Лечение тромбоза малоберцовой вены

Что нужно знать про окклюзивный тромбоз глубоких и поверхностных вен

Многие годы пытаетесь вылечить ВАРИКОЗ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить варикоз принимая каждый день средство за 147 рублей.

Окклюзивный тромбоз – это такой вид закупорки сосудов, при котором просвет вены полностью перекрыт. Начало заболевания характеризуется закупоркой вен в области голени с дальнейшим распространением процесса на область большой подкожной вены, в случае отсутствия лечения.

На данном этапе симптоматика не проявляется, так как венозный отток не нарушается.

Для избавления от ВАРИКОЗА наши читатели успешно используют Варитонус. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Основные факторы риска развития тромбоза условно можно разделить на две группы:

• вызванные внешними причинами;
• причиной которых есть генетические мутации, наследственная предрасположенность.

1. Замедленный кровоток. Данная причина приводит к застойным процессам в сосудах и наиболее часто связана с варикозом, сдавливанием сосудов.
2. Повышенная свертываемость крови. Наиболее часто проявляется при онкологических заболеваниях, проблемах с печенью, нарушениях обмена веществ.
3. Измененная структура стенок вен. Проявляется после травм, инъекций, операций. Также причиной может стать иммуноаллергический либо инфекционный процессы.

Кроме этого причиной возникновения тромбоза может быть химическое или лучевое лечение опухолей, прием препаратов, влияющих на свертываемость крови

Появление тромбов чаще бывает у людей, которые ведут малоактивный образ жизни, часто путешествуют различным транспортом: машиной, самолётом, поездом (синдром путешественника), а также работают за компьютером.

Симптомы заболевания зависят от множества факторов: степени распространения по сосудам, стадии, типа, величины поражённого участка.

Начальная стадия отличается тем, что болевые ощущения начинают возникать после касания к поражённому участку. Интенсивность ощущений может варьироваться в зависимости от конкретного случая.

Далее возникает внезапный отек, который очень быстро увеличивается. Если развивается окклюзивный тромбоз большой подкожной вены, может наблюдаться цианоз кожного покрова нижней конечности.

Если окклюзивный тромбоз присутствует в глубоких венах нижних конечностей, симптоматика может проявляться незначительно, а в некоторых случаях заболевание вообще бессимптомно.

Иные симптомы, которые зачастую присутствуют у пациента:

• ночные судороги;
• покраснение;
• отечность;
• тяжесть в ногах;
• жар в пораженной зоне;
• повышение чувствительности в месте локализации тромбоза, боль при ходьбе, прикосновении.

Окклюзивный тромбоз локализуется чаще всего в венах, расположенных в голени с постепенным распространением. Различается тромбоз глубоких и поверхностных вен ног. Крайне редко поражаются вены таза.

Главная задача диагностики – определить место расположения тромба и степень его распространения.

Вовремя обнаруженная проблема гарантирует начало своевременного лечения, что даст возможность вылечиться и избежать тяжелых последствий.

Если пациент выявил у себя хотя бы один из вышеперечисленных симптомов, следует сразу же обратиться к врачу, который назначит необходимые анализы и исследования:

• общий анализ крови: он позволит выявить наличие воспалительных процессов (повышенный СОЭ), повышение концентрации пептидов С-реактивных, лейкоз, фибриногены;
• коагулограмма покажет тенденцию роста свертываемости крови;
• исследование Д-Димера;
• берется кровь на онкомаркеры;
• дуплексное сканирование – самый распространённый метод исследования, при котором на экран выводится цветное двухмерное изображение (даёт представление о состоянии стенок сосудов, работе клапанов, движении крови);
• для того чтобы определить местонахождение тромба в вену вводится контрастное вещество, после этого на рентгене видны поражённые участки;
• делается УЗИ конечностей;
• исследование легких при помощи рентгена;
• ЭКГ.

Лечение окклюзивного тромбоза производится консервативно. На 3-5 дней рекомендуется соблюдение постельного режима. Обязательно должны быть назначены противовоспалительные препараты и антикоагулянты, которые будут бороться с повышенной свёртываемостью крови:

• антикоагулянты: Гепарин, Клопидогрель, Фраксипарин, Варфарин, Клексан, Тиклопидин;
  
• противовоспалительные нестероидные препараты: Олфен, Диклоберл, Мелбек;
• реологические препараты: Трентал, Реосорбилакт, Тивортин, Пентоксифилин;
• простагландиновые препараты: Алпростан, Вазапростан, Ипомедин;
• глюкокортикоиды: Метиллпреднезолон.

В комплексе с приемом лекарственных препаратов необходимо носить компрессионное белье, которое значительно улучшит кровоток.

Проводится тромболизис – при помощи катетера в вену вводится специальное вещество, которое растворяет сгустки крови. При тяжёлых формах необходимо хирургическое вмешательство по удалению тромбов. Назначаются физиопроцедуры.

В результате своевременного лечения нормальная проходимость вен восстанавливается через 6 месяцев. Если же пустить все на самотек и запустить заболевание, это чревато ампутацией конечностей в результате гангрены.

Другой исход событий также не радужный, так как до 70% пациентов уже через три года могут получить инвалидность ввиду хронической венозной недостаточности.

Профилактика направлена на предотвращение образования тромбов, нормализацию кровотока, устранение гиперкоагуляции. Для этого применяются следующие методы:

• бинтование эластичными бинтами;
• ведение активного образа жизни и регулярные тренировки;
• волновая пневматическая компрессия голеней и бедер.

Здравствуйте. 26.12.19 диагностировали переломы (авульсивный перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости 2го типа, краевой перелом задне-латерального плато б/берцовой кости). Во время нахождения в гипсе периодически болела икроножная мышца в вертикальном положении. 20 февраля сняли гипс. 2 марта сделала УЗИ сосудов: посттравматический тромбоз берцовых вен. Контрольное УЗИ от 10.03: в с/3 одна из МБВ окклюзивно закрыта (без признаков флотации). Периодически чувство онемения в стопе. Назначили ксарелто. Скажите, опасно ли то, что вена окклюзивно закрыта? Какие прогнозы - растворятся ли тромбы при таком лечении? Можно ли с таким диагнозом разрабатывать ногу после перелома? Что лучше: больше ходить ( хожу на костылях, приступая на ногу) или больше давать покоя ноге? Прием врача только через неделю, подскажите, пожалуйста, очень переживаю!!

Возраст: 32

Хронические болезни: Мочекаменная болезнь, ПМК 1-2 степени

Уважаемые посетители сайта СпросиВрача! Если Вас есть проблемы с сосудистой системой - рекомендуем ознакомиться с информацией, что лечит ангиохирург и получить консультацию врача по Вашей проблеме в режиме онлайн - анонимно, бесплатно и без регистрации.

Здравствуйте, Лариса !
Не пугайтесь, не переживайте, не всё так плохо !
По результату УЗДГ определяется тромбоз только одной малоберцовой вены !
Если учесть, что кроме этой тромбированной малоберцовой вены там имеются ещё 2 более мощные задние большеберцовые и одна не тромбированная такая же малоберцовая вена , то становится понятно , что не так уж плохи дела ! На повторном контрольном УЗДГ определяется отсутствие флотации тромба , что означает ,что нет опасности того, что тромб может оторваться ,сместиться и закупорить какой - то жизненно важный сосуд в другом месте !
С тромбами , как правило недели через 2 после их возникновения начинает происходить процесс реканализаци!
Это означает ,что на фоне их крепления к стенкам вены , появляется просвет для прохождения крови по вене ! Правда, диаметр вены на этом участке остаётся в большей или меньшей суженный , но суженный и непроходимый , это разные вещи !
Что Вас ожидает ?
Прогноз благоприятный , колеблющийся между "хорошо" и просто "удовлетворительно" !
Хорошо , это когда постепенно восстанавливается почти до нормы по тромбированной вене и немного расширяясь другие вены голени берут часть её функции на себя и Вы ничего плохого не ощущая , где - то через год начинаете забывать о былой проблеме !
Удовлетворительно , это когда, просвет тромбированной вены остаётся значительно суженный, при длительном стоянии , сидении ногой вниз начинаете ощущать дискомфорт в ноге , с годами могут появляться лёгкие симптомы так называемого постромбофлебитического синдрома !
Разрабатывать ногу после перелома безусловно можно будет и тромбоз этому не помешает !
Рекомендую примерную схему лечения , которую сможете согласовать с Вашим врачом :
- КСАРЕЛЬТО, ЭТО ОСНОВНОЙ ВАШ ПРЕПАРАТ
- ДЕТРАЛЕКС 1000МГ. 1 РАЗ В ДЕНЬ, 2 МЕСЯЦА ( НАЧАТЬ ПРИЁМ ДЕТРАЛЕКСА МОЖНО ЧЕРЕЗ 7 - 10 ДНЕЙ , Т. К. НУЖНО ВОЕМЯ , ЧТОБЫ ТРОМБ В ВЕНЕ ОКРЕП ОКОНЧВТЕЛЬНО !) ;
- ДЕТРАГЕЛЬ ТОНКИМ СЛОЕМ НАНОСИТЬ НАМ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ , ЖДАТЬ 30 - 40 МИНУТ, ПОКА ВПИТАЕТСЯ В КОЖУ, 2 РАЗА В ДЕНЬ, 30 ДНЕЙ (НАЧИНАТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НУЖНО ЧЕРЕЗ НЕДЕЛЮ) ;
- ЛИОТОН ГЕЛЬ , - НАНОСИТЬ НА ОБЛАСТЬ ВЕН, 2 РАЗА В ДЕНЬ (УТРОМ, ЗА ЧАС ДО НАНЕСЕНИЯ ДЕТРАГЕЛЯ И ВЕЧЕРЕМ , ЧЕРЕЗ ЧАС ПОСЛЕ НЕЁ) ;
- НАЙЗ 100МГ. , 1 - 2 РАЗА В ДЕНЬ, ПРИ БОЛЯХ, 10 ДНЕЙ ;
- ТРЕНТАЛ (ПЕНТОКСИФИЛЛИН ) ПО 400МГ. 3 РАЗА В ДЕНЬ, 1 МЕСЯЦ
-ЭЛАСТИЧНАЯ КОМПРЕССИЯ КОНЕЧНОСТИ, - ВТОРОЙ КЛАСС (ЭТО ОЗНАЧАЕТ, ЧТО НОГУ НУЖНО ЗАБИНТОВАТЬ ЭЛАСТИЧНЫМ БИНТОМ ОТ УРОВНЯ ОСНОВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ ДО ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИБО НОСИТЬ ЭЛАСТИЧНЫЙ ЧУЛОК) ;
- ДЛИТЕЛЬНОЕ СТОЯНИЕ НА НОГАХ ИЛИ ДЛИТЕЛЬНОЕ СИДЕНИЕ С СВИСАНИЕМ НОГИ ВАМ НЕ ЖЕЛАТЕЛЬНО, А КОГДА ЛЕЖИТЕ, ТО ЛУЧШЕ НОГУ ДЕРЖАТЬ НА ПОДУШКЕ .

