Компьютерная томография костей головы

Компьютерная томография головы – это быстрый, информативный, неинвазивный метод обследования, который позволяет выявить патологию головного мозга, сосудов, костей черепа, мягких тканей головы.

КТ головы применяется во многих областях медицины от травматологии и нейрохирургии до эндокринологии и онкологии. Метод позволяет получить послойные черно-белые изображения органов и тканей исследуемой области. Толщина срезов тканей может составлять порядка 1 мм. Это позволяет выявить даже небольшие патологические изменения, различные новообразования на ранней стадии развития болезни.

В большинстве случаев одновременно выполняют компьютерную томографию головы и шеи, так как для диагностики ряда заболеваний центральной нервной системы необходимо получить информацию о сосудах шеи, их строении и функционировании.

Что показывает КТ головы

Снимки, полученные во время проведения компьютерной томографии, позволяют выявить следующие виды патологических изменений:

1. острая травма: повреждение костей и мягких тканей, раневой канал, наличие инородных тел;
2. гематомы любой локализации;
3. смещение срединных структур головного мозга (признак развития объемных образований, гематомы и проч. процессов, которые приводят к сдавливанию мозга с одной стороны);
4. кровоизлияния в ткань мозга;
5. очаги ишемии головного мозга;
6. кисты;
7. абсцессы, гной при менингите и проч. воспалительные процессы;
8. изменения сосудов врожденные и приобретенные (мальформации, аневризмы, атеросклеротическое поражение артерий);
9. объемные образования головного мозга, костей черепа, мозговых оболочек, мягких тканей головы.

Компьютерная томография головы и шеи с контрастом

Нативное исследование (выполняемое без контрастного усиления) позволяет получить четкие изображения костных структур, кровоизлияний в ткань мозга, гематом. Мягкие ткани головы, структуры головного мозга и сосуды на снимках, выполненных без использования контрастного препарата, отображаются как однообразная серая масса.

Чтобы повысить информативность обследования, применяются контрастные препараты на основе йода. Для проведения КТ головы контраст вводится пациенту внутривенно. В зависимости от цели и метода проведения обследования контраст может вводиться пациенту однократно перед началом или во время проведения КТ или болюсно все то время, пока идет обследование. Для болюсного введения препарата используется специальный аппарат – инжектор, который подает препарат в кровь с постоянной скоростью в течение определенного времени.

Показания для проведения обследования

Получить у врача направление на обследование можно в следующих случаях:

1. черепно-мозговая травма с подозрением на внутричерепную гематому;
2. последствия травмы головы в виде непрекращающихся головных болей и прочих неблагоприятных симптомов;
3. подозрение на разрыв аневризмы с формированием субарахноидального кровотечения;
4. повышение внутричерепного давления;
5. подозрение на невриному слухового нерва при нарушении слуха;
6. онкопоиск: злокачественные и доброкачественные новообразования области головы и шеи, метастазы, определение стадии онкологического заболевания;
7. для контроля за состоянием пациента после оперативного вмешательства, выполненного на головном мозге;
8. для проведения дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта;
9. контроль эффективности лечения, проводимого по поводу воспалительных заболеваний головного мозга (абсцесс, эмпиема, гранулема и проч.);
10. травма костей лицевого черепа.

Противопоказания для проведения обследования

Запрещено проводить КТ головы и шеи в следующих случаях:

1. беременность на любом сроке;
2. вес пациента превышает конструктивные возможности аппарата (более 120 кг).

С осторожностью, при наличии серьезных показаний проводится обследование у следующих групп пациентов:

1. детский возраст;
2. кормление ребенка грудным молоком;
3. аллергические реакции на введение препаратов йода в прошлом;
4. тяжелые заболевания почек;
5. миеломная болезнь.

Запрещено вводить контрастный препарат на основе йода:

1. при непереносимости препаратов для проведения КТ;
2. сахарный диабет;
3. печеночная и почечная недостаточность;
4. беременность;
5. лактация.

Подготовка к процедуре

Если компьютерная томография головы и шеи будет проводиться с использованием контрастного препарата, то за 4-6 часов до процедуры необходимо будет воздержаться от принятия пищи и напитков. Можно пить только чистую воду.

Как проводится КТ головы

Пациента укладывают на выдвижной стол томографа в положении лежа на спине. Для того, чтобы мелкие движения головы и туловища не снизили качество получаемых изображений, голову пациента фиксируют специальными ремнями и подушкой или головодержателем.

Препарат для усиления контрастности снимков вводят внутривенно перед началом обследования или после того, как будут выполнены первые снимки. При болюсном введении контраста пациенту в вену на руке вводят специальный катетер, к которому подключают капельницу или тонкую трубку от инжектора.

Пациента вместе с подвижным столом задвигают внутрь томографа так, чтобы голова оказалась на одном уровне со сканером. Рентгенлаборант или медсестра выходит в соседнее помещение и включает аппарат. Все то время, пока идет обследование, медперсонал наблюдает за пациентом через специальное окно между помещениями. Также связаться с медперсоналом можно при помощи двусторонней голосовой связи.

По времени обследование занимает 2-3 минуты без использования контрастного вещества, 15-20 минут с контрастом. Все это время придется сохранять полную неподвижность. Врач может просить задерживать дыхание на 1-2 секунды.

Когда снимки готовы, врач проверяет их качество, детальность и информативность. Если со снимками все в порядке, обследование считается законченным, а полученные данные отправляются на расшифровку.

Расшифровка КТ снимков

Расшифровка занимает у врача лучевой диагностики от 30 до 60 минут. После этого пациент получает на руки снимки на цифровом носителе или распечатанные на пленке, а также заключение врача, заверенное личной подписью и печатью врача.

Как часто можно делать КТ головы

Для получения изображений в компьютерных томографах используется рентгеновское излучение. Доза облучения, которое получает пациент за одно обследование головы, равна 1,4±0,4 мЗв. Эта доза примерно равна половине годовой дозы допустимой лучевой нагрузки от фонового излучения на человека. Соответственно, повторять такое обследование можно не ранее чем через 6 месяцев, и только при наличии серьезных показаний. Оптимальный интервал между обследованиями составляет 12 месяцев.

1. Показания к назначению
2. Что показывает КТ головы?
3. Головной мозг
4. Придаточные пазухи носа
5. Височные кости
6. Лицевые кости
7. Сосуды головного мозга
8. Челюсть
9. Глазницы
10. Гортань
11. Зубы
12. Мягкие ткани шеи
13. Череп
14. Внутреннее ухо

КТ головы – точный, высокоинформативный и незаменимый метод исследования всей костной структуры головы и внутренних органов. В основе обследования лежит принцип послойного сканирования головы рентгеновскими лучами.

Именно голова является важнейшей частью организма человека, так как в ней находится головной мозг и другие жизненно важные органы.

При продолжительных головных болях, тошноте, резком снижении остроты зрения или слуха важно исследовать ее состояние.

Для диагностики состояния головы назначают следующие КТ-исследования: головного мозга, придаточных пазух носа, височных костей, лицевых костей, сосудов головного мозга, челюсти, глазницы, гортани, зубов, мягких тканей шеи, черепа и внутреннего уха.

Во многих случая совместно с вышеуказанными исследованиями проходят КТ сосудов головы и шеи.

Показания к назначению

Направление на прохождение обследования выдает невролог, ЛОР-врач, онколог, травматолог, психолог, хирург или терапевт. Основной целью назначения исследования является постановка точного диагноза, опровержение или подтверждение ранее поставленного диагноза.

КТ определенной части головы назначается при следующих показаниях::

• Частая головная боль невыясненной этимологии;
• Судороги;
• Быстрое ухудшение зрения или слуха без серьезных на то причин;
• Отек лица или шеи;
• Наличие травмы головы;
• Патологии координации;
• Отсутствие равновесия;
• Подозрение онкологии;
• Постоянное повышение АД (артериального давления);
• Инородные тела;
• Заболевания центральной нервной системы.

Компьютерная томография позволяет диагностировать наличие незначительных патологий и серьезных заболеваний на любой стадии, что имеет огромное значение для пациентов с заболеваниями, лечение которых нужно начать незамедлительно.

Что показывает КТ головы?

Компьютерная томография головы предоставляет информацию о следующих частях организма человека:

• Всю костную структуру черепа (скуловая часть, лицевые кости и др.);
• Все зубы;
• Обе челюсти;
• Основание черепа;
• Вены;
• Головной мозг;
• Органы слуха;
• Глазницы и основные составляющие зрения;
• Нос и пазухи носа.

Головной мозг

Компьютерную томографию головного мозга рекомендуется проходить при частых судорогах, головных болях, обмороках и при асимметрии зрачков. Диагностирует наличие воспалительных процессов, онкологии, различных травм и тромба.

Процесс исследования занимает 10 до 30 минут, а средняя стоимость в Москве составляет 4500 рублей.

Придаточные пазухи носа

Компьютерная томография придаточных пазух носа показана при синусите, продолжительной головной боли, кровотечении из носа, нарушенном дыхании и травме черепа. Визуализации при помощи диагностики подлежат полипы, поврежденные кости, воспалительные процессы и онкология.

Диагностика длится максимум 5 минут, а стоимость КТ придаточных пазух носа в Москве составляет 3000 рублей.

Височные кости

Компьютерную томографию височных костей необходимо сделать при быстром снижении качества слуха, болевых ощущениях в ушах, новообразовании и онкологии. Диагностирует малейшее патологическое изменение и воспалительные процессы.

Цена КТ височных костей составляет 4000 рублей в Москве, а длится она около 15 минут.

Лицевые кости

Лицевые кости являются важной составляющей черепа и входят в жевательный аппарат (парная верхнечелюстная кость и нижняя челюсть). Рекомендацию на исследование выдают при головных болях, отеках мягких тканей лицевой области, выделениях из носа, быстром ухудшении остроты зрения и частых болях в данной области. Диагностика выявляет повреждения, искривление перегородки, наличие инородного тела и патологические изменения в сосудах.

Длится около 30 минут, а средняя цена по Москве колеблется от 3000 до 4900 рублей.

Сосуды головного мозга

Сосуды головного мозга отвечают за кровоснабжение, доставку кислорода и питание. Проводят их исследование при головной боли, варикозе, заболеваний сердечно-сосудистой системы, ухудшении остроты зрения и слуха. Исследование диагностирует инсульт, поражение кровеносных сосудов, инфаркт и многие другие серьезные заболевания.

КТ сосудов головного мозга стоит 5000 рублей и проводится в течение 30 минут.

Челюсть

Диагностику костной основы центрального и нижнего отдела лица проводят при вывихе, кариесе, гайморите и патологии роста зубов.

Весь процесс осмотра длится около 10 минут, а средняя цена по Москве составляет 3000 руб.

Глазницы

Исследование костной впадины, которая надежно защищает глазное яблоко, исследованию подлежит при выбирании глазного яблока, деструкции кости и различных травмах. Исследование показывает патологии сетчатки, глазного яблока, зрительного нерва, мышцы и слюнной железы.

Длится около 20 минут, а средняя стоимость составляет 4300 рублей.

Гортань

Данный участок дыхательной системы, соединяющий глотку с трахеей, и содержащий голосовой аппарат подлежит исследованию при повреждениях шеи, изменении лимфатических узлов, частичной потери голоса и тошноте.

Цена КТ гортани составляет 4100 рублей и проводится она в течение 10 минут.

Кт зубов проводится чаще всего для стоматологии и при следующих патологиях: травмы зубов, предстоящее протезирование, патологии роста зубов, проблема с удалением зуба и боли в данной области, причину которых выявить при визуальном осмотре невозможно.

Процесс осмотра длится примерно 10 минут, а цена в среднем составляет 3500 рублей.

Мягкие ткани шеи

Мягкие ткани и органы шеи расположены близко друг к другу и по этой причине диагностировать заболевание со 100% достоверностью невозможно без компьютерной томографии. Ее назначают при болях в шее, зуде, воспалительном процессе и т.д.

Длится около 15 минут. Цена КТ мягких тканей шеи в Москве составляет 5500 рублей.

Череп

Череп выполняет защитную функцию и состоит из 23 совокупных костей, которые образуют каркас. Их обследование назначается при судорогах, болевых ощущениях, травме и головной боли. Показывает патологии лицевого нерва, травмы и инфекционные заболевания.

На весь процесс диагностики потребуется около 15 минут, а цена составит 3500 рублей.

Внутреннее ухо

Внутренне ухо представляет собой систему каналов, в которых расположен слуховой и вестибулярный анализатор. Основная причина назначения диагностики: резкое ухудшение качества звука, болевые ощущения в ухе, жидкость из слухового прохода, шум и травма. По снимках КТ можно обнаружить следующие патологии: повреждение или смещение костей, инфекционные или воспалительные процессы, а так же ангиому.

В среднем диагностика занимает 5-10 минут, а стоимость колеблется от 4500 до 6000 рублей.

Компьютерная томография основана на рентгеновских излучениях, которые через излучатель томографа подаются на исследуемый участок тела под разными углами. Осевые или горизонтальные изображения создаются послойно и затем передаются на компьютер. Обработанное на компьютере изображение дает представление о состоянии того или иного участка тела, наличия патологических изменений, опухолей. Компьютерная томография – это современный высокоинформативный метод исследования, который в отличие от магнитно-резонансной томографии имеет более низкую цену, позволяет проходить исследование пациентам с металлическими имплантатами, протезами, кардиостимулятором. Компьютерная томография позволяет изучать полые и твердые структуры, относится к экстренным методам диагностики.

В Юсуповской больнице пациенты могут пройти исследования с помощью компьютерной томографии, получить консультацию разнопрофильных врачей, пройти лечение и реабилитацию. В Юсуповской больнице проводят диагностику заболеваний с помощью различных методов исследований, в состав больницы входят разнопрофильные клиники, клиническая лаборатория, диагностический и реабилитационный центры, круглосуточный стационар. В Юсуповской больнице можно получить консультацию специалиста из партнерской клиники. При проведении компьютерной томографии в отличие от рентген исследования создаются послойными снимки с высоким разрешением. Созданная при сканировании трехмерная модель исследуемой области очень четко отображает границы органа, кровеносную систему, состояние структур органа.

КТ может применяться с контрастированием или без контрастирования. Контраст позволяет выделить кровеносную систему, выявить самые маленькие злокачественные новообразования. При проведении КТ костей черепа контраст не применяют - костные ткани хорошо визуализируются на снимках. Контрастное вещество вводится, если исследованию подлежат сосуды черепа, мягкие ткани, сухожилия. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) помогает анализировать состояние костной ткани, выявить патологии костей черепа, челюстей.

КТ черепа: показания

Компьютерная томография костей черепа позволяет оценить состояние костной ткани, состояние зубов. Во время исследований врачи узнают о травматических повреждениях, анатомических отклонениях, присутствии инородных тел. КТ черепа может назначаться для диагностики заболеваний головного мозга, исследований лицевого черепа, исследований костей затылочной части черепа. Показанием для проведения компьютерной томографии черепа служат следующие факторы:

• Инородные тела в полости черепа.
• Злокачественные и доброкачественные новообразования костной ткани головы.
• Злокачественные и доброкачественные опухоли головного мозга.
• Травмы лицевых, лобных, затылочных костей черепа.
• Вывихи челюсти, в том числе скрытые.
• Анатомические отклонения лицевой структуры от нормы.
• Постоянная головная боль.
• Хронические воспалительные процессы уха и носа.
• Подозрение на отосклероз.
• Резкое снижение слуха, зрения.
• Нарушение координации, головокружение.
• Контроль проведения биопсии головного мозга.
• Заболевания пазух носа.
• Отек лица и шеи.
• Судороги, эпилептические припадки.
• Изменение поведения.
• Планирование хирургического вмешательства в челюстно-лицевой хирургии, косметологии, стоматологии, неврологии, онкологии.
• Динамическое наблюдение после операции, в процессе лечения.

Исследования опухолевых процессов с помощью компьютерной томографии помогают определить локализацию новообразования, степень прорастания опухоли в соседние ткани (глазные яблоки, пазухи носа, носоглотка), размер опухоли. После травмы головы чаще всего назначают микроспиральную компьютерную томографию. Компьютерная томография позволяет определить метастазы в костях черепа, миеломную болезнь, фиброзную дисплазию и многие другие заболевания. С помощью КТ лицевого черепа определяют переломы основания и свода черепа, выявляют заболевания пазух носа, уха (внутреннего и среднего), диагностируют неврологические заболевания, воспалительные процессы, рак носоглотки, глазных яблок и других структур черепа.

КТ костей черепа: противопоказания

Проведение компьютерной томографии разрешено не всегда, существуют определенные противопоказания:

• Беременность. Во время беременности не разрешается проводить исследования с излучением, которые могут навредить плоду.
• Детский возраст. Не проводится в возрасте до 4 лет. Детям от 4 до 14 только при острой необходимости в таком обследовании.
• Период лактации. Во время кормления проводить исследование не разрешается. КТ можно провести при временном прекращении кормления на 2-3 дня.
• Вес пациента свыше 180 кг.
• Сахарный диабет.
• Кома.
• Почечная и печеночная недостаточность.
• Эндокринные заболевания.
• Аллергия на контрастное вещество.
• Клаустрофобия.
• Психические расстройства.

КТ черепа: проведение исследования

Проведение КТ черепа начинается с подготовки. За несколько часов до контрастного КТ исследования нельзя принимать пищу и питье. Перед исследованием пациенты снимают ювелирные украшения, заколки с волос, содержащие металл, а также слуховой аппарат, очки. Если компьютерная томография проводится с контрастом, пациент проходит исследование на аллергию к контрастному веществу. Если во время диагностики появляются неприятные ощущения (головокружение, тошнота, головная боль) – сканирование прекращают.

КТ с контрастированием более длительное по времени исследование, чем бесконтрастная компьютерная томография. Пациента укладывают на томографический стол, который въезжает под сканер томографа. Мультиспиральная компьютерная томография характеризуется сканированием по спиральному пути. В результате сканирования, которое может продолжаться от минуты до 30 минут, получают высокоточные снимки, создается трехмерная модель. КТ костей черепа без контрастирования длится 10-15 минут.

Сканер томографа напоминает кольцо, работа сканера регулируется датчиками. Во время сканирования пациент выполняет команды врача, который находится в соседнем помещении. У некоторых пациентов работа сканера может вызывать дискомфорт – о появлении дискомфорта следует сообщить врачу. Во время работы сканера следует соблюдать неподвижность, чтобы изображение на снимках не потеряло четкость. После окончания компьютерной диагностики проводится расшифровка, результаты которой передаются пациенту.

КТ черепа: цена в Москве

Цена компьютерной томографии костей лицевого скелета стоит от 3040 до 10500 рублей. Стоимость исследования зависит от рейтинга и расположения клиники, от оборудования, которое использует медицинское учреждение, от того какое исследование проводится – КТ с контрастированием или бесконтрастная компьютерная томография. В Юсуповской больнице для диагностики заболеваний применяют различные современные методы исследований, в том числе мультиспиральную компьютерную томографию костей лицевого черепа и височно-челюстных суставов. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.

Компьютерная томография в современной медицине считается самым точным методом выявления патологии костей и мягких тканей практически в любой области черепа. КТ черепа позволяет определить опухолевые и воспалительные процессы. Исследование проводится по рекомендации врача при наличии показаний.

Компьютерная томография – один из немногих методов исследования при диагностике патологий мозга

В этой статье вы узнаете:

В чем суть обследования

Диагностика путем томографии черепа осуществляется с помощью рентгеновского аппарата и специальной компьютерной установки. КТ исследует состояние зубов, лобных, носовых и челюстных костей, скул, а также мягких тканей.

Процедура исследования проходит путем сканирования головы рентгеновскими лучами, которые передают информацию на экран компьютера. Специальная программа расшифровывает полученные данные и отображает их в картинках. По результатам диагностики специалисты получают изображения головного мозга, лицевых или костных тканей в разных проекциях.

При необходимости применяется метод МСКТ черепа, который предполагает проведение многосрезового сканирования (толщина меньше 1 мм).

Результаты сканирования можно распечатать на специальной рентгеновской пленке либо записать на цифровой носитель. Компьютерная томограмма необходима при подозрении на развитие серьезных патологий, которые могут нести риск для жизни больного.

МСКТ черепа – наиболее точный метод диагностики

Какие показания у процедуры

КТ является процедурой, выполняемой под действием излучения. По этой причине проведение диагностики делают только по показаниям.

• новообразования разного характера, метастазирование;
• черепно-мозговая травма;
• присутствие инородных тел в черепе;
• воспалительные процессы или гематомы;
• нарушение сосудистой системы.

КТ лица назначают при подозрении:

• переломов, вывихов или трещин костей челюсти или носа;
• на кистозные новообразования в носу;
• на воспаления челюсти или носовых пазух;
• на наличие непрорезавшихся зубов;
• на врожденные патологии челюсти.

На КТ можно обнаружить воспаление носовых пазух

Готовые результаты могут быть отданы пациенту на руки через час после того, как будет завершено исследование.

МСКТ костей черепа может проводиться в профилактических целях при наличии рисков развития заболеваний или рецидивов в данной области.

Есть ли противопоказания

Компьютерная томография костей черепа может проводиться только после того, как специалист будет абсолютно уверен в отсутствии противопоказаний к диагностике.

Компьютерная томография лица и других областей черепа не проводится:

• в период беременности из-за риска проникновения дозы облучения к плоду;
• при весе пациента больше 150 кг.

При использовании контрастного вещества КТ не делают:

• при почечных патологиях;
• при эндокринных нарушениях;
• аллергической реакции на йод.

При заболеваниях почек процедура может быть опасна

Лактационный период не является противопоказанием к рентгену головы, однако матери не рекомендуется кормление ребенка в течение первых двух суток.

Во время консультации специалист должен выяснить допустимость проведения диагностики при патологиях почек, щитовидки или сердца, а также при таких заболеваниях, как диабет, астма или миеломы, при проведении предварительной подготовки.

Как проводится процедура

Особой подготовки перед компьютерной томографией не требуется, если не используется контрастное вещество. Единственным условием становится снятие любых украшений (серьги, пристиг, цепочки и т. д.). Исключение не составляют даже зубные протезы и аппараты для улучшения слуха.

Если требуется введение контрастного вещества, пациенту рекомендуется только отказаться от приема пищи и лекарственных средств за 5 часов до исследования.

Сама процедура проходит достаточно просто. Больной ложится на стол, который, двигаясь взад и вперед, проходит под трубой, испускающей рентгеновские лучи. При этом сама труба вращается.

Часто КТ проводится с контрастом

Движение кушетки и трубы способствует направленному поглощению лучей рентгена тканями в разной степени, что позволяет получить наиболее точный двухмерный рисунок исследуемой области на компьютерном экране.

Исследование абсолютно безболезненное и занимает не более двадцати минут.

Возможные последствия

Компьютерная томография лицевого скелета и других исследуемых зон черепа предполагает поглощение организмом радиации. Однако разовая процедура не причиняет значительного вреда, поскольку излучение незначительное (3 м3в). Данный показатель ниже рекомендуемой нормы.

Если речь идет об одной диагностической процедуре, то не следует пугаться. В случае когда больному требуется пройти КТ несколько раз, ситуация может обстоять по-другому. При частом воздействии томографа количество микрорентгена в организме может увеличиться за счет накопления. Для предупреждения негативного последствия повторную диагностику назначают не ранее чем через три недели.

Из этого видео вы узнаете о проведении КТ головного мозга и черепа:

В редких случаях отмечается и негативная реакция на контрастное вещество. Даже если предварительно не выявлена аллергия на его состав, вероятность отрицательной реакции не исключается. По этой причине специалисты рекомендуют после томографии в первые сутки принимать антигистаминный препарат.

Что удается выявить

Проведение компьютерной томографии дает возможность оценить клиническую картину в соответствии с полученными данными о внутреннем состоянии тканей.

КТ черепа показывает практически любые патологии, возникшие внутри:

• остеомы;
• трещины или линейные переломы;
• гематомы посттравматические;
• аксональное диффузное повреждение или ушибы;
• образования кист в субарахноидальном пространстве;
• аневризмы;
• признаки синдрома гидроцефального типа;
• поражение лицевого нерва;

Излучение при КТ минимально, опасности не несет, зато позволяет обнаружить самые разные патологии

• наличие инородного тела;
• развитие новообразований любого размера;
• распространение метастазов;
• соотношение ухудшения слуха и заболеваний костей височной доли;
• местонахождение зубов, которые не прорезались;
• аномальное расположение зачатков зубов;
• положение смещенных челюстных костей.

Томография применяется в диагностических целях в медицине уже давно. Современные технологии позволяют совершенствовать данный метод исследования для получения наиболее точных результатов.

Процедура вполне безопасна для человека, однако для полного исключения рисков негативных последствий следует соблюдать рекомендации врача.