в поле зрения
Кетоновые тела - отсутствуют
Соли – оксалат - немного

Биохимический анализ крови
Билирубин
общий - 7.5
связанный - 0
свободный - 7.5
Тимоловая проба – 2,7 Ед
АлАТ - 17 Ед/л
АсАТ- 37 Ед/л
Глюкоза-4,9 ммоль/л
Амилаза- 5,4 мг.

Копрологическое исследование кала
Цвет желтовато-коричневый
Плотность не оформленный.
pH 7,0
Слизь умеренно
Лейкоциты 3-5 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий —
Крахмал —
Кишечные волокна —
Непереваренная клетчатка —
Нейтральный жир — жирные кислоты +
Дрожжевые грибы —
Простейшие не обнаружены.
Паразиты не обнаружены.

Микробиологическое исследование кала
Патогенной кишечной микрофлоры не выявлено.

Анализ кала на яйца глист
Результат: не выявлено.

Обоснование диагноза
На основании клинических проявлений (острое начало заболевания, многократный жидкий стул с примесью слизи, отсутствие интоксикации и рвоты), данных лабораторных методов исследований (копрологическое исследование – недостаточность дисахаридаз, микробиологическое исследование кала на патогенную микрофлору – не выявлена) , данных анамнеза настоящего заболевания (начало заболевания как респираторной инфекции, болезнь у бабушки по типу гастроэнтерита) можно поставить клинический диагноз: Острая кишечная инфекция, ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.
А так же с учетом наличия патологических процессов в респираторной системе: ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

[youtube.player]

7. Проводимое лечение.

Рекомендации: постельный режим, щадящая диета, обильное питье.

1)удаление из желудочно-кишечного тракта бактериальных токсинов - очистительная клизма с 800.0 мл 2% раствора соды. Промывание желудка в данном случае нецелесообразно, так как с момента попадания токсина в желудок и появления первых симптомов до госпитализации прошло достаточное количество времени.

2) дезинтоксикационная терапия и восполнение потери жидкости со стулом и рвотными массами:

внутривенно - солевые растворы (Sol. Trisoli 1200 ml в сутки),

внутрь – регидрол (1000мл в сутки).

3) для уменьшения выраженности диареи – смекта (3 пакетика в сутки).

при повышении температуры выше 38 о С – антипиретические средства - парацетамол.

8. Клиническое наблюдение за больным.

21.11.06 Состояние средней тяжести. Жалобы на чувство дискомфорта в животе, частый жидкий стул, слабость, головную боль. Температура тела – 39.5 о С.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Ps = 100 уд./мин., АД = 115/80 мм рт.ст.

Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Стул частый, жидкий, без примесей крови и слизи. Рвоты не было.

Диурез адекватный водной нагрузке, моча светлая, макроскопически не изменена.

22.11.06 Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, ощущение дискомфорта в животе. Максимальная температура тела за сутки – 39 о С.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Ps = 90 уд./мин., АД = 110/70 мм рт.ст.

Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Стул 3 раза, жидкий, без примесей крови и слизи.

Диурез адекватный водной нагрузке, моча светлая, макроскопически не изменена.

9. Заключительный диагноз.

Клинический диагноз - пищевая токсикоинфекция невыясненной этиологии, гастроэнтеритическая форма.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной на тошноту, рвоту, частый жидкий стул без примесей крови и слизи, головную боль и слабость;

- анамнеза заболевания – острое начало, короткий инкубационный период. Предположительная связь заболевания с употреблением в пищу подозрительного продукта;

- особенностей клинической картины и эволюции признаков болезни;

В клинической картине преобладают симптомы гастроэнтерита (тошнота, рвота, жидкий стул без примесей крови и слизи). Особенности лихорадки - подьем температуры до максимальных значений (39.5 о С) наблюдался в первые часы болезни. Гипертермия непродолжительная, температура снизилась до нормальных значений в течение 3 дней после начала заболевания.

- данных обьективного обследования - язык обложен, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены;

- данных лабораторного и инструментального исследования – на бактериологическом исследовании кала не выявлено патогенных бактерий кишечной группы.

Пищевую токсикоинфекцию необходимо дифференцировать с другими кишечными инфекциями, с отравлениями химическими веществами, острыми патологическими процессами в брюшной полости, абдоминальной формой инфаркта миокарда.

Многие бактериальные кишечные инфекции сопровождаются симптомом диареи.

Для холеры характерно урчание и переливание жидкости в кишечнике. Температура обычно остается нормальной, либо у части больных повышается до субфебрильных значений. Стул – водянистый, по мере развития болезни светлеет, напоминая по виду “рисовый отвар”. Рвота при холере появляется не одновременно с диареей, а намного позже.

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза наблюдается увеличение печени и селезенки.

Для дизентерии характерны симптомы преимущественного поражения толстой кишки – частый жидкий скудный стул с примесями крови и слизи, боли по ходу толстой кишки, особенно выраженные в области нисходящей ободочной и сигмовидной кишок.

Для кишечного иерсиниоза характерна гиперемия слизистой ротоглотки, конъюнктив, увеличение и болезненность периферических лимфоузлов, иногда встречается точечная сыпь. Язык в начале заболевания обложен белым налетом, но через 5-7 дней становится малиновым.

При ботулизме в клинической картине преобладают симптомы поражения нервной системы – мышечная слабость, сухость слизистых, нарушение зрения (“туман перед глазами”), птоз, дисфагия из-за пареза мягкого неба.

Кроме того, об отсутствии бактериальных кишечных инфекций позволяет говорить то, что при бактериологическом анализе кала не выявлено патогенных бактерий кишечной группы.

Гастроэнтериты вирусной этиологии сопровождаются поражением верхних дыхательных путей и наличием симптомов ринита, фарингита.

При инфаркте миокарда наблюдаются изменения на ЭКГ, не характерна диарея, повышение температуры.

Для отравлений химическими веществами не характерна лихорадка.

Для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острого аппендицита, холецистита, панкреатита, язвы желудка) характерен болевой синдром, боль чаще всего локализуется в области пораженного органа, наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Для острого аппендицита характерна болезненность сначала в эпигастральной области, вокруг пупка, потом в правой подвоздошной области, напряжение мышц брюшной стенки; диарея не характерна. При остром панкреатите бывают выраженные боли опоясывающего характера, в биохимическом анализе крови выявляется повышение уровня амилазы крови. При остром холецистите боли локализуются в области правого подреберья, при пальпации эта область болезенна, симптомы Ортнера, Мерфи, Кера положительные.

[youtube.player]

Острые кишечные инфекции

Острые кишечные инфекции (ОКИ) - это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными бактериями (протей, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, астро-, калици-, группы Норфолка и др.) и простейшими (амеба гистолитика, криптоспоридии, балантидия коли и др.), объединенных развитием диарейного синдрома. В 90% случаях они имеют инфекционную природу.

I. По этиологическому признаку

А. Кишечные инфекции установленной этологии.

1. Бактериальные инфекции

Дизентерия бактериальная (шигеллезы)

Брюшной тиф и паратифы (А и В)

Кампилобактериоз и другие ОКИ, вызванные анаэробными возбудителями

3.ОКИ, вызванная условно-патогенными микроорганизмами (стафилококками, клебсиеллами, цитробактером, синегнойной палочкой, протеем и др.)

Б. Кишечные инфекции неустановленной этиологии (КИНЭ)

В. Смешанные кишечные инфекции

Г. Кишечные инвазии

Амебиаз кишечника (амебная дизентерия)

Стронгилоидоз и другие гельминтозы

III. По уровню поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) различают:

В копрограмме - большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи.

IV. По типу: типичные и атипичные формы.

V. По степени тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые формы

Критерии оценки формы тяжести: выраженность симптомов интоксикации и степень поражения ЖКТ.

Атипичные формы ОКИ: стертая, субклиническая

VI. По длительности течения заболевания: острое (до 1 месяца), затяжное (1-3 месяца), хроническое (свыше 3 месяцев)

VII. По характеру течения: гладкое, негладкое (с осложнениями, обострениями, рецидивами).

Опорно-диагностические признаки инвазивного типа диареи:

1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для нозологических форм ОКИ, возбудители которых обладают инвазивностью (сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллезов и др.).
2. Вовлечение в патологический процесс любого отдела ЖК (энтерит, колит, энтероколит, гастроэнтероколит).
3. Гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты, слизь) признаки воспалительного процесса.
4. При тяжелых формах - наличие любого клинического варианта инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ и др.).

Опорно-диагностические признаки секреторного типа диареи:

Опорно-диагностические признаки осмотического типа диареи:

1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для ОКИ вирусной этиологии (ротавирусной и др.).
2. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) с явлениями метеоризма с 1-х дней болезни.
3. Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления.
4. Клинические проявления токсикоза с эксикозом I, II, III степени.

Диагностика ОКИ проводится в 2 этап.

1 этап - предварительная диагностика, проводится врачом при первом осмотре больного на основании клинико-эпидемиологических данных, которые позволяют предположить этиологию заболевания еще до получения результатов лабораторных исследований. Для предварительной постановки диагноза необходимо учитывать: этиологическую структуру ОКИ в данной местности с учетом возраста заболевшего, сезон года, предполагаемый источник заражения (наличие ОКИ у одновременно или последовательно заболевших в окружении больного, предполагаемая недоброкачественная пища, пребывание в другом стационаре), характерные для каждой инфекции клинические проявления болезни, сроки их появления, максимальную выраженность, локализацию патологического процесса в ЖКТ.
2 этап - окончательная диагностика ОКИ основывается на динамике клинических симптомов на фоне проводимой терапии, результатах клинико-лабораторного обследования (выделение возбудителей или их антигенов из разных биологических субстратов организма, обнаружении специфических антител в крови).

1. Бактериологический метод (2-х кратный бактериологический посев испражзнений на всю кишечную группу)
2. Серологический метод (РПГА, РНГА, РА)
3. Методы экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный анализы, реакцию угольной агломерации, О - агрегатгемагглютинационную пробу, РСК, РКА, ПЦР, РЛА).
4. Копрологический метод, как и результаты ректороманоскопии (при шигеллезе) имеют вспомогательное значение.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на повышение температуры, снижение или отсутствие аппетита, нарушение сна, изменение поведения ребенка (вялость или беспокойство, адинамия), появление симптомов свидетельствующих о поражении желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе, изменение частоты и характера стула).

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза обратить внимание на острое (или постепенное) развитие болезни, проследить динамику и продолжительность основных симптомов. Выяснить дату начала заболевания, появление и выраженность симптомов интоксикации: высоту и длительность температурной реакции, степень нарушения аппетита (от снижения до полного отказа от еды), тошноту, кратность и продолжительность рвоты, нарушение сознания, судороги. Отметить наличие болей в животе и их локализацию, присутствие тенезмов (позывов на акт дефекации) и их эквивалентов у ребенка раннего возраста (покраснение лица, беспокойство, плач перед актом дефекации), частоту, цвет, запах (зловонный) и характер стула (обильный, водянистый, пенистый, не переваренный, скудный), наличие в нем патологических примесей в виде слизи, зелени, гноя, крови. Выяснить обращался ли больной к врачу, дату осмотра, выставленный диагноз, проводимое амбулаторное обследование и лечение, их результаты.

Эпидемиологический анамнез - позволяет установить возможный источник и путь инфицирования. Необходимо выяснить контакт с больными ОКИ (в коллективе, семье); употребление накануне заболевания недоброкачественных продуктов питания, не кипяченой воды, грязных овощей и фруктов, консервированных соков, овощных и фруктовых пюре, творожков, йогуртов и т.д. Если ребенок организован, указать наличие в коллективе случаев кишечной инфекции, сроки карантина.

Анамнез жизни. У детей раннего возраста выяснить состояние здоровья матери, отметить хронические воспалительные заболевания, неблагополучное течение беременности, родов (угроза выкидыша, токсикозы, длительный безводный период), наличие мастита, лактостаза в послеродовом периоде. Выяснить факторы, влияющие на реактивность детского организма: внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, перинатальное поражение ЦНС, позднее прикладывание к груди, раннее искусственное вскармливание, гнойно-воспалительные и другие перенесенные заболевания; наличие в анамнезе неустойчивого стула, болей в животе, выделение из испражнений условно-патогеной флоры, дисбактериоз кишечника, непереносимость отдельных продуктов, сенсибилизация к пищевым аллергенам. Отметить прививочный анамнез.

У детей старшего возраста уточнить наличие в анамнезе частых ОРВИ, перенесенных кишечных инфекций, хронических воспалительных заболеваний, патологии ЖКТ (гастриты, панкреатиты, холециститы, колиты и т.д.), паразитарных инвазий, состоит ли ребенок на диспансерном учете у специалистов.

Объективный статус. При первичном осмотре необходимо оценить общее состояние (крайней тяжести, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное) и самочувствие больного (страдает, удовлетворительное, хорошее). Важно определить, чем обусловлена тяжесть состояния больного на момент настоящего осмотра (выраженность синдрома интоксикации, дисфункции желудочно-кишечного тракта). Критериями оценки тяжести состояния являются как субъективные данные, так и данные объективного осмотра. Обратить внимание на внешний вид (болезненное выражение лица, яркие щеки и губы) и поведение ребенка (вял, адинамичен, сонлив, активен), на температурную реакцию, аппетит (ест без желания, отказывается от еды, съедает, но не удерживает назначенный объем питания), количество выпитой жидкости. Только после выяснения этих данных врач приступает к объективному осмотру ребенка.

При осмотре и описании кожного покрова необходимо обратить внимание на его окраску (бледность, серый колорит, мраморный рисунок, акроцианоз, тени вокруг век), сухость, наличие сыпи (особенно геморрагической). Отметить возможное западение родничка, глазных яблок.

При осмотре слизистых оболочек отметить окраску и сухость губ, слизистых полости рта, склер. Описать состояние слизистой ротоглотки (гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки) и языка (сухой, влажный, обложен густым налетом).

Обратить внимание на состояние подкожно-жирового слоя, снижение тургора тканей и мышечного тонуса.

Оценить состояние всех групп лимфатических узлов (величину, консистенцию, болезненность их при пальпации).

При оценке костно-суставной системы отметить объем движений в суставах.

При осмотре и описании органов дыхания обратить внимание на наличие отделяемого из носа, его характер (серозное или гнойное), оценить перкуторные и аускультативные данные, частоту и ритм дыхания.

При осмотре сердечно-сосудистоц системы отметить частоту и наполнение пульса, данные перкуссии и аускультации сердца, величину артериального давления.

При описании органов мочевыделительной системы обратить внимание на частоту мочеиспускания, олигурию или анурию.

Подробно описать неврологический статус. Оценить сознание (ясное, оглушенность, загруженность или психомоторное возбуждение, сопор или кома), менингеальные знаки, мышечный тонус. Если во время осмотра наблюдались судороги, то описать их характер (генерализованные или парциальные, тонические или клонические, их продолжительность, частоту повторения, нарушение сознания во время приступа). Определить сухожильные и кожные рефлексы (брюшные, кремастерные).

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз ставится в приемном покое с учетом: эпидемиологического анамнеза (сезонность развития заболевания, контакт с людьми, имеющими дисфункцию ЖКТ, употребление консервированных и недоброкачественных продуктов и питьевой воды); жалоб, свидетельствующих об инфекционном поражении ЖКТ (температура, симптомы интоксикации, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, патологический характер стула); анамнеза развития заболевания (острое начало с появления синдрома интоксикации и симптомов, свидетельствующих о поражении ЖКТ); объективных данных (симптомы интоксикации, явления гастрита, гастроэнтерита, энтероколита, колита, дистального колита).

На основании вышеперечисленных клинико-эпидемиологических данных выставляется диагноз кишечной инфекции с обязательным указанием топики поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, колит и т.д.) и формы тяжести заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая). При тяжелых формах ОКИ следует указать ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть состояния (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок и др.).

Примеры постановки предварительного диагноза:

"Кишечная инфекция, энтероколит, средней тяжести".

"Кишечная инфекция, гастроэнтерит, тяжелый, токсикоз с эксикозом II степени".

Кроме того, согласно классификации ВОЗ (2000г.) в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) в предварительном заключении необходимо указать тип инфекционной диареи (инвазивный, осмотический, секреторный). Определение типа диареи может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифференцированно подходить к построению первоначальной терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции.

При наличии типичных патогномоничных проявлений присущих конкретной кишечной инфекции (чаще при дизентерии) и положительном эпидемиологическом анамнезе - диагноз может быть выставлен сразу с указанием нозологии (шигеллез), типа (типичный, атипичный), тяжести (тяжелая, среднетяжелая, легкая).

При затруднении установления инфекционной природы диареи, кроме основного, выставляется конкурирующий диагноз, в этом случае в истории болезни перечисляются заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

Кроме основного диагноза, врач должен вынести сопутствующие заболевания (ОРВИ; обструктивный бронхит; афтозный стоматит и др.) и отразить фон, на котором протекает кишечная инфекция (перинатальное поражение ЦНС, дефицитная анемия, гипотрофия и т.д.).

План обследования больного.

1. Клинический анализ периферической крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Копрологическое исследование кала.
4. Бактериологическое исследование испражнений на всю кишечную группу 2-х кратно (лучшие результаты дает посев испражнений взятый непосредственно у постели больного, до начала этиотропной терапии с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые два часа с момента забора). Отрицательный результат бактериологического исследования испражнений выдается на 3-5 день, положительный - на 5-7 день. При подозрении на генерализованную (септическую) форму заболевания делается бактериологический посев крови, при наличии других очагов - посев отделяемого из них.
5. Серологические методы диагностики (РПГА, РНГА, РА) проводятся в сомнительных случаях и при отрицательных результатах бактериологического исследования испражнений. Необходимо помнить, что у детей первых месяцев жизни эти методы недостаточно информативны. Однако во всех случаях имеет значение нарастание титров антител в динамике в 4 раза и более. В связи с этим кровь для серологического исследования берут дважды: на 6-8 сутки, затем через 10 дней. В качестве антигенов используют эритроцитарный диагностикум (дизентерийный, сальмонеллезный и т.д). При наличии типичной клинической симптоматики и выявлении диагностического титра специфических антител (1:200 и выше с соответствующим диагностикумом), или нарастании титра антител в динамике заболевания, клинический диагноз следует считать установленным даже при отсутствии высева возбудителя из испражнений больного.
6. Диагностика вирусных диарей (ротавирусной инфекции) основана на обнаружении ротавирусов (вирусологическая диагностика) или их антигенов в фекалиях методом электронной микроскопии и иммуноэлектронной микроскопии (ИЭМ), реакции коаглютинации (КОА), встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), РЛА, ПЦР кала.
7. В последние годы широко внедряются методы экспресс-диагностики ОКИ, основанные на обнаружении антигенов возбудителей, либо специфических антител класса IgM (противошигеллезных, противосальмонеллезных, ротавирусных) в исследованиях ИФА.

Клинический диагноз и его обоснование.

После получения результатов лабораторного исследования, клинического наблюдения за больным в динамике, а также результатов вспомогательных методов исследования (по показаниям) оформляется клинический диагноз, в котором указывается этиология заболевания, топика поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит и т.д.), форма тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая), характер течения (острое, затяжное, хроническое, гладкое или негладкое), возможные осложнения.

Примеры постановки клинического диагноза:

"Шигеллез (Sh. Flexneri 2a), типичнаясреднетяжелая форма Б, острое, негладкое течение, осложненное выпадением слизистой прямой кишки".

"Клебсиеллез(Kl. pneumonia10 8 ), гастроэнтерит, среднетяжелая форма, острое, гладкое течение".

При отсутствии лабораторного подтверждения диагноз выставляется следующим образом:

"Кишечная инфекция неустановленной этиологии, гастроэнтерит, средней тяжести, острое, гладкое течение".

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации больного. На поля выносится дата, температура, частота дыхания и пульса.

В дневнике ежедневно оценивается динамика общего состояния, самочувствия, симптомов интоксикации (поведение ребенка, его аппетит, температура, рвота), дисфункции ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, частота и характер стула), прибавки в массе и других изменений в соматическом статусе. Описываются возможные осложнения (миокардит, выпадение слизистой прямой кишки, кишечное кровотечение, вторичная ферментопатия), присоединение сопутствующих заболеваний (ОРВИ, бронхит, инфекция мочевыводящих путей и др.). Обосновывается коррекция в лечении, необходимость дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Оцениваются результаты полученных исследований.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

[youtube.player]

Читайте также: