Лечения врожденной косолапости в россий

Все о косолапости.

Врожденная косолапость – деформация, наиболее распространенная среди врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата (треть всех врожденных аномалий скелета). У мальчиков эта деформация наблюдается в два раза чаще, чем у девочек. Двусторонняя косолапость регистрируется значительно чаще односторонней.

Это полиэтиологичное заболевание, имеющее под собой ряд причин. Перечислим некоторые:
• нарушение развития плода из-за механических факторов;
• порок первичной закладки зародыша;
• наследственная форма косолапости, что связано с врожденными дефектами;
• токсоплазмоз при беременности;
• патологии спинного мозга.

Различают две формы врожденной косолапости:

1. типичную (около 80 %);
2. нетипичную (около 20 %).

Типичная косолапость бывает:

• легкой степени (редко встречается и легко исправляется);
• мягкотканной (связочной) — наиболее часто встречающаяся, с подвижной кожей (тоже неплохо исправляющаяся при лечении);
• костной (при малоподвижной коже значительные костные деформации, трудно поддается лечению).

Нетипичная косолапость возникает на почве амниотических перетяжек, такого заболевания, как артрогрипоз (системное заболевание костной ткани) и др.

Положение стопы при косолапости характеризуется:

1. подошвенным сгибанием (эквинус);
2. поворотом подошвенной поверхности кнутри (супинация);
3. приведением стопы в переднем отделе (аддукция).

Кроме того, голень развернута внутрь. Ограничена подвижность в голеностопном суставе. При ходьбе косолапость увеличивается, проявляется мозолями на костных выступах (натоптыши), кости стопы смещаются по отношению друг к другу, образуются новые суставные поверхности и запустевают старые, плохо развиваются мышцы голени, изменяются коленные суставы, осанка. Походка неуверенная и малопластичная, при этом стопа одной ноги переносится через стопу другой. При односторонней косолапости ноги резко отличаются одна от другой, ребенок хромает, нарушена социальная адаптация.

Консервативные методы при лечении врожденной косолапости необходимо применять как можно раньше: с 10-12 дня после рождения. В раннем возрасте все кости стопы состоят из хряща, имеют только ядра окостенения и весьма податливы к изменениям в процессе роста, поэтому стопа легко, без наркоза, корригируется определенными манипуляциями. Производят их соответственно основным положениям стопы при косолапости: супинации, аддукции и подошвенной флексии.

Эффективным консервативным методом лечения косолапости считается гипсование по методу Понсети. Первые результаты видны уже через 6-8 недель. Поскольку у новорожденных детишек достаточно эластичные своды стопы то, чем раньше начать исправление косолапости, тем оно будет успешнее. Гипсование исправляет передний отдел стопы. Полную коррекцию стопы проводят только после четвёртого или пятого установления гипса на ножки. Если косолапость удается успешно устранить, последнее гипсование проводится для контроля результата.

Лечение врожденной косолапости должно быть направлено на укрепление мышц для активного удержания достигнутой коррекции и профилактику рецидивов деформации. В комплекс лечебных средств включают корригирующую лфк, парафинотерапию, массаж, аппликации озокерита, электростимуляцию малоберцовых мышц.

При неэффективности консервативного лечения в возрасте 2-2,5 лет показаны операция на сухожильно-связочном аппарате, а у детей старше 7 лет — на костном аппарате стопы или комбинированные операции.

В комбинированной терапии косолапости и в период реабилитации после оперативного лечения показано использование также ортопедических изделий. К ним относятся: ортопедическая обувь, ортопедические стельки, силиконовые изделия, массажные и гимнастические мячи, массажные коврики, фиксаторы голеностопного сустава.

Врожденная косолапость – это дефект (аномалия) развития опорно-двигательного аппарата, при котором внутренний край подошвы подогнут вверх и чрезмерно внутрь, пальцы отклонены кнутри. Видна грубая внешняя деформация, движения стопы ограничены, походка напоминает утиную (переваливание). Лечит заболевание травматолог-ортопед.

О заболевании

Медицинское название – эквиноварусная деформация. Частота – около 3-х случаев на 1000 новорожденных. Чаще встречается двухсторонний вариант, причем среди мальчиков заболеваемость в 2 раза выше. Заболевание может сочетаться с другими аномалиями развития – кривошеей, врожденным вывихом бедра, сколиозом.

Односторонняя косолапость делает одну ногу короче другой. Выделяют следующие степени тяжести:

• легкая – движения в голеностопном суставе возможны в полном объеме;
• средняя – движения в суставе несколько ограничены, при попытке выровнять положение ощущается препятствие и пружинистость;
• тяжелая – деформированы кости и голеностопный сустав, вернуть стопу на место методами мануальной коррекции невозможно.

Тяжелая степень сопровождается нарушениями функции мышц и нервов ноги, могут быть другие аномалии развития.

Симптомы врожденной косолапости

Косолапость видна еще при рождении: подогнутая стопа развернута подошвой кнутри и кверху, движения в голеностопном суставе ограничены. Если ребенок уже ходит, то опирается только на наружный край стопы. Малыш перешагивает через ногу, на которую опирается. Походка получается раскачивающаяся, неровная.

Без лечения деформация костей усугубляется, в мелких суставах стопы возникают подвывихи. Огрубевает наружный край кожи стопы. Мышцы голени, которые не участвуют в процессе ходьбы, постепенно ослабевают и атрофируются. Следом нарушается функция коленных суставов, тазового сочленения. Чем позже начато лечение, тем нарушения тяжелее и хуже корректируются.

Общие признаки одинаковы для всех степеней:

• в голеностопном суставе видно подошвенное сгибание;
• подошва повернута вовнутрь, наружный край висит;
• передний отдел стопы приведен внутрь;
• мышцы голени развиты плохо, у детей старшего возраста атрофированы;
• отмечается переваливающаяся походка;
• при одностороннем поражении одна нога короче другой на несколько сантиметров.

Дети при ходьбе или стоянии быстро устают, натирают кожу, жалуются на тянущие боли в ноге.

Причины врожденной косолапости

Точную причину в каждом конкретном случае не всегда удается установить. Наиболее распространены следующие:

• воздействие неблагоприятных факторов на организм матери в первом триместре, когда идет закладка нижних конечностей;
• пагубные пристрастия матери – курение, употребление алкоголя и наркотиков;
• давление (механическое) пуповины или плодного мешка на стопу;
• малое количество околоплодных вод, при котором матка давит на ножки плода;
• врожденная патология спинного мозга или периферических нервов;
• бесконтрольное употребление медикаментов в высоких дозах;
• некоторые инфекции;
• опухоли матки.

Плод наиболее уязвим в первом триместре. Перенесенные в этот период повреждения впоследствии исправить крайне сложно. Особенно тяжелая ситуация создается, если сочетаются генетические проблемы с внешними факторами-агрессорами.

Диагностика врожденной косолапости

Задача диагностики – отграничить истинную косолапость от позиционной, когда все кости развиты нормально, но суставы находятся в состоянии подвывиха.

При осмотре врач пытается руками вернуть стопы в правильное положение. Это возможно только при постуральном (позиционном) варианте. При этом на тыле стопы определяются поперечные складки, подвижность голеностопа высокая.

Детям до 3-х месяцев выполняют УЗИ нижних конечностей, поскольку кости еще не видны на рентгеновском снимке. При сонографии (УЗИ) можно увидеть только одну проекцию.

С 3-х месяцев делают рентгенодиагностику в двух проекциях, при которой стопа устанавливается в положении максимального разгибания – подошвенного и тыльного. Сопоставление снимков дает полную клиническую картину.

Диагностика включает оценку четырех параметров:

• насколько вывернута вовнутрь пятка (варус);
• насколько пятка смещена вверх, увеличен свод, насколько изогнута стопа в сторону подошвы (эквинус);
• как развернут кверху внутренний край (супинация);
• насколько передняя часть стопы приведена к условной средней линии тела (аддукция).

По соотношению этих компонентов устанавливается диагноз. В особо сложных случаях выполняется МРТ, но информативность этого исследования не намного выше рутинной рентгенографии.

Лечение врожденной косолапости

Метод лечения выбирает детский травматолог-ортопед, ориентируясь на тяжесть заболевания и общую клиническую ситуацию. В подавляющем числе случаев достаточно упорного консервативного лечения, чтобы исправить положение.

Самое активное лечение проводится с первых дней жизни, пока окостенение неполное и имеется возможность без особого труда привести стопу в физиологически правильное положение. Назначается комбинация, состоящая из следующих методов:

• лечебная гимнастика для максимального увеличения подвижности голеностопа и профилактики мышечной атрофии;
• массаж стоп;
• мягкая фиксация в физиологическом положении бинтами из фланели;
• после выведения в правильное положение – тутор, отрез или поэтапная гипсовая иммобилизация;
• после гипсования – ношение особой антиварусной высокой ортопедической обуви (брейсы);
• физиотерапия – хвойные ванны, парафин.

