Кожные и сухожильные рефлексы человека и их значение в клинике

Безусловные рефлексы, чаще всего исследуются в клинике и имеют топик-диагностическое значение, разделяют на поверхностные, экстероцептивные (кожные, рефлексы со слизистых оболочек) и глубокие, проприоцептивные (сухожильные, периостальные, суставные рефлексы).

Большинство рефлексов, имеющих важное значение для самосохранения, поддержки положения тела, быстрого восстановления равновесия, осуществляется на основе "быстродействующих механизмов" с минимальным количеством причастных нейронных цепей. Сухожильные рефлексы представляют большой интерес в клинической практике как тест функционального состояния организма в целом и локомоторного аппарата в частности, а также для топической диагностики при повреждениях спинного мозга.

Сухожильные рефлексы. Их называют еще миотатичнимы, а также Т-рефлексами, поскольку они вызываются растяжением мышц ударом неврологическим молоточком по сухожилию (от лат. Tendo - сухожилия).

Рефлекс с сухожилия сгибателя предплечья. Вызывается ударом неврологическим молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча в локтевом сгибе (рис. 4.13, 4.14). При этом предплечья исследуемого поддерживается левой рукой того, кто осуществляет исследования. Составные части рефлекторной дуги: мышечно-кожный нерв, V и VI шейные сегменты спинного мозга. Ответ заключается в сокращении мышц и сгибании в локтевом суставе.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча. Вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы плеча над локтевым отростком (см. Рис. 4.13, 4.14). При этом рука исследуемого должна быть согнута под прямым или тупым углом и поддерживаться левой рукой того, кто исследует. Вызванной реакцией является сокращение мышцы и разгибание руки в локтевом суставе. Составные части рефлекторной дуги: лучевой нерв, VII-VIII сегменты шейного отдела спинного мозга.

Рис. 4.13. Рефлексы с верхних конечностей

1 - рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы;

2 - рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы;

3 - пястно-лучевой рефлекс

Рис. 4.14. Важнейшие проприоцептивные рефлексы (по П.Дуус, 1995):

1 - рефлекс с сухожилия сгибателя предплечья

2 - рефлекс с сухожилия трихголового мышцы плеча;

3 - коленный рефлекс;

4 - рефлекс с ахиллова сухожилия

Коленный рефлекс. Возникает при ударе молоточком по связке ниже коленной чашечки (см. Рис. 4.14, рис. 4.15]. Исследуемый сидит на стуле, поставив ноги так, чтобы голени находились под тупым углом к бедрам, а подошвы прикасались к полу. другой способ - исследуемый сидит на стуле и закидывает ногу на ногу. Коленный рефлекс удобно изучать, когда исследуемый лежит на спине с полусогнутыми в тазобедренных суставах ногами, а тот, кто осуществляет исследования, подводит левую руку под ноги в области подколенной ямки для максимального расслабления м мышц бедра и наносит правой рукой удар молоточком. Рефлекс заключается в сокращении четырехглавой мышцы бедра и разгибании ноги в коленном суставе.

Составные части рефлекторной дуги: бедренный нерв, III и IV поясничные сегменты спинного мозга.

Рефлекс с ахиллова сухожилия. Вызывается ударом молоточка по ахиллова сухожилия (см. Рис 4.14,4.15). Исследование можно проводить, поставив исследуемого на колени на кушетку или на стул таким образом, чтобы стопы свободно повисали, а руки упирались в стену или в спинку стула. можно

Рис. 4.15. Рефлексы с нижних конечностей

1 - коленный рефлекс; 2 - прием Ендрашека; 3 - рефлекс с ахиллова сухожилия; 4 - подошвенный рефлекс

исследовать, когда исследуемый лежит на животе - в таком случае тот, кто осуществляет исследования, захватив левой рукой пальцы обеих стоп исследуемого и согнув ногу под прямым углом в голеностопного и коленных суставах, правой рукой наносит молоточком удары. Реакция заключается в подошвенного сгибания стопы. Составные части рефлекторной дуги: большеберцовый нерв, I-II крестцовые сегменты спинного мозга.

Поверхностные брюшные рефлексы. Быстрое проведение штриха по коже живота в направлении извне к средней линии (ниже реберных дуг - верхний, на уровне пупка - средний и над паховой складкой - нижний брюшные рефлексы) вызывает сокращение мышц брюшной стенки. Элементы рефлекторных дуг: межреберные нервы, грудные сегменты спинного мозга (VII-VIII для верхнего, IX-Х для среднего, XI-XII для нижнего брюшных рефлексов).

Подошвенный рефлекс вызывается нанесением тупым предметом штриха по коже наружного края подошвы, в результате чего возникает сгибание пальцев стопы (см. Рис. 4.15). Подошвенный рефлекс вызывается лучше, когда исследуемый лежит на спине и ноги несколько согнуты. Можно проводить исследования, поставив исследуемого на колени на кушетку или на стул. Элементы рефлекторной дуги: гидничий нерв, V поясничный - I крестцовый сегменты спинного мозга.

Пястно-лучевой рефлекс. Вызывается ударом молоточка по Шиловидный отростка лучевой кости (см. Рис. 4.13). Ответная реакция - сгибание руки в локтевом суставе, пронация кисти и сгибание пальцев. При исследовании рефлекса рука должна быть согнута под прямым углом в локтевом суставе, кисть несколько пронировано. При этом кисти могут лежать на бедрах испытуемого, сидящего или воздерживаться левой рукой того, кто исследует. Составные части рефлекторной дуги: нервы - срединный, лучевой, мышечно-кожный; V-VIII шейные сегменты спинного мозга, иннервирующих мышцы-пронаторы, плече-лучевой мышцу, сгибатели пальцев, двуглавая мышца плеча.

Н-рефлекс растяжения (Хофмана) вызывается у человека электрическим раздражением в подколенной ямке (напряжением до 30 В) - воздействие на большеберцовый нерв. Эффектор - Камбалообразные мышцу. Регистрация электромиографического (рис. 4.16).

Межсегментные рефлексы - участвуют в локомоции (перекрестные маятниковые). Вызываются в лежачем положении сильным сжатием ахиллова сухожилия или сгибанием стопы одной из конечностей. Оказывается генетически зафиксирована двигательная программа акта ходьбы.

Рис. 4.16. Вызывания и регистрация Н-рефлексов и Т-рефлексов у человека

А - Схема экспериментальной установки. Молоточек с контактным переключателем обеспечивает вызывания Т-рефлекса в трехглавой мышцы голени. Замыкания контакта в момент удара молоточка запускает разворота луча осциллографа и происходит электромиографического регистрация ответа. Для вызывания Н-рефлекса осуществляют раздражение большеберцовой нерва через кожу прямоугольными толчками тока длительностью 1 мс Стимул и отклонения луча осциллографа синхронизировано.

Б - Н-ответы и М-ответа при увеличении интенсивности стимула.

В - График зависимости амплитуды Н-ответов и М-ответов (ордината) от интенсивности стимула (абсцисса) (по Р. Шмидт, Г. Тевс, 1985)

Кожные рефлексы спинного мозга вызываются штриховым раздражением кожи, в ответ на которое происходит сокращение той или иной мышцы или группы их. В отличие от сухожильных рефлексов кожные не являются врожденными. Они возникают у детей в разном возрасте (от 5 месяцев до 3 лет). Очевидно, их формирование в большой степени обусловлено развитием коры полушария головного мозга и пирамидных путей. Двойное замыкание кожных рефлексов (в спинном мозгу и коре головного мозга) обусловливается тем, что их отсутствие может быть вызвано поражением как их спинальной рефлекторной дуги, так и пирамидного пути, который является существенным звеном в эфферентной части дуги кожных рефлексов.
К кожным рефлексам относятся следующие.
Брюшные рефлексы. Они вызываются быстрым штриховым раздражением кожи живота тупым концом иглы или рукояткой молоточка. Ответная реакция состоит в сокращении мышц живота на одноименной стороне. Для вызывания верхнего брюшного рефлекса штриховое раздражение наносится на коже параллельно реберной дуге, для среднего брюшного рефлекса - на уровне пупка в горизонтальном направлении, для нижнего брюшного рефлекса - параллельно паховой складке.
Сюда же относится описанный В. М. Бехтеревым костно-абдоминальный рефлекс, заключающийся в том, что при ударе молотком по краю реберной дуги кнутри от сосковой линии сокращаются брюшные мышцы соответствующей стороны. Это глубокие (периостальные) брюшные рефлексы могут быть использованы для сравнения брюшных рефлексов той и другой стороны.
Рефлекс кремастерной мышцы вызывается при нанесении штрихового раздражения на кожу внутренней поверхности бедра на 1-2 см ниже паховой складки. Ответная реакция при этом выражается в подтягивании яичка кверху.
Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением подошвы, в ответ на которое следует подошвенное сгибание пальцев.
Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода. В ответ сокращается его круговая мышца.
Особое место занимают так называемые суставные рефлексы. По своей сущности они относятся к глубоким рефлексам, однако с кожными рефлексами их сближает позднее появление и зависимость от пирамидных путей. При целости спинальных рефлекторных дуг суставных рефлексов ослабление или исчезновение их расценивается как признак поражения пирамидных путей. К ним относятся следующие рефлексы.
Рефлекс Майера. Вызывается форсированным сгибанием основной фаланги III или IV пальца супинированной кисти руки. При этом происходит сгибание основной, а также приведение и разгибание ногтевой фаланги большого пальца.
Рефлекс Лери. В положении супинированной кисти и согнутых пальцев производится энергичное сгибание пальцев и кисти в лучезапястном суставе. При этом наблюдается рефлекторное сгибание руки в локтевом суставе.
Понижение или отсутствие кожных и суставных рефлексов в сочетании с повышением сухожильных рефлексов и появлением патологических является достоверным признаком поражения пирамидных путей. Следует иметь в виду, что брюшные рефлексы нередко не вызываются при наличии у больного дряблой брюшной стенки при полной интактности рефлекторных дуг этих рефлексов.

Повышение кожных рефлексов не играет в клинике такой роли, как их понижение или отсутствие. Часто обнаруживается повышение брюшных и подошвенных рефлексов при функциональных заболеваниях нервной системы, при общем повышении ее возбудимости. Обычно у этих больных само исследование рефлексов вызывает общую эмоциональную реакцию (вздрагивание всего тела, вскрикивание и др.).
Некоторое значение в клинике имеет повышение суставного рефлекса Майера. Оно проявляется тем, что большой палец приводится и оппонируется при самом легком сгибании основных фаланг III и IV пальцев, а также тем, что при этом вызываются дополнительные сокращения сгибателей предплечья и дельтовидной мышцы. Повышение рефлекса наблюдается иногда при лобных локализациях процесса, причем на одноименной очагу стороне. Нередко повышение рефлекса Майера сопутствует хватательному рефлексу.

Важнейшим сухожильным рефлексом на нижних конечностях является коленный, или пателлярный. В этом рефлексе раздражение сухожилия четырехглавой мышцы бедра вызывает ее сокращение.

Способ его получения таков: больной садится и кладет ногу на ногу, а исследующий наносит молоточком удар по lig. patellae proprium. Вследствие рефлекторного сокращения четырехглавой мышцы бедра голень делает взмах кпереди (рис. 25).

Если больной не может сидеть, то исследующий приподнимает ногу в коленном суставе так, чтобы голень свешивалась свободно, и затем наносит удар по сухожилию.

Основное условие для получения рефлекса заключается в том, чтобы все мышцы ноги были совершенно расслаблены. Сравнительно часто это условие не выполняется: больной держит антагонисты напряженными, в результате чего рефлекс не вызывается. Тогда прибегают к различным искусственным приемам, чтобы устранить это нежелательное явление. Этих приемов довольно много; наиболее употребительны следующие: способ Иендрассика (Iendrassik). Больной кладет ногу на ногу и, согнувши пальцы обеих рук крючком, захватывает их друг за друга и сильно растягивает руки в стороны; исследующий же в это время вызывает рефлекс. способ Шенборна (Schonbom). Положение больного то же. Врач протягивает ему свою левую руку, заставляет ухватиться за предплечье и сжимать его обеими руками, а сам свободной правой рукой в это время вызывает рефлекс. способ Кренигa (Kronig). Больного во время исследования заставляют делать сильное вдыхание и смотреть в это время на потолок. способ Розенбаха (Rosenbach). Вольного во время исследования заставляют громко читать или что-нибудь говорить.

Иногда в случае неудачи всех попыток вызвать рефлекс достаточно бывает заставить больного несколько минут походить по комнате, после чего рефлекс уже вызовется (способ Кронера).

Рефлекторная дуга коленного рефлекса проходит на уровне трех спинальных сегментов: 2-го, 3-го и 4-го поясничных (L₂ — L₄), причем главную роль играет 4-й поясничный.

Я попрошу вас твердо запомнить уровни каждого рефлекса, так как это играет очень большую роль в сегментной диагностике болезней спинного мозга.

Коленный рефлекс принадлежит к наиболее постоянным рефлексам. Отсутствие его, в особенности одностороннее, — как правило, указывает на органическое заболевание нервной системы. Только в виде очень редкого исключения можно наблюдать у совершенно здоровых людей такую арефлексию, причем остается сомнительным, не перенесли ли они в раннем возрасте какое-нибудь заболевание, связанное с повреждением рефлекторной дуги.

Для количественного измерения коленного рефлекса построен ряд громоздких и непрактичных приборов, которые записывают на вращающемся барабане в виде кривой взмахи голени или подъемы четырехглавой мышцы у наступающие вследствие сокращения ее. Каких-либо особенных результатов такое инструментальное исследование пока не дало.

Обыкновенно у всякого специалиста скоро вырабатывается свой собственный глазомер, помогающий ему различать градации рефлексов. Для обозначения же этих градаций я советую пользоваться следующими обозначениями.

Мы говорим — рефлекс вызывается, когда в смысле силы он ничего особенного не представляет; рефлекс живой, когда имеется умеренное его повышение; рефлекс повышен, когда налицо несомненно значительное повышение рефлекса.

Изменение рефлекса в противоположном смысле характеризуется так: рефлекс вялый, когда имеется незначительное понижение его; рефлекс понижен, когда ослабление его очень значительно;рефлекс отсутствует, когда никакими вспомогательными приемами его не удается вызвать.

Следующим по важности сухожильным рефлексом являетсяахиллов. В нем раздражение ахиллова сухожилия дает сокращение икроножной мышцы.

Вызывается он так. Вольной становится на колени на стул так, чтобы ступни свисали над краем стула, и по возможности расслабляет мышцы. Исследующий наносит молоточком удар по ахиллову сухожилию, в результате происходит подошвенное сгибание стопы (рис. 26).

В постели лучше всего исследовать ахиллов рефлекс при положении больного на животе. Врач приподнимает голень больного, держа за стопу, которую приводит в состояние легкого тыльного сгибания. Ахиллово сухожилие при этом несколько натягивается, и по нему наносят у дар молоточком.

При положении больного на спине исследование несколько менее удобно, так как удар молоточком приходится делать снизу вверх.

Торможение этого рефлекса выражено гораздо слабее, и потому, как правило, на практике не приходится применять никаких ухищрений для его вызывания.

Дуга ахиллова рефлекса проходит через первый и второй крестцовые сегменты (S₁ — S₂), причем главная роль принадлежит первому крестцовому.

Ахиллов рефлекс принадлежит также к числу наиболее постоянных. Вернее всего, что он подобно коленному есть у всякого здорового человека, и отсутствие его должно считаться явлением патологическим. По поводу наблюдающегося иногда отсутствия его у людей заведомо здоровых можно толькоповторить то, что я уже сказал относительно коленною рефлекса.

Количественная характеристика ахиллова рефлекса при помощи разных инструментов дает еще меньше, чем для коленного рефлекса, и потому оценку его лучше всего производить так, как я уже рекомендовал вам, когда говорил о пателлярном рефлексе.

На руках чаще всего приходится иметь дело с двумя сухожильными рефлексами — c m. biceps и с m. triceps.

Рефлекс двуглавой мышцы состоит в сокращении этой мышцы от удара по ее сухожилию.

Вызывается он так. врач берет больного за предплечье, сгибает его в локте под тупым углом и бьет молоточком по сухожилию двуглавой мышцы. В результате происходит одиночное сгибание в локте (рис 27).

Этот рефлекс отличается большим постоянством, но все же не таким, как коленный и ахиллов. По-видимому он может в известном проценте случаев отсутствовать или, что практически одно и то же, быть выраженным крайне слабо.

Рефлекторная дуга его проходит через пятый и шестой шейные сtгменты (c₅ — С₆).

Рефлекс трехглавой мышцы состоит в сокращении этой мышцы от удара по ее сухожилию.

Способ его вызывания таков врач кладет на свою левую руку верхнюю конечность больного, согнутую в локте под тупым углом, п ударяет молоточком по сухожилию трехглавой мышцы в самом нижнем отделе плеча. В момент удара происходит одиночное разгибание в локте (рис. 28).

Относительно этого рефлекса, так же как и предыдущего, можно сказать, что он очень част, но по-видимому не абсолютно постоянен или может быть в известном проценте случаев выражен крайне слабо.

Рефлекторная дуга его проходит через шестой и седьмой шейные сегменты (С₆ — С₇).

На голове наиболее популярным сухожильным рефлексом является рефлекс с m. masseter.

Вызывается он так: больного просят слегка открыть рот, кладут ему на зубы нижней челюсти конец деревянного шпателя, а другой конец держат левой рукой. Затем по шпателю, как по мостику, ударяют молоточком. Происходит закрывание рта.

Можно тот же рефлекс вызвать ударом молоточка по подбородку или по месту прикрепления верхнего конца жевательной мышцы на скуловой кости.

Этот рефлекс, имеющий мало практического значения и мало изученный, существует, по-видимому, у большинства здоровых людей.

Рефлекторная дуга его проходит через Варолиев мост, причем приводящая и отводящая ее половины заключаются в одном и том же нерве — тройничном.

Отдельного упоминания заслуживает один рефлекс на нижних конечностях, наблюдаемый чаще в патологических случаях, чем у здоровых людей.

Вызывается он поколачивавшем по тылу стопы, в области кубовидной и третьей клиновидной костей, и заключается в более или менее ясном разгибании 2 — 4-го пальцев.

Вопрос в частоте этого рефлекса до сих пор остается Опорным; невидимому, у здоровых людей он далеко не постоянен.

Приблизительно в таком же неопределенном положении находится другой рефлекс, описанный Оппепгеймом (Oppenheim): о его нормальном типе никто не говорит, а патологической его форме придают большое значение. Состоит он в следующем. Рукояткой молоточка или пальцами руки проводят по внутренней поверхности гребня большой берцовой кости сверху вниз, производя при этом сильный нажим. У здорового человека при этом наступает подошвенное сгибание пальцев и иногда всей стопы.

Клинически важные рефлексы спинного мозга взрослого человека «

Безусловные рефлексы, чаще всего исследуются в клинике и имеют топик-диагностическое значение, разделяют на поверхностные, экстероцептивные (кожные, рефлексы со слизистых оболочек) и глубокие, проприоцептивные (сухожильные, периостальные, суставные рефлексы).

Сухожильные рефлексы. Их называют еще миотатичнимы, а также Т-рефлексами, поскольку они вызываются растяжением мышц ударом неврологическим молоточком по сухожилию (от лат. Tendo — сухожилия).

Рефлекс с сухожилия сгибателя предплечья. Вызывается ударом неврологическим молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча в локтевом сгибе (рис. 4.13, 4.14). При этом предплечья исследуемого поддерживается левой рукой того, кто осуществляет исследования. Составные части рефлекторной дуги: мышечно-кожный нерв, V и VI шейные сегменты спинного мозга. Ответ заключается в сокращении мышц и сгибании в локтевом суставе.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча. Вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы плеча над локтевым отростком (см. Рис. 4.13, 4.14). При этом рука исследуемого должна быть согнута под прямым или тупым углом и поддерживаться левой рукой того, кто исследует. Вызванной реакцией является сокращение мышцы и разгибание руки в локтевом суставе. Составные части рефлекторной дуги: лучевой нерв, VII-VIII сегменты шейного отдела спинного мозга.

Рис. 4.13. Рефлексы с верхних конечностей

1 — рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы;

2 — рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы;

3 — пястно-лучевой рефлекс

Рис. 4.14. Важнейшие проприоцептивные рефлексы (по П.Дуус, 1995):

1 — рефлекс с сухожилия сгибателя предплечья

2 — рефлекс с сухожилия трихголового мышцы плеча;

3 — коленный рефлекс;

4 — рефлекс с ахиллова сухожилия

Коленный рефлекс. Возникает при ударе молоточком по связке ниже коленной чашечки (см. Рис. 4.14, рис. 4.15]. Исследуемый сидит на стуле, поставив ноги так, чтобы голени находились под тупым углом к бедрам, а подошвы прикасались к полу. другой способ — исследуемый сидит на стуле и закидывает ногу на ногу. Коленный рефлекс удобно изучать, когда исследуемый лежит на спине с полусогнутыми в тазобедренных суставах ногами, а тот, кто осуществляет исследования, подводит левую руку под ноги в области подколенной ямки для максимального расслабления м мышц бедра и наносит правой рукой удар молоточком. Рефлекс заключается в сокращении четырехглавой мышцы бедра и разгибании ноги в коленном суставе.

Составные части рефлекторной дуги: бедренный нерв, III и IV поясничные сегменты спинного мозга.

Рефлекс с ахиллова сухожилия. Вызывается ударом молоточка по ахиллова сухожилия (см. Рис 4.14,4.15). Исследование можно проводить, поставив исследуемого на колени на кушетку или на стул таким образом, чтобы стопы свободно повисали, а руки упирались в стену или в спинку стула. можно

Рис. 4.15. Рефлексы с нижних конечностей

1 — коленный рефлекс; 2 — прием Ендрашека; 3 — рефлекс с ахиллова сухожилия; 4 — подошвенный рефлекс

исследовать, когда исследуемый лежит на животе — в таком случае тот, кто осуществляет исследования, захватив левой рукой пальцы обеих стоп исследуемого и согнув ногу под прямым углом в голеностопного и коленных суставах, правой рукой наносит молоточком удары. Реакция заключается в подошвенного сгибания стопы. Составные части рефлекторной дуги: большеберцовый нерв, I-II крестцовые сегменты спинного мозга.

Кожные рефлексы

Поверхностные брюшные рефлексы. Быстрое проведение штриха по коже живота в направлении извне к средней линии (ниже реберных дуг — верхний, на уровне пупка — средний и над паховой складкой — нижний брюшные рефлексы) вызывает сокращение мышц брюшной стенки. Элементы рефлекторных дуг: межреберные нервы, грудные сегменты спинного мозга (VII-VIII для верхнего, IX-Х для среднего, XI-XII для нижнего брюшных рефлексов).

Подошвенный рефлекс вызывается нанесением тупым предметом штриха по коже наружного края подошвы, в результате чего возникает сгибание пальцев стопы (см. Рис. 4.15). Подошвенный рефлекс вызывается лучше, когда исследуемый лежит на спине и ноги несколько согнуты. Можно проводить исследования, поставив исследуемого на колени на кушетку или на стул. Элементы рефлекторной дуги: гидничий нерв, V поясничный — I крестцовый сегменты спинного мозга.

Периостальный рефлекс

Пястно-лучевой рефлекс. Вызывается ударом молоточка по Шиловидный отростка лучевой кости (см. Рис. 4.13). Ответная реакция — сгибание руки в локтевом суставе, пронация кисти и сгибание пальцев. При исследовании рефлекса рука должна быть согнута под прямым углом в локтевом суставе, кисть несколько пронировано. При этом кисти могут лежать на бедрах испытуемого, сидящего или воздерживаться левой рукой того, кто исследует. Составные части рефлекторной дуги: нервы — срединный, лучевой, мышечно-кожный; V-VIII шейные сегменты спинного мозга, иннервирующих мышцы-пронаторы, плече-лучевой мышцу, сгибатели пальцев, двуглавая мышца плеча.

Н-рефлекс растяжения (Хофмана) вызывается у человека электрическим раздражением в подколенной ямке (напряжением до 30 В) — воздействие на большеберцовый нерв. Эффектор — Камбалообразные мышцу. Регистрация электромиографического (рис. 4.16).

Межсегментные рефлексы — участвуют в локомоции (перекрестные маятниковые). Вызываются в лежачем положении сильным сжатием ахиллова сухожилия или сгибанием стопы одной из конечностей. Оказывается генетически зафиксирована двигательная программа акта ходьбы.

Рис. 4.16. Вызывания и регистрация Н-рефлексов и Т-рефлексов у человека

А — Схема экспериментальной установки. Молоточек с контактным переключателем обеспечивает вызывания Т-рефлекса в трехглавой мышцы голени. Замыкания контакта в момент удара молоточка запускает разворота луча осциллографа и происходит электромиографического регистрация ответа. Для вызывания Н-рефлекса осуществляют раздражение большеберцовой нерва через кожу прямоугольными толчками тока длительностью 1 мс Стимул и отклонения луча осциллографа синхронизировано.

Б — Н-ответы и М-ответа при увеличении интенсивности стимула.

В — График зависимости амплитуды Н-ответов и М-ответов (ордината) от интенсивности стимула (абсцисса) (по Р. Шмидт, Г. Тевс, 1985)

5. Кожные и сухожильные рефлексы человека и их клиническое значение.

Кожные рефлексы. Верхний брюшной рефлекс — штриховое раздражение кожи параллельно реберной дуге. Средний брюшной рефлекс — штриховое раздражение кожи на уровне пупка. Нижний брюшной рефлекс — штриховое раздражение кожи параллельно паховой складке. В норме в ответ на штриховое раздражение — сокращение мышц брюшного пресса. Также существуют подошвенный рефлекс, рефлекс на мышцу, поднимающую яичко.

Сухожильные реф-сы. Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы вызывается ударом молоточка по ее сухожилию. Рука исслед-го согнута в локтевом суставе, лежит на предплечье исследующего. В ответ — сгибание руки в локтевом суставе. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна мышечно-кожного нерва. Вызывывается с первых дней жизни. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы — ударом молоточка по ее сухожилию над локтевым отростком. Рука исследуемого согнута в локтевом суставе и свободно свисает вниз. В ответ — разгибание в локтевом суставе. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна лучевого нерва. Коленный рефлекс — удар молоточка по сухожилию 4-главой мышцы бедра ниже коленной чашки. В ответ — разгибание голени. Исследование реф-са возможно в разных положениях: а) лежа на спине — руку под колени исследуемого, ноги — под тупым углом; б) исследуемый сидит, опираясь носками о пол; ноги согнуты в коленях под тупым углом; в) исследуемый сидит, положив одну ногу на колено другой. Дуга рефлекса: чувствительные, двигательные волокна бедренного нерва . Пяточный (ахиллов) рефлекс — ударом молоточка по ахиллову сухожилию. В ответ — подошвенное сгибание стопы. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна седалищного нерва . Нижнечелюстной рефлекс – удар молоточка по подбородку или по шпателю, положенному на нижние резцы исследуемого. Рот при этом слегка открыт. В ответ- сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей. Дуга рефлекса: нежнечелюстной .

6. Чувствительные и двигательные нарушения при полном и частичном пересечении спинного мозга (спинальный шок, синдром Броун-Секара).

Когда спинной мозг внезапно пересекается в верхней части шеи, сначала практически все функции спинного мозга, включая спинномозговые рефлексы, мгновенно подавляются, вплоть до полного их выключения. Эту реакцию называют спинальным шоком. Причиной такой реакции является то, что нормальная активность спинальных нейронов зависит в большой степени от постоянного тонического возбуждения спинного мозга под действием импульсов, поступающих к нему по нисходящим нервным волокнам от высших центров, особенно по ретикулоспинальным, вестибулоспинальным и кортикоспинальным трактам. В течение нескольких часов или недель возбудимость спинальных нейронов постепенно восстанавливается. 1. В начале спинального шока сразу и очень значительно падает артериальное давление, иногда опускаясь ниже 40 мм рт. ст., 2. Все рефлексы скелетных мышц, интегрированные в спинном мозге, во время первых стадий шока блокируются. Первыми восстанавливаются рефлексы на растяжение, в дальнейшем постепенно восстанавливаются более сложные рефлексы в соответствующем порядке: сгибательные, антигравитационные позные и частично шагательные. 3. Рефлексы крестцового отдела спинного мозга, контролирующие опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки, подавлены у человека в течение первых недель после пересечения спинного мозга, но в большинстве случаев они в итоге восстанавливаются.

Синдром Броун-Секара — синдром половинного поперечного поражения спинного мозга, проявляющийся параличом , утратой суставно-мышечной чувствительности и утратой вибрационной чувствительности на противоположной стороне. Синдром Броун-Секара возникает при повреждении половины поперечника спинного мозга и характеризуется парезом и утратой проприоцептивной чувствительности на стороне поражения, а утратой болевой и температурной чувствительности — на противоположной стороне. Синдром встречается редко. Чаще наблюдается частичный синдром или полное поперечное повреждение спинного мозга.

СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ — собственные (проприоцептивные) безусловные рефлексы, возникающие в ответ на раздражение проприоцепторов в пассивно растягиваемой мышце.

Основными рецепторами для С. р. служат чувствительные концевые аппараты в мышцах — так наз. нервно-мышечные веретена, реагирующие на растяжение мышечных волокон, вызываемое ударом по сухожилию (см. Проприоцепторы). Рецепторы самого сухожилия существенной роли в рефлексе не играют, т. к. рефлекс может быть получен, напр., после местной анестезии рефлексогенной зоны или замены сухожилия аллотрансплантатом. Афферентным звеном рефлекторной дуги служат чувствительные толстые А-волокна периферических нервов и задних корешков спинного мозга. Рефлекторные дуги С. р. замыкаются в спинном мозге (чаще) или в мозговом стволе. Начало и конец рефлекторной дуги связаны с мышцей.

Физиол. значение С. р. состоит в том, что они, регулируя степень сокращения мышцы в соответствии с раздражениями, падающими на нее, участвуют в сохранении статики и положения тела. В норме С. р. не истощаются, мало изменяются от суммации раздражений, их рефрактерная фаза коротка. Латентный период сухожильных рефлексов — 6—20 мсек. Быстрота С. р. связана с простотой структуры их рефлекторной дуги (в к-рой имеется обычно одно переключение) и большой скоростью проведения возбуждения по нервным волокнам.

Рефлекторные дуги С. р. находятся под влиянием вышележащих отделов ц. н. с., в частности коры головного мозга. Известно, напр., что при вызывании коленного рефлекса меняется электрическая активность коры головного мозга. На характер рефлекса влияет поза тела, положение исследуемой конечности, функциональное состояние других спинномозговых центров, непосредственно не связанных с данным рефлекторным актом.

Теоретически С. р. может быть столько, сколько имеется мышц, но практически не все рефлексы в равной мере доступны исследованию. Легче реагируют на адекватное раздражение разгибатели нижних конечностей, именно те мышцы, к-рые противостоят силе тяжести (антигравитационные). Адекватным раздражением для сухожильных рефлексов является растяжение, толчок или удар по сухожилию. При вызывании С. р. активное напряжение мышц необходимо полностью исключить. Всегда следует сравнивать рефлексы на одной и на другой стороне. Наибольшее значение в клин, практике имеют следующие С. р.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (см. Бицепс-рефлекс). Удар неврол. молоточком, наносимый по сухожилию двуглавой мышцы над локтевым сгибом, вызывает сгибание руки в локтевом суставе. Рефлекс связан с мышечно-кожным нервом; дуга его замыкается в Су—Cvi сегментах спинного мозга. У детей рефлекс вызывается с первых дней жизни.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс). Для вызывания рефлекса отводят пассивно плечо расслабленной руки больного кнаружи до горизонтального уровня и поддерживают руку у локтевого сустава так, чтобы предплечье свисало под прямым углом. Молоточком ударяют вблизи локтевого отростка, т. к. трехглавая мышца имеет очень короткое сухожилие. Удар по.сухожилию трехглавой мышцы вызывает сокращение этой мышцы и разгибание руки в локтевом суставе. Рефлекс связан с лучевым нервом; дуга его замыкается в сегментах C4—С7. У детей трицепс-рефлекс вызывается с первых дней жизни.

Коленный (или пателлярный) рефлекс (см. Коленный рефлекс): удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе.

Рефлекс связан с бедренным нервом; дуга его замыкается в сегментах L2—L4. Коленный рефлекс вызывается у большинства новорожденных с первых часов жизни. У маленьких детей коленные рефлексы выражены сильнее, чем у взрослых.

Ахиллов рефлекс вызывается при ударе по ахиллову сухожилию, в результате к-рого наступает подошвенное сгибание стопы (см. Ахиллов рефлекс). Рефлекс связан с седалищным нервом; дуга его замыкается в сегментах L5—S1-2. Ахиллов рефлекс вызывается примерно у 40% новорожденных.

Нижнечелюстной (или мандибулярный) рефлекс является рефлексом с жевательной мышцы. Удар молоточком по подбородку пациента (лучше по фаланге пальца, приложенного врачом к подбородку больного) при слегка приоткрытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и движение нижней челюсти кверху, обусловливающее смыкание челюстей. Рефлекс связан с нижнечелюстной ветвью V нерва; рефлекторная дуга рефлекса замыкается в мосту; обнаруживается почти у всех здоровых людей.

Перечисленные С. р. в норме легко вызываются при нек-ром навыке и знании приемов, устраняющих произвольную задержку рефлексов. С. р. на руках и ногах, как правило, равномерны с обеих сторон.

Изменение нормальных С. р. может проявляться в их понижении или исчезновении, что обычно связано с нарушением целостности рефлекторной дуги в любом ее отделе. Кроме того, С. р. исчезают при резкой атрофии мышц вследствие отсутствия в них сократительной силы; временно исчезают С. р. (см. Арефлексия) при остром повышении внутричерепного давления, а также после эпилептического припадка, при мозговом инсульте и других состояниях, при к-рых наступает снижение возбудимости рефлекторного аппарата спинного мозга, временная функциональная асинапсия (см. Диасхиз, Рефлекс).

Помимо С. р., к проприоцептив-ным рефлексам, обусловленным раздражением глубоких рецепторов, заложенных в надкостнице, относятся надкостничные рефлексы (см.). При вызывании нек-рых надкостничных рефлексов происходит растяжение мышц, что дает основание сближать их с С. р.

Библиография: Богородинский Д. К., Скоромец А. А. и Шварев А. И. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням, с. 5, М., 1977; Кроль М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Многотомное руководство по неврологии, под ред. С. Н. Давиденкова, т. 2, с. 163, М., 1962; Ходос X. Г. Нервные болезни, с. 135, М., 1974; Brain W. R. Brain’s diseases of the nervous system, Oxford — N. Y., 1977; он же, Brain’s clinical neurology, Oxford a. o., 1978; Monrad-Krohn G. H. The clinical examination of the nervous system, L., 1964.