Критерии оценки эффективности лечения ревматоидного артрита

В лечении РА можно выделить три основные вехи. В 1948 году впервые были применены кортикостероиды, у больных и у врачей появилась надежда в успешной терапии этой патологии. В 1985 году были завершены первые исследования, продемонстрировавшие высокую эффективность низких доз метотрексата (один раз в неделю). Конец ХХ столетия ознаменовался прорывом в разработке новых противовоспалительных препаратов, полученных с использованием биотехнологических методов (моноклональных антител).

Для лечения РА используются следующие группы лечебных средств: базисные противовоспалительные препараты (БПВП): синтетические, биологические; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГКС).

Тяжелое прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация больных определяют современную стратегию лечения РА и предусматривают как можно более раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) в максимально эффективных и переносимых дозах.

Применение ГК позволяет добиться следующих основных положительных эффектов: уменьшить боли в суставах, улучшить функциональную активность, замедлить рентгенологическое прогрессирование суставной деструкции, сохраняющееся после прекращения приема ГК, снизить потребность в НПВП.

Правила снижения дозы ГКС:

1. Снижение начинать при достижении клинико-лабораторной ремиссии заболевания

2. Чем длительнее больной получал стероиды, тем постепеннее и медленнее следует их отменять

3. Чем меньше дозы, тем медленнее следует ее снижать

4. Особенно следует усилить внимание по мере приближения к дозе, соответствующей физиологической потребности, то составляет 5-7 мг в сутки.

5. В случае обострения необходимо увеличивать дозу до нормализации клинических и лабораторных показателей.

Если есть факторы риска развития побочных эффектов НПВП, предпочтение следует отдать селективным ингибиторам ЦОГ-2 (немисулид, мелоксикам, коксибы). Применение их целесообразно у больных РА с артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью — отсутствие влияния на водно-солевой обмен через простагландиновые механизмы. Больным, имеющим в анамнезе тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта, или принимающим низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, варфарин и глюкокортикоиды, применение селективных НПВП допустимо только в сочетании с ингибиторами протоновой помпы [7].

При острой боли следует назначать препараты с максимальной анальгетической активностью: диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, целекокосиб, нимесулид.

Назначение НПВП в виде ретардных форм, кишечно-растворимых таблеток, ректальных свечей, а также прием после еды не снижает риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ [7]. Таким образом, возможен прием НПВП натощак рано утром для снятия утренней скованности при условии его хорошей индивидуальной переносимости. На фоне приема НПВП может возникать диспепсия — спектр различных неприятных ощущений со стороны верхних отделов ЖКТ (боли, ощущение тяжести, тошноту). Риск диспепсии уменьшается при использовании НПВП в виде ректальных свечей.

Проводить оценку эффективности назначенной дозы препарата следует в течение 7-10 дней [7]. При отсутствии эффекта необходимо ставить вопрос о его смене, поскольку эффективность НПВП для каждого больного индивидуальна. Неэффективность НПВП в отношении болевого синдрома предполагает обсуждение другой, не воспалительной причины болевого синдрома.

Даже при хорошем эффекте по критериям ACR у больного могут сохраняться 3-5 болезненных или припухших сустава. Ранняя терапия РА означает не только назначение классических БПВП в первые месяцы от дебюта болезни, но и выбор максимально активно воздействующих лекарственных средств на быстро пролиферирующий синовит. Поэтому важное значение в лечении РА придается локальным методам терапии, направленным и способствующим сохранению функции каждого пораженного сустава

Среди наиболее широко распространенных методов локальной терапии выделяют аппликационное применение лекарственных препаратов (НПВП, местно-раздражающих веществ, лекарственных средств, влияющих на микрогемоциркуляцию и периферическое кровообращение) [8].

Рекомендуется назначать НПВП местного действия, основой которых являются наиболее эффективные в анальгетическом отношении субстанции — диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, некоторые преимущества также имеет форма НПВП в виде геля.

При РА терапия мазевыми препаратами предпочтительна в случаях, когда процесс носит ограниченный характер (моноартрит, олигоартрит), а также когда требуется купировать боль или воспаление в мягких периартикулярных тканях (миофасциальный синдром, бурситы и т.д.), также у лиц пожилого возраста. Применение препаратов данной группы в формах мази, крема и геля позволяет практически исключить действие на верхние отделы желудочно-кишечного тракта, сохранив или, возможно, усилив клинические эффекты перорального приема НПВП [8]. Эффективность аппликационной терапии зависит от правильного назначения препарата. Для достижения эффекта необходимо 3-4-х кратное нанесение локального средства, а при активном воспалении — до 5-6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит и от величины сустава. Подход к выбору НПВП местного действия для каждого конкретного пациента должен быть индивидуальным, так как не существует универсального эффективного средства. Оценка эффективности препаратов локальной терапии при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата проводится через 5 -7 дней применения (визуально-аналоговая шкала, объем движений в суставе в сантиметрах) [8].

Локальную терапию диметилсульфоксидом (димексид, ДМСО) можно использовать для обеспечения более быстрого и глубокого проведения действующего вещества к очагу воспаления (НПВП-мазей, новокаина, гепарина, гидрокортизона, кеналога и др.). Для усиления противовоспалительного эффекта на кожу перед наложением компресса целесообразно нанести гели, мази, содержащие НПВП, глюкокортикоиды. Как показывают результаты различных исследований, такая терапия обладает высокой противовоспалительной активностью, анальгезирующим и рассасывающим эффектом [8]. Нефармакологические методы, такие как ЛФК, физиотерапия могут использоваться в дополнение к лекарственной терапии.

Назначение физиотерапии при РА определяется активностью процесса, выраженностью суставного синдрома и состоянием пациента. В острую фазу воспаления при наличии синовита сустава показаны УВЧ-терапия (нетепловые дозы), УФО, магнитотерапия, лазерное излучение, локальная гипотермия. При снижении активности заболевания, уменьшении и купировании синовита с целью аналгезии используют СВЧ-терапию, СМТ-терапию, ультрафонофорез НПВП, ДДТ-терапию (ДДТ-форез анестетиков), лекарственный электрофорез, магнитотерапию, КВЧ — терапию, массаж, ЛФК. При низкой активности РА и в ремиссии, возможно также проведение парафино-озокеритовых аппликаций, водолечения, грязелечения, санаторно-курортного лечения, однако данные методы могут вызвать обострение локального воспаления [8]. Систематические занятия лечебной физкультурой, а также изменение стереотипа двигательной активности улучшают функциональный статус суставов.

Важное значение имеют методы консервативной и оперативной ортопедии. Основные показания к протезированию сустава: боль и/или потеря функции, рефрактерные к медикаментозной терапии. Снятие боли является наиболее достижимым результатом хирургического вмешательства. Восстановление движений и функции менее предсказуемо.

И.Г.Салихов, С.А.Лапшина, Э.Р.Кириллова

Казанский государственный медицинский университет

Салихов Ильдар Газимджанович — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии КГМУ

1. Балабанова Р.М, Иванова М.М., Каратеев Д.Е. Ревматоидный артрит на рубеже веков. В кн. Насонова В.А., Бунчук Н.В. (ред.) Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина; 2001; с. 61-67.

2. Ревматология. Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л.Насонова. Издательство ГЭОТАР-Медиа. 2005; 262 с.

3. Насонов Е.Л. Лечение ревматоидного артрита: современное состояние проблемы. РМЖ, 2006; том 14, № 8, с. 573

4. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В., Чемерис Н.А. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита. Клин. фарм.терапия, 2005; №1, с. 72-75

6. Насонов Е.Л. Применение инфликсимаба (моноклональные антитела к фактору некроза опухоли) в ревматологии: новые данные. РМЖ, 2004; №20, с. 1123-1127

7. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. РМЖ, 2006; том 14, № 25, с. 1769-1778

8. Бодрова Р.А., Лапшина С.А., Салихова А.И. Локальная терапия суставного синдрома. Патогенетический подход к назначению аппликационной терапии и физических факторов. Учебно-методическое пособие. Казань, 2005; 36 с.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Муравьев Юрий Владимирович

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт

Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Контакты: Юрий Владимирович Муравьев [email protected]

Contact: Yuri Vladimirovich Muravyev [email protected]

К вопросу о критериях эффективности лечения ревматоидного артрита

— А как, например, числом? — спросил Чичиков. — Да, сколько числом? — подхватил Манилов. — Да как сказать числом? Ведь неизвестно, сколько умирало, их никто не считал.

Н.В. Гоголь. Мертвые души

Важной проблемой оценки результатов лечения, проводимой как исследователем, так и больным, явилось огромное влияние на нее субъективных факторов. Особенно сбивали с толку попытки оценить воздействие получаемого лечения на боль, поскольку любой новый метод мог оказать и оказывал психогенный эффект. Поэтому было принято решение использовать только термины, объективно отражающие состояние больного в период лечения. Не менее важное значение имело исключение больных с сомнительным диагнозом РА, поэтому было дано описательное определение РА: это системное заболевание неизвестной этиологии, возникающее в любом возрасте, обратимое, особенно на ранней стадии;

в целом хроническое прогрессирующее, с вовлечением суставов (основное проявление), обычно множественным и, как правило, симметричным; типична веретенообразная припухлость; для пораженных суставов характерны боль, припухость, скованность и другие признаки воспаления, часто возникают подкожные узелки и атрофия мышц, прогрессирование процесса проявляется деформацией, подвывихами и/или анкилозом; рентгенологически определяются ос-теопороз, деструкция хряща и субхондраль-ной кости, повышается СОЭ, иногда отмечаются лейкоцитоз, анемия, потеря массы тела. Течение обычно прогрессирующее с обострениями, но могут возникать спонтанные ремиссии.

Другая проблема, которая стояла перед членами Комитета по терапевтическим критериям, — это отсутствие у многих исследователей понимания о естественном течении болезни, которое в какой-либо период может привести к спонтанной ремиссии, не связанной с лечением, либо (чаще) к обострению, поскольку болезнь обычно прогрессирует. Поэтому для оценки эффективности лечения важен достаточно длительный период наблюдения, позволяющий это учесть. Предполагалось, что продолжительность такого периода должна быть не менее года. Разработана градация ответа на лечение. Полная ремиссия — наиболее значимый показатель (I степень ответа на лечение) — означала:

— отсутствие системных проявлений и симптомов воспаления суставов;

— отсутствие внесуставных симптомов;

— нарушение подвижности суставов только в результате необратимых изменений;

— деформацию суставов только в результате необратимых изменений;

— СОЭ в пределах нормы;

— отсутствие прогрессирования рентгенологических изменений.

Значимое улучшение (II степень ответа на лечение) включало только:

— минимальную (остаточную) припухлость суставов (без вовлечения новых суставов);

— минимальные внесуставные симптомы (без появления новых);

— ограничение подвижности суставов, обусловленное только минимальной активностью;

— деформацию суставов, связанную только с необратимыми изменениями;

— СОЭ может быть повышенной;

— отсутствие прогрессирования рентгенологических изменений.

Для исключения возможных ошибок при интерпретации естественного течения болезни Комитет рекомендовал не считать минимальное улучшение (III степень ответа на лечение) значимым, что позволяет избежать ложного завышения успешных результатов. КIV степени ответа на лечение (без улучшения) отнесли отсутствие изменений. В сообщении о лечебном действии рекомендовалось рассматривать степень изменений в каждом случае перед лечением. Для облегчения такой задачи предлагалось классифицировать больных согласно стадии болезни до начала лечения, поскольку это позволяло оценить прогрессирование болезни; отметить любые различия в ответе каждой группы больных в зависимости от стадии, сопоставлять результаты разных исследователей. Кроме того, определяли еще и функциональную способность больного, поскольку имеется взаимосвязь между структурными изменениями и функцией суставов, хотя и не всегда пропорциональная. Согласно данным Нью-Йоркской ассоциации ревматологов, лечение редко приводит к улучшению стадии болезни, в то же время активность болезни и/или функциональная способность могут улучшиться [4]. Поэтому первоначально необходимо было установить диагноз РА, наличие или отсутствие активности (в тот период степень активности еще не определяли), стадию и функциональный класс и в дальнейшем оценить выраженность ответа на лечение, проследив в динамике изменения объективных симптомов активности.

В Институте ревматизма АМН СССР были разработаны степени активности (оценка их первоначально носила описательный характер) болезни: неактивная, минимальная, умеренная, высокая активность, — что в перспективе должно было иметь значение для выбора лечения

[5]. В дальнейшем определение активности болезни стало объективнее и появилась возможность оценивать ее в баллах: отсутствие активности — 0; минимальная — 1—6; умеренная — 7—12; высокая — 13—18 баллов (см. таблицу), используя три клинических (утренняя скованность, гипертермия и экссудативные явления в суставах) и три лабораторных критерия активности (повышение СОЭ, уровней уровня ^-глобулинов и С-реактивного белка — СРБ), такой уникальный комплексный набор маркеров воспаления не входит ни в один из современных индексов

Приведенная схема определения активности РА постулировалась в отечественных руководствах по ревматологии и должна была неукоснительно выполняться отечественными ревматологами, что имело важное значение для выбора терапии [7, 8]. Таким образом, отечественные ревматологи, контролируя лекарственными препаратами активность воспаления при РА, предусматривали ее полное подавление, т. е. отсутствие активности.

Три десятилетия назад Американской коллегией ревматологов (ACR) разработаны критерии ремиссии [9]: полная ремиссия подразумевала отсутствие всех суставных и внесуставных признаков воспаления и иммунологической активности, связанной с РА. На практике эти критерии применялись весьма ограниченно, поскольку, с одной стороны, для подтверждения ремиссии требовалось динамическое наблюдение и оценивались показатели, не относящиеся к базовым (длительность утренней скованности и припухлость сухожильных влагалищ), а с другой — очень мало больных им соответствовали.

В дальнейшем были предложены базовые показатели для оценки эффективности базисных противовоспалительных препаратов у больных РА: боль, общая оценка активности болезни больным (ОАББ), функциональная недостаточность, число припухших суставов (ЧПС), число болезненных суставов (ЧБС), острофазо-

Критерии диагностики активности процесса при РА (в баллах)

• Количество болезненных суставов (выраженность синовита определяют путём подсчёта количества болезненных и количества болезненных и припухших суставов).

• Количество припухших суставов (выраженность синовита определяют путём подсчёта количества болезненных и количества болезненных и припухших суставов).

• Общую активность (по мнению врача).

• Боли в суставах.

• Индекс нетрудоспособности (HAQ).

• Изменение СОЭ, уровня СРБ.

• ACR20, ACR50, ACR70 указывают на 20, 50 и 70% улучшение перечисленных пяти из семи показателей (улучшение первых двух считают обязательным).

Характеристика ремиссии при РА.

По критериям Американской коллегии ревматологов (клиническая ремиссия: сохранение пяти из шести следующих признаков в течение не менее 2 месяцев).

• Утренняя скованность менее 15 мин.

• Нет болей в суставах.

• Нет болей в суставах при движении.

• Нет припухлости суставов.

• Улучшение уровня ACR70 в течение, по крайней мере, 6 последующих месяцев (клинический эффект).

Активность воспаления обычно коррелирует с развитием суставной деструкции, однако у некоторых пациентов на фоне лечения стандартными БПВП прогрессирование эрозивного процесса в суставах наблюдают и при низкой воспалительной активности, и даже в период клинической ремиссии.

Цели лечения

• Подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений.

• Предотвращение деструкции, нарушений функций и деформации суставов.

• Сохранение (улучшение) качества жизни пациентов.

• Достижение ремиссии заболевания.

• Снижение риска развития коморбидных заболеваний.

• Увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).

Показания к госпитализации

• Для уточнения диагноза и оценки прогноза.

• Для подбора БПВП в начале и на всём протяжении болезни.

• При обострении РА.

• При развитии тяжёлых системных проявлений РА.

• При возникновении интеркуррентного заболевания, септического артрита или других тяжёлых осложнений болезни или лекарственной терапии.

Немедикаментозное лечение

При отсутствии серьёзных деформаций суставов пациенты продолжают работать, однако значительные физические нагрузки им противопоказаны. Пациентам следует избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и прочее). Рекомендуют прекратить курение и ограничить приём алкоголя.

Поддержание идеальной массы тела способствует уменьшению нагрузки на суставы и развития остеопороза. Для этого необходимо соблюдать сбалансированную диету, включающую пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло), фрукты, овощи. Употребление этих продуктов потенциально уменьшает интенсивность воспаления. Важное значение имеют программы обучения пациентов (изменение стереотипа двигательной активности), ЛФК, специальные упражнения (1-2 раза в неделю), направленные на укрепление мышечной силы, физиотерапевтические методы (при умеренной активности РА). Ортопедические методы направлены на профилактику и коррекцию типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника. Санаторно-курортное лечение рекомендуют только пациентам с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. На протяжении всего периода болезни необходима активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний, в первую очередь кардиоваскулярной патологии.

Медикаментозное лечение

Для лечения РА используют лекарственных средств: НПВП (неселективные, селективные), ГК, БПВП, синтетические препараты, биологические препараты.

Основой лечения РА считают медикаментозную терапию БПВП. Лечение следует начинать в течение первых 3 месяцев от начала болезни. Терапия должна быть максимально активной и гибкой с изменением (при необходимости) схемы лечения в зависимости от динамики клинических симптомов и лабораторных признаков воспаления.

Нестероидные противовоспалительные препаратыобладают прямым противовоспалительным действием. Цель назначения НПВП — купирование симптомов болезни (боли, скованности, припухлости суставов). НПВП не влияют на активность воспаления, не способны повлиять на течение заболевания и прогрессирование деструкции суставов.

Глюкокортикоиды.Применение ГК в низких дозах (преднизолон

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; Нарушение авторского права страницы

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Для РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА характерно разнообразие вариантов начала и ­течения.

Классификация и стадии ревматоидного артрита

1. РА серопозитивный.*
2. РА серонегативный.*
3. Особые клинические формы РА:
   • Синдром Фелти;
   • Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.
4. Вероятный РА.

* Серопозитивность/серонегативность определяется по результатам исследования на ревматоидный фактор (РФ)

1. Очень ранняя - длительность заболевания менее 6 мес.
2. Ранняя - длительность заболевания 6-12 мес.
3. Развернутая - длительность заболевания более 1 года при наличии типичной симптоматики.
4. Поздняя - длительность заболевания 2 года и более, выраженная деструкция мелких и крупных суставов (III-IV рентгенологическая стадия), наличие осложнений.

• 0 - ремиссия (DAS28 5,1)

1. Ревматоидные узелки
2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
3. Васкулит с поражением других органов
4. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
5. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
6. Синдром Шёгрена
7. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки

1. Эрозивный
2. Неэрозивный

I - Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани (КПКТ). Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

II - Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные КПКТ. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

III - То же,что II, но множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов.

IV - То же, что III, плюс единичные (множественные) костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей.

1. АЦЦП-позитивный;
2. АЦЦП-негативный.

I - Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

II - Сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.

III-Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.

IV - Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

1. Вторичный системный амилоидоз;
2. Вторичный остеоартроз;
3. Системный остеопороз
4. Остеонекроз;
5. Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов);
6. Нестабильность шейного отдела позвоночника, подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией;
7. Атеросклероз.

DAS28 = 0.56 √ЧБС + 0,28√ЧПС + 0,7 In СОЭ + 0,014 OOСЗ

Число болезненных суставов.

Число припухших суставов из 28 28 (плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные)

скорость оседания эритроцитов по Вестергрену

общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Первые симптомы

Продромальный период (не всегда): общая симптоматика (усталость, снижение массы тела, артралгии, в том числе при изменении атмосферного давления, потливость, субфебрильная температура, ухудшение аппетита), повышение СОЭ, умеренная анемия.