Правильно подобранное консервативное лечение позволяет справиться с заболеванием на первом году жизни.

Если консервативными методами не удается избавиться от косолапости, выполняется хирургическая операция, но не ранее 1 года. План операции разрабатывается индивидуально, изменяется положение костей и суставов, а также корректируется связочный аппарат. Объем вмешательства определяется индивидуальными данными. После операции необходима гипсовая иммобилизация сроком до 6 месяцев.

Профилактика врожденной косолапости

Специфической профилактики не существует. Беременной важно избегать воздействия неблагоприятных факторов, вести здоровый образ жизни, выполнять назначения гинеколога. После рождения малыша нужно строго следовать рекомендациям ортопеда.

Наш опыт лечения врожденной косолапости в условиях клиники травматологии и ортопедии составляет более 55 лет. За этот период пролечено 11 тысяч детей и подростков с различной степенью тяжести и происхождением врожденной косолапости.

Цель нашего исследования - обобщение опыта клиники и разработка и внедрение адекватных хирургических методов лечения врожденной косолапости в зависимости от возраста и степени выраженности деформации стопы и голени.

С учетом позиций доказательной медицины (Котельников П.П., Шпигель А.С., 2000) проведено комплексное обследование пациентов, включающее в себя: биомеханические исследования, электромиографию, рентгенографию стоп, шейного и поясничного отделов позвоночника, доплерографию, триплексное сканирование позвоночных артерий, аппаратно-программные комплексы и динамометрические платформы (ВИСТИ, "МБН-Биомеханика"). На основании полученных данных установлено, что врожденная косолапость не локальная, а развивающаяся внутриутробно деформация на фоне миелодисплазии с преимущественным поражением поясничных сегментов спинного мозга, а формирование костей и суставов у плода происходит под действием несбалансированного воздействия мышц-антагонистов. Именно с этих позиций оценки нервно-мышечного аппарата, дизрафического статуса ребенка, в клинике на протяжении 55 лет создавался дифференцированный этапный подход к лечению детей и подростков с врожденной косолапостью. Общепринятое консервативное лечение начинали с рождения ребенка. С 1-1,5 мес приступали к редрессациям стопы под наркозом с наложением гипсовых повязок до верхней трети бедра, со сгибанием голени в коленном суставе под углом 90°, придавая внутреннюю позицию дистальному отделу голени на 2-3 недели. После 4-9 редрессаций (в зависимости от ригидности стопы), как правило, устранялся варус и приведение, и в 5-6-месячном возрасте производили подкожную ахиллопластику по Байеру, через нижний прокол задне-медиальный релиз стопы. С одного или двух проколов - апоневротомию. В послеоперационный реабилитационный комплекс включали электростимуляцию малоберцовой группы и фонофорез с эуфиллином и витаминами группы "В" на поясничный отдел позвоночника, гипсовую лонгету на сон, ортопедическую обувь с жесткими берцами и коском под наружный край стопы. Хороший эффект от лечения отмечен у 87,5% наших пациентов. Неудовлетворительные исходы были у больных с атипичными формами врожденной косолапости и резким дисбалансом экстензоров-пронаторов. Во второй возрастной группе (от 1 года до 3-х лет) предпочтение отдавали малоинвазивным вмешательствам, добавляя к ним подкожные капсулотомии по внутренней поверхности стопы таранно-пяточного, таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного суставов. При резком снижении мышечной силы перонеальной группы, что подтверждали клинически и электромиографически, у 32 пациентов пересаживали сухожилие передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы с одновременным гофрированием сухожилий малоберцовых мышц. Хороший исход после адекватного восстановительного лечения констатирован у 84% пациентов, несмотря на тяжелые степени деформаций.