Люди, страдающие варикозным расширением вен на ногах (часто это состояние называют варикозной болезнью) сталкиваются с одним крайне неприятным осложнением – это тромбоз глубоких вен (ТГВ). Хотя тромбы могут образоваться где угодно, в области нижних конечностей они бывают намного чаще. В этом случае говорят о тромбозе вен нижних конечностей – это серьезное состояние, которое возникает, когда внутри вены, расположенной глубоко в теле, образуется тромб, перекрывающий кровоток. Тромб – это сгусток крови, который превратился в твердую, плохо растворимую пробку, закупоривающую вену.

Сгустки крови внутри глубоко расположенных вен обычно образуются на бедре или голени, но они могут развиваться и в других областях вашего тела (включая руки, грудную клетку, мозг и сердце). Другие названия, связанные с этим состоянием, могут включать такие термины как тромбоэмболия (обычно в связи с повреждением легочной артерии), посттромботический синдром и постфлеботический синдром.

Симптомы тромбоза вен нижних конечностей

Согласно данным специалистов из разных стран, симптомы тромбоза вен нижних конечностей проявляются примерно у половины людей с этим заболеванием. У остальных тромбы, хотя образуются, но не дают о себе знать какими-либо изменениями или признаками. Общие симптомы и жалобы у тех, кто столкнулся с тромбами в венах, включают в себя:

отек в ноге, преимущественно в зоне лодыжки или голени – обычно он возникает только на одной стороне;

спазматическая или постоянная боль внутри пораженной конечности, которая обычно начинается в голени и распространяется на стопу;

сильные, необъяснимые боли в ноге и лодыжке;

появляется измененный участок кожи, который ощущается теплее, чем кожа на окружающих участках;

кожа над пораженным участком становится бледной, синюшной или, наоборот, красноватой или бардовой.

Люди могут не ощущать никаких симптомов, и даже не узнать, что у них тромбы внутри глубоких вен, пока им не потребуется экстренное лечение легочной эмболии (образование сгустка крови в легких).

Тромбоэмболия легочной артерии может формироваться в ситуации, когда сгусток крови, образующийся в венах на ногах, переместился из ноги в сосуды легкого. Когда артерия внутри легкого блокируется, возникает резкое нарушение кровотока в определенной части легочной ткани. Это жизнеугрожающее состояние, которое требует оказания неотложной помощи. Без немедленного удаления тромба пациент может погибнуть.

Лечение тромбоза вен нижних конечностей

Врач-флеболог или сосудистый хирург будет оценивать вашу историю болезни, чтобы выявить возможные факторы риска тромбозов, а затем проведет тщательный медицинский осмотр. Этого недостаточно для постановки диагноза, поэтому специалист назначит один или несколько диагностических тестов для выявления или исключения тромбоза внутри вен на ноге. Эти тесты включают в себя:

Ультразвуковое сканирование. Это наиболее часто используемый тест для диагностики ТГВ. Ультразвук использует неслышимые ухом звуковые волны, чтобы создать изображение ваших артерий и вен на мониторе компьютера, и увидеть, как по венам и артериям течет кровь, где есть препятствие.

Если образовался тромб, врач сможет увидеть прерывание кровотока, что помогает поставить диагноз.

Флебограмма. Если УЗИ не дает точных результатов, врач может назначить вам венограмму. Во время этого теста в вену вводится краситель. Затем, выполняется рентгеновский снимок на области, где врач подозревает наличие ТГВ. Краска делает вену более заметной, так что прерванный кровоток будет легко выявить.

D-димерный тест. Анализ крови на D-димер измеряет наличие вещества, которое выделяется при распаде сгустка крови. Если уровни вещества высоки, и у вас есть факторы риска ТГВ, у вас, вероятно, есть тромбы в сосудах. Если уровни в норме и факторы риска низкие, скорее всего, тромбов нет.

Другие тесты также могут быть использованы для диагностики ТГВ. Иногда врачи назначают целый ряд биохимических анализов и КТ, МРТ для выявления тромбозов.

ТГВ – это очень серьезное заболевание. Немедленно сообщите своему врачу, если вы обнаружили симптомы ТГВ, или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи. Медицинский работник может оценить ваши симптомы и определить наличие проблемы.

Лечение тромбоза вен нижних конечностей направлено на предотвращение роста сгустка. Кроме того, оно может помочь предотвратить легочную эмболию, существенно уменьшить риск появления еще большего количества тромбов. Возможно медикаментозное и хирургическое лечение болезни.

Медикаменты. Лечащий врач может назначить препараты, разжижающие кровь, такие как Гепарин, Варфарин, Эноксапарин или Фондапаринукс. Они затрудняют свертывание крови, уменьшают размер имеющихся тромбов и снижают вероятность того, что будут образовываться новые сгустки. Если разжижители крови не помогают, или развилась тяжелая форма ТГВ, ваш врач может использовать тромболитические препараты. Они приводят к разрушению (растворению) сгустков. Препараты вводятся внутривенно.

Компрессионные чулки. Если у вас высокий риск развития ТГВ, ношение компрессионных чулок устраняет патологический отек ног, понижая риски формирования тромбов. Компрессионные чулки покрывают область чуть ниже колена или достают до бедра. Лечащий врач может порекомендовать их ежедневное ношение.

Кава-фильтры. Возможно, вам понадобится установить фильтр в крупную брюшную вену, которая называется полой веной, если вы не можете принимать разжижители крови. Эта форма лечения помогает предотвратить легочную эмболию, предупреждая попадание сгустков в легкие. Но постановка фильтров – это тоже риск. Если их оставить слишком долго, они могут вызвать ТГВ. Фильтры следует использовать в течение кратковременного периода, пока риск тромбоэмболии не уменьшится, и можно будет использовать препараты для разжижения крови.

Хирургическое лечение ТГВ. Врач может предложить операцию по удалению тромба на ноге. Обычно это рекомендуется только в случае очень больших сгустков крови или тромбов, которые вызывают серьезные проблемы, например, повреждение ткани. Во время хирургической тромбэктомии или операции по удалению тромба хирург сделает разрез в кровеносном сосуде. Он найдет и уберет сгусток, затем восстановит кровеносный сосуд и ткани. В некоторых случаях врачи могут использовать небольшой раздувающий баллон, чтобы держать кровеносный сосуд открытым, пока они удаляют сгусток. Когда тромб найден и удален, шарик удаляется вместе с ним.

Хирургия не лишена риска, поэтому многие врачи будут использовать это лечение только в тяжелых случаях. Риски включают инфекцию тканей, повреждение кровеносного сосуда и чрезмерное кровотечение.

ТГВ — это образование тромба в системе глубоких вен (ниже глубокой фасции) нижних конечностей, реже верхних. Тромбозы других глубоких вен (напр., воротной вены) рассматриваются как отдельные нозологические единицы. К венозному тромбообразованию приводят факторы т. н. триады Вирхова :

1) замедление тока крови (напр., вследствие иммобилизации конечности или сдавления вены);

2) преобладание протромботических факторов над ингибиторами свертывания и фибринолитическими факторами (врожденные и приобретенные тромбофилии);

3) повреждение сосудистой стенки (напр., вследствие травмы или микротравм во время операции нижней конечности).

1) индивидуальные особенности и клинические состояния — возраст >40 лет (риск возрастает с возрастом), ожирение (ИМТ >30 кг/м 2 ), перенесенная ВТЭ, травмы (особенно множественные или переломы таза, проксимального отдела бедренной кости и других крупных костей нижних конечностей), длительная иммобилизация нижней конечности (напр., из-за пареза, гипсовой повязки, иммобилизирующей 2 соседних сустава, общего наркоза [особенно с применением миорелаксантов]), инсульт, вызывающий парез нижней конечности, злокачественные новообразования (в частности, опухоли головного мозга, рак поджелудочной железы, легкого, яичников или почки), ВТЭ в семейном анамнезе, врожденная или приобретенная тромбофилия (особенно дефицит антитромбина и антифосфолипидный синдром), сепсис, острое тяжелое соматическое заболевание, леченное консервативно (напр., тяжелая пневмония), сердечная недостаточность III-IV ФК (по NYHA), дыхательная недостаточность, аутоиммунные заболевания (болезнь Крона, язвенный колит, полимиозит/дерматомиозит, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, ревматоидный артрит, аутоиммунная гемолитическая анемия, первичная иммунная тромбоцитопения), нефротический синдром, миелопролиферативные новообразования, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, компрессия венозных сосудов (напр., опухоль, гематома, артериальная мальформация), беременность и послеродовой период, длительный перелет самолетом (>6–8 ч в экономклассе, в частности со сном в сидячем положении), варикозное расширение вен нижних конечностей (у лиц в возрасте диагностические, терапевтические и профилактические вмешательства — большие оперативные вмешательства, особенно на нижних конечностях, органах таза и брюшной полости; установленные катетеры в крупных венах (особенно в бедренной); противоопухолевая терапия (химиотерапия, применение гормональных препаратов и особенно ингибиторов ангиогенеза); прием пероральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии или селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов; применение препаратов, стимулирующих эритропоэз, применение гепарина (особенно нефракционированного) в связи с большой кардиохирургической операцией (риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении [ГИТ]).

Часть факторов риска имеет переходящий характер (напр., операция, травма, временная иммобилизация гипсовой повязкой), но другие являются постоянными (напр., врожденные тромбофилии).

Причины ТГВ верхних конечностей: центральный венозный катетер (чаще всего); сдавление подключичной или подмышечной вены увеличенными лимфатическими узлами, местная неопластическая инфильтрация, перелом ключицы, ассоциированное с большой физической нагрузкой сдавление вены лестничными мышцами между ключицей и сухожилием подключичной мышцы или остаточным сухожильным волокном в подмышечной впадине (синдром Педжета-Шреттера).

1. ТГВ нижних конечностей

1) дистальная — самая частая; поражает передние и задние большеберцовые вены, малоберцовые вены; обычно протекает бессимптомно и спонтанно проходит, связана с низким риском клинически значимой ТЭЛА, но может переходить в проксимальный тромбоз;

2) проксимальная — поражает подколенные вены, бедренные, подвздошные вены и нижнюю полую вену; обычно симптоматическая, создает угрозу массивной ТЭЛА, иногда в связи с особым алгоритмом действий выделяют подвздошно-бедренную форму (в данном случае подколенная вена не вовлечена в патологический процесс);

3) болевая флегмазия ( phlegmasia dolens ) — острая форма венозного тромбоза большинства вен, отводящих кровь от конечности, с болевым синдромом и массивным отеком:

а) белая болевая флегмазия ( phlegmasia alba d olens ) — выраженный отек, спазм артериол кожи и торможение капиллярного потока;

б) синяя болевая флегмазия ( phlegmasia cerulea dolens ) — самая тяжелая форма, большой риск потери конечности или смерти; окклюзия почти всех вен конечности → значительное повышение венозного давления, затруднение притока крови в переполненное русло → ишемия тканей.

Симптомы: ТГВ часто протекает бессимптомно или малосимптомно; больной может чувствовать боль в голени при ходьбе; отек голени или целой конечности иногда воспринимается как утолщение конечности → сравните окружности конечностей (в случае одностороннего тромбоза разница ≥2 см); 70 % случаев отека одной нижней конечности является последствием ТГВ; кроме двустороннего тромбоза, двусторонний отек может быть вызван тромбозом нижней полой вены или состояниями, не связанными с тромбозом; гиперчувствительность и болезненность при нажатии, иногда с болью конечности в покое, редко симптом Гоманса (боль голени, появляющаяся при пассивном тыльном сгибании стопы); потепление конечности; расширение поверхностных вен, сохраняющееся несмотря на поднятие конечности под углом 45°; субфебрильное состояние, иногда лихорадка (следствие воспалительного процесса вокруг вены с тромбом); при белой болевой флегмазии кожа конечности имеет белый цвет; при синей болевой флегмазии наблюдается массивный отек и сильная боль в покое, конечность (обычно стопа) принимает синюшный цвет, а при развитии некроза — черный.

