Краснов острые респираторные инфекции у детей
В статье рассматриваются вопросы полипрагмазии в терапии острых респираторных вирусных заболеваний у детей, современные подходы к диагностике и лекарственной терапии.
The article considers the issues of polypharmacy in the therapy of acute respiratory viral diseases in children, current approaches to diagnosis and drug therapy.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это группа инфекционных заболеваний респираторного тракта вирусной природы со сходными эпидемиологическими, патогенетическими и клиническими характеристиками. В настоящее время ОРВИ не только занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения, но и являются наиболее распространенной группой заболеваний в педиатрической практике. Так, дети в возрасте до 5 лет переносят в среднем по 5–6 эпизодов ОРВИ в год, причем у тех, кто посещает детские дошкольные учреждения, заболеваемость выше, чем у неорганизованных. До 2/3 всех случаев ОРВИ регистрируются у детей из группы часто болеющих (ЧБД) [1].
Все возбудители ОРВИ передаются от больного человека воздушно-капельным, реже — контактно-бытовым путем и обладают высокой контагиозностью. Характерна сезонность: заболеваемость ОРВИ наиболее высока в осенне-зимний период (с октября по март), ее спад неизменно регистрируется в летние месяцы. Основными возбудителями являются вирусы гриппа (типов A, B, C), парагриппа (четырех типов), аденовирусы (> 40 серотипов), респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), энтеро- и риновирусы (> 110 серотипов), реже — коронавирусы, метапневмовирус, бокавирус. Нередко в патологическом процессе участвуют два и более возбудителей, растет частота герпесассоциированных инфекций (ассоциация с вирусом простого герпеса 6?го типа, Эпштейна–Барр, цитомегаловирусом) [2]. Данный факт имеет важное прогностическое значение, так как известно, что герпес-вирусы могут длительно бессимптомно циркулировать в организме человека с нормальной иммунной системой, а при иммуносупрессии способствовать развитию тяжелых осложнений, вплоть до угрожающих жизни генерализованных инфекций.
Клинически ОРВИ у детей может протекать в виде ринита, риноконъюнктивита, отита, назофарингита, ларингита, трахеита. Выраженность общих (вялость, недомогание, лихорадка, головная боль и др.) и местных (гиперемия слизистой носо- и ротоглотки, боль в горле, кашель, чихание, насморк и др.) симптомов может быть различной и зависит от вида возбудителя (определенные вирусы имеют тропность к определенным отделам респираторного тракта), а также от индивидуальных особенностей детского организма. Частые инфекции способствуют аллергизации организма, нарушению функции иммунной системы, отрицательно влияют на физическое и психомоторное развитие ребенка, способствуют хронизации воспалительного процесса со стороны ЛОР-органов и бронхолегочной системы. Нередко ОРВИ осложняются присоединением бактериальной инфекции и обострением хронических заболеваний сердца, почек, суставов.
После перенесенной инфекции у детей не формируется стойкого иммунитета и перекрестной защитной реакции к другим типам респираторных вирусов.
Согласно современной стратегии терапия ОРВИ должна решать несколько задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса и его осложнений, а также снижение риска хронизации процесса. Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом-педиатром. В стационар госпитализируются больные с тяжелым течением заболевания или развитием осложнений, с тяжелой сопутствующей патологией (заболевания бронхолегочной системы, сердца, почек и пр.) независимо от формы тяжести ОРВИ, со стенозом гортани III–IV степени, дети первого года жизни, а также дети из закрытых учреждений и из семей с неблагоприятными социально-бытовыми условиями. Лечение должно быть своевременным и зависеть от ряда факторов: предполагаемой этиологии заболевания, клинической симптоматики, возраста пациента и состояния его преморбидного фона, фармакологических свойств назначаемых препаратов и их совместимости друг с другом, возможных побочных явлений и индивидуальной переносимости ребенка. Не рекомендуется использование системных антибиотиков для лечения неосложненных форм ОРВИ и гриппа, в т. ч. если заболевание сопровождается риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом в первые 10–14 дней болезни. Показаниями для применения антибактериальных препаратов при ОРВИ могут являться наличие хронических очагов инфекции и бактериальных осложнений, а также тяжелое течение заболевания у детей раннего возраста. Этиотропная терапия рекомендована в первую очередь при гриппе А (в т. ч. H1N1) и В в первые 24–48 часов болезни, при этом препаратами выбора являются ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир или занамивир. Однако следует помнить, что на другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют. При тяжелом и среднетяжелом течении ОРВИ возможно назначение интерферона и интерфероногенов, однако их эффект при легких формах может быть незначительным. Необходимо проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию в виде адекватной гидратации, которая способствует разжижению секрета и облегчает его отхождение. Показано назначение коротким курсом (не более 5 дней) сосудосуживающих капель в нос (деконгестантов). Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но облегчают симптомы заложенности носа и способствуют восстановлению функции слуховой трубы. У детей применяют фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин. С целью снижения температуры тела рекомендуется применение парацетамола или ибупрофена, при этом не показано в качестве жаропонижающих средств назначать ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия и нимесулид.
В последние годы большое внимание уделяется изучению эффективности препаратов с комбинированным противовирусным и иммуномодулирующим действием, что рассматривается как перспективное направление в лечении вирусных инфекций. Одним из препаратов, который обладает благоприятным профилем безопасности и эффективности, а также позволяет снизить риск полипрагмазии, является синтетический аналог инозина (метаболита пуринового нуклеозида аденозина) — инозин пранобекс. Аденозин, состоящий из пуринового основания (аденина) и моносахарида (рибозы), является ключевой эндогенной молекулой, участвующей в регуляции иммунного ответа за счет активации четырех рецепторов, связанных с G-белком (A1, A2A, A2B и A3). Он способен ингибировать образование провоспалительных цитокинов, обладает антиоксидантной активностью и тормозит образование свободных радикалов [6]. Дезаминирование аденозина приводит к образованию инозина, который окисляется до мочевой кислоты — конечного продукта пуринового обмена и в течение 24–48 ч элиминируется из организма.
Инозин пранобекс (Изопринозин) по международной классификации лекарственных средств [13] относится к группе противовирусных препаратов для системного использования (код АТС J05 AX05), включен в фармакотерапевтическую группу иммуностимуляторов. Препарат восстанавливает функции лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышает бластогенез в популяции моноцитарных клеток, стимулирует экспрессию мембранных рецепторов на поверхности Т-хелперов, оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию иммуноглобулина G, интерферонов, интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-2), снижает образование провоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10), потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Механизм противовирусного действия препарата связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации, усилении подавленного вирусами синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается угнетением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков [7–9]. Инозин пранобекс хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в плазме крови после орального введения достигается через 1–2 ч [10].
Инозин пранобекс (Изопринозин) в России рекомендован в виде таблеток детям с 3-летнего возраста (масса тела более 15–20 кг), им препарат назначается по 50 мг/кг/сут внутрь в 3–4 приема в течение всего острого периода болезни (обычно 5–14 дней, лечение необходимо продолжать до момента исчезновения клинических симптомов и в течение еще 2 дней уже при отсутствии симптомов) [14].
Литература
Т. А. Бокова, доктор медицинских наук, профессор
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
Острые респираторные вирусные инфекции у детей: проблемы полипрагмазии/ Т. А. Бокова
Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 57-59
Теги: дети, полипрагмазия, иммуномодулятор, противовирусное действие
В. А. Булгакова, доктор медицинских наук
ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва
Проблема лечения и профилактики острых инфекционных болезней органов дыхания, особенно вирусной этиологии, остается актуальной для практического здравоохранения, несмотря на широкий выбор имеющихся в настоящее время на фармацевтическом рынке препаратов.
Достижения медицинской науки и иммунопрофилактики позволили за последние годы раскрыть многие стороны сложной и многоплановой проблемы лечения и профилактики острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), среди которых особое место по тяжести и последствиям занимает грипп. Эффективным методом профилактики инфекций является вакцинация, приводящая к развитию специфической резистентности [1]. Но на сегодняшний день в отношении огромного числа респираторных возбудителей она ограничена и проводится, как известно, лишь против гриппа, гемофильной и пневмококковой инфекций. В то же время изменчивость вирусных антигенов, характерная для возбудителя гриппа, не позволяет обеспечить достаточный и стойкий по времени иммунитет, что, тем не менее, не отрицает необходимость вакцинации, особенно лиц из групп риска (детей, взрослых старше 60 лет, работников медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.) [2].
Острые респираторные заболевания являются наиболее распространенной патологией у детей и взрослых и занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения. При этом проблема острых респираторных инфекций (ОРИ) наиболее актуальна в педиатрической практике, что обусловлено их значительной распространенностью в детской популяции, а также высоким риском развития серьезных осложнений [3]. Хорошо известно, что 90–95% всех ОРИ имеют вирусное происхождение.
Диагностика ОРВИ и гриппа основана на совокупности клинико-эпидемиологических данных. Биологические свойства вирусов, также как и особенности других микроорганизмов, определяют поражение слизистой оболочки респираторного тракта и, следовательно, клинические проявления заболевания. В настоящее время для раннего подтверждения диагноза существует возможность экспресс-диагностики вирусных инфекций дыхательных путей с использованием современных диагностических тест-систем [4].
Благодаря развитию молекулярно-биологических лабораторных методов исследования, в последние годы произошли значительные изменения в структуре респираторных инфекций. Если в прежние годы при постановке ребенку диагноза ОРВИ предполагались, прежде всего, хорошо изученные и известные возбудители — такие как вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), энтеро- и риновирусы, то в последние годы возрос удельный вес герпес-вирусов и атипичных возбудителей, обнаружены ранее неизвестные вирусы, вызывающие инфекции респираторного тракта человека: коронавирусы, метапневмовирус, бокавирус [5–8].
Процессы, вызванные вирусной инфекцией, в значительной степени определяют характер течения инфекционного процесса и его исход. Степень виремии — вирусной нагрузки — прямо коррелирует с проявлениями токсикоза, тяжестью состояния больного, лихорадкой, реакцией иммунной системы. Важной биологической особенностью вирусов является возможность персистирования в организме и развитие хронической или латентной вирусной инфекции [9]. Установлено, что и вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, РС-вирус могут длительное время персистировать в организме после перенесенной болезни [10]. Персистенция вирусов вызывает дефекты иммунной реактивности и создает благоприятные условия для бактериальной инфекции.
Все это объясняет необходимость решения лечащим врачом вопроса о проведении этиотропной противовирусной терапии ОРВИ и гриппа. Однако противовирусных препаратов, обладающих клинически доказанной эффективностью, существует гораздо меньше, чем антибиотиков [11]. Кроме того, несмотря на то, что современные противовирусные химиопрепараты способны подавлять вирусную репликацию, они обладают токсичностью при действии на клетки организма, а к некоторым — быстро возникает устойчивость [12]. Наряду с узкой специфичностью и формированием устойчивости вирусов к противовирусному действию ряда таких препаратов, токсичность является ограничивающим фактором для их применения в клинической практике, особенно для назначения детям [13]. Кроме того, использование противогриппозных химиопрепаратов ограничено также и по времени — они эффективны лишь в первые 24–48 часов от начала заболевания.
Приоритет при выборе противовирусных препаратов заключается в избирательном подавлении репродукции вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток макроорганизма. К таким препаратам относится Изопринозин (инозин пранобекс), обладающий этиопатогенетическим действием при лечении ОРВИ и гриппа. Преимущественным свойством препарата является и его комплексное действие — противовирусное и иммуномодулирующее. Инозин пранобекс в соответствии с международной классификацией лекарственных средств относится к группе противомикробных антивирусных препаратов для системного использования и к группе иммуномодуляторов (код АТС J05AX05). В Российской Федерации Изопринозин зарегистрирован для лечения и профилактики острых и хронических вирусных инфекций и разрешен для применения в педиатрической практике (www.drugreg.ru).
Изопринозин обладает прямым противовирусным действием — подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения, в результате чего в клетке нарушается синтез вирусных белков и снижается интенсивность размножения вируса. Активность Изопринозина одинаково высока как в первые часы заболевания, так и в последующие дни [14]. Одновременно Изопринозин модулирует неспецифический иммунитет, увеличивая резистентность организма к большому числу вирусов [15].
Противовирусный механизм Изопринозина реализуется уже к концу первых суток приема препарата [17, 18]. Инозин пранобекс нарушает на стадии транскрипции синтез вирусной РНК, что впоследствии делает невозможными процессы репликации полноценных РНК и ДНК соответствующих типов вирусов, т. е. нарушается воспроизводство вирусов и снижается вирусемия [19]. При этом Изопринозин не влияет на развитие и функции здоровых клеток (отсутствие токсического эффекта), что очень важно при выборе лекарственного средства в педиатрической практике.
Как известно, сохранение постоянства внутренней среды организма иммунная система осуществляет с помощью факторов врожденного и приобретенного иммунитета путем распознавания и элиминации из организма чужеродных веществ антигенной природы как экзогенного (в основном это возбудители инфекции), так и эндогенного происхождения (клетки, измененные вирусами, ксенобиотиками, злокачественные клетки и т. д.). Противовирусное действие Изопринозина активно обсуждалось в ранних его исследованиях и считалось главным свойством препарата. Было установлено, что инозин пранобекс, проникнув в инфицированные клетки, ингибирует синтез вирусных мРНК, а в нормальных клетках, наоборот, ускоряет экспрессию как общего РНК, так и мРНК, что особенно важно для клеток иммунной системы. С одной стороны, Изопринозин блокирует размножение вирионов, ингибируя вирусную мРНК в инфицированных клетках, а с другой, поддерживает функциональную активность иммунокомпетентных клеток [20]. Таким образом, этиотропная противовирусная эффективность Изопринозина может быть дополнительно связана и с его иммуномодулирующими возможностями. В последующем на основании результатов многочисленных исследований действия препарата было показано, что наряду с антивирусным эффектом инозин пранобекс обладает свойствами иммуномодулятора [21, 22].
Инозин пранобекс, стимулируя дифференцировку Т-лимфоцитов в цитотоксические Т-клетки и Т-хелперы, а также повышая продукцию лимфокинов, стимулирует выработку интерлейкина (IL) 1, IL-2, интерферона-гамма (IFNγ) и функциональную активность NK-клеток (естественные киллеры, англ. Natural killer cells). Изопринозин также потенцирует морфофункциональную состоятельность нейтрофилов и моноцитов, усиливая хемотаксис макрофагов и фагоцитоз, тем самым нормализует клеточный иммунитет. В то же время, стимулируя дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки и повышая продукцию антител, нормализует гуморальный иммунитет. При этом происходит повышение концентрации иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM, а также поверхностных маркеров комплемента и вируснейтрализирующих антител. Активизируя функцию иммунокомпетентных клеток, Изопринозин еще и опосредованно подавляет синтез вирусной РНК, что сопровождается ингибированием вирусной репродукции.
По данным зарубежных авторов, после применения Изопринозина для лечения ОРВИ у детей и взрослых клиническое улучшение наблюдалось в 89,6% изученных случаев (у 1573 из 1754 пациентов), при этом иммунологическое улучшение было достоверно установлено в 93,1% изученных случаев (у 1273 из 1376 пациентов). Показано, что Изопринозин потенцирует хемотаксис и фагоцитирующую активность нейтрофилов, моноцитов и макрофагальных клеток (Kozma D. et al., 1989), повышает функциональную активность цитотоксических Т-лимфоцитов, естественных клеток-киллеров и продукцию вируснейтрализующих антител (Wiedermann D. et al., 1987). Действие препарата сопровождается повышением продукции цитокинов иммунокомпетентными клетками (Hersey P. et al., 1994). Важным его эффектом является увеличение секреции эндогенного IFNγ, а также снижение биосинтеза IL4. В экспериментах с помощью инозин пранобекса удавалось преодолевать даже генетически детерминированный блок функций иммунокомпетентных клеток (Fischbach M., Taleb N., 1985). Таким образом, Изопринозин модулирует неспецифический иммунитет, увеличивая резистентность организма к широкому спектру вирусов.
Инозин пранобекс — синтетический аналог инозина, состоит из соли пара-ацетамидобензоевой кислоты и N, N-диметил-амино-2-пропанола и бета-изомера инозина в соотношении 3:1, получен путем соединения инозина с вспомогательной молекулой, которая повышает доступность инозина для лимфоцитов и, таким образом, усиливает его иммуностимулирующие свойства. Инозин является природным пуриновым соединением, присутствующим в пище и входящим в состав некоторых важных веществ: пуриновых коэнзимов, высокоэнергетических фосфатных соединений (АТФ, ГТФ) и циклических пуриновых нуклеотидов. Инозин принимает участие в регуляции многих физиологических процессов в организме. Как и другие нуклеозиды, проявляет свойство стимулировать лейкопоэз, процессы регенерации и репарации, функциональную активность клеток иммунной системы.
Известно, что снижение общего иммунитета может быть обусловлено недостаточным поступлением субстратов энергетического обмена в клетку, вследствие чего иммунокомпетентные клетки находятся в состоянии энергетического дефицита и адекватно ответить на инфекцию не могут. Эти состояния зачастую формируют вторичную иммунную недостаточность (ВИН), когда изменений в количественном составе иммунокомпетентных клеток при иммунологических исследованиях не выявляется, а причина частой заболеваемости до конца не ясна. Само по себе частое чередование инфекционных процессов, например у часто болеющих респираторными инфекциями детей, также сопровождается развитием энергодефицитных состояний и снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток вследствие их энергетического голода [23], что в свою очередь способствует как обострению имеющихся хронических воспалительных заболеваний, так и хронизации вирусной инфекции. Необходимо также учитывать, что ВИН приводит к так называемому синдрому послевирусной астении, который может развиваться у больных в течение одного месяца после начала инфекции и отличается разнообразной клинической симптоматикой, ведущими среди которой являются усталость и эмоциональные нарушения. Назначение Изопринозина в подобной ситуации способствует нормализации энергетического обмена в клетках. Проникая в клетки, инозин пранобекс повышает их энергетический уровень, усиливает устойчивость к цитопатогенному действию вирусов и препятствует развитию синдрома поствирусной астении, особенно характерного при гриппе и повторных ОРВИ [24].
Эффективность и безопасность инозина пранобекса с позиций доказательной медицины подтверждена зарубежными и отечественными исследованиями. Применение Изопринозина при гриппе и ОРВИ сокращает продолжительность и выраженность симптомов заболевания (лихорадочного периода, интоксикации, катаральных симптомов в носоглотке). Показано уменьшение продолжительности болезни и купирование симптомов заболевания через 48–72 часа после назначения препарата детям в возрасте от 1 мес до 12 лет при ОРВИ (ринофарингит, острый ринофарингит), у пролеченных пациентов температура была невысокой и держалась не более 2 дней, общие симптомы исчезали за 1–2 дня [19]. Результаты использования Изопринозина в терапии при бронхиолите (возраст пациентов от 2 до 17 мес), острого бронхита (дети от 1 мес до 8 лет) и бронхопульмонита (пациенты от 15 мес до 3 лет) свидетельствуют о быстром улучшении состояния и наступлении ремиссии через 3–4 дня [25]. Применение Изопринозина для лечения ОРВИ у пациентов с ослабленным иммунитетом позволяет снизить потребность в назначении антибиотиков, не требует дополнительного назначения других лекарственных средств, сокращает сроки госпитализации [26–29].
Метаанализ оценки клинической и иммунологической эффективности инозина пранобекса при респираторных инфекциях у иммунокомпрометированных пациентов по данным опубликованных исследований, в которых 2,5 тыс. пациентам (детям и взрослым) инозин пранобекс использовался с лечебно-профилактической целью, также подтвердил эффективность терапии [31].
Инозин пранобекс является препаратом выбора для лечения детей с герпесвирусными и смешанными респираторными инфекциями, оптимизации программы лечения часто болеющих детей [32]. Анализ различных схем лечения детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями смешанной этиологии выявил лучший положительный клинико-серологический результат при лечении Изопринозином — у 77% пациентов (Ацикловиром у 50%, Арбидолом или Циклофероном у 30%) [33].
Инозин пранобекс относится к малотоксичным веществам и в этом отношении имеет преимущества перед другими синтетическими противовирусными препаратами и иммуномодулирующими средствами с противовирусной активностью. Клинические исследования продемонстрировали его хорошую переносимость. По данным зарубежных и отечественных исследований, среди побочных эффектов, связанных с приемом препарата, были отмечены головные боли и головокружение, зуд, тяжесть в области желудка, которые встречались редко и купировались при его отмене. При длительном приеме может наблюдаться повышение уровня мочевой кислоты в крови и моче, которые возвращаются к норме после прекращения лечения. В России применение препарата в форме таблеток разрешено у детей с трех лет. За рубежом он доступен также в форме сиропа и не имеет возрастных ограничений.
При ОРВИ и гриппе Изопринозин назначается из расчета 50 мг/кг в сутки, разделенных на 3–4 приема в течение всего острого периода болезни (от 5 до 10 дней): взрослым 6–8 таблеток в сутки, детям (с трех лет) по 1 таблетке на 10 кг/массы тела в сутки.
Клинико-иммунологическая эффективность Изопринозина изучалась нами при лечении ОРИ у детей с бронхиальной астмой, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении в Научном центре здоровья детей РАМН (Москва) [35]. При этом исключалось использование противовирусных препаратов (Ремантадин и др.), применяемых для лечения гриппа или других ОРВИ. Эффективность препарата оценивалась по срокам уменьшения симптомов интоксикации, катаральных явлений, клинических проявлений болезни, данных лабораторного исследования, свидетельствующих об активности патологического процесса, элиминации вирусов со слизистой полости носа, данных иммунного статуса (табл.).
В обеих группах до лечения и сразу после выздоровления в мазках носоглоточных смывов иммунофлюоресцентным методом определялись вирусные антигены. Этиология ОРВИ была установлена у 93,3% из всех наблюдавшихся пациентов, в том числе у половины обследованных детей выявлена смешанная вирусная инфекция. В основном диагностировались грипп (в т. ч. грипп типа А1, А2, В), парагрипп, аденовирусная инфекция (серотипы 1–3, 5–7). Повторное обследование детей после окончания лечения в обеих группах выявило сохранение различных респираторных вирусов, однако в группе пролеченных Изопринозином отмечена тенденция к снижению числа тестируемых у них вирусов и частоты выявления смешанной респираторно-вирусной инфекции. Морфометрический показатель активности (МПА) вирусной инфекции после лечения Изопринозином снизился в среднем в 1,2 раза (рис. 1).
Результаты клинического мониторинга свидетельствовали о более легком течении гриппа и ОРВИ у детей, получивших Изопринозин (рис. 2).
Мониторинг биохимических показателей крови и гемограммы не выявил существенных изменений как у детей, получавших Изопринозин, так и у детей в группе сравнения (p > 0,05). У всех детей, получавших препарат, отмечалось достоверное повышение sCD4+, sCD25, IL12 и IL8 (р 0,05). Выявлялось достоверно значимое увеличение концентрации IFNγ (р
| Дата | 24.04.2016 |
| Размер | 73.5 Kb. |
-
Навигация по данной странице:
- 2. Грипп (сезонный, птичий, пандемический) и другие ОРВИ [Текст]
- 3. Оториноларингология [Текст]
- Микрофлора дыхательных путей при гриппе, острых респираторных забо-леваниях и их осложнениях
- 10. Кухтинова Н. Тетрациклины в терапии респираторного хламидофилеза у детей [Текст] // Врач. - 2011. - № 6. - С. 72-73. - Библиогр.: 16 назв. 11.
- Профилактика гриппа и ОРВИ у детей
- 17. Привалова Т. Е.
- 18. Белоусова Е. Аффективные респираторные приступы [Текст] // Врач. - 2011. - № 8. - С. 59-61. - Библиогр.: 11 назв. 19. Черников В. В.
- 26. Колосова Н. Г. Терапия небулайзерами в педиатрической практике [Текст] // Русский медицинский журнал. - 2011. - Т. 19, № 8. - С. 514-517. 27. Климова Ю. А.
- 30. Мельникова И. М. Иммунокоррекция у детей с повторными респираторными инфекциями [Текст] // Медицинская сестра. - 2011. - № 8. - С. 21-24. 31. Самсыгина Г. А.
- 34. Эффективность ингавирина в комплексной терапии ОРВЗ, осложнённых ангиной
- 37. Иммуномодулирующая терапия у детей с частыми респираторными ин-фекциями
- 41. Опыт применения карбоцистеина у детей с острыми респираторными за-болеваниями
- 44. Часто болеющие дети: современные возможности снижения респираторной заболеваемости
- 46. Дети с рекуррентными инфекциями респираторного тракта: модифициро-ванная интерферонотерапия острых респираторных инфекций
- 52. Роль сенсибилизации к инфекционным антигенам в патогенезе рецидиви-рования острых респираторных инфекций у детей младшего возраста
- 54. Ушлакова Е. А. Выбор оптимального жаропонижающего средства в педиатрической практике [Текст] // Лечащий Врач. - 2012. - № 8. - С. 66-69. 55. Андреева И. В.
- 56. Эффективность применения наружной формы интерферона при реабилита-ции часто болеющих детей
- 59. Зайцева О. В. Острый ринофарингит в педиатрической практике [Текст] // Лечащий Врач. - 2012. - № 10. - С. 68-70. 60. Чучалин А. Г.
- 61. Зайцев А. А. Фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций [Текст] // Терапевтический архив. - 2013. - Т. 85, № 3. - С. 102-106. 62. Радциг Е. Ю.
- 63. Лечение аденовирусной инфекции у детей с применением ингаляций
- 65. Лечебно-профилактическая эффективность отечественного противовирус-ного препарата в педиатрии
- 69. Тактика лечения непродуктивного кашля у детей при заболеваниях респи-раторного тракта вирусной этиологии