Клиническая картина при ревматизме

Проблемы с суставами часто начинаются с возрастом: возникают боли, уменьшается степень подвижности. Большинство людей, столкнувшихся с этими симптомами, считают их проявлениями ревматизма, но на самом деле артралгии — боли в локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставах — являются только проявлением болезни, а в большинстве случаев вызваны другими патологиями или просто возрастными изменениями. Ревматизм же напрямую связан с перенесенной ранее стрептококковой инфекцией и является осложнением тонзиллита, фарингита, скарлатины, острого отита и других болезней, вызванных стрептококком типа А. Далее рассмотрим этиологию, патогенез и классификацию ревматизма, принципы лечения и прогноз.

Общая информация о болезни

Ревматизм, или ревматическая лихорадка, характеризуется хроническим течением и склонностью к рецидивам. Болезнь, возникающая обычно как осложнение ангины или фарингита, вызванных стрептококком группы А, поражает крупные суставы и сердце. В тяжелых случаях ревматизм приводит к развитию сердечных пороков, угрожающих жизни пациента. Классификация ревматизма широкая, то есть болезнь проявляется во множестве форм и стадий. В любом случае (даже если суставные боли исчезли или стали менее интенсивными) патология требует комплексного и постоянного лечения под контролем ревматолога и кардиолога.

Причины и факторы риска ревматизма

Причины развития болезни долгое время были неизвестны. В настоящее время распространена теория об аутоиммунном характере ревматизма. В большинстве случаев заболевание возникает после инфицирования организма стрептококком, который может вызвать обычные простуду или ОРВИ. На вероятность развития ревматизма влияют низкий иммунный ответ, переохлаждение, хроническое переутомление, генетическая предрасположенность, неполноценное питание. Чаще болезнь появляется у женщин или девочек 7-15 лет. Фактором риска является наличие системных заболеваний у близких родственников или содержание в организме особого белка.

Механизм развития болезни

Развитию ревматизма предшествует инфицирование стрептококком группы А. У подавляющего большинства пациентов (около 97 %), перенесших фарингит, скарлатину, родильную горячку, острый отит, скарлатину, тонзиллит, рожу, формируется стойкий ответ иммунной системы. У отдельных лиц иммунитет не вырабатывается, а при повторном инфицировании развивается сложная аутоиммунная реакция. В организме вырабатываются антитела, образующие иммунные комплексы. В местах их локализации развивается воспаление соединительной ткани. Патологическая реакция закрепляется, что способствует прогрессирующему течению ревматизма.

Классификация ревматизма

Долгое время в отечественной медицинской практике использовалась классификация, предложенная А. И. Нестеровым в 1964 году, которая предусматривала выделение проявлений, степени активности заболевания, фазы, вариантов течения и осложнений. В настоящее время чаще стали наблюдаться легкая и умеренная степени тяжести, заболевание приобрело более легких характер, редко развиваются выраженная недостаточность кровообращения, тяжелый кардит и висцериты, снизился процент формирования пороков сердечной мышцы, уменьшилась сложность ревматических пороков.

В связи с этим возникла необходимость в формировании современной классификации ревматизма. Рабочую классификацию, учитывающую особенности болезни в настоящее время, предложил конгресс ревматологов России в 2003 г. По данным ВОЗ, классификация ревматизма разделяет клинические формы (острую и повторную ревматическую лихорадку), клинические проявления (наиболее распространенные и дополнительные), исход заболевания и степени нарушения кровообращения. При формулировке диагноза рекомендуется по возможности указать следующую информацию:

• тип ревматического порока сердца;
• число достоверных атак лихорадки;
• степень тяжести первичного и возрастного кардита;
• доказательство стрептококковой инфекции, предшествующей развитию ревматизма;
• повышение титров антител стрептококка.

По фазе и активности заболевания

Многие специалисты на практике продолжают пользоваться разработками А. И. Нестерова, классифицируя ревматизм в первую очередь по фазе заболевания. Выделяют активную и неактивную формы болезни. Активная представляет, как правило, ревматическую атаку, которая часто является следствием стрептококковой инфекцией, как раннее осложнение после острого тонзиллита или ангины. Атаки чаще случаются с детьми 5-13 лет, реже происходят во взрослом возрасте.

В активной фазе в классификации ревматизма по Нестерову различаются три степени заболевания в зависимости от остроты течения патологического процесса. При минимальной степени симптомы слабо выражены, в крови определяется низкий уровень показателей ревматизма, а повышение температуры незначительное. Больной чувствует себя относительно нормально. Умеренная патологическая активность характеризуется небольшими изменениями в кровообращение, повышением уровня лейкоцитов и СОЭ. Степень наибольшей активности ревматизма присуща первичной атаке с тяжелыми симптомами. В клинической картине отмечаются выраженный ревмокардит, гипертермия и острая форма поражений суставов. Лабораторные исследования и анализы в этом случае фиксируют высокие ревматические результаты.

Ревматизм в неактивной фазе — это ремиссия. Симптомы болезни в таком случае не проявляются в течение года и более. Состояние пациента характеризуется как удовлетворительное, нет случаев повышения температуры, болей в суставах, нарушений сердечной деятельности, результаты анализов крови находятся в пределах нормы. При отсутствии рецидивов в течение пяти лет шансы пациента на благоприятный исход заболевания значительно возрастают.

Реактивный ревматизм появляется после перенесенных инфекционных заболеваний вирусного или бактериального характера. Патология обычно развивается на фоне болезненных поражений коленного или голеностопного суставов с последующим возможным втягиванием в процесс других суставов. В зависимости от особенностей отдельного организма и иммунной защиты возможны продолжительные сроки болезни с переходом ревматизма в хроническую форму.

Варианты течения болезни

Видов ревматизма в зависимости от варианта течения болезни выделяют пять:

• латентный;
• острый;
• подострый;
• затяжной;
• рецидивирующий.

Острый ревматизм характеризуется внезапностью и резкой выраженностью клинической картины, высокой степенью активности процесса, быстрым и результативным лечением. При подостром течении продолжительность болезни составляет от трех до шести месяцев, симптомы менее выражены, эффективность от лечения меньшая, активность процесса умеренная.

Затяжной вариант ревматизма протекает с вялой динамикой, длительной ревматической атакой, невысокой активностью процесса. При латентном течении характерно отсутствие инструментальных и клинико-лабораторных данных, болезнь диагностируется по уже сформировавшемуся пороку сердца. Непрерывно рецидивирующий вариант развития определяется тяжелыми обострениями и неполными ремиссиями, прогрессирующим поражением внутренних органов.

Клинико-анатомические поражения

При классификации ревматизма первыми (1) устанавливаются клинические проявления, состояние кровообращения и общая клинико-анатомическая характеристика по вовлеченности сердца или других систем организма. В медицинской практике выделяют болезнь с развитием порока сердца или без него (поражения с вовлеченностью сердца), ревматическими поражениями легких, почек, нейроревматизмом (оценивается вовлеченность других систем).

В классификации ревматизма по ВОЗ клинические проявления разделяются на основные и дополнительные. Основными являются артрит (распространенное воспалительное заболевание суставов), хорея (непроизвольные движения, не поддающиеся контролю со стороны пациента), кардит (воспалительное поражение сердца), подкожные ревматические узелки (системное воспаление соединительных тканей), кольцевидная эритема (поражение дермы, проявляющееся различными высыпаниями). К числу дополнительных относят артралгии (боли в суставах, которые могут носить как проходящий, так и постоянный характер), серозиты (воспаление серозной оболочки, например, плевры, брюшины или перикарда) и абдоминальный болевой синдром.

Симптомы ревматизма

Клиническая картина зависит от степени активности и остроты процесса, вовлеченности различных систем и органов. Типичная симптоматика напрямую связана с перенесенной стрептококковой инфекцией (фарингитом, скарлатиной, тонзиллитом), и развивается через одну-две недели после болезни. Процесс начинается с незначительного или сильного повышения температуры тела, головных болей, потливости, слабости и утомляемости. Ранними признаками служат боли в суставах. Отмечается припухлость и ограниченность движения пораженных суставов. В классификации ревматизма первой устанавливается именно клиническая картина.

Спустя одну - три недели после первичных проявлений развивается ревматический кардит. Это состояние сопровождается болями в сердце, учащенным ритмом сердца, одышкой в состоянии покоя, недомоганием, утомляемостью и вялостью. Происходит поражение эндокарда и миокарда, иногда в воспалительный процесс вовлекается перикарда, возможно развитие миокардита изолированно. Миокард вовлекается в патологический процесс при ревматизме во всех случаях. В тяжелых случаях возможны астма или отек легких, недостаточность кровообращения.

Может поражаться ЦНС, признаком чего служит хорея — непроизвольные подергивания мышц, мышечная слабость, эмоциональная нестабильность. Относительно редко встречаются дерматологические проявления и ревматические узелки (у 7-10 % пациентов). При тяжелом течении болезни отмечается поражение брюшной полости, почек, легких и других органов. Ревматическое поражение легких протекает в форме плеврита или пневмонии, при поражении почек возникает клиническая картина нефрита, при поражении брюшной полости могут отмечаться боли в животе, рвота, расстройства пищеварения. Такие состояния в настоящее время диагностируются крайне редко.

Осложнения

Классификация ревматизма учитывает наличие осложнений. Это предопределяется тяжестью, рецидивирующим характером течения болезни. Могут появляться спайки, развиваться недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, недостаточность аорты, миокардиосклероз и другие пороки сердца (при вовлечении клапанов лечение и прогноз определяются видом ревматического клапанного ревматизма), возможны тромбоэмболические осложнения, то есть ишемия головного мозга, инфаркт почек, сетчатки, селезенки. Смертельно опасными осложнениями являются декоменсированные пороки сердца и тромбоэмболии магистральных сосудов.

Диагностика ревматизма

Объективными критериями диагностики являются симптомы ревматизма и подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции. В классификации ревматизма первыми устанавливаются наличие и тяжесть проявлений: кардит, хорея, полиартрит, подкожные узелки и кольцевидная эритема. Выделяют малые клинические симптомы (боли в суставах, повышение температуры тела), лабораторные (повышение СОЭ и количества лейкоцитов, наличие С-реактивного белка) и инструментальные (удлинение P-Q интервала на ЭКГ, снижение способности миокарда, изменение структуры сердечной ткани, увеличение сердца). Инфекцию подтверждают повышение титров антител в ОАК, недавняя скарлатина.

Тактика лечения заболевания

Лечение активной фазы ревматизма должно проводиться в стационаре под контролем кардиолога и ревматолога. Показана санация потенциальных очагов инфекции (в том числе кариеса, тонзиллита, гайморита), включающая антибактериальное и инструментальное лечение, медикаментозная терапия. Для борьбы с воспалением используются нестероидные противовоспалительные препараты ("Мелоксикам", "Лорноксикам", "Диклофенак", "Нимесулид", "Ибупрофен", "Индометацин", "Кеторолак") и глюкокортикостероиды ("Дексаметазон", "Преднизолон", "Триамцинолон"). Справиться с основным возбудителем заболевания позволяют антибиотики ("Ампициллин", "Бициллин", "Пенициллин", "Эритромицин").

Для ослабления иммунного ответа используются иммунодепрессанты ("Гидроксихлорхин", "Азатиоприн", "Хлорохин", "Хлорбутин"), а работа сердца поддерживается сердечными гликозидами ("Дигоксин"). Могут использоваться препараты калия, нейтрализующие негативное воздействие глюкокортикостероидов, седативные средства. Продолжительность курса медикаментозной терапии составляет не менее двух недель. В стадии ремиссии проводится лечение в санаториях, а для профилактики приступов в период межсезонья проводят месячный профилактический курс.

Профилактика и прогноз ревматизма

Прогноз определяется видом ревматизма. У взрослых своевременное выявление патологии и лечение практически исключает угрозу для жизни. Тяжесть прогноза определяется поражением сердца. Неблагоприятно непрерывно прогрессирующее течение. При раннем возникновении болезни и позднем начале лечения любого вида ревматизма у детей (классификация та же, что и для взрослых) повышается вероятность формирования пороков сердечной мышцы. При первичной атаке у лиц старше двадцати пяти лет течение ревматизма благоприятно, а клинические симптомы обычно не развиваются.

Основные виды профилактики ревматизма - первичная и вторичная (предупреждение рецидивов). Меры первичной профилактики включают ранее выявление и санацию инфекции. Также важно улучшение социально-бытовых и гигиенических условий проживания, закаливание. Вторичная профилактика проводится под контролем частного врача или районного кардиолога, ревматолога. Важен прием необходимых противомикробных и противовоспалительных препаратов в осенне-зимний период.

В понимании человека, который не имеет медицинского диплома, ревматизм является заболеванием суставов, настигающим преимущественно пациентов на склоне лет

На самом же деле эта болезнь наносит удар сердцу и другим важным внутренним органам, а что касается возрастного ценза пациентов, то первые нападки ревматизма отмечаются обычно в 7-15 лет

Итак, ревматизм представляет собой системное воспалительное токсико-иммунологическое заболевание, которое поражает соединительную ткань, опорно-двигательный аппарат и сердечнососудистую систему. Толчком к началу болезни могут стать постоянные инфекционные очаги в организме: хронический тонзиллит, кариес и прочие вялотекущие болезни. Очень часто ревматический процесс связан с нарушением работы иммунной системы и начинает развиваться после перенесения инфекций - фарингита, скарлатины, ангины, и пр., т.е. инфекций, причиной которых служит стрептококк. Нередко на развитие заболевания влияет наследственная предрасположенность.

Классификация

По характеру протекания эта болезнь развивается в 2 фазах - неактивной и активной. Последняя, в свою очередь, имеет три степени - минимальную, среднюю и максимальную.

Кроме того, ревматизм можно классифицировать по продолжительности:

- острый (протекающий до 2 месяцев);

- подострый (до 4 месяцев);

- затяжной (около года);

- непрерывно рецидивирующий (свыше 1 года);

- латентный (без характерных проявлений).

Клиническая картина

Кроме того, больных ревматизмом беспокоят быстрая утомляемость и снижение работоспособности, нередко наблюдается потливость, геморрагический синдром и увеличение селезенки.

Возможные осложнения

Еще одним последствием вовремя невылеченного ревматизма может стать хорея, т.е. ревматическое поражение нервной системы, которое возникает у детей. Маленькие пациенты становятся раздражительными, неряшливыми и рассеянными, у них изменяется походка и почерк, нарушается сон, ухудшается память и речь. Хорея, к счастью, как и воспаление суставов при ревматизме, со временем проходит полностью. И только ревматическое поражение сердца может спровоцировать очень серьезные нарушения в состоянии здоровья и даже привести к ранней инвалидности. Поэтому необходимо заняться лечением еще до того момента, как ревматизм успеет нанести свой беспощадный удар по сердцу.

Лечение ревматизма

Борьба с данным заболеванием представляет собой систематический, длительный процесс. Лечение проводится под наблюдением ревматолога и включает 3 главных этапа:

- стационарная терапия (в период активной стадии);

- санаторно-курортное лечение (или послебольничное);

Помимо этого, в оздоровительный комплекс должна входить лечебная физкультура, физиотерапия и рациональное питание, обогащенное белками, витаминами и минералами.

Поскольку главная задача в борьбе с ревматизмом состоит в подавлении и уничтожении стрептококковой инфекции, то из медикаментов в процессе лечения обязательно используют антибиотики. Зачастую вводят инъекции пенициллина и бициллина, а также назначают в таблетках антибиотики широкого диапазона действия, в частности эритромицин, оксациллин, цефалоспорин и др. Для устранения суставных болей пациенту прописывают нестероидные противовоспалительные средства, и лишь в редких случаях дополнительно назначают прием кортикостероидных (противовоспалительных) гормонов.

Всем, кто перенес ревматизм, врачи рекомендуют еще хотя бы год-два после последней вспышки болезни придерживаться диеты №10. Корректный рацион особенно важен в периоды обострений или ревматической атаки. Поскольку в такие моменты происходит сбой в обмене веществ, особенно в углеводном и водно-солевом, то все блюда желательно готовить без добавления соли. К тому же необходимо свести к минимуму употребление приправ, которые содержат соль, и блюд, включающих экстрактивные вещества, т.е. крепких овощных либо мясных бульонов и супов. Нужно исключить из своего меню шпинат, бобовые, щавель, грибы, горох, виноград и сок из него. Рыба и мясо рекомендованы исключительно в отварном или чуть тушеном виде, а овощи необходимо хорошо проваривать.

Общая клиническая картина ревматизма: хроническое заболевание, протекающее в виде отдельных приступов (атак), сменяющихся так называемым межприступным периодом. Продолжительность приступов ревматизма может быть от нескольких недель до нескольких месяцев, частота их самая разнообразная. В некоторых случаях атаки ревматизма повторяются с интервалами в несколько лет, в других случаях наблюдается так называемое непрерывно рецидивирующее течение, когда больной почти постоянно находится в активной фазе болезни.

Ревматизм может поражать почти все органы, но с наибольшей закономерностью и постоянством поражает сердце и суставы.

На электрокардиограмме отмечаются симптомы, указывающие на наличие текущего воспалительного процесса в мышце сердца: динамическое изменение вольтажа зубцов, изменение интервалов Р-Q, Q-Т и S-Т, нарушения ритма, снижение или инверсия зубца T и т. д. На фонокардиограмме определяются изменение тонов, дополнительные тоны и шумы. Рентгенологическое исследование устанавливает динамическое изменение формы и размеров сердца.

Продолжающийся воспалительный процесс документируется также лабораторными данными. Ревматическая атака характеризуется значительными сдвигами в крови: резким ускорением СОЭ, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом, увеличением а2- и гамма-глобулинов, фибриногена, высокими показателями дифениламиновой реакции, появлением С-реактивного протеина, наличием антистрептококковых антител в высоких титрах. После исчезновения симптомов артрита и снижения температуры все эти показатели, хотя и снижаются, но все же остаются повышенными, что вместе с клиническими данными подтверждает наличие ревмокардита.
Дальнейшее течение и исход заболевания зависят от интенсивности поражения сердца, которая может быть весьма различной, что связано с локализацией и тяжестью ревматического процесса. Наряду с тяжелым диффузным миокардитом с выраженной недостаточностью кровообращения, который в некоторых случаях может представлять даже угрозу для жизни больного, или панкардитом с отчетливыми симптомами поражения всех трех оболочек сердца, может иметь место вяло текущий очаговый миокардит со стертой клинической картиной, без значительного нарушения общего состояния больного. Начиная с 3-4-й недели болезни могут появиться первые признаки формирования ревматического порока сердца – недостаточности митрального клапана (приглушение I тона и появление стойкого систолического шума на верхушке), которые с течением времени делаются все более и более отчетливыми. По данным М. А. Ясиновского (1961), пороки сердца при первичной атаке ревматизма развиваются у 20% больных. В настоящее время в связи с ранним применением энергично действующих антиревматических средств образование пороков при первой атаке ревматизма наблюдается еще реже. Так, проводимые в течение 3 лет наблюдения Л. В. Милаевой (1962) показывают, что из 42 больных с первой атакой ревматизма, у которых преднизолон и аспирин были применены в ранний период заболевания, организация пороков сердца наблюдалась лишь у 4 больных.