После трехлетнего возраста у 98 больных (140 стоп) с тяжелыми рецидивными формами врожденной косолапости, применяли коррекцию стоп с помощью модифицированного аппарата внешней фиксации. В основе методики использован способ формирования клиновидной формы регенерата, обращенного основанием кнутри ("ползучий регенерат") (Краснов А.Ф., Ковалев Е.В., 1987) после поперечной остеотомии предплюсны. Место пересечения стопы рассчитывался по рентгеновскому снимку. При значительном ослаблении перонеальной группы мышц аппаратную коррекцию сочетали с сухожильно-мышечной пластикой (ахилло-капсуло-апоневротомией и пересадкой m. tibialis anterior на наружный край стопы) (26 больных, 40 стоп). Таким образом, прооперировано 96 больных с врожденной косолапостью (140 стоп). Для устранения выраженной торсии и варуса пяточной кости производили кортикотомию пяточной кости изнутри кнаружи под углом 45-50° к ее оси (16 больных, 20 стоп), а 15 пациентам выполнена деторсионная дистальная кортикотомия голени. В этой возрастной группе больных с ВК применяли аппаратную коррекцию в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой. Неудовлетворительных результатов и рецидивов деформации не отмечено.

Таким образом, разработанная нами тактика лечения детей и подростков с врожденной косолапостью является малотравматичным, многоэтапным вмешательством с возможностью динамического воздействия на форму, размеры и положение стопы, создающим наиболее благоприятные условия для восстановления локомоции у детей и подростков с различными формами врожденной косолапости.

Краснов А.Ф., Ковалев Е.В., Чернов А.П., Пирогова Н.В., Рыжов П.В.
ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет "

Начинать лечение косолапости желательно с первой-второй недели после рождения ребенка. Чем раньше начато лечение, тем деформация стопы мобильнее и тем быстрее будет достигнута полная коррекция. С 2000 г. в России в лечении косолапости активно используется методика И. Понсети (I. Ponsetti), но, несмотря на высокую эффективность методики, при несоблюдении протокола ведения пациента, а также у пациентов с тяжелой степенью деформации при атипичной форме косолапости возможен рецидив. Сложный прогноз лечения деформации чаще возможен у пациентов с атипичными формами, которые включают в себя неврологический дефицит, множественные пороки развития опорно-двигательного аппарата, комбинированные контрактуры конечностей.

Косолапость - многоплоскостная деформация стопы (эквинусный компонент, варусный компонент, приведение переднего отдела стопы + торсия голени). Тяжелые формы при нерациональном лечении приводят к частичным или даже к полным рецидивам, грубо нарушая физическую активность и трудоспособность. Первые описания косолапости даны еще Гиппократом (400 лет до н.э.), который уже тогда выделял два ключевых момента в лечении таких стоп: раннее начало лечения и постепенное выведение стопы в положение, противоположное деформации. Он первым определил необходимость гиперкоррекции и удержания стопы в таком положении для снижения вероятности возврата деформации [5]. Случаи неэффективности консервативных методик, желание быстрого достижения коррекции деформации стопы, общие успехи хирургии стимулировали развитие хирургических методик лечения косолапости [3]. Ближайшие результаты хирургических вмешательств обнадеживают, однако рецидивы достигают 57% [2], при этом рецидивная уже оперированная стопа ригидна, имеются различной степени выраженности дегенеративные изменения в сухожильно-мышечном аппарате, костях стопы (вплоть до асептических некрозов), тугоподвижность и болезненность суставов данной анатомической области [1]. И. Понсети, проанализировав функциональную анатомию здоровой стопы и патологическую анатомию деформированной стопы, предложил унифицированный метод неивазивного лечения косолапости. При соблюдении протокола лечения и длительного ортезирования брейсами (обоюдоразведенная обувь, скрепленная фиксатором) эффективность методики достигает 96%. Длительное ортезирование обусловлено тем, что гены, отвечающие за развитие деформации, приводящей к косолапости, активны с 12-й по 20-й недели внутриутробного развития и продолжают свое действие до 3-5-летнего возраста [4]. Однако, несмотря на высокую эффективность, статистика показывает не менее 6% рецидивов, что неоспоримо меньше в сравнении результатов применения традиционных методов лечения, но изучение причин и лечения рецидивов остается актуальной задачей в настоящее время.

Цель исследования

Анализ результатов лечения рецидивов деформаций стоп у детей с врожденной косолапостью.

Материалы и методы

Всего в Новосибирском НИИТО за период 2009-2014 гг. было пролечено 168 первичных пациентов (235 стоп) с врожденной косолапостью. У большинства пациентов лечение начиналось в первые 5 месяцев жизни и проводилось по методике И. Понсети.

В данном исследовании всего проанализировано лечение 27 пациентов с рецидивами.

У 4 (все с типичной формой косолапости) пролеченных в НИИТО пациентов (в возрасте от 8 месяцев до 2,5 лет) диагностирован рецидив деформации стопы - они вошли в I группу исследования (в этой группе в 3 случаях рецидивировали эквинусный и варусный компонент, в 1 - изолированное приведение переднего отдела стопы).

II группа (6 пациентов) - больные ранее оперированные (преимущественно после заднемедиальных релизов, выполненных в иных стационарах), возраст - 4-12 лет, с клинической картиной изолированного остаточного приведения переднего отдела стопы.

III группа - 8 пациентов ранее оперированных, преимущественно после заднемедиальных релизов, выполненных в иных стационарах, возраст - 4-12 лет, с клинической картиной ригидного приведения переднего отдела стопы в сочетании с варусным компонентом установки пяточной кости.

IV группа - 9 пациентов ранее оперированных, преимущественно после заднемедиальных релизов, выполненных в иных стационарах, возраст - 4-12 лет, с клинической картиной ригидного рецидива всех компонентов деформации.

В группе I лечение начинали с повторного гипсования, во II-IV группе применялись различные хирургические подходы. Все пациенты наблюдаются в динамике (от 1 года до 6 лет), повторных рецидивов не отмечено. В лечении рецидивов деформации важны индивидуальный подход с определением причины возврата деформации, элементов и степени выраженности деформации, определение тактики минимально травматичного способа коррекции всех компонентов рецидива деформации и вида, продолжительности этапа удержания, реабилитации.

Во II-IV группу исследования были включены 23 пациента (от 4 до 12 лет), первично оперированные по месту жительства; выполнялись заднемедиальные релизы, с рецидивами отдельных компонентов деформации (изолированное приведение переднего отдела стопы - 6, варусный компонент и приведение переднего отдела - 8, рецидив всех компонентов - 9), нуждающиеся в реоперации.

Результаты и обсуждение

В I группе у всех пациентов лечение начинали с повторного гипсования по И. Понсети - 3-5 смен гипсовых повязок. Гипсовые повязки накладывались до верхней трети бедра с фиксацией коленного сустава. Пальцы стопы в гипсе должны визуализироваться для контроля адекватности кровоснабжения. У 1 пациента удалось устранить рецидив только гипсованием, у 3 пациентов повторно потребовалось выполнение транскутанной ахиллотомии с гипсовой иммобилизацией до 3 недель и с последующим длительным ортезированием брейсами собственного производства (патент РФ № 143092 от 09.06.2014). Результатом транскутанной ахиллотомии должно быть низведение пяточной кости с полной коррекцией эквинусного компонента, в противном случае возникнет нестабильность среднего отдела стопы на уровне сустава Шопара, что создаст предпосылки для формирования деформации по типу стопы-качалки. Эквинусный компонент и элемент приведения рецидивируют чаще всего. Следует отметить, что избыточное отведение переднего отдела стопы способствует растяжению медиального контура капсулы таранно-ладьевидного сустава и формированию плоско-вальгусной деформации в будущем. Мы считаем, что у пациентов этой группы ведущей причиной рецидивирования являлось несоблюдение режима брейсования.

В III группе у пациентов с ригидным приведением переднего отдела стопы в сочетании с мобильным варусным компонентом пяточной кости выполнялась корригирующая остеотомия костей предплюсны с костной аутопластикой. Операцию выполняют из двух доступов, каждый длиной до 35 мм. Из латерального доступа берут из кубовидной кости аутотрансплантат клиновидной формы основанием кнаружи без нарушения суставных поверхностей, выполняют остеотомию латеральной клиновидной кости. Из медиального доступа осуществляют остеотомию медиальной и промежуточной клиновидных костей без нарушения суставных поверхностей. После осуществленной мобилизации среднего отдела выводят стопу в положение коррекции. В сформированный медиальный дефект помещают аутотрансплантат, предварительно смоделированный по размеру. Достигнутую коррекцию стабилизируют спицами Киршнера. После операции применялась гипсовая иммобилизация до 8 недель с переходом на ношение ортопедической обуви.

В IV группе при рецидиве всех компонентов деформации выполняли этапный подход. Первым этапом проводится дозированное выведение стопы в положение коррекции в условиях аппарата Илизарова. На наш взгляд, аппаратное лечение безусловно и абсолютно эффективно помогает в расслаблении запущенной и ригидной деформации, но дозированное выведение стопы в положение гиперкоррекции безопаснее проводить ручным методом в плане профилактики повреждения гиалинового хряща и развития деформирующего артроза суставов стоп.

Компоновку аппарата проводят следующим образом: в нижней трети голени проводят две перекрещивающиеся спицы, одну из спиц - через большеберцовую кость, вторую - через обе кости. Для создания на голени более прочной опоры проводят еще одну спицу во фронтальной плоскости через большеберцовую кость на 2-3 см выше предыдущих с фиксацией на выносных планках. Спицы натягивают и крепят в кольцевых опорах. Кольца соединяют штангами. Через дистальные метафизарные зоны I-II и III-V плюсневых костей стопы проводят две спицы с применением упорной площадки с внутренней стороны стопы. Через пяточную кость проводят две перекрещивающиеся спицы с учетом ее эквинусного и варусного положения с гиперкоррекцией на 5-10° к плоскости, перпендикулярной ее поверхности. Полукольца на стопе соединяют с нижним кольцом на голени шарнирными устройствами, оси вращения которых устанавливают на уровне биомеханической оси голеностопного сустава. Данная компоновка аппарата позволяет на дистракционном режиме устранить все компоненты грубой эквино-варо-приведенной деформации стопы. Длительность дистракционного этапа составляла от 7 до 21 дня. После демонтажа аппарата внешней фиксации накладывалась гипсовая повязка, позволяющая вывести стопу в положение умеренной гиперкоррекции сроком до 5-7 суток. Положительным моментом является уменьшение отека дистального отдела конечности, улучшение состояния кожных покровов перед заключительным этапом стабилизации. Вторым этапом выполнялся стабилизирующий этап с последующей гипсовой иммобилизацией до 6 недель с переводом на ношение ортопедической обуви.

Пациенты подлежат клинико-рентгенологическому наблюдению в динамике. Сроки наблюдения после реоперации составили от 1 года до 6 лет. Потери достигнутой коррекции деформации стопы не зафиксировано ни в одном случае, стопы в нагрузке безболезненные.

Выводы:

1. Снижению количества рецидивов способствует дифференцированный подход к лечению косолапости (медицинская технология ФС 2011-233)
2. Использование малоинвазивных методов лечения (метод И. Понсети) предполагает тщательное выполнение протокола ведения пациента с регулярными осмотрами в процессе лечения и немедленной реакцией на появление признаков возврата деформации (усиление функциональной терапии, этапные гипсовые повязки, изменение режима брейсования), что позволяет предупредить использование травматичных методов коррекции рецидива.
3. При выявлении рецидива косолапости следует строить тактику дальнейшего ведения исходя из причин рецидива, наличия и выраженности компонентов косолапости, необходимости использования наименее травматичных методов лечения для сухожильно-мышечного аппарата и суставов стопы.
4. Хирургические методики в лечении косолапости у детей первых лет жизни не должны применяться первично и показаны только при неэффективном корректно проведенном предшествующем консервативном лечении.

Рецензенты:

• О патологии
• Причины
• Виды
• Симптомы и признаки
• Диагностика
• Лечение
• Отзывы

Косолапость — это серьезная патология, которая характеризуется изменениями в развитии костно-мышечной системы. Пальцы стоп ребенка при косолапости подгибаются внутрь, а внутренняя часть подошвы при ходьбе уходит чуть вверх и внутрь. Внешняя деформация очевидна. У ребенка меняется походка, возможности движения стоп ограничены. Часто косолапость сопровождается болевыми ощущениями в ножках. Сама собой она не пройдет. Родителям предстоит довольно долгая работа совместно с врачами, чтобы помочь ребенку справиться с данной проблемой.

О патологии

Среди всех видов аномалий развития стоп на долю косолапости приходится около 35%, а потому она по праву считается одной из самых распространенных патологий. В подавляющем большинстве случаев дефекты стоп носят двусторонний характер. Наиболее часто проблемы выявляются, согласно статистике, у мальчиков. У девочек косолапость встречается примерно вдвое реже. Если провести вымышленную продольную ось по линии голени, то косолапость легко узнать по характерному отклонению стоп внутрь от данной оси.

Косолапость у детей может быть как врожденной, так и приобретенной, а также типичной и атипичной. В зависимости от тяжести состояния выделяют легкую, среднюю (умеренную) и тяжелую степени аномалии.