2. ТГВ верхних конечностей затрагивает, как правило, подмышечную и подключичную вену; доминирует отек конечности и боль.

3. Осложнения ТГВ: полное спонтанное растворение тромба случается редко. Тромбы в глубоких венах могут фрагментироваться и образовать эмболы, попадающие в легочный кровоток:

1) свежий тромб в глубокой вене может оторваться от стенки сосуда или фрагментироваться и, достигая легких, вызвать ТЭЛА. ТЭЛА может быть настолько массивной, что блокирует циркуляцию крови через легкие и приводит к внезапной остановке кровообращения, которая может стать первым симптомом ВТЭ. Осложнением недиагностированного и нелеченного ТГВ может быть рецидивирующая эмболия мелкими фрагментами тромба, которая часто ошибочно диагностируется как пневмония или бронхиальная астма;

2) очень редко инсульт или периферическая эмболия — вследствие парадоксальной эмболии, если существует сообщение между правыми и левыми отделами сердца (напр., незаращение овального отверстия);

3) отдаленные осложнения — это посттромботический синдром и легочная гипертензия . У ≈2/3 больных, леченных по поводу ТГВ, происходит т. н. организация тромба и его частичная реканализация (только в 1/3 происходит полный лизис тромба). Следствием бывает хроническая венозная недостаточность и посттромботический синдром, в последовательности: организация тромба → повреждение венозных клапанов → венозный рефлюкс → венозная гипертензия.

Поскольку у большинства больных ВТЭ протекает малосимптомно или без специфичных проявлений, диагноз необходимо предполагать исходя из наличия факторов риска и клинической настороженности в ситуациях, когда они представляются вероятными. В случае сомнений всегда стремитесь подтвердить/исключить диагноз ТГВ, учитывая высокий риск осложнений (в том числе смерти) и необходимость длительного применения антикоагулянтов, с которым связан риск серьезных побочных эффектов.

Дополнительные методы исследования

1. Определение D -димера в крови: тест, исключающий ТГВ и ТЭЛА (референсный предел и порог клинического решения концентрации зависят от метода определения; чаще всего порог клинического решения, ниже которого тромбоз маловероятен, составляет 500 мкг/л, а у лиц в возрасте >50 лет, необходимо вычисление по формуле – возраст × 10 мкг/л); на основании повышенной концентрации D-димера нельзя диагностировать ВТЭ, тогда как нормальный уровень свидетельствует против тромбоза.

2. Компрессионная ультрасонография (КУС [ CUS ]): основной метод подтверждения наличия проксимального тромбоза; положительный результат — вена заполненная тромбом не спадается при компрессии датчиком. УЗИ всей системы глубоких вен конечности позволяет констатировать дистальный тромбоз, но высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов делает диагностическую достоверность такого расширенного обследования сомнительной.

3. Ангио-ТК: рассмотрите в случае наличия симптомов, позволяющих заподозрить ТЭЛА.

4. Другие обследования: у каждого больного с диагностированной ВТЭ проведите общий анализ крови, определите рСКФ и группу крови (если не была определена ранее).

В случае подозрения всегда стремитесь подтвердить (когда вероятность высокая) или исключить (когда вероятность низкая) диагноз ТГВ в связи с высоким риском тяжелых осложнений (в том числе смерти), если тромбоз не диагностирован, или длительная антикоагулянтная терапия не нужна и с ней связан риск серьезных побочных эффектов, при подтвержденном диагнозе тромбоза.

Основой диагностики является сочетание клинической оценки вероятности тромбоза (напр. с помощью шкалы Уэллса →табл. 2.33-1) с определением концентрации D-димера и/или КУС (→см. ниже). В случае, когда диагноз на основании УЗИ вызывает сомнения → повторите исследование или, как исключение, рассмотрите проведение ангио-КТ, ангио-МРТ или венографии (инвазивное исследование с ограниченной доступностью).

активное злокачественное новообразование (в настоящее время или предшествующие 6 мес.)

плегия/парез или недавняя иммобилизация нижней конечности с наложением гипса

постельный режим в течение >3 дней или большая операция в последние 4 нед.

локальная болезненность по ходу глубоких вен нижней конечности а

отек всей нижней конечности а

разность в окружности голени, по сравнению с конечностью, со стороны которой симптомы отсутствуют, >3 см (измерять на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости) а

пастозный отек (больше на пораженной конечности) а

расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикозные) а

другой диагноз, который также или более вероятен, чем ТГВ

Интерпретация: сумма баллов — клиническая вероятность

≤0 — низкая 1–2 — средняя ≥3 — высокая

a Если имеются симптомы со стороны обеих нижних конечностей, необходимо оценить ту конечность, в которой симптомы являются более выраженными.

ТГВ — тромбоз глубоких вен

на основании: Wells P.S. et al. Lancet, 1997; 350: 1795–1798

1. Амбулаторные больные:

1) низкая или средняя клиническая вероятность ТГВ → определите D -димер , применяя тест с высокой чувствительностью (≈95 %). Отрицательный результат в достаточной степени исключает тромбоз. В случае положительного результата выполните КУС, а если результат этого исследования отрицательный → повторите его через 5–7 дней.

2) высокая клиническая вероятность ТГВ или средняя вероятность, без возможности определения D -димера тестом, хотя бы, умеренной чувствительности (≈85 %) → выполните КУС , а если результат этого исследования отрицательный → повторите его через 5–7 дней.

2. Стационарные больные: из-за низкой специфичности и прогностической ценности положительного результата определения D-димера (концентрация увеличена при многих клинических состояниях встречающихся у госпитализированных больных, напр. тяжелая травма или операция, злокачественная опухоль, активное воспаление), а иногда также сниженная чувствительность (вследствие приема антикоагулянтных препаратов или проведения исследования спустя несколько дней после появления клинических симптомов) → выполните КУС . В случае отрицательного результата и высокой вероятности ТГВ → повторите КУС через 5–7 дней. Если вероятность ТГВ ниже → определите D-димер и выполните повторную КУС, если результат определения D-димера положительный.

Травма конечности (чаще всего), хроническая венозная недостаточность (дисфункция венозных клапанов, недействующий мышечный насос голени или стопы), тромбоз поверхностных вен, разрыв кисты Бейкера (выпуклая сумка на задней поверхности коленного сустава, заполненная жидкостью [напр. после травмы, при РА], может разорваться или сдавить подколенную вену; в первом случае наблюдаются симптомы со стороны голени, иногда с пятнистым, цианотичным оттенком кожи, в другом — нарушение венозного оттока; при выраженной компрессии или вследствие местного воспаления может вызвать тромбоз), панникулит или холангит, медикаментозный отек (в частности при применении блокаторов кальциевых каналов, обычно двусторонний, в области лодыжек), лимфедема (встречается у 1/3 больных с выраженной хронической венозной недостаточностью), гематома мышц голени, миозит, тендинит (в частности Ахиллова сухожилия) или артрит.

1. Лечение симптоматического и бессимптомного ТГВ одинаково. Алгоритм действий →рис. 2.33-1.

Рисунок 2.33-1. Алгоритм лечения ТГВ нижних конечностей

2. Больного с острым ТГВ можно не госпитализировать, а лечить в домашних условиях (применяя компрессионную терапию [бинтом или компрессионными гольфами] и НМГ), если исполнены следующие условия:

1) стабильное клиническое состояние больного и нормальные основные жизненные показатели;

2) отсутствие тяжелых клинических симптомов (сильная боль и выраженный отек нижних конечностей);

3) низкий риск кровотечения;

4) концентрация креатинина в сыворотке 60 мл/мин;

5) обеспечен уход квалифицированной медсестрой или врачом.

3. Ранняя полная мобилизация (касается большинства больных): только в день установления диагноза ТГВ и начала лечения гепарином предпишите больному постельный режим с поднятой конечностью (голень горизонтально, бедро положено наклонно вниз в направлении таза, конечность, подперта по всей длине). На следующий день после наложения на конечность компрессионной повязки из плотного эластичного бинта с короткой натяжкой, рекомендуйте больному интенсивную ходьбу. У больных с большим отеком и со значительной болезненностью конечности, которые из-за этого не могут ходить и лежат в кровати, можете применить периодическую компрессию пневматическими манжетами.

4. Лечение градационной компрессией: на конечность наложите двухслойную компрессионную повязку из плотного бинта с короткой натяжкой (движения голеностопного сустава не должны быть ограничены), которую как можно быстрее (после регрессии отека) замените эластичным чулком II класса компрессии (доступны колготки, чулки и гольфы; в большинстве случаев достаточны гольфы). Больной должен носить гольф или чулок (или бинт) целый день и как можно больше ходить (эффективность бандажа у пациента, который не ходит — минимальна); на ночь его снимать, а матрас для кровати в области голени поднять 10–15 см. Противопоказания для компрессионного лечения: синяя болевая флегмазия, сопутствующая ишемия конечности вследствие заболеваний артерий (измерьте лодыжечно-плечевой индекс [ЛПИ] или, по крайней мере, оцените на обеих нижних конечностях наличие симметричного пульса на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии), декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелая периферическая невропатия.

5. Антикоагулянтное лечение →см. ниже: имеет основное значение.

6. Установка фильтра в нижней полой вене: рассмотрите у больных с острым ТГВ нижних конечностей, у которых применение антикоагулянтных препаратов в терапевтических дозах противопоказано (из-за риска кровотечения или необходимости неотложного обширного хирургического вмешательства) или является неэффективным (рецидив ТЭЛА или значительное увеличение тромба, несмотря на соответствующее антикоагулянтное лечение). Предпочтение следует отдавать временным фильтрам, которые можно (в зависимости от типа фильтра) удалить в течение до 180 дней с момента имплантации. К сожалению, не у всех больных получается удалить фильтр, a с течением времени процент удачных процедур снижается. Поэтому не следует откладывать попытки удаления фильтра. Антикоагулянтное лечение следует начать или возобновить, как только риск кровотечения снизится.

7. Тромболитическая терапия: не используйте системный тромболизис (за исключением случаев болевой флегмазии и ситуаций, когда невозможно локальное введение тромболитического агента через катетер; наибольший эффект от местного тромболизиса отмечается при:

1) обширном раннем подвздошно-бедренном тромбозе с выраженным отеком и болезненностью конечности, с симптомами до Инициальная антикоагулянтная терапия

1. У больных с высокой или средней клинической вероятностью или достоверным диагнозом ТГВ, после исключения противопоказаний, немедленно начните антикоагулянтную терапию, еще до получения результатов анализов. Если их срочное проведение невозможно, а вероятность ТГВ, по крайней мере, средняя → начните лечение еще до установления диагноза. У больных с острым изолированным дистальным ТГВ нижней конечности (вен голени [малоберцовой вены, передней и задней большеберцовой], без вовлечения подколенной вены или более проксимальных вен), у которых нет очень выраженных симптомов тромбоза, и факторов риска нарастания тромба (таких как положительный результат теста на D-димера [особенно >1000 мкг/л], обширный тромбоз [т. е. >5 см длины, с поражением множества вен, максимальным диаметром >7 мм]), тромбоз не расположен вблизи проксимальных вен, отсутствует обратимый фактор риска вызывающий ТГВ, вместо начала антикоагулянтного лечения проводите компрессионное лечение и повторяйте УЗИ глубоких вен каждые 2–3 дня в течение 2 нед.; начните антикоагулянтную терапию в случае нарастания тромбоза. В остальных случаях немедленно назначьте антикоагулянт.

2. Лекарственные средства: в начальной фазе лечения используйте низкомолекулярный гепарин (НМГ), оральный антикоагулянт, не являющийся антагонистом витамина К (НОАК — ривароксабан, апиксабан, дабигатран, эдоксабан (не зарегистрирован в РФ) [два последних из перечисленных после изначальной терапии с применением НМГ]), фондапаринукс (в связи с высокой ценой применяйте в случае тромбоцитопении и при подозрении на гепарин-индуцированную тромбоцитопению) или нефракционированный гепарин (НФГ). В начальной фазе лечения в исключительных случаях и обычно кратковременно проводите инфузию НФГ в случае почечной недостаточности, или когда предполагается проведение экстренного хирургического вмешательства. У лиц, принимающих АВК, у которых развился острый ТГВ нижних конечностей, замените АВК на НМГ. У больных, находящихся на терапии НМГ, у которых развился новый эпизод тромбоза, оцените, действительно ли тромбоз является острым, а также соблюдал ли больной рекомендованное лечение. Если лечение было правильным → увеличьте дозу НМГ. У больных с почечной недостаточностью (клиренс креатинина Дозировка:

1) НМГ — п/к в терапевтической дозе каждые 12 ч (при начале лечения) или 24 ч (при длительном и амбулаторном лечении) →табл. 2.33-2. Если появятся сомнения, касающиеся клинической эффективности НМГ (напр. тромб увеличивается) → определите активность анти-Ха (лучше всего 4 ч после последней инъекции НМГ; должна составлять 0,6–1,0 МЕ/мл при применении НМГ каждые 12 ч и 1,0–1,3 при применении каждые 24 ч), при отсутствии такой возможности → используйте НФГ в/в под контролем АЧТВ.

Терапевтические дозы и лекарственные средства