Однако у детей процент образования пороков сердца при первичном ревмокардите выше – около 14%, по данным А. В. Долгополовой и Н. Н. Кузьминой (1963).

Кроме поражения сердца и суставов, во время атаки ревматизма могут наблюдаться симптомы поражения внутренних органов – легких, плевры, почек, печени, глаз, а также нервной системы, мышц и сухожилий, кожи и подкожной клетчатки (кольцевидная эритема, нодозная эритема, ревматические узелки). В настоящее время висцеральные поражения, особенно поражения серозных оболочек, встречаются редко и зачастую имеют стертую клиническую картину. Вовлечение в процесс внутренних органов клиническая картина ревматизма обычно дополняется повышением температуры, поэтому новый подъем температуры при отсутствии суставного синдрома должен насторожить врача в отношении висцеральной патологии.

Эта классификация, отражая многообразие клинических форм и течения ревматизма, позволяет ориентироваться в особенностях течения заболевания в каждом отдельном случае и помогает в установлении развернутого диагноза.

Ревматический полиартрит
Суставной синдром наблюдается у 1/3заболевших ревматизмом впервые, и примерно у половины пациентов с повторной атакой заболевания. Преобладающей формой поражения в условиях современной действительности следует считать преходящий олигоартрит, реже моноартрит. Классический полиартрит в последние годы встречается реже. Основными симптомами ревматического артрита являются острое начало, лихорадка, боли в суставах, припухлость, ограниченность движений, возможно повышение температуры и покраснение кожи над ними, т.е. он обычно носит реактивный характер. Ревматический артрит отличается вовлечением в процесс крупных и средних суставов, чаще всего коленных и голеностопных,симметричностью поражения, летучестью, быстрым обратным развитием патологического процесса (особенно на фоне противовоспалительной терапии). У 10-15% больных отмечаются полиартралгии.
Особенностью современного течения суставного синдрома нередко является как редуцированный характер, так и возможность пролонгированного артрита.
Ревматический артрит чаще всего сочетается с кардитом, реже протекает изолированно.

1. краевым булавовидным утолщением передней митральной створки;
2. гипокинезией задней митральной створки;
3. митральной регургитацией;
4. преходящим куполообразным диастолическим изгибом передней митральной створки.

Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь)
Наблюдается у 7-10% больных на высоте ревматической атаки. Клинически она проявляется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями, обычно не сопровождается зудом или другими субъективными ощущениями, не возвышается над уровнем кожи, исчезает при надавливании. Преимущественно локализуется на коже туловища, реже на руках и ногах. Кольцевидная эритема обычно быстро исчезает, иногда задерживается на более длительный срок.
У детей может наблюдаться аннуляроподобная сыпь. Согласно современным воззрениям, кольцевидная эритема может встречаться не только при ревматизме, но и при других заболеваниях (токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита, аллергические состояния).

Ревматические узелки
В последние годы ревматические узелки наблюдаются очень редко, преимущественно у детей с возвратным ревмокардитом. Это округлые, плотные, варьирующие по размерам от нескольких миллиметров до 1-2 см,безболезненные образования. Преимущественная локализация - у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, затылочной кости. Цикл обратного развития составляет в среднем 1-2 мес, без остаточных явлений.

Поражение внутренних органов
При современном течении ревматизма внутренние органы поражаются редко, это проявляется преимущественно в виде абдоминального синдрома, отмечающегося у 5-7% больных, как правило, в дебюте ревматической атаки. Проявляется болями в животе, которые могут быть различными по своей выраженности и локализации. На фоне антиревматического лечения, как правило, отмечается быстрое, обратное развитие симптомов.
Поражение легких (ревматическая пневмония, легочный васкулит и плеврит), почек (гломерулонефрит) и других органов, наблюдаемое преимущественно при тяжелом течении первой атаки и возвратном ревмокардите, в настоящее время встречается крайне редко.

Лабораторные исследования

Исходя из признаков ведущей роли стрептококка группы А в развитии ревматизма и рассматривая данное заболевание как клинико-иммунологическую проблему, большое значение в его ранней диагностике отводится сдвигам иммунологических показателей. Согласно наблюдениям большинства исследователей, частота обнаружения стрептококкового антигена в сыворотке крови в ранних стадиях первичного ревмокардита составляет 60-75%, повышение титров АСЛ-0 наблюдается у 70-85% больных, АСГ - у 80-90% больных.
Отражением аутоиммунных процессов является обнаружение антикардиальных аутоантител, обладающих выраженной перекрестной активностью со стрептококком группы А. У 1/3детей в ранней стадии заболевания обнаруживаются циркулирующие антитела к соединительнотканным антигенам, а именно к структурным гликопротеидам и растворимой фракции основного вещества соединительной ткани.
Изучение гуморальных показателей иммунитета свидетельствует об увеличении всех классов иммуноглобулинов (А, М и G).
Нередко определяются циркулирующие иммунные комплексы. Отмечаются также сдвиги показателей воспалительной активности. Отмечается увеличение СОЭ, повышение показателей серомукоида, диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и нарастанием уровня глобулиновых фракций за счет повышения у-глобулинов, отмечается тенденция к лейкоцитозу.
Лабораторные показатели, как правило, имеют прямую связь со степенью активности ревматического процесса, за исключением хореи, когда, несмотря на выраженные клинические проявления, они могут оставаться в пределах нормальных значений.

Значительная нейроэндокринная и морфофункциональная перестройка организма у подростков (15-17 лет) отражается на клинических проявлениях заболевания и его дальнейшей эволюции. Чаще, чем у детей, в этой возрастной группе ревматизмом болеют лица женского пола, при этом заболевание у них имеет более тяжелое течение, особенно у девушек в период становления менструальной функции.
Ревматизм у подростков характеризуется раз нообразием клинических проявлений и вариабель ностью течения.
У преобладающего большинства подростков имеет место суставной синдром, особенностью которого следует считать нередкое вовлечение в патологический процесс мелких суставов кистей и стоп.
У половины больных первая атака протекает остро, у 1/3 пациентов имеет место малосимптомное развитие болезни. У этих больных отмечается относительно слабая выраженность экссудативного компонента воспаления, им свойствен продуктивный характер тканевых изменений в сердечно-сосудистой системе. Преобладает умеренная степень активности. Основным клиническим синдромом является медленно эволюционирующий ревмокардит, который у 60% больных сопровождается вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата. К особенностям ревматического кардита у подростков относится слабая выраженность субъективных симптомов в сочетании с отчетливыми объективными признаками поражения сердца.
Характерным для подросткового возраста следует считать нарастание процента сформированных пороков сердца в исходе первичного ревмокардита. Последние определяются у 1/2пациентов, перенесших первую атаку. У подростков в отличие от детей имеет место более быстрый темп формирования пороков сердца. При этом обращает на себя внимание довольно высокий удельный вес изолированных аортальных и комбинированных митрально-аортальных пороков сердца после перенесенного первичного ревмокардита.
Сопоставление структуры пороков сердца с возрастом больных показывает, что доля изолированной недостаточности митрального клапана у подростков уменьшается, тогда как частота сочетанных митральных пороков возрастает. Это свидетельствует о том, что именно трансформация недостаточности митрального клапана в сочетанный порок происходит в подростковом возрасте. У значительного большинства подростков образование пороков сердца или их усложнение является следствием вторичного латентного прогрессирования ревматического процесса. Сформированные в подростковом возрасте пороки сердца нередко сопровождаются недостаточностью кровообращения и нарушением ритма.
Существенной особенностью ревматизма у подростков является высокая частота церебральной патологии (25-30%) в виде хореи и различных нервно-психических нарушений. Хорея встречается преимущественно в раннем пубертатном периоде, отличается торпидным течением.
Рецидивы ревматизма отмечаются чаще, чем у детей, и составляют 10-15%. При этом к числу характерных черт ревматизма в пубертатном периоде следует отнести нередко наблюдающуюся трансформацию характера течения заболевания. Начавшись в раннем школьном возрасте и протекая довольно благополучно, процесс может бурно рецидивировать в возрасте 12-15 лет, приобретая в дальнейшем затяжное и даже непрерывно рецидивирующее течение.

Клинические проявления современного ревма тизма в юношеском возрасте (18-21 год) детально изучены. У 86% пациентов атаке предшествовала стрептококковая инфекция. Первым клиническим признаком ревматической атаки был классический летучий полиартрит с высокой лихорадкой, что напоминало детский ревматизм прежних лет.
Особенностью суставного синдрома у юношей следует считать нередкое вовлечение в патологический процесс мелких суставов стоп и кистей, а также грудино-ключичных и крестцово-подвздошных сочленений, что свидетельствует о генерализованном характере поражения опорно-двигательного аппарата.
Практически у всех больных отмечается ревмокардит. Последний характеризуется сочетанием субъективных и объективных признаков. Ведущими симптомами в клинической картине поражения сердца были проявления миокардита, который у 1/3 больных сопровождался вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата, и у 10% - перикардита.
Особенностью ревмокардита у юношей является частое обнаружение нарушений ритма и проводимости, в том числе сложных, при этом обращала на себя внимание быстрая динамичность этих изменений под влиянием противовоспалительной терапии.
У 90% заболевших ревматическая атака протекала с максимальной степенью активности процесса, отчетливыми клиническими симптомами и значительными сдвигами лабораторных показателей.
Течение атаки чаще всего было острым и подострым. Формирование порока сердца имело место у 20% пациентов. В структуре пороков сердца преобладала недостаточность митрального клапана (50%), реже формировался сочетанный митральный и митрально-аортальный пороки.
Особенностью первичного ревмокардита у юношей явилось формирование у 27% больных синдрома пролапса митрального клапана от незначительного до пансистолического.

Клиническая характеристика ревматизма у взрослых подробно изучена и отмечена эволюция заболевания в благоприятную сторону.
Несмотря на это, основным клиническим синдромом ревматизма у взрослого контингента больных остается ревмокардит, который наблюдается у 90% пациентов с первичным и у 100% - с возвратным ревматизмом. При этом выраженный ревмокардит встречается обычно при остром и подостром течении первичного ревматизма. Симптомокомплекс первичного ревмокардита независимо от степени его выраженности наряду с объективными данными нередко сопровождается астенизацией больного, субъективными жалобами на одышку, сердцебиение, перебои, кардиалгии. Формирование порока сердца после одной атаки происходит в 39-45% случаев. При этом максимальная частота их возникновения наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни. По мере возникновения новых обострений кардиальная патология прогрессирует, и возвратный ревмокардит протекает уже на фоне сочетанных и комбинированных пороков сердца.
Частота поражения суставов при первичном ревматизме у взрослых составляет 70-75% и значительно снижается при рецидивах заболевания. Особенностью суставного синдрома, по мнению большинства исследователей, следует считать нередкое вовлечение в патологический процесс крестцово-подвздошных сочленений.
Хорея наблюдалась в анамнезе только у 11-13% пациентов, заболевших в детском и подростковом возрасте. Следует подчеркнуть, что в этой возрастной группе также отмечена эволюция заболевания в благоприятную сторону.
Характерной чертой современного ревматизма у взрослых следует считать учащение латентных форм.
У лиц пожилого и старческого возраста первичный ревматизм практически не встречается, однако наблюдаются рецидивы болезни, начавшейся в молодом возрасте. Они чаще всего проявляются висцеритами, преимущественно слабовыраженным ревмокардитом или полиартритом, ревматическими узелками.