Наиболее сложной формой считается врожденная патология. Изменение формы стоп сопряжено с существенными нарушениями состояния костной и мышечной системы. Врожденная форма, в свою очередь, бывает типичной и атипичной. Типичная форма сопровождается присутствием всех патологических компонентов: изгибом стоп в подошвенном направлении, варусным выворотом стопы внутрь, разворотом внутренней части стопы вверх. При атипичной форме на подошве ребенка хорошо просматривается поперечная складочка, сами стопы укорочены, плюсневые косточки согнуты по направлению к подошве.

Причины

Почему у ребенка развивается косолапость, сказать однозначно сложно. Ученые и медики еще не смогли обнаружить истинных первопричин этого явления. Есть лишь предположения, и они гласят, что врожденная патология может быть связана с аномальным расположением плода в матке в период беременности, нехваткой амниотической жидкости, что наблюдается при маловодии. Врачи усматривают прямую связь между курением беременной женщины и вероятностью косолапости у ребенка. Аналогично повышает риски патологии костно-мышечной системы и употребление алкогольных напитков или наркотиков в период беременности.

Есть гипотеза, что косолапость может быть обусловлена генетически: при наличии в семье людей с врожденной косолапостью риски рождения малыша с аналогичным диагнозом возрастают.

Приобретенные формы развиваются у детей, родившихся без косолапости. Причиной обычно выступают недуги нервной системы, механическое воздействие и нагрузка, которые неправильно распределяются после аномального сращивания переломанных костей в области голеностопа, нарушения процесса роста костей и мышц, а также опухоли и воспалительные процессы.

В практике наиболее часто у детей встречается врожденная косолапость.

Детские ортопеды и травматологи выделяют несколько основных видов патологии, каждый из которых имеет свои отличительные черты.

• Неясная или идиопатическая — недуг, при котором таранная кость уменьшается, и ее расположение аномально само по себе. При этом пяточка подтягивается вверх, стопа изгибается внутрь, к подошве. Передняя часть по отношению к задней расположена с нарушениями. При данной форме нарушено развитие суставов стопы, икроножная мышца более короткая.
• Постуральная или позиционная — состояние пяточной и таранной кости нормальное, не измененное. Суставы развиты в целом хорошо и правильно, но постоянно пребывают в подвывихе.
• Врожденная — обычно сочетается с нейропатией и миопатией. Сама деформация ножек малыша в этом случае вторична. На первом месте — аномалии развития других отделов опорного аппарата. Например, искривление костей, вывих бедра и другие.
• Синдромологическая — косолапость в данном случае также вторична, но связана она уже не со скелетными аномалиями, а с другими патологиями, например, с нарушениями развития почек.

Симптомы и признаки

Проявляется косолапость довольно явно. При ходьбе у ребенка стопы подогнуты внутрь, пальцы подгибаются туда же. Сами стопы развернуты вверх подошвой и внутрь. Голеностопный сустав в движениях существенно ограничен. Чтобы ходить, ребенку приходится опираться только на наружный край стопы. Это формирует особую походку, которая весьма характерна — вперевалочку, с перешагом через опорную ножку.

Косолапость сама собой не проходит, а со временем лишь усугубляется. Продолжается деформация костей и суставов, могут проявиться подвывихи в суставах. Наружная часть стоп, которая у детей обычно нежная и мягкая, при косолапости становится огрубевшей, жесткой. Мышцы, которые не участвуют в процессе такого хождения, начинают постепенно атрофироваться за ненадобностью. Все это создает высокую функциональную нагрузку на колени, и коленные суставы начинают втягиваться в патологический процесс. Чем позже родители начнут лечение врожденной косолапости у ребенка, тем тяжелее будет компенсировать нарушения и убрать косолапость.

При плоско-вальгусной патологии основные симптомы сопровождаются уплощением стоп. Как уже говорилось, наиболее часто косолапость носит двусторонний характер, но при этом вовсе необязательно, чтобы стопы ребенка были симметрично искажены.

Диагностика

Перед тем как обсудить возможности лечения и методы исправления, очень важно выяснить, является ли косолапость у ребенка истинной, то есть связанной непосредственно с нарушениями развития костной системы. Дело в том, что аномалия может быть еще и позиционной, то есть не связанной с нарушениями костей. Тогда подход в лечении будет разным.

Для новорожденных в этом случае не подходит метод рентгенографии, он малоинформативен в возрасте до 3 месяцев, ведь кости у грудничка по большей мере состоят из хрящевой ткани и слабо отображаются на рентгеновском снимке. Таким карапузам делают ультразвуковое сканирование. Но если ребенку уже есть 3 месяца, то врач с чистой совестью может рекомендовать рентген в двух проекциях.

Врожденную косолапость врачи, благодаря достижениям современной диагностики, могут заметить на УЗИ беременной уже с 12 недели беременности, однако диагноза в этом случае не ставят — подтвердить или опровергнуть подозрения они могут только после того, как ребенок появится на свет.

В любом случае при диагностике патологии специалисты стараются уточнить и этиологию — причины установить удается, конечно, не всегда. Но миогенную или нейрогенную формы обычно довольно легко отличают друг от друга.

Чем больше доктор и родители узнают об особенностях протекания патологии у конкретного ребенка, тем точнее и правильнее будет назначенное в результате лечение.

Лечение

Каким должно быть лечение и можно ли осуществить его в домашних условиях, решает врач-ортопед после проведенной диагностики. Чем раньше будет начата терапия, тем больше шансов избавиться от аномалии. Родители должны понимать, что быстро косолапость не лечится, а терапия потребует последовательного и кропотливого подхода в тесном сотрудничестве с лечащим доктором.

Многие родители интересуются тем, будут ли от косолапости последствия. Это зависит от степени аномалии. Если косолапость легкой степени, то в 95% случаев лечение дает весьма впечатляющие результаты: удается полностью исправить положение стоп в домашних условиях, без хирургической операции. При тяжелой косолапости консервативное лечение эффективно, по статистике, лишь в 10% случаев.

При врожденной косолапости лечение рекомендуется начинать уже в первые недели жизни малыша. В это время его кости мягкие и податливые, и вылечить ребенка можно без хирургического вмешательства. Достичь правильного положения стоп можно при помощи гимнастики, массажа. Малышам часто рекомендуется мягкая фиксация ножек в правильном положении — бинтование и тейпирование. Если патология сильно выражена, то назначается поэтапное выправление стоп гипсованием.

Позднее детям обязательно назначается физиотерапия, массаж, ЛФК, рекомендуется ношение ортопедической обуви, изготовленной специально для конкретного ребенка с учетом рекомендаций ортопеда.

Если консервативная терапия не дает желаемого результата или результаты не удовлетворяют родителей и лечащего врача, ребенку с 1-2 лет могут рекомендовать проведение хирургического исправления стоп. Обычно это пластические операции на сухожилиях, связках. После операции ребенку проводится гипсование, и провести в гипсе он может до полугода или даже больше.

Операции на сухожилиях и связках обычно проводят детям от 1,5 до 2-3 лет, а также детям в возрасте 4 года, 5 лет, 6 лет. С 7 лет могут проводить операции на костном аппарате стопы или, если в том есть необходимость, комбинированные операции.

И при консервативном лечении, и после операции врач выписывает ребенку ортопедические приспособления: стельки, обувь, силиконовые фиксаторы стоп, гимнастические мячи для выполнения комплекса упражнений, массажные коврики, фиксирующие устройства для голеностопа. Реабилитация после операции непременно включает в себя и занятия дома с родителями, занятия под наблюдением специалистов ЛФК, электрофорез, магнитотерапию, электростимуляцию мышц при необходимости.

Известный педиатр Евгений Комаровский рекомендует особое внимание уделить массажу и соблюдению всех рекомендаций. Лечить ребенка родители должны исключительно в тесном сотрудничестве с ортопедом-травматологом. Доктор не рекомендует обращаться за помощью к остеопатам — эти специалисты официально медициной не признаны и нередко лишь вредят.

Дополнительно родители могут обратиться с ребенком для прохождения сеансов парафинотерапии, для наложения солевых грелок на конечности. Эти методы не могут вылечить заболевание как таковое, но активно улучшают кровоснабжение ножек и вполне могут быть удачным дополнением к программе реабилитации и мерой профилактики рецидива патологии.

Отзывы

В интернете есть не только множество родительских отзывов о лечении косолапости у детей, но и целые группы в социальных сетях, в которых мамы обмениваются опытом с другими родителями. Лечение аномалии стоп у ребенка длительное, непростое, и в каждом конкретном случае требует сугубо индивидуального подхода, а потому чужой опыт далеко не всегда может быть полезен. Даже массаж и гимнастика для разных детей могут быть разными, ведь аномалии у одного обусловлены патологией связочного аппарата, а у другого они нейрогенные.

О врожденной косолапости смотрите в следующем видео.

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей