Механизм действия глюкокортикоидов при ревматоидном артрите

ГК применяются в терапии РА с конца 40-х годов и по-прежнему являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами, потенциально обладающими способностью подавлять большинство механизмов, лежащих в основе ревматоидного воспаления.

С началом их применения в ревматологии связывали большие надежды, которые сменились периодом разочарований и пессимизма, в связи с большим количеством побочных действий и осложнений, возникающих при их применении.

При оценке "клинической значимости" побочных эффектов ГК следует подчеркнуть, что хотя большинство из них достаточно тяжелые и являются неизбежным последствием ГК терапии, некоторые развиваются реже, чем при лечении другими (симптоматическими и базисными) противовоспалительными препаратами. Необходимо принимать во внимание, что само неконтролируемое ревматоидное воспаление может приводить к развитию ряда тяжелых осложнений, которые в определенной степени напоминают побочные эффекты ГК. Это дает основание предположить, что некоторые осложнения РА, которые рассматриваются как следствие лечения ГК, на самом деле связаны с неадекватной ГК терапией. Под неадекватной ГК терапией подразумевается применение слишком высоких или, напротив, слишком низких доз, неоправданная длительность лечения, монотерапия ГК без сочетанного применения эффективных базисных препаратов, обладающих "стероид-сберегающей" активностью.

Неизбежно развивающиеся тяжелые токсические реакции при длительном приеме высоких (более 20 мг) доз ГК при РА, полностью нивелируют благоприятный эффект лечения. Более того, согласно анализу базы данных (Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System - ARAMIS) у пациентов РА, леченных ГК, риск преждевременной летальности в 1,5 раза выше, чем у пациентов, не получавших ГК.

В настоящее время сложились строгие, научно-обоснованные показания к применению ГК при РА: тяжелые формы болезни с висцеритами, васкулитами, с высокой степенью активности заболевания, синдром Фелти или Стилла, отсутствием эффекта от базисной терапии, а в ряде случаев, при осложнениях, связанных с ее применением.

ГК при ревматоидном артрите должен назначать только врач-ревматолог!

Для лечения РА используются почти исключительно преднизолон и метипред. Длительный прием триамцинолона (полькортолона) нежелателен из-за более частого развития мышечной атрофии, похудания, слабости, поражения желудочно-кишечного тракта, хотя он меньше задерживает воду, а дексаметазона – из-за выраженного подавления функции коры надпочечников и задержки жидкости.

Суточная доза преднизолона при РА обычно не превышает 40 мг/сутки, дается в 2-3 приема, 60-70% суточной дозы должны приходиться на первую половину суток.

Эффект от назначения ГК наступает быстро – на 2-3-и сутки, нормализация лабораторных показателей, отражающих активность болезни – через 7-10 дней. В связи с частым развитием синдрома отмены, уменьшение дозы проводят по 2,5 мг, а при назначении небольших доз (15-20 мг) – по 1,25 мг (1/4 табл.) в неделю. Возможно применение интермитирующего приема преднизолона, когда в первый день дается полная доза, а во второй день 30-50% суточной дозы. Доза препарата второго дня подбирается индивидуально и зависит от исходной дозы, длительности приема ГК больным до перехода на интермитирующий прием.

У пациентов с умеренной и минимальной степенью активности заболевания без системных проявлений эффективны низкие дозы преднизолона (10-7,5 мг/сутки или меньше) (табл. 14). Есть данные, указывающие на то, что низкие дозы преднизолона способны не только контролировать активность РА, но и замедлять рентгенологическое прогрессирование заболевания. Однако следует помнить, что после отмены ГК часто синовиты рецидивируют, даже у пациентов, получающих комбинированную терапию двумя или несколькими базисными противовоспалительными препаратами. И многие пациенты с РА становятся функционально зависимы от ГК и вынуждены продолжать их прием в течение длительного времени.

Таблица 14

Показания для использования низких доз глюкокортикостероидов при ревматоидном артрите

Цель	1. Снизить активность, пока не начнут действовать базисные препараты. 2. Неэффективность базисной терапии. 3. Непереносимость базисной терапии. 4. Замедление рентгенологического прогрессирования?
Ограничения	1. Развитие побочных эффектов. 2. Стероидозависимость.

Пульс – терапия ГК при РАпроводится редко. Показанием к в/в введению больших доз преднизолона (500-1000 мг/сутки) может служить высокая активность заболевания с развитим тяжелых системных проявлений: ревматоидный васкулит, фебрильная лихорадка, полинейропатия, "ревматоидное легкое", перикардит, нефрит, цитопения. Другой возможной точкой приложения пульс- терапии при РА является создание "моста", характеризующегося относительно низкой активностью до начала действия базисных препаратов. Пульс- терапия высокоэффективна у больных с синдромом Стилла, синдромом Фелти. Пульс-терапия ГК позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но кратковременного (3-12 недели) подавления активности воспалительного процесса, даже у больных, резистентных к предшествующей терапии. Однако влияние пульс-терапии на рентгенологическое прогрессирование не доказано. Методом пульс-терапии вводятся метилпреднизолон 1 г 3 дня подряд, реже - дексаметазон в эквивалентной дозе. В настоящее время обоснована целесообразность применения меньших доз препарата - трехкратное введение по 500 мг метилпреднизолона ("мини-пульс" терапия).

Противопоказаниями к назначению ГК при РА являются: язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, психические заболевания, туберкулез и гнойные инфекции, сердечная недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия.

Чаще ГК при РА применяют местно в виде внутрисуставных инъекций ГК. Внутрисуставная терапия оказывает влияние только на локальное воспаление и приводит к временному улучшению. Для внутрисуставного введения при РА используют, в основном, пролонгированные формы ГК (кеналог, дипроспан). При правильно спланированной тактике лечениявнутрисуставная инъекция ГК пролонгированного действия обеспечивает выраженный эффект на протяжении срока, необходимого для развития противовоспалительного действия базисных препаратов (6 недель и более). Вопрос о необходимости повторных инъекций ГК должен решаться индивидуально. При необоснованно частом локальном введении ГК могут развиваться те же побочные эффекты, что и при системном применении. Не рекомендуется проведение повторных инъекций ГК в один и тот же сустав чаще, чем один раз в три месяца. Потребность в более частых инъекциях может отражать неадекватность "базисной" терапии. Эффективность ГК у разных пациентов может существенно отличаться. Если после 1—2 инъекций клиническое улучшение отсутствует или выражено слабо, дальнейшее проведение локальной терапии нецелесообразно.

Показаниями для локальной ГК терапии при РА являются:

ü наличие противопоказаний к общей базисной терапии или ее непереносимость

ü стойкий синовит одного или двух суставов, в том числе на фоне полиартрита

ü при выраженных явлениях артрита со стороны многих суставов – введение ГК в наиболее функционально значимые суставы (коленные, плечевые)

ü при моно-олигоартритическом варианте РА

Применение глюкокортикостероидов при системной красной волчанке

СКВ является примером заболеваний, для лечения которых используется длительный пероральный прием высоких или средних доз ГК. Наиболее эффективными являются ГК короткого действия: преднизолон и метипред. Доза ГК зависит от степени активности заболевания:

Низкие дозы (10 мг/сутки) назначаются в отсутствие активности заболевания в качестве поддерживающей терапии.

Дозы 0,5 мг/кг/сутки (при нефрите не менее 35-40 мг/сутки) рекомендуются при умеренной активности в течение 2-4 недель с постепенным снижением до поддерживающей дозы.

При высокой степени активности СКВ показаны дозы 1 мг/кг/сутки и более (табл. 15). Длительность приема высоких доз ГК (внутрь или пульс-терапия) в зависимости от клинического эффекта колеблется от 4 до 12 недель.

Эффекты глюкокортикоидов, как полагают, опосредуются различными механизмами [12 — 17]. Классические геномные механизмы, приводящие к изменениям в экспрессии генов, являются наиболее важными при применении низких доз ГК [18]. Геномный механизм основан на трансмембранном связывании молекул ГК с неактивными цитозольными ГК рецепторами с последующей транслокацией активированного комплекса в клеточное ядро, что приводит к повышению синтеза некоторых регуляторных белков. мономерные комплексы глюкокортикоидных рецепторов влияют на активность провоспалительных факторов транскрипции, такие как активатор протеина 1 и ядерного , что приводит к подавлению синтеза провоспалительных белков. Геномный механизм реализовывается в течение нескольких часов после введения низких и средних доз ГК [19, 20]. В очень высоких дозах ГК реализуется негеномный механизм, эффект которого наблюдается уже через несколько минут. Этот негеномный механизм опосредуется через цитозольные глюкокортикоидные рецепторы с помощью неспецифических взаимодействий с мембранами клеток и митохондрий [21].

Таблица 1. Дозы глюкокортикоидных препаратов (в пересчете на преднизолон)

Доза	Определение
Низкая	≤ 7.5 мг/день
Средняя	> 7.5 мг, но ≤ 30 мг/день
Высокая	> 30 мг, но ≤ 100 мг/день
Очень высокая	> 100 мг/день
≥ 250 мг 1 или несколько дней подряд

Использование ГК (доза, длительность, метод введения) зависит от диагноза, показаний к глюкокортикоидной терапии, а также цели лечения. Терапевтические эффекты варьируются от купирования симптомов болезни, например, уменьшения боли при артрите, до модификации течения болезни — эффекты высоких и средних доз при ранней стадии ревматоидного артрита (РА). При системной красной волчанке (СКВ), системных васкулитах (СВ), полимиозите/дерматомиозите (ПМ/ДМ) средние, высокие, очень высокие дозы и используются в качестве основной патогенетической терапии.

Выбор ГК препарата при ревматических заболеваниях

Основными ГК препаратами для перорального и внутривенного введения в лечении большинства ревматических заболеваний являются преднизолон (ПЗ) и метилпреднизолон (МП). Выбор препарата зависит от скорости развития, длительности действия терапевтического эффекта и выраженности побочных эффектов. Так, МП превосходит ПЗ по противовоспалительной активности при пероральном назначении, в высоких дозах оказывает выраженный иммуносупрессивный эффект (лимфопения, угнетение синтеза IgG, аутоантител), более селективно накапливается в очагах воспаления. При применении любых форм МП не происходит задержки натрия в организме, вследствие минимального влияния на ось значительно реже, чем при назначении ПЗ развивается гипертония, гипергликемия, остеопороз, надпочечниковая недостаточность и поражение тракта. В реальной клинической практике только МП рекомендован для проведения . Применение ПЗ для этого вида терапии не только малоэффективно, но и ассоциировано с большим количеством побочных эффектов — развитием выраженного отечного синдрома, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Таблетированные формы МП являются оптимальным выбором для длительной многомесячной и многолетней терапии СКВ, СВ, РА и других ревматических заболеваний.

Глюкокортикоиды в лечении некоторых ревматических заболеваний

Системная красная волчанка

ГК при СКВ являются основным методом терапии. Препаратом выбора в связи с более высокой эффективностью и меньшим количеством побочных эффектов является метилпреднизолон (Methypred ® , Orion Corporation). В зависимости от степени активