Крестцово остистая фиксация матки

Содержание

Выпадение влагалища и матки - распространенная гинекологическая патология. Считается, что около 10% женщин могут нуждаться в операции по поводу опущения половых органов в течение своей жизни.

Выпадение матки и влагалища часто происходит в результате повреждения поддержки фасциально-связочных структур матки и влагалища.

Симптомы, связанные с выпадением включают ощущение инородного тела во влагалище или даже выпячивание матки и стенок влагалища за пределами входа в него. Часто опущение ассоциируется с нарушением мочеиспускания, дефекации и значительным ухудшением сексуальной жизни вплоть до ее полного отсутствия. Я более подробно писал о причинах и проявлениях опущения половых органов в своих предыдущих статьях, посвященных пролапсу, которые можно посмотреть здесь, здесь и здесь.

Одной из наиболее проблемных форм опущения половых органов является так называемый апикальный пролапс или опущение купола влагалища (рис. 1). Апикальный пролапс может сочетаться с другими формами опущения, а также (реже) может встречаться в изолированном виде.

Рис. 1. Анатомия органов малого таза в норме (слева) и при апикальном пролапсе (справа)

Проблемой апикального пролапса является более сложное его хирургическое лечение, т.к. купол влагалища нужно обязательно к чему-то фиксировать. Без этого реконструкивно-пластическая операция при пролапсе попросту будет не полноценной. При этом, если женщина весьма пожилого возраста и половая жизнь не планируется вообще, выходом являются так называемые "облитерирующие" операции, когда влагалище ушиваетсся полностью (кольпоклейзис) или частично. Для женщин, планирующих сохранить сексуальную функцию, естественно, такой подход не будет приемлемым.

Не буду останавливаться на историческом развитии операций, подвешивающих купол влагалища. Их было много и они использовались разными хирургами с разным успехом. На сегодняшний день на мой, безусловно, субъективный взгляд, актуальными остаются 4 операции:

• Высокая пликация крестцово-маточных связок (лапароскопическим и вагинальным доступом)
• Инфракокцигеальная кольпосуспензия сетчатым слингом
• Промонтофиксация (сакрокольпопексия)
• Сакроспинальная кольпопексия

Не буду останавливаться на системах тотальной реконструкции тазового дна. Их время ушло и когда появится новое поколение пока не известно.

Наиболее изученными и стандартизированными операциями из перечисленных выше являются промонтофиксация и сакроспинальная кольпопексия. Здесь остановлюсь подробнее на последней операции. Сакроспинальная фиксация - операция, которая предназначена для восстановления нормального расположения апикального сегмента влагалища в независимости от того есть у пациентки матка или нет. Операция выполняется через влагалище и имеет все преимущества и недостатки этого доступа. Эта операция может быть выполнена и в случаях влагалищной гистерэктомии, как элемент для фиксации верхушки влагалища.

Показанием для сакроспинальной фиксации является наличие апикального пролапса 3 и 4 степени (рис. 2). В более редких случаях операция выполняется при меньших степенях опущения купола влагалища - как профилактическая мера.

Рис. 2. Апикальный пролапс 3-4 степени - показание для сакроспинальной фиксации влагалища

Место, куда подшивается апикальная часть к сакроспинальной связке показано на рисунке ниже (рис. 3).

Рис. 3. Место прошивания сакроспинальной связки

При выполнении операции, при всей кажущейся простоте, необходимо учитывать топографию важных сосудов и нервов, чтобы избежать серьезных осложнений (рис. 4). Прежде всего это касается срамного нерва и сосудов, нижних ягодичных артерий, в меньшей степени корешков, идущих от крестца и седалищного нерва.

Рис. 4. Топографические взаимоотношения сакроспинальной связки и близлежайших сосудов и нервов

Как я упоминал выше, сакроспинальную фиксацию влагалища можно выполнять как при отсутствии матки (рис. 5), так и при ее сохранении (рис. 6).

Рис. 5. Сакроспинальная фиксация влагалища у женщины после гисстерэктомии (операция Рихтера)

Рис. 6. Сакроспинальная фиксация влагалища у женщины с сохранением матки (операция Ричардсона)

Отдаленные результаты операции представлены на фотографии ниже

Эффективность операции, имеется виду не только кратковременный, но и долговременный результат - 80-90%. Эффективность увеличивается с возрастом пациентки, что связано с уменьшением физической активности женщины.

Противопоказания к операции:

• Изолированное цистоцеле или ректоцеле
• Недостаточная длина влагалища
• Показания к лапаротомии
• Значительное изменение оси влагалища вследствие предыдущих операций
• Выраженные деформации крестца или седалищной кости

Промонтофиксация или сакроспинальная кольпосуспензия?

• Стоимость операции
• Время операции
• Анестезия
• Кривая обучения
• Возможность гистерэктомии
• Необходимость и простота дополнительных корригирующих операций по поводу пролапса
• Патология придатков
• Осложнения проленовых протезов
• Серьезные хирургические осложнения
• Длина влагалища
• Среднесрочные результаты
• Долгосрочные результаты

Метод обезболивания при сакроспинаальной кольпопексии:

• спинальная анестезия
• общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят сакроспинальную фиксацию:

• исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при сакроспинальной фиксации:

• кровотечение (редко)
• инфекционные осложнения (редко)
• тромбоэмболические осложнения (редко)
• травма мочевого пузыря, кишечника (крайне редко)
• смертность менее 0,3%

Какие анализы необходимы перед сакроспинальной фиксацией (приказ №620 МЗ Украины):

1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма
6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
8. ЭКГ, терапевт
9. Флюорография
10. Мазок из влагалища
11. Цитограмма шейки матки (если шейка матки не была удалена)
12. Результат гистологического исследования соскоба эндометрия (не всегда, по показаниям)

Альтернативы сакроспинальной фиксации:

• Другая подвешивающая операция, например, промонтофиксация
• Использование гинекологических пессариев

На сайте есть моя большая лекция, посвященная апикальному пролапсу и сакроспинальной фиксации в частности: часть 1, часть 2, часть 3.

Немного о сетчатых протезах:

Также можно посмотреть видео нескольких операций:

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шалаев О. Н., Ашахман О. С., Литвак О. Г., Колесникова Е. И.

Выполнено 15 трансвагинальных фиксаций купола влагалища к правой крестцово-остистой связке. Из них 10 при выполнении влагалищной гистерэктомии, 5 при хирургическом лечении постгистерэктомического пролапса купола влагалища. Операции были выполнены под эпидуральной анестезией (ЭА) у 3 женщин и под спинно-мозговой анестезией (СМА) у 12. Отмечены осложнения: у 1 пациентки ранение мочевого пузыря, еще у 1 дизурические явления после операции. За время наблюдения рецидивов опущения стенок влагалища после фиксации его к крестцово-остистой связке не отмечено.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шалаев О. Н., Ашахман О. С., Литвак О. Г., Колесникова Е. И.

Experience of the Sacrocpinous Suspension of Prolapsed Vaginal Vault

15 sacrocpinous suspension of prolapsed vaginal vault were performed. 10 of them were made at the same time with the vaginal hysterectomy, 5 of them with the surgical correction of the afterhysterectomic prolaps of vaginal vault. 3 patients were operated under epidural and 12 under spinal anesthesia. 2 patients have the complications. One of them had here bladder damaged and other had disuria symptoms after the operation. During the observation we couldn't register vaginal vault prolaps recidives after its sacrospinous suspension.

OPTIMIZATION OF INTENSIVE CARE THERAPY IN PREGNANT WOMEN

V.A. BABAEV, N.M. MAZURSKAYA, L.S. LOGUTOVA

Moscow Regional Institute of Obstetrics and Gynecology Pokrovka st., 22-a, 101000 Moscow, Russia

Parameters of central hemodynamics were studied in 28 pregnant women with moderate and severe gestosis on the background of complex and intensive therapy. For decreasing of the peripheral vessel spasm and more expressive hypotensive effect the complex of intensive therapy was combined by long-term epidural anesthesia with 2% solution of lidocain. Patients with high arterial hypertension, hyperkinetic, and eukinetic types of blood circulation 100 mkg dosage of clophellin was given into epidural space. The significant decrease of SDR and general peripheral resistance was noticed that allowed to prolonged the pregnancy from 6 to 36 days and to prevent the further development of gestosis.

In patients with arterial hypertension in anamnesis who had eu- and hyperkinetic types of blood circulation this method of intensive care was especially effective.

ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ФИКСАЦИИ КУПОЛА ВЛАГАЛИЩА К КРЕСТЦОВО-ОСТИСТОЙ СВЯЗКЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

О.Н. ШАЛАЕВ, О.С. АШАХМАН, О.Г. ЛИТВАК, Е.И. КОЛЕСНИКОВА

Отделение эндоскопической хирургии и оперативной гинекологии Люберецкий родильный дом Ул. Мира, 6, 140014 Московская обл., г. Люберцы, Россия

Выполнено 15 транс вагинальных фиксаций купола влагалища к правой крестцово-остистой связке. Из них 10 — при выполнении влагалищной гистерэктомии, 5 — при хирургическом лечении постгистерэктомического пролапса купола влагалища.

Операции были выполнены под эпццуральной анестезией (ЭА) — у 3 женщин и под спинно-мозговой анестезией (СМА) — у 12.

Отмечены осложнения: у 1 пациентки — ранение мочевого пузыря, еще у 1 — дизури-ческие явления после операции.

За время наблюдения рецидивов опущения стенок влагалища после фиксации его к крестцово-остистой связке не отмечено.

Выпадение свода влагалища после гистерэктомии представляет для гинекологов достаточно сложную проблему. Существует не один десяток хирургических процедур, но не все из них восстанавливают нормальное анатомическое положение влагалища. Эго имеет очень важное значение, т. к. для нормального функционирования влагалища требуется его естественное анатомическое положение. Пожилой возраст, уменьшение эластических волокон, рубцовая ткань, повышенное внутрибрюшное давление — все это затрудняет реконструкцию и требует подбора оптимального метода.

Используются различные оперативные доступы при хирургическом лечении постгистерэктомического пролапса влагалища: абдоминальный, влагалищный, лапароскопический, комбинированный брюшно-влагалищный [2—4, 6—8, 10].

Одной из наиболее удачных, на наш взглад, оперативных методик лечения и предупреждения выпадения свода влагалища является сакроспинальная кольпо-пексия, выполняемая влагалищным доступом [9, 11].

Не обязательно быть убежденным сторонником влагалищного оперативного доступа, чтобы понимать, насколько лучше пациентки переносят его, по сравнению, например, с абдоминальной операцией. При сравнении с лапароскопичес-

ким доступом при влагалищных операциях не требуется использование дополнительной дорогостоящей аппаратуры. Операции выполняются при горизонтальном положении больной, а не в положении Тренделенбурга, без пневмоперитонеума. При влагалищном хирургическом доступе, по сравнению с абдоминальной или лапароскопической операцией, кишечник остается интакгным. В отличие от лапароскопических операций, которые проводятся под эндотрахеальным наркозом, влагалищная операция, практически во всех случаях, может быть проведена под спинно-мозговой (СМА) или эпидуральной (ЭА) анестезией, которые обеспечивают сочетание отличной анестезии и такой же мышечной релаксации. Более того, именно СМА и ЭА наиболее показаны больным с избыточной массой тела, при респираторных заболеваниях, сахарном диабете, заболеваниях печени и почек. Также при ЭА и СМА снижается интраоперационная кровопотеря, что очень важно для больных с исходной анемией. Следует принять во внимание и снижение риска возникновения тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того, влагалищная операция не имеет косметических дефектов.

Целый ряд преимуществ влагалищного доступа позволил нам более широко его использовать при хирургическом лечении пациенток с пролапсом гениталий.

В эндоскопическом отделении, которое существует на базе Люберецкого родильного дома уже в течение 6 лет, накоплен большой опыт реконструктивнопластических операций, выполняемых влагалищным доступом по поводу опущения или выпадения внутренних половых органов. Последние 2 года при постгис-терэктомическом пролапсе влагалища и при влагалищных гистерэктомиях у пациенток с пролапсом гениталий широко выполняем трансвагинальную крестцо-во-остистую фиксацию купола влагалища.

Для выполнения крестцово-остистой кольпопексии влагалище должно иметь достаточную длину. При ректовагинальном исследовании нужно установить, возможно ли приблизить влагалище к седалищной ости. Прикрепление к крестцово-остистой связке смещает влагалище дальше от грыжевого отверстия в половой щели к леваторам. При нарастании внутрибрюшного давления влагалище придавливается к леваторам, что служит для него дополнительным укреплением. Эта операция не сужает влагалище [9].

При хирургическом устранении энтероцеле продольно рассекали переднюю и заднюю стенку влагалища. Влагалище отсепаровывали от мочевого пузыря и прямой кишки латерально с двух сторон. Вскрывали Дугласово пространство и, после отодвигания петель кишечника, на брюшину накладывали 2 или 3 кисетных медленно рассасывающихся шва (викрилом или полисорбом). Затем выполняли переднюю пластику влагалища по обычной методике. Далее тупым и острым путем прямую кишку отсепаровывали от правой ректо вагинальной связки и смещали влево. Осторожно проникали пальцем через рыхлую соединительную ткань параректального пространства и идентифицировали седалищную ость. Для четкой визуализации седалищной ости, крестцово-остистой связки, идущей медиально и кзади копчиковой мышцы, аккуратно тупфером удаляли с них жировую клетчатку. На 2 см медиальнее ости на связку накладывали 2 или 3 нерассасы-вающихся нтя (мерсилен или этибонд № 0). Во избежание повреждения срамной артерии и вены швы должны быть наложены на связку не слишком глубоко (не глубже 5 мм). Затем свободными концами лигатур прошивали стенку влагалища с выколом внутрь. При завязывании швов свод влагалища подтягивался несколько вправо и немного вверх к стенке таза, где прочно фиксировался. Операцию заканчивали кольпоперинеолеваторопластикой по общепринятой методике. При

выполнении этой операции для лучшей визуализации крестцово-остистой связки применяли специальные влагалищные зеркала с подсветкой.

Нами выполнено 15 трансвагинальных фиксаций купола влагалища к правой крестцово-остистой связке. Из них 10 — при выполнении влагалищной гистерэктомии, 5 — при хирургическом лечении постгистерэктомического пролапса купола влагалища.

Показанием для удаления матки были следующие заболевания: множественная миома матки — у 6 больных, множественная миома матки в сочетании с кистомой яичника в пре- и постменопаузе — у 2, аденомиоз — у 2 пациенток. У всех этих пациенток имелось выпацение матки П-й степени (по классификации М.С. Малиновского).

Из 5 пациенток с постгистерэктомическим пролапсом влагалища 4 перенесли в прошлом абдоминальную гистерэктомию, 1 — влагалищную.

Возраст больных колебался от 38 до 55 лет, средний возраст пациенток составил 46 лет.

Основными жалобами больных с опущением половых органов были: ощущение инородного тела во влагалище — у 8, неудобство при ходьбе — у 5, тянущие боли внизу живота — у 6, диспареуния — у 4, запоры — у 3, затрудненное мочеиспускание — у 3.

Всем больным амбулаторно или при поступлении выполнялся комплекс диагностических исследований. Общее обследование включало: гинекологический осмотр и пальцевое исследование прямой кишки, молочных желез, регионарных лимфатических узлов; клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, биохимическое исследование крови, коагулограмму, ультразвуковое исследование органов малого таза, кольпоскопию.

Предоперационная подготовка больных не отличалась от общепринятой. -

Операции были выполнены под эпидуральной анестезией (ЭА) — у трех женщин, и под спинно-мозговой анестезией (СМА) — у 12 пациенток. При ЭА в эпидуральное пространство вводили: marcaini (100 мг) и phentanyli (50 мкг), а при СМА — marcaini spinal haevi (15—20 мг) и phentanyli (10—20 мкг).

Длительность операции колебалась от 52 до 118 мин и зависела от объема оперативного вмешательства (с экстирпацией матки или без). Срок пребывания в стационаре составил от 3 до 10 суток, в среднем — 4 дня.

Отмечены следующие осложнения: у 1 пациентки — ранение мочевого пузыря, у 1 — дизурические явления после операции. Ранение стенки мочевого пузыря было восстановлено интраоперационно через влагалищный доступ.

За время наблюдения рецидивов опущения стенок влагалища после фиксации его к крестцово-остистой связке не отмечено.

Таким образом, в результате анализа полученных результатов, можно сделать следующие выводы:

1. Трансвагинальная фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке является эффективной операцией при хирургическом лечении пролапса гениталий и имеет целый ряд преимуществ: малая травматичность, хороший косметический эффект, отсутствие необходимости использования дорогостоящей эндоскопической аппаратуры, возможность (почти во всех случаях) выполнить операцию под спинно-мозговой или эпидуральной анестезией.

2. Используя влагалищный хирургический доступ, можно не только восстановить архитектонику малого таза, функциональные нарушения половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, но и произвести экстирпацию матки (с придатками или без) в связи с ее патологией.

1. Краснопольекий В.И., Буянова С.Н., Попов АЛ., Горский С.Л., Манатикова Т.Н., Шаги-

нян Г.Г., Петрова В.Д. Ц Веста. Росс, ассоц. акуш.-шн., 1997, № 4, с. 70—72.

2. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология — хирургические энергии: Руководство. — М.: Медицина, Антидор, 2000. — 860 с.

3. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. — М.: Медицина, 1990. — 464 с.

4. Савельева Г.М. Будущее лапароскопической хирургии в гинекологии // Вестник РАМН,

5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. — М.: Меди-

цина, 1995. — 184 с.

6. Burch J.C. Urethrovaginal fixation to Cooper s ligament for correction of stress incontinence,

cystocele and prolapse // Am. J. Obstet. Gynecol., 1961, № 81, p. 281—290.

7. Cohen S.M. (ed.). Operative laparoscopy and hysteroscopy. — New York: Churchill Livingston,

8. Armreich J. Atiologie und operation des scheidenstumpfprolapses. — Wienklin Wschr, 1951,

9. Backer M.N. Success with sacrospinous suspension of the prolapsed vaginal vault // Surg.

Gynecol. Obstet, 1992, p. 175—419.

10. Baden W.F., Walker T. Surgical repair of vaginal defects. — Philadelphia: Lippincott, 1992.

11. Richardson D.A., Scott R.J., Ostergard D.R Surgical management of uterine prolapse in young women // J. Reprod Med., 1989, p. 34—388.

EXPERIENCE OF THE SACROCPINOUS SUSPENSION OF PROLAPSED VAGINAL VAULT

O.N. SHALAEV, O.S. ASHAHMAN, O.G. LITVAK, E.I. KOLESNICOVA

Department of endoscopic surgery and operative gynecology Maternity hospital Lubertcy Moscow region Mira pr., 6, 140014 Moscow region, Lubertcy, Russia

15 sacrocpinous suspension of prolapsed vaginal vault were performed. 10 of them were made at the same time with the vaginal hysterectomy, 5 of them — with the surgical correction of the afterhysterectomic prolaps of vaginal vault.

3 patients were operated under epidural and 12 — under spinal anesthesia.

2 patients have the complications. One of them had here bladder damaged and other had disuria symptoms after the operation.

During the observation we couldn’t register vaginal vault prolaps recidives after its sacrospinous suspension.

ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

В.А. БАБАЕВ, Н.М. МАЗУРСКАЯ, И.О. ШУГИНИН

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии М3 РФ Ул. Покровка, 22-а, 101000 Москва, Россия

Изучены показатели центральной гемодинамики (ЦГД) и функции внешнего дыхания (ФВД) у 104 пациенток с бронхиальной астмой в процессе родов. У 55 пациенток преимущественно с легким течением бронхиальной астмы и нормальными показателями ФВД и у 25 пациенток преимущественно со среднетяжелым течением бронхиальной астмы и умеренными нарушениями ФВД для обезболивания родов использовалась длительная перидуральная анестезия (ДПА). У 24 пациенток с наиболее тяжелым течением бронхиальной астмы и выраженными нарушениями ФВД использовалась двухуровневая эпиду-ральная анестезия: за сутки до родоразрешения устанавливался катетер в грудном отделе

CYRENE TSS

Сакроспинальная гистеропексия CYRENE – это хирургическая методика коррекции опущения матки с помощью синтетической ленты.