У ряда пациентов РА может дебютировать с недифференцированного артрита - НА (олигоартрит крупных суставов/асимметричный артрит суставов кистей/серонегативный олигоартрит суставов кистей/мигрирующий нестойкий полиартрит). При этом в течение первого года наблюдения у 30-50% пациентов с РА развивается достоверный РА, у 40-55% наступает спонтанная ремиссия, у остальных пациентов сохраняется РА или выявляется другое заболевание.

Общая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет.

Ревматоидные узелки: плотные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. Кожа над ними не изменена. Локализуются в области наружной поверхности локтевого отростка, сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, крестца, волосистой части головы. Обычно появляются через 3-5 лет после начала РА.

1. Дигитальный артериит;
2. Кожный васкулит (в т. ч. гангренозная пиодермия);
3. Периферическая нейропатия;
4. Васкулиты с поражением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник, почки);
5. Пальпируемая пурпура;
6. Микроинфаркты ногтевого ложа;
7. Сетчатое ливедо.

Поражения сердечно-сосудистой системы:

1. Перикардит;
2. Миокардит;
3. Эндокардит;
4. Крайне редко - коронарный артериит, гранулематозный аортит;
5. Раннее и быстрое развитие атеросклеротических поражений и их осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).

Первичные поражения дыхательной системы:

1. Заболевания плевры: плеврит, фиброз плевры;
2. Заболевания дыхательных путей: крико-аритеноидный артрит, формирование бронхоэктазов, бронхиолиты (фолликулярный, облитерирующий), диффузный панбронхиолит;
3. Интерстициальные заболевания легких: интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, диффузное поражение альвеол, амилоидоз, ревматоидные узлы;
4. Сосудистые поражения легких: васкулиты, капилля- риты, легочная гипертензия.

Вторичные поражения дыхательной системы:

1. Оппортунистические инфекции: легочный туберкулез, аспергиллез, цитомегаловирусный пневмонит, атипичная микобактериальная инфекция;
2. Токсическое поражение вследствие приема лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин.

Поражения почек: наиболее часто связаны с развитием амилоидоза (характерен нефротический синдром - протеинурия 1-3 г/л, цилиндрурия, периферические отеки). Иногда развивается мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит со следовой протеинурией и микрогематурией.

Амилоидоз: наблюдаются поражения почек (протеинурия, почечная недостаточность), кишечника (диарея, перфорация кишечника), селезенки (спленомегалия), сердца (сердечная недостаточность).

1. Анемия
2. Тромбоцитоз
3. Нейтропения
4. Лимфопения

Варианты течения РА

1. Длительная спонтанная клиническая ремиссия;
2. Интермиттирующее течение со сменой периодов полной или частичной ремиссии и обострений с вовлечением ранее не пораженных суставов;
3. Прогрессирующее течение с нарастанием деструкции суставов, вовлечением новых суставов, развитием системных проявлений;
4. быстропрогрессирующее течение с постоянно высокой активностью заболевания, тяжелыми внесуставными проявлениями.

1. Отказ от курения;
2. Поддержание идеальной массы тела;
3. Сбалансированная диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
4. Изменение стереотипа двигательной активности;
5. ЛФК и физиотерапия;
6. Ортопедическое пособие.

Суставные поражения при РА:

1. Утренняя скованность в суставах, длящаяся не менее часа (длительность зависит от выраженности синовита);
2. Боль при движении и пальпации, припухлость пораженных суставов;
3. Уменьшение силы сжатия кисти, атрофия мышц кисти;

Поражения коленных суставов:

1. Сгибательная и вальгусная деформации;
2. Кисты Бейкера (кисты подколенной ямки.

1. Деформация с опусканием переднего свода
2. Подвывихи головок плюснефаланго- вых суставов
3. Деформация I пальца (hallux valgus)

Поражения шейного отдела позвоночника: подвывихи атланто-аксиального сустава, которые могут осложняться компрессией артерий.

Поражения связочного аппарата, синовиальных сумок:

1. Тендосиновиты в области лучезапястных суставов, суставов кисти;
2. Бурситы (чаще в области локтевого сустава);
3. Синовиальные кисты коленного сустава.

Критерии диагноза РА по ACR/EULAR

(American college of Rheumathology/European League against rheumathoid arthritis classification criteria)

Для верификации диагноза PA необходимо выполнение 3 условий:

• Наличие хотя бы одного припухшего сустава по данным физикаль- ного обследования;
• Исключение других заболеваний, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов;
• Наличие хотя бы 6 баллов из 10 возможных по 4 критериям.

Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010

A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость/ болезненность при объективном исследовании)*:

1-5 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)

4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)

>10 суставов (как минимум один из них мелкий)

B. Тесты на РФ и АЦЦП

слабоположительны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы менее чем в 5 раза)

Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 5 раза превышают верхнюю границу нормы)

C. Острофазовые показатели

нормальные значения СОЭ и СРБ

повышенные значения СОЭ или СРБ

D. Длительность синовита

*В критериях ACR/EULAR 2010 выделяют различные категории суставов:

• Суставы-исключения - не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястнопястных суставов, первых плюснефаланговых суставов;
• Крупные суставы - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные;
• Мелкие суставы - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II-V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей,лучезапястные суставы;
• Другие суставы - могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и пр.).

Основные группы лекарств для лечения ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Неселективные и селективные. НПВП оказывают хороший анальгетический эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов и общий прогноз заболевания. Пациенты, получающие НПВП, требуют динамического наблюдения с оценкой ОАК, печеночных проб, уровня креатинина, а также проведения ЭФГДС при наличии дополнительных факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов.

Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы.

Рекомендовано использование ГК в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами.

В некоторых ситуациях (например, при наличии тяжелых системных проявлений РА) допустимо проведение пульс- терапии ГК для быстрого, но кратковременного подавления активности воспаления суета вое. Также ГК могут использоваться локально (внутрисуставное введение).

До начала терапии необходимо оценить наличие коморбидных состояний и риск развития побочных эффектов.

В программе динамического наблюдения за этими пациентами рекомендован мониторинг АД, липидного профиля, уровня глюкозы, проведение денситометрии.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Препараты с противовоспалительной и иммуносупрессорной активностью. Терапия БПВП должна проводиться всем пациентам, причем лечение стоит начинать как можно раньше. БПВП могут назначаться как монотерапия, так и в составе комбинированной терапии с другими БПВП или генно-инженерным биологическим препаратом. Ведение пациентов также требует динамического наблюдения с оценкой общего состояния и клинических показателей.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Препараты на основе моноклональных антител, которые связываются с цитокинами,участвующими в патогенезе РА, их рецепторами и пр. Использование ГИБП требует обязательного исключения туберкулеза перед началом лечения и в ходе дальнейшего наблюдения. Также необходимо проведение терапии сопутствующей соматической патологии - анемии, остеопороза и т.д.

В ряде ситуаций может потребоваться хирургическое лечение - протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

Своевременно начатая и корректно подобранная терапия позволяет пациентам с РА достичь хороших результатов по сохранению трудоспособности, а у части пациентов-довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.

Препарат (время наступления эффекта, нед.)

Наиболее частые побочные эффекты

Инфликсимаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

3 мг/кг в/вен, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед. Максимальная доза 10 мг/кг каждые 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Адалимумаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

40 мг п/к 1 раз в 2 нед

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Этанерцепт (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

25 мг п/к 2 р/недили 50 мг 1 р/нед

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч.туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Ритуксимаб (анти-В- клеточный препарат) (2-4 нед., максимально -16 нед.)

500 или 1000 мг в/e, затем повторно через 2 нед., затем повторно через 24 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций

Тоцилизумаб (блокатор рецепторов ИЛ-6) (2 нед.)

8 мг/кг в/в, затем повторно через 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций, ней- тропения, повышение активности печеночных ферментов

Абатацепт (блокатор костимуляции Т-лим- фоцито8) (2 нед.)

в зависимости от массы тела (при массе тела 100 кг -1000 мг) в/в через 2 и 4 нед. после первой инфузии, затем каждые 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций