Лабораторная диагностика микоплазменных инфекций

Микоплазменная инфекция вызывается микоплазмами – микроорганизмами, которые имеют черты, свойственные бактериям и вирусам.

Размеры микоплазм очень малы, что приближает их к вирусам. В отличие от бактерий, они не имеют жесткой клеточной стенки. Этим объясняется их устойчивость к некоторым антибиотикам. В то время как вирусы воспроизводятся только внутри живых клеток организма, микоплазмы способны к росту и размножению на бесклеточных средах.

У человека обнаружено не менее 13 видов микоплазм. Большинство из них входят в состав нормальной микрофлоры слизистых оболочек рта и мочеполового тракта, но несколько видов (например, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium) являются возбудителями заболеваний дыхательной и мочеполовой систем.

Наиболее серьезное из заболеваний дыхательной системы – микоплазменная пневмония. Инфекция передается преимущественно воздушно-капельным путем. Рост заболеваемости может отмечаться в осенне-зимний период в различных коллективах, местах скопления больших количеств людей (например, в школах).

Более высокая восприимчивость и тяжелые формы микоплазменной пневмонии отмечаются у пациентов с ослабленной иммунной системой (например, у лиц, зараженных вирусом иммунодефицита).

При поражении микоплазмами органов мочеполового тракта могут развиваться уретриты (воспаление мочеиспускательного канала), пиелонефриты (поражение почечных лоханок), воспалительные процессы в маточных трубах, матке.

Лечение микоплазменной инфекции заключается в приеме антибактериальных препаратов.

Mycoplasma infections, Mycoplasmosis.

При микоплазменной пневмонии могут возникать следующие симптомы:

• кашель – сухой или с небольшим количеством мокроты;
• головная боль;
• повышение температуры тела;
• озноб;
• насморк;
• першение, боль в горле;
• боль в ушах;
• общая слабость.

При поражении микоплазмами мочеполовой системы наблюдаются:

• выделения из мочеиспускательного канала (могут иметь слизистый или слизисто-гнойный характер);
• боль, жжение в мочеиспускательном канале;
• покраснение наружного отверстия мочеиспускательного канала;
• боль, тяжесть в области мошонки у мужчин;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• боль внизу живота у женщин, выделения из влагалища;
• болезненные ощущения при половом акте;
• боль в области поясницы;
• повышение температуры тела.

Общая информация о заболевании

Микоплазмы – микроорганизмы, которые являются возбудителями заболеваний дыхательной и мочевыделительной систем. По мнению исследователей, они занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями, так как имеют черты, присущие данным группам микроорганизмов.

Более 10 видов микоплазм в организме человека входят в состав нормальной микрофлоры и лишь несколько видов являются патогенными.

Mycoplasma pneumonia – возбудитель заболеваний органов дыхания. Инфекция распространяется преимущественно воздушно-капельным путем. При этом могут развиваться трахеит, бронхит, пневмония. Воспаление легких возникает только у 5-10 % инфицированных пациентов. Как правило, оно протекает легко, поэтому данный вид пневмонии называют пневмонией "на ногах".

Микоплазменная пневмония составляет от 20 % до 50 % от общего числа случаев воспаления легких в школах, институтах и других местах массового скопления людей. Вспышки заболеваемости отмечаются в осенне-зимний период.

Более высокая восприимчивость к инфекции и тяжелые случаи заболевания отмечаются у людей с ослабленной иммунной системой (например, при иммунодефиците у больных ВИЧ), пациентов с другими хроническими заболеваниями (бронхиальной астмой).

Возбудитель микоплазменной пневмонии может вызывать поражение других органов и тканей:

• кожи (сыпь различной степени выраженности в виде красных пятен, слегка возвышающихся над поверхностью кожи, пузырьков, заполненных жидкостью, и других элементов),
• печени,
• почек,
• клеток крови (могут развиваться различные виды анемии, нарушения в системе свертывания крови),
• головного мозга и его оболочек (энцефалит, менингоэнцефалит, менингит),
• сердца (миокардит, перикардит),
• суставов.

Причиной данных заболеваний может быть как острая инфекция, так и аутоиммунное поражение органов. Аутоиммунное поражение возникает в случаях, когда иммунная система разрушает не только чужеродные объекты (например, микоплазмы), но и собственные клетки и ткани, ошибочно принимая их за чужеродные.

Возбудителями болезней мочеполовой системы у мужчин и женщин являются Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и некоторые другие виды микоплазм.

Инфекция передается во время полового контакта, а также при прохождении ребенка через родовые пути во время родов.

Данные микроорганизмы способны вызывать уретрит, простатит, воспаление матки, маточных труб, яичников, пиелонефриты и другие воспалительные заболевания органов мочеполового тракта. У новорождённых инфицирование микоплазмами может приводить к развитию пневмонии, менингита и даже к смерти.

При микоплазменной инфекции мочеполовых органов ярко выраженные проявления заболевания могут отсутствовать, таким образом, инфекция переходит в хроническую форму.

Хронический воспалительный процесс в органах репродуктивной системы опасен серьезными осложнениями: мужским и женским бесплодием, преждевременными родами, внематочной беременностью.

Кто в группе риска?

К группе риска относительно микоплазменной пневмонии относятся:

• лица, находящиеся в местах большого скопления людей (например, в школах),
• лица, контактировавшие с больным микоплазменной пневмонией,
• дети школьного возраста,
• лица в возрасте 15-30 лет,
• лица с иммунодефицитными состояниями (например, ВИЧ).

В группу риска по заражению мочеполовой микоплазменной инфекцией входят:

• лица, практикующие незащищенные половые контакты,
• лица, имеющие несколько половых партнеров.

Особое значение для дальнейшего лечения имеет идентификация возбудителя инфекции, это важно для подбора наиболее эффективных препаратов при дальнейшем лечении. Ведущую роль в этом играет лабораторная диагностика.

• Общий анализ крови. Позволяет определить основные показатели крови: количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов. При микоплазменной инфекции отмечается повышенный уровень лейкоцитов, как результат воспалительного процесса.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Неспецифический показатель различных патологических процессов в организме, в основном воспалительного характера. Помогает проследить динамику течения данных процессов. При микоплазменной инфекции повышается.
• Общий анализ мочи с исследованием осадка методом проточной цитофлуориметрии. Данный анализ позволяет охарактеризовать основные свойства мочи, ее физико-химический состав, выявить воспалительные изменения и некоторые другие показатели. Характер изменений в моче зависит от преимущественного поражения того или иного органа мочеполовой системы. Например, при микоплазменном уретрите моча может быть мутной, в ней обнаруживается повышенное количество лейкоцитов, слизи.
• Определение наличия ДНК определенного вида микоплазм методом полимеразной цепной реакции в материалах образца (мокрота, мазок из носоглотки, бронхоальвеолярный лаваж,мазок урогенитальный, моча, эякулят, секрет простаты, ликвор (жидкость, омывающая мозг), синовиальная (суставная) жидкость). С помощью такого анализа можно выявить генетический материал (ДНК) возбудителя инфекции в исследуемом материале. Его наличие говорит о том, что заболевание вызвано именно этим видом микоплазм.
• Определение наличия генетического материала (ДНК) методом полимеразной цепной реакции в крови. Метод позволяет выявить генетический материал микоплазм в крови пациента и определить их вид. Такое точное идентифицирование дает представление об особенностях течения заболевания. Количественные показатели позволяют оценить динамику воспалительного процесса, эффективность проводимой терапии.
• Посев на Mycoplasma species с определением титра и чувствительности к антибиотикам. Собранный материал помещают на специальные питательные среды, предназначенные для роста микоплазм. Затем добавляются антибактериальные препараты и определяется наиболее эффективный из них. Таким образом можно не только выявить возбудителя инфекции, но и подобрать оптимальный антибиотик, который максимально эффективно подавляет именно данный вид микоплазм.
• Определение титра IgA в крови к определенному виду микоплазм. В ответ на проникновение возбудителя инфекции в организм человека иммунная система начинает вырабатывать специальные белковые частицы (иммуноглобулины, или антитела), которые обнаруживают и уничтожают патогенные микроорганизмы. Существует несколько видов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), каждый из которых выполняет свои функции. IgAслужит для защиты слизистых оболочек от внедрения патогенных микроорганизмов. Соответственно, обнаружение в крови пациента IgA может свидетельствовать о текущей инфекции.
• Определение титра IgG в крови к определенному виду микоплазм. Иммуноглобулины класса G вырабатываются через некоторое время после проникновения возбудителя инфекции в организм и сохраняются в течение длительного времени. Их наличие может свидетельствовать об остром процессе, перенесенном в прошлом заболевании или рецидиве хронической формы инфекции.
• Определение титра IgM в крови к определенному виду микоплазм. Иммуноглобулины данного вида первыми вырабатываются в ответ на попадание возбудителя и существуют в течение непродолжительного времени. По их выявлению с большей вероятностью можно судить о наличии острой микоплазменной инфекции.

• Рентгенография органов грудной клетки. Простой и информативный метод. Позволяет выявить изменения в легочной ткани, характерные для микоплазменной пневмонии.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). После преобразования полученных сигналов формируется изображение внутренних органов. С помощью УЗИ можно диагностировать изменения в структуре тканей органов, различные патологические новообразования, что может потребоваться при осложнениях микоплазменной инфекции (например, при внематочной беременности).

Лечение микоплазменной инфекции заключается в приеме антибактериальных препаратов. Длительность и интенсивность лечения зависит от конкретной клинической ситуации и определяется лечащим врачом.

Для профилактики микоплазменной пневмонии следует соблюдать следующие принципы:

• использовать одноразовые маски при контакте с больным человеком,
• соблюдать режим труда и отдыха,
• выполнять физические упражнения,
• регулярно пребывать на свежем воздухе.

Для профилактики инфекций мочеполового тракта, вызванных микоплазмами, следует:

• использовать презервативы,
• при появлении жжения, выделений из мочеиспускательного канала или других признаков инфекции обратиться к врачу для проведения обследования и лечения.

Рекомендуемые анализы

Литература

Dan L. Longo, Dennis L. Kasper,J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison's principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011. Chapter 175. Infections Due to Mycoplasmas.

Cреди всех видов пневмоний практическому врачу наиболее часто приходится сталкиваться с внебольничной пневмонией. По данным официальной статистики МЗ РФ, заболеваемость внебольничной пневмонией в России среди лиц старше 18 лет составляет

Cреди всех видов пневмоний практическому врачу наиболее часто приходится сталкиваться с внебольничной пневмонией. По данным официальной статистики МЗ РФ, заболеваемость внебольничной пневмонией в России среди лиц старше 18 лет составляет 3,9%. Зарубежные исследователи установили, что заболеваемость внебольничной пневмонией среди лиц молодого и среднего возраста варьирует от 1 до 11,6%, а в старшей возрастной группе достигает 25–44% [11, 13].

Наиболее распространенной причиной внебольничных пневмоний является Streptococcus pneumoniae (30–50%) [5, 11, 13]. Однако все большее значение среди этиологических факторов внебольничной пневмонии в последние годы придается так называемым атипичным микроорганизмам, прежде всего Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamidia) pneumoniae, на долю которых приходится от 8 до 25% случаев заболевания [5, 9, 12].

Mycoplasma pneumoniae в структуре внебольничных пневмоний варьирует в пределах 5–50% [7, 11, 13]. Наиболее часто микоплазменная пневмония диагностируется у детей старше 5 лет и лиц молодого возраста (до 25 лет) [3, 4, 7, 10]. Каждые 3–5 лет наблюдаются эпидемиологические подъемы заболеваемости, которые длятся несколько месяцев. Вспышки заболевания характерны для изолированных и полуизолированных групп населения (военнослужащие, студенты, школьники и др., семейные вспышки) [10, 11]. Признается наличие сезонных колебаний, а именно большая распространенность инфекции в осенне-зимний период [6, 10, 13]. Источником инфекции являются как больные, так и носители. Механизм передачи инфекции — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Инкубационный период длится 2–3 нед. Летальность при микоплазменной пневмонии составляет 1,4% [4, 11].

Mycoplasma pneumoniae занимает промежуточное положение между вирусами, бактериями и простейшими и является мембрано-ассоциированным (но может быть и внутриклеточным) анаэробом, имеет трехслойную цитоплазматическую мембрану вместо клеточной стенки, что обусловливает резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и другим β-лактамам [6, 10]. С помощью терминальной структуры микоплазма прикрепляется к клеткам хозяина (эритроцитам, клеткам реснитчатого эпителия бронхов и др.) [6]. Микоплазма также обладает механизмом мимикрии под антигенный состав клетки-хозяина, что способствует длительной персистенции возбудителя и вызывает образование аутоантител и развитие аутоиммунных процессов при микоплазменной инфекции [6, 10]. Предполагается, что именно с формированием аутоантител связано развитие нереспираторных проявлений Mycoplasma pneumoniae-инфекции.

Считается, что от 5 до 15% внебольничных пневмоний вызываются хламидиями, а в период эпидемии эти показатели могут увеличиваться до 25% [4, 5, 10]. Наиболее часто хламидийная пневмония встречается у взрослых, особенно у лиц среднего и пожилого возраста [2, 10]. Описаны эпидемиологические вспышки в изолированных и полуизолированных коллективах, случаи внутрисемейной передачи хламидийной инфекции [7, 10, 13]. Сезонной закономерности распространения этой инфекции не выявлено. Единственным известным резервуаром инфекции является человек. Механизм передачи — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Инкубационный период составляет 2–4 нед. Летальность при хламидийных пневмониях достигает 9,8% [4, 5, 13].

Chlamydophila pneumoniae — это патогенные облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии, способные к латентному существованию или персистенции в организме хозяина. Характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм — элементарных и ретикулярных телец [2, 4, 7, 10].

У 30–40% пациентов, заболевших микоплазменной и/или хламидийной пневмонией, диагноз ставится лишь в конце первой недели болезни; первоначально у них чаще всего ошибочно диагностируются бронхит, трахеит или ОРЗ. Это связано с тем, что, в отличие от бактериальных пневмоний, микоплазменная и хламидийная не имеют отчетливых физикальных и рентгенологических признаков инфильтрации, а культуральная диагностика их невозможна, так как микоплазмы и хламидии являются внутриклеточными возбудителями. Поэтому диагностика микоплазменной и хламидийной пневмоний основывается в первую очередь на выявлении особенностей клинико-рентгенологических данных и подтверждается серологически или с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР).

Обычно микоплазменная и хламидийная пневмонии начинаются с респираторного синдрома, проявляющегося трахеобронхитом, назофарингитом, ларингитом; протекают с субфебрильной температурой, малопродуктивным, мучительным кашлем, скудными аускультативными данными; характеризуются наличием внелегочных проявлений — кожных, суставных, гематологических, гастроэнтерологических, неврологических и других, а также нетипичными лабораторными показателями — отсутствием лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в периферической крови [3, 4, 7, 10, 11]. Рентгенологические изменения в легких отмечаются усилением легочного рисунка, перибронхиальной или субсегментарной инфильтрацией [5, 10, 11, 13].

Нами были обследованы 60 пациентов: 44 — с микоплазменной пневмонией и 16 — с хламидийной пневмонией. Анализ клинического материала показал, что начало заболевания при микоплазменной и хламидийной пневмониях может быть как острым, так и постепенным (табл. 1). При подостром течении пневмония начинается с поражения верхних дыхательных путей, ухудшения общего состояния и познабливания. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной в течение 6–10 дней и лишь потом повышается до 38–39,9°С при микоплазменной и до 38–38,9°С при хламидийной пневмонии. При остром начале симптомы интоксикации появляются уже в первый день и достигают максимума к 3-му дню болезни. У пациентов с постепенным началом болезни интоксикация наиболее выражена на 7–12-й день от начала заболевания. Характерными признаками интоксикации для микоплазменной и хламидийной пневмоний являются умеренная головная боль, миалгия, общая слабость.

Одним из постоянных признаков микоплазменной и хламидийной пневмоний, по нашим данным, является кашель, который возникает одновременно с лихорадкой. У больных микоплазменной пневмонией, в отличие от хламидийной, наблюдается частый, преимущественно непродуктивный, навязчивый, мучительный, приступообразный кашель (см. табл. 1). Наряду с кашлем, у пациентов с хламидийной и микоплазменной пневмониями наблюдаются умеренные признаки поражения верхних дыхательных путей — ринит, фарингит, ларингит. Ринит чаще всего встречается у больных хламидийной пневмонией (75,0 ± 10,8%, р 1:64), хламидийной инфекции — тест ИФА-метод и реакция МИФ, позволяющие идентифицировать специфические IgМ, IgG и IgА в диагностически значимых титрах (>1:16, >1:512 и >1:256 соответственно) и/или 4-кратное повышение титра IgG или IgА в парных сыворотках крови [1, 4, 7, 10]. По динамике уровня специфических антител, определяемых ИФА-методом (табл. 2), можно установить характер и стадию заболевания [10, 11, 13].

Также в последнее время для этиологической диагностики микоплазменной и хламидийной инфекции используется ПЦР, основанная на определении ДНК возбудителя с применением метода генных зондов [3, 4, 5, 7, 10]. С помощью ПЦР возможна быстрая диагностика микоплазменной и хламидийной инфекции, но этот метод не позволяет отличить активную инфекцию от персистирующей [1, 7, 10, 11].

Таким образом, для достоверной этиологической идентификации микоплазменной и хламидийной пневмоний необходимо проведение серологических тестов в комплексе с методами, основанными на выявлении ДНК микроорганизма.

Рассмотренные выше микробиологические особенности Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (главным образом внутриклеточный цикл развития) объясняют неэффективность широко используемых в клинической практике β-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины) и обусловливают необходимость применения антимикробных препаратов, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках, а также блокировать внутриклеточный синтез белка. Такими свойствами обладают макролиды, фторхинолоны и тетрациклины, которые и являются средствами эрадикационной терапии при Mycoplasma pneumoniae- и Chlamydophila pneumoniae-инфекции [3, 4, 7, 10, 11].

В России макролиды представлены широким спектром препаратов (см. табл. 3). Среди них наиболее активным в отношении Mycoplasma pneumoniae признан азитромицин, имеющий ряд преимуществ перед эритромицином и кларитромицином [4, 10, 11]. В отношении Chlamydophila pneumoniae наиболее активным средством признается кларитромицин [10]. Также эффективны в отношении этих внутриклеточных патогенов и некоторые другие представители макролидов: джозамицин, спирамицин. Старый антимикробный препарат из этой группы — эритромицин — также обладает антимикоплазменной и антихламидийной активностью, но, несомненно, уступает в этом отношении вышеперечисленным антибиотикам, обладая при этом целым рядом побочных эффектов [5, 10, 11].

Значительной активностью по отношению к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae обладают фторхинолоны — офлоксацин (заноцин, таривид, офло), ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран, сифлокс, медоциприн, цифлоксинал), в связи с чем эти антимикробные препараты рассматриваются в качестве альтернативы макролидам при данной инфекции. Высокую активность проявляют новые фторхинолоны — левофлоксацин (таваник) и моксифлоксацин (авелокс). Моксифлоксацин и левофлоксацин успешно подавляют практически любую флору, вызывающую пневмонии.

При лечении микоплазменных и хламидийных пневмоний эффективны и тетрациклины, однако антибиотики этой группы не применяются при беременности, а также печеночной недостаточности. Вероятность проявления побочных эффектов при их применении может быть выше. Из тетрациклинов активны в отношении атипичных микроорганизмов доксициклин и моноциклин (см. табл. 3).

Продолжительность антимикробной терапии неосложненных бактериальных внебольничных пневмоний составляет 5–10 дней. Для лечения микоплазменной и хламидийной пневмоний рекомендуется применять антимикробные средства не менее 2–3 нед [4, 5, 10, 11]. Сокращение сроков лечения чревато развитием рецидива инфекции [4, 10].

При нетяжелом течении микоплазменной и хламидийной пневмоний антимикробные препараты назначаются внутрь в среднетерапевтических дозах. Естественно, при тяжелых пневмониях предпочтение следует отдавать внутривенному применению антибиотика. Эритромицин фосфат назначается до 1–2 г/сут в 2–3 введения (максимально по 1 г каждые 6 ч). Спирамицин используется внутривенно по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки, а кларитромицин — по 250 мг 2 раза в сутки с равными интервалами. Для разведения спирамицина и кларитромицина следует применять 5%-ный раствор глюкозы.

Стоимость внутривенного лечения антибиотиками (в частности, макролидами) весьма высока, поэтому используют ступенчатую терапию, при которой лечение начинается с внутривенного применения антибиотиков, а по достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 дня) пациент переводится на пероральную терапию тем же препаратом или другим макролидом. Ступенчатая монотерапия макролидами может проводиться эритромицином, кларитромицином, спирамицином, т. е. препаратами, которые выпускаются в двух формах: для внутривенного введения и для приема внутрь.

Несмотря на большой спектр противомикробных препаратов, эффективное лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний представляет до настоящего времени большую проблему [2, 6, 10, 11]. Это связано с тем, что их развитие, как правило, происходит на фоне снижения антиинфекционной резистентности организма, обусловленного угнетением иммунитета [8, 9, 10, 12]. Проведенное нами исследование показателей иммунограммы у пациентов с внебольничной пневмонией микоплазменной и хламидийной этиологии выявило снижение абсолютного числа лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), абсолютного числа Т-супрессоров (CD8+), угнетение функциональной активности Т-системы, проявляющееся снижением плотности рецепторов к IL-2 (CD25+), способности к бласттрансформации (CD71+ — лимфоциты) и апоптозу (CD95+), а также активацию гуморального иммунитета, что проявлялось повышением числа В-лимфоцитов (CD20+), уровня IgM и ЦИК.

Микоплазмы и хламидии на разных стадиях развития располагаются как внутриклеточно, так и внеклеточно, что требует для их элиминации участия гуморальных и клеточных механизмов иммунитета [8, 9, 10, 12]. Большинство антимикробных средств действует преимущественно на внеклеточную форму возбудителей. Это приводит к персистенции возбудителей, диссеминации ее в организме, хронизации процесса, формированию осложнений. Применение лишь антимикробных средств означает лишь временное подавление возбудителей, так как на фоне такой терапии происходит сохранение и даже усугубление иммунологических расстройств, что повышает риск рецидива заболеваний [14]. Так, по результатам наших исследований, к концу курса традиционной терапии происходило усугубление Т-клеточной депрессии: снижалось относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+) на фоне повышения уровня IgG, ЦИК, фагоцитарного индекса и уменьшения IgA.

В связи с этим хотелось бы подчеркнуть, что терапия микоплазменной и хламидийной пневмоний должна быть комплексной и включать, помимо антимикробных средств, препараты, действие которых направлено на коррекцию иммунного ответа.

С этой целью у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями нами применяются иммуномодуляторы (ронколейкин, ликопид, тималин, тимоген).

Включение иммуномодуляторов в комплексное лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний позволяет добиться ярко выраженного иммунологического эффекта. Последний сочетается с выраженным клиническим воздействием, проявляющимся сокращением сроков достижения клинико-лабораторной ремиссии в среднем на 3 койко-дня, уменьшением интоксикационных симптомов через 1–3 сут после начала лечения, сокращением лихорадочного периода в 2 раза, четкой положительной рентгенологической динамикой к 12-му дню лечения у 76,7% больных; значительным уменьшением вероятности развития повторных рецидивов и хронизации процесса.

1. Бочкарев Е. Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2000. — № 4. — С. 65–72.
2. Гранитов В. М. Хламидиозы. — М., 2000. — 48 с.
3. Новиков Ю. К. Атипичные пневмонии // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10. — № 20. — С. 915–918.
4. Ноников В. Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний // CONSILIUM medicum. — 2001. — T. 3. — № 12. — C. 569–574.
5. Проект практических рекомендаций МЗ РФ. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. — М., 2002. — 51 с.
6. Прозоровский С. В., Раковская И. В., Вульфович Ю. В. Медицинская микоплазмология. — М.: Медицина, 1995. — 285 с.
7. Синопальников А. И. Атипичная пневмония // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10. — № 23. — С. 1080–1085.
8. Справочник по иммунотерапии для практического врача / Под ред. А. С. Симбирцева. — СПб.: Диалог, 2002. — 480 с.
9. Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г. Иммунология. — М.: Медицина, 2000. — 432 с.
10. Хаитов Р. Ф., Пальмова Л. Ю. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. — Казань, 2001. — 64 с.
11. Чучалин А. Г., Синопальников А. И, Чернеховская Н. Е. Пневмония. — М.: Экономика и информатика, 2002. — 480 с.
12. Boym A. Separation of leucocytes from blood und bone marrow // Scand J Clin. Lad. Jnvest. — 1968. — V. 21. — Suppl. 87. — P. 77–82.
13. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Study in Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee // Eur Resp J. — 1998. — № 11. — Р. 986–991.
14. Kawamoto M., Oshita Y., Yoshida H. et al. Two cases hypoxemic acute broncholitis due to Mycoplasma pneumoniae // Kansenshogaku Zasshi. — 2000. — V. 74. — № 3. — P. 259–263.

Г. Г. Мусалимова, кандидат медицинских наук
В. Н. Саперов, доктор медицинских наук, профессор
Т. А. Никонорова
Чувашский ГМУ, г. Чебоксары

Материалом для исследования может быть сыворотка крови пациента и отделяемое из пораженных органов ( мокрота и т.п.).

1. Экспресс-диагностика (реакции): ИФА и РИФ - для выявления антигена; ПЦР

2. Бактериологический метод (количественный посев) применяется для выявления урогенитальных микоплазм.

3. Серодиагностика (реакции): ИФА и РИФ - для выявления антигена;

4. Молекулярно-генетическая диагностика – ПЦР (количественно), ДНК-ДНК-гибридизация.

ДЕМОНСТРАЦИИРиккетсиозные антигены, сухая живая комбинированная сыпнотифозная вакцина Е, сухая живая вакцина из коксиелл Бернета М-44, диагностические сыворотки, антибиотики.

ЗАНЯТИЕ № 26 ТЕМА: ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ МИКОЛОГИИ

ПЕРЕЧЕНЬ КОНТРОЛЬНЫХ ВОПРОСОВ

1. Методы лабораторной диагностики микозов и их характеристика. Общая классификация микозов и общая характеристика групп. 2. Возбудители поверхностных микозов (кератомикозов): пестрого лишая, черного лишая, черной пьедры, белой пьедры. Микробиологическая диагностика. Возбудители эпидермофитий (дерматомикозов): эпидермофитии стоп и ногтей, микроспории, трихофитии, фавуса, руброфитии. Микробиологическая диагностика.3. Возбудители подкожных или субкутанных микозов: споротрихоза, хромобластомикоза, мицетомы, феогифомикоза. Микробиологическая диагностика.4. Возбудители системных или глубоких микозов: гистоплазмоза, бластомикоза, паракокцидиодомикоза, кокцидиоидомикоза, криптококкоза. Микробиологическая диагностика.5. Возбудители оппортунистических микозов: кандидоза, зигомикоза, аспергиллеза, пенициллиоза, фузариоза, пневмоцистоза. Микробиологическая диагностика.6. Возбудители микотоксикозов, микробиологическая диагностика. Неклассифицированные грибы: лобомикоз, риноспоридиоз. Микробиологическая диагностика.

ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА

Характеристика грибов Грибы - гетеротрофные эукариоты с адсорбционным способом питания,

размножающиеся половым или бесполым путем с помощью спор. Клеточная стенка состоит из 2-ч слоев наружного- хитинового и внутреннего- целлюлозного.

Строение грибов: тело гриба может состоять из одной клетки или клеток с общей клеточной стенкой - гифов, совокупность которых образует мицелий.

Размножение грибов: половым или бесполым путем с помощью спор.

Типы роста грибов	плесневые	дрожжевые	диморфные
Гифальный, мицелярный	дрожжевой	Мицелярный и дрожжевой

Питательные среды: Среда Сабуро (МПА + 20% маннита или глюкозы)

Условия культивирования грибов: аэробы, 30-37 ◦ С, 3-5 суток

Лабораторная диагностика кандидоза

Микроскопический метод

2. Посев исследуемого материала на среды: типа Сабуро

3. Идентификация по культуральным и биохимическим свойствам.

4. Определение чувствительности выделенной культуры к антимикотикам диско-диффузионным методом.

Заболевания, вызываемые патогенными грибами, называются микозами. Классифицируют микозы в зависимости от локализации процесса и агрессивности возбудителя против нормального или ослабленного организма. Выделяют поверхностные (кератомикозы), кожные (дерматомикозы), подкожные, глубокие (системные), оппортунистические микозы и микотоксикозы.

В случае поверхностных микозов развитие грибов происходит на поверхности эпителиальных тканей (эпидермис, волосы, ногти) без пенетрации в живую ткань. Иммунный ответ и воспалительная реакция отсутствуют. Поражения не представляют опасности для жизни, часто не требуют специального лечения и создают лишь косметические проблемы. Примерами таких микозов являются разноцветный (отрубевидный) лишай (возбудитель – Pityrosporum furfur, биовар orbiculare) и себорейный дерматит (P.furfur, биовар ovale).

В случае кожных микозов инфекция ограничена роговым слоем эпидермиса, поражением ногтей и волос. Основная симптоматика обусловлена воспалительной реакцией в эпидермисе, дерме и волосяных фолликулах. Грибковые метаболиты запускают острое воспаление, а проникновение антигенов в эпидермис возбуждает иммунный ответ с развитием гиперчувствительности замедленного типа. Поражения кожи и ногтей (онихомикоз) могут вызвать Candida и (крайне редко) недерматофитные плесени (различные виды Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Fusarium и др.). Это всегда вторичные оппортунистические инфекции, связанные с ослаблением резистентности организма.

Подкожные микозы возникают при травматическом заносе спор грибов-сапрофитов в подкожную ткань (например, с занозами). Возникает хроническая воспалительная реакция (гранулема, иногда с пиогенным компонентом), которая распространяется на кожу (дерму и эпидермис), но обычно не выходит за пределы первичного очага. Чаще подкожные микозы встречаются в странах с тропическим климатом. Повсеместное распространение имеет лишь споротрихоз (Sporothrix schenckii).

Системные (глубокие) микозы являются самыми тяжелыми формами микозов. Возбудители глубоких микозов – диморфные грибы, обитающие в почве или на разлагающихся органических субстратах и встречающиеся в определенных географических областях. Инфицирование человека происходит при ингаляции возбудителя. Первичный очаг размножения – легкие, однако поражение дыхательных путей обычно протекает легко и проходит спонтанно. Реже возникают диссеминированные формы с вовлечением внутренних органов, поэтому группа заболеваний также известна как системные микозы. Прогноз при диссеминированных формах без лечения тяжелый и часто фатальный.

Грибы располагают широким арсеналом адгезивных факторов, которые обеспечивают закрепление на различных тканевых и искусственных субстратах. Колонизация грибков сопровождается продукцией гидролитических ферментов, которые повреждают тканевые барьеры, способствуя пенетрации. Возбудители микозов не продуцируют специфических токсинов, и патогенез сводится к воспалительным процессам в месте грибковой инвазии. В очагах колонизации развиваются гранулемы, иногда с нагноением. Для возбудителей системных микозов характерна инвазия в стенки сосудов с развитием тромбоза, ишемии и тканевого некроза, открывающего путь инфекции в глубокие ткани. К этой группе относится гистоплазмоз (Histoplasma capsulatum), криптококкоз (Cryptococcus neoformans),бластомикоз (Blastomyces darmatidis), кокцидиоидомикоз (Coccidioides immitis) и паракокцидиоидомикоз (Paracoccidioides brasiliens).

Оппортунистические микозы вызывают сапрофитические виды, проникающие из внешней среды либо входящие в состав микробных сообществ организма человека. Патогенность возбудителей очень низкая, и они обычно не вызывают поражения у здоровых лиц, а развиваются лишь в иммунокомпрометированном организме. Группы риска составляют больные диабетом, ожогами, травмами, злокачественными опухолями, недоношенные новорожденные, больные СПИДом и др. Предрасполагающим фактором является длительное использование антибактериальных средств. Большинство возбудителей оппортунистических микозов относится к сапрофитам, которые инфицируют человека через дыхательные пути или пищеварительных тракт. К наиболее известным заболеваниям этой группы относятся аспергиллез (Aspergillus fumigatus), зигомикоз (некоторые виды Rhizopus, Mucor и др.) и пенициллез (некоторые виды Penicillium). Спектр таких микозов постоянно расширяется, прежде всего, в связи с эпидемией СПИДа. Однако чаще всего среди возбудителей вторичных микозов встречается кандидоз – едва ли не единственный оппортунистический микоз эндогенной природы.

Грибы не только используют ослабление иммунитета, но могут активно блокировать иммунные реакции, подавляя функции Т-лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, комплемента (глиотоксин Aspergillus fumigatus, маннан C.albicans и др.).

Микотоксикозы. Микотоксикозы – группа заболеваний, вызванных попаданием в организм токсичных метаболитов-микотоксинов, образуемых некоторыми плесневыми грибами, колонизирующими пищевые продукты или сельскохозяйственное сырье. Наиболее распространенные возбудители микотоксикозов – грибы рода Aspergillus и Fusarium.

Иммунитет. Микозы (за исключением поверхностных) сопровождаются широким спектром иммунных реакций. Главную роль в противогрибковой защите играют два механизма: Т-зависимые реакции макрофагов, действующие в рамках гранулематозного воспаления и нейтрофилы, поддерживаемые антителами и комплементом. Ослабление любого из трех элементов (фагоциты-антитала-комплемент) снижает коэффициент полезного действия реакции, предрасполагая к инвазивным осложнениям. Неслучайно, что больные с нейтропенией составляют группу риска по развитию генерализованных форм оппортунистических микозов.

Микробиологическая диагностика микозов.Для диагностики микозов применяют микроскопические (в том числе гистологические), микологические (культуральные), серологические, аллергологические, молекулярно-биологические и другие методы исследования. В зависимости от клинических проявлений болезни исследуемым материалом служат: пораженные волосы, чешуйки кожи, кусочки ногтей, кожные и ногтевые скарификаты, гной, мокрота, пунктаты лимфатических узлов, костного мозга, внутренних органов, кровь, спинномозговая жидкость, желудочный сок, желчь, испражнения, кусочки тканей и др. Чтобы лучше рассмотреть пораженный участок пользуются лупой, у больных микроспорией – люминесцентной лампой, в лучах которой пораженные волосы имеют изумрудно-зеленое свечение.

Микроскопический метод. При микроскопическом исследовании изучают окрашенный и неокрашенный (нативный) материал. При микроскопии нативных препаратов можно определить характерное расположение спор в пораженных волосах, мицелия в чешуйках кожи и соскобах с ногтей. Окрашенные препараты готовят из материала, имеющего вязкую или жидкую консистенцию. Чаще всего используют методы окраски по Грамму (клетки грибов, как правило, грамположительны), Романовскому-Гимзе, Гомори (метенаминовым серебром), Мак-Манусу (периодной кислотой и реактивом Шиффа), Цилю-Нильсену и др. При необходимости применяют люминесцирующие иммунные сыворотки (РИФ).

Микологический метод направлен на выделение чистой культуры грибка и ее идентификацию. Посевы производят на плотные и жидкие селективные и неселективные питательные среды Сабуро, сусло-агар, Чапека, кукурузный, рисовый, картофельный агар и др. Культуры инкубируют при 37 и 24 о С (комнатной температуре) 2-4 недели, что позволяет выявить диморфизм и ускорить рост сапрофитных грибов, которые медленно размножаются при температуре тела. Грибы любят высокое содержание углеводов и подкисленную воду, задерживающую размножение бактерий. Кроме того, в питательные среды добавляют антибиотики, которые подавляют рост бактерий, не влияют на рост грибов. Возбудители системных микозов растут очень медленно (несколько недель). Культуры идентифицируют по внешнему виду и форме колоний, их консистенции, цвету, способности к росту при 37 о С, микроскопическому строению – характеру ветвления мицелия и наличию в нем септ, расположению конидиеносцев, спор, биохимическим признакам. Как правило, параллельно с микологическим проводится бактериологическое исследование материала.

Биологический метод. Заражение экспериментальных животных проводят для выделения чистой культуры гриба, изучения патогенных свойств возбудителя, испытания новых лекарственных препаратов. Материал вводят животным различными методами, результаты учитывают по характеру выделенной культуры, данным вскрытия животного, гистологического исследования и реакции макрооргнизма.

Серологический метод используется для диагностики гистоплазмоза, бластомикоза и некоторых других микозов. Используют РА, РП, РНГА, ИФА, РИФ, иммуноблотинг.

Аллергологический метод. Аллергические пробы ставят путем внутрикожного введения соответствующих аллергенов (взвеси из убитых грибков, фильтратов культур, полисахаридных и белковых фракций из клеток возбудителей). Результаты учитывают через 20 минут (немедленные) и через 24-48 ч (замедленные реакции).

Гистологическое исследование позволяет обнаружить грибок в тканях, изучить его морфологию и особенности патологического процесса, вызванного им в организме.

Новые подходы к лабораторной диагностики микозов основаны на выявлении в сыворотки крови и других субстратах фунгальных антигенов, например, маннана (кандидоз) и галактоманнана (аспергиллез), специфических метаболитов (d-манитол, щавелевая кислота – аспергиллез) и генетических маркеров в ПЦР. Разработаны тест-системы для ПЦР, позволяющие выявлять до 40 видов грибов, включая все клинически важные виды.

Грибы рода Candida – основные представители оппортунистических микозов.Кандидоз вызывают более десяти видов дрожжеподобных грибов рода Candida (C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.krusei, C.lusitaniae, C.glabrata и др.). Абсолютным лидером является C.albicans – нормальный комменсал полости рта, кишечника, влагалища и иногда кожи. Кандидоз – самый распространенный из оппортунистических микозов человека, так как носительство C.albicans имеет практически поголовный характер и любое серьезное нарушение местного или общего иммунитета может спровоцировать их активацию. Возможно и экзогенное инфицирование, особенно в госпитальных условиях, что более типично для других видов кандид. Кандидоз проявляется необычайно широким спектром клинических патологий – от ограниченных поражений кожи и слизистых оболочек (молочница, вульвовагинит) до системного поражения мукоидного тракта и гематогенных метастазов во внутренние органы (пневмония, менингит, эндокардит, остеомиелит, артрит и пр.); от поражения ослабленных новорожденных до тяжелых заболеваний иммунокомпрометированных взрослых людей.

Кандиды не относятся к истинным диморфным грибам, так как в тканях можно выявлять как дрожжевые клетки, так и гифы. Переход в мицелярную форму можно наблюдать при культивировании при более низкой температуре (22-25 о С) или при истощении питательной среды. Дрожжевая фаза представлена овальными или круглыми клетками-бластоспорами (4-8 мкм), размножающимися многополюсным почкованием. Мицелиальная фаза представлена цепочками удлиненных клеток, образующими псевдомицелий. На нем беспорядочно располагаются дрожжеподобные бластоспоры. Некоторые виды, включая C.albicans, формируют терминальные хламидиоспоры.

Инфицирование чаще всего происходит эндогенно. Первичная колонизация детей кандидами происходит при прохождении через родовые пути матери или при кормлении грудью. Мочеполовой кандидоз передается половым путем. Различают кандидоз кожных покровов, ногтевых валиков и ногтей, слизистых (молочница), хронический генерализованный (грануломатозный), диссеминированный (висцеральный) кандидоз.

Лабораторная диагностика кандидоза заключается в выявлении возбудителя методами микроскопии, выделения и идентификации чистой культуры гриба, обнаружения в материале его антигенов или ДНК, серологическими методами и аллергическими пробами.

Микроскопическое исследование включает исследование окрашенных и неокрашенных препаратов. По Граму Candida окрашивается в темно-фиолетовый цвет, иногда с розовой центральной частью клетки, по Цилю-Нильсену – в синий с розовато-желтыми включениями липидов, по Романовскому-Гимзе – в розовато-желтый цвет с темно-фиолетовыми включениями волютина и красным хроматиновым веществом. В препаратах обнаруживаются круглые или овальные почкующиеся дрожжеподобные клетки и псевдомицелий. Дифференциацию с патогенными грибами в исследуемом материале осуществляют также с помощью РИФ.

Микологическое исследование. Выделение чистой культуры проводят на плотных средах Сабуро, сусло-агаре, Кандида-агаре или др. Для подавления роста сопутствующих бактерий к этим средам добавляют пенициллин, стрептомицин или другие антибиотики. Посевы инкубируют при 30 о С. Колонии Candida через 2-3 сут имеют средние размеры, беловато-желтый цвет и матовую поверхность, по мере роста они приобретают перламутровый оттенок и у них появляется куполообразное возвышение. Выделенную чистую культуру для выявления псевдомицелия сеют в жидкие среды – картофельную, морковно-картофельный отвар и др. Для идентификации грибов рода Candida определяют тип филаментации, наличие хламидоспор, изучают ферментативную активность (C.albicans ферментируют глюкозу и мальтозу с образованием кислоты и газа). Важным отличительным признаком грибов C. аlbicans является способность образовывать ростовые трубки – трубкообразные выросты бластоспор (признак РТ).

Серологическое исследование. Серодиагностику проводят обычно при висцеральных формах кандидоза. Используют РА, РНГА, ИФА , которые проводят с парными сыворотками.

Аллергологическое исследование. При проведении аллергической пробы используют стандартный кандидозный аллерген – взвесь клеток грибов (200 млн в 1 мл), прогретую при 80 о С в течение 2 ч. Аллерген в объеме 0,1 мл вводят внутрикожно, для ослабленных детей разводят в 10 раз. Результаты реакции (гиперемия, папула) учитывают через 24-48 ч. может служить показателем эффективности индивидуальных иммунных реакций на антигены грибов рода Candida.

Для диагностики инфекции, вызванной C. albicans используют ПЦР.