Методика изобретена Эммануэлем Делормом в 2009 г. В декабре 2013 г я прошел стажировку по руководством Э. Делорма и провел первую операцию в России в Январе 2014 г.

Суть методики заключается в протезировании крестцово-маточной связки (связка, подвешивающая матку) с помощью полипропиленовой ленты.

Операция выполняется влагалищным доступом под внутривенной или спинальной анестезией. Продолжительность операции около 20 минут.

В заднем своде влагалища (в верхней части задней стенки) производится небольшой (около 3 см) разрез. Ножницами и пальцем формируется канал к сакроспинальным связкам (пристеночные связки малого таза, которые находятся по бокам от крестца). Сакроспинальные связки хорошо выражены и являются надежной точкой фиксации в любом возрасте пациентки.

С помощью специально сконструированного стилета производится прокол сакроспинальной связки. При этом выкол осуществляется на коже ягодиц недалеко от ануса. Лента CYRENE проводится вокруг шейки матки под стенкой влагалища и сквозь сакроспинальные связки. Рана задней стенки влагалища зашивается. При потягивании за концы ленты CYRENE, матка погружается во влагалище и принимает нормальное анатомическое положение. Таким образом матка подвешена на новых искусственных связках. Имитируется нормальная анатомия, что является залогом нормальной функции органов малого таза. В частности мочевого пузыря, функция которого часто нарушается при опущении матки и стенок влагалища.

На амбулаторном этапе (до госпитализации) пациентка должна пройти стандартное обследование, которое включает анализы крови, мочи, УЗИ органов малого таза, ЭКГ, рентген грудной клетки, мазок из влагалища и осмотр терапевта. При наличии сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на операцию и послеоперационный период (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, варикозное расширение вен нижних конечностей и т.п.) необходимо пройти дополнительные обследования и/или консультацию других специалистов.

Что необходимо взять с собой в больницу: паспорт, полис ОМС, анализы, халат (или костюм из хлопчатобумажной ткани), тапочки, ночную рубашку, прокладки (2-3 капельки), гигиенические принадлежности, чулки для профилактики варикозного расширения вен нижних конечностей (1 степени компрессии). Пациентка госпитализируется в день запланированной операции.

Накануне дома необходимо:

1. Подготовить прямую кишку.
   Это можно сделать двумя способами:
   • Фортанс или Левакол
     Это порошок из которых изготавливается раствор. Нужно выпить около 3 литров такого раствора (в зависимости от веса).
   • очистительная клизма 2 литра
2. Побрить промежность и лобок.

В день операции с утра ничего не пить и не есть. Перед операцией пациентку осматривает анестезиолог.

Точный список анализов и обследований вы можете скачать в формате PDF.

В течение суток пациентка находится в горизонтальном положении. Есть нельзя, пить можно через 2 часа после операции. Можно поворачиваться с боку на бок. Моча отводится по мочевому катетеру. На следующий день мочевой катетер и тампон из влагалища удаляются, разрешается ходить, сидеть, есть пить. На следующий или через день после операции пациентка выписывается домой. Специальной диеты нет. В двухнедельный срок воздержаться от агрессивной пищи (жареное, копченое, острое, соленое, фастфуд.)

Строго рекомендуется соблюдать физический покой в течение месяца после операции.

Ограничение физической нагрузки подразумевает: -

• не выполнять физических упражнений
• не поднимать тяжести более 5 кг.
• не тужиться на унитазе. Нормальное (обычное) натуживание допустимо. Для поддержания нормального стула придерживаться диеты, при необходимости применять слабительные средства. При возникновении ситуации, когда прямая кишка забита плотными каловыми массами, удалить их пальцем (надеть латексную медицинскую перчатку, смазать палец вазелином).

Через месяц можно вести полноценный образ жизни без каких-либо ограничений (кроме половой).

Половая жизнь ограничивается в течение 2-х месяцев.

Унилатеральный апикальный слинг — новый взгляд на сакроспинальную фиксацию

• Аннотация
• Полный текст
• Об авторах
• Список литературы
• Дополнительные файлы
• Статистика

Актуальность. В настоящий момент одним из самых популярных и изученных методов кольпо- и гистеропексии является сакроспинальная фиксация. Несмотря на высокую эффективность на уровне апикального отдела, у методики существует ряд специфических побочных эффектов: хронический болевой синдром, диспареуния и высокий риск развития цистоцеле de novo.

Цель — оценить эффективность и безопасность унилатеральной крестцово-остистой фиксации с использованием современного синтетического монофиламентного эндопротеза в сочетании с реконструкцией пубоцервикальной фасции методом субфасциальной кольпоррафии.

Материалы и методы исследования. В исследование включены 174 пациентки с переднеапикальным пролапсом, прооперированные по предложенной методике. Послеоперационное обследование проводили на сроках 1, 6 и 12 месяцев: влагалищный осмотр, оценку пролапса по системе POP-Q, урофлоуметрию с последующим определением объема остаточной мочи, заполнение валидизированных опросников (PFDI-20, PFIQ-7, PISQ-12).

Результаты исследования. Средняя продолжительность операции составила 26 ± 7,8 минуты. Интраоперационных повреждений мочевого пузыря или клинически значимых кровотечений не наблюдалось. В послеоперационном периоде практически у всех больных отмечалось значительное улучшение показателей POP-Q при сохраненной общей длине влагалища. В течение 12 месяцев наблюдения рецидив на апикальном уровне выявлен у 1 (0,7 %) больной, в переднем отделе — у 10 (6,8 %) пациенток. Не было отмечено случаев эрозии слизистой влагалища, а также болевого синдрома. В послеоперационном периоде зарегистрировано улучшение показателей мочеиспускания. Большинство пациенток после лечения отмечали значительное улучшение качества жизни. Лишь одна больная жаловалась на диспареунию de novo. Удовлетворенность результатом лечения, согласно опросникам, составила 96,5 %.

Заключение. Унилатеральная крестцово-остистая фиксация с использованием сетчатого протеза в сочетании с реконструкцией пубоцервикальной фасции (субфасциальная кольпоррафия) обеспечивает высокую эффективность, значительно снижая частоту специфических для традиционной сакроспинальной фиксации осложнений.

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) при гинекологическом осмотре выявляется у 40–60 % рожавших женщин [1, 2]. Почти в половине случаев дефект тазового дна представлен цистоцеле. В то же время известно, что именно потеря апикальной поддержки способствует выходу передней стенки влагалища за пределы гимена [3]. Сегодня абсолютное большинство специалистов сходится во мнении, что матка с ее крестцово-маточно-кардинальным связочным комплексом является ключевым элементом надежной поддержки тазового дна [3, 4]. Традиционно более 80 % всех операций по поводу ПТО выполняют трансвагинально [5]. В середине XX века была предложена методика сакроспинальной фиксации, которая в настоящий момент представляет собой одну из наиболее изученных и распространенных методик кольпо/гистеропексии. Эффективность данного подхода в апикальном компартменте на сроках наблюдения до 84 месяцев составляет до 96 % [6, 7]. Появление крючка Miya, а затем и более совершенных прошивающих устройств (Caspari, Endostitch, I-stitch и Capio) позволило минимизировать диссекцию тканей, упростило и повысило надежность фиксации купола влагалища [8]. В отличие от абдоминальных подходов, данная методика лишена рисков, связанных с манипуляциями внутри брюшной полости, и обеспечивает меньшую длительность операции. Один из недостатков описываемого способа заключается в высоком риске развития цистоцеле, который доходит до 20–33 % и, вероятно, является результатом смещения оси влагалища в направлении точки фиксации [9, 10]. Другой значимой проблемой стали болевой синдром в области ягодиц (англ. buttock pain) и диспареуния, риск развития которых достигает, по данным некоторых исследований, 36 % [11]. Возможной причиной этого считается раздражение прилежащих к крестцово-остистой связке нервных структур, чрезмерное натяжение швов и смещение влагалища в сторону фиксации. Именно специфические осложнения описанного метода заставили многих хирургов перейти на сопоставимую по эффективности, но куда более травматичную, дорогую и технически сложную сакрокольпопексию.

Целью настоящего исследования была оценка эффективности и безопасности унилатеральной крестцово-остистой фиксации современным монофиламентным синтетическим эндопротезом-лентой в сочетании с реконструкцией II уровня поддержки тазового дна по DeLanceyс применением оригинальной методики — субфасциальной кольпоррафии.

Материалы и методы

Данное проспективное нерандомизированное исследование проводили на базе урологического отделения КВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ. В него были включены женщины с переднеапикальным пролапсом III–IV стадий по классификации Baden-Walker. Вошедшим в исследование пациенткам выполняли унилатеральную гибридную хирургическую реконструкцию с применением сетчатого эндопротеза в соответствии с предложенной методикой в период с ноября 2016 по ноябрь 2017 г. Критериями исключения были: злокачественные опухоли репродуктивных органов в анамнезе, наличие атипических клеток по результатам мазка на онкоцитологию, гиперплазия эндометрия, сопутствующее стрессовое недержание мочи и хроническая тазовая боль. Всем пациенткам, поступившим на лечение, была предоставлена информация об операции, технике ее проведения, рисках и возможных осложнениях. Все пациентки подписали информированное согласие. Исследование было зарегистрировано и одобрено этическим комитетом клиники.

Предоперационное обследование включало сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр пациентки в кресле с обязательной пальпацией области сакроспинальных связок с обеих сторон и определением стадии пролапса с регистрацией значений по системе POP-Q. Качество мочеиспускания оценивали с помощью урофлоуметрии и УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи. Пациентки заполняли специализированные валидизированные опросники: Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20), Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnare (PISQ-12). Повторные осмотры после оперативного лечения выполняли в сроки 1, 6, 12 месяцев, затем ежегодно. Послеоперационное обследование было аналогично предоперационному. Анатомическим рецидивом считали наличие пролапса в прооперированном компартменте > 2-й стадии (POP-Q).

Fig. 1. UroSling-1 endoprosthesis (а); UroFix PL instrument needle, modification 3 (“hook”) (b)

Рис. 2. Основные элементы операции: а — схема положения эндопротеза: 1 — эндопротез, фиксированный к шейке матки, 2 — сакроспинальная связка, 3 — дистальная часть эндопротеза, выведенная через рану в ягодичной области; b — субфасциальная кольпоррафия: 1 — шов на внутренней поверхности влагалищной фасции, 2 — связывание кольпоррафического шва с лигатурой, фиксирующей эндопротез к шейке матки

Fig. 2. Main steps of the surgery: a — the sling position: 1 — the sling fixed to the cervix, 2 — sacrospinous ligament, 3 — the distal part of the sling conducted through the incision in the gluteal region; b — subfascial colporrhaphy: 1 — the suture laid on the internal surface of the fascia, 2 — the suture tied with the ligature fixing the sling to the cervix

Полученные клинические результаты анализировали с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 10). Количественные данные описаны через средние, стандартное среднеквадратичное отклонение, доверительный 95 % интервал, минимальные и максимальные значения, медианы и квартили. Обработку шкалы QOL и системы POP-Q производили путем сравнения исходных данных и значений, полученных в процессе наблюдения, их сравнивали с помощью парных критериев знаков и Вилкоксона. Статистические гипотезы проверяли при уровне значимости (альфа-ошибке), равном 0,05.

Результаты

В исследование вошли 174 пациентки со средним возрастом 61 ± 8,69 года. Характеристики пациенток и анамнестические данные отражены в табл. 1. Тридцать одна женщина имела в анамнезе операции на органах малого таза. Более чем у половины пациенток на предоперационном этапе была выявлена гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП). Данное состояние определялось сочетанием положительных ответов на вопросы 15 и 16 опросника PFDI-20 с характерными жалобами пациенток. Односторонний болевой синдром в области сакроспинальной связки до операции отмечался у 11 пациенток, которые были консультированы невропатологом. У 2 (18,2 %) причиной данного синдрома была нейропатия седалищного нерва, у 3 (27,3 %) — перенесенный ранее перелом костей таза. У остальных 6 (54,5 %) болевой синдром был проявлением дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (табл. 1).

Таблица 1 / Table 1

Характеристика пациенток

Patient characteristics

Показатель

n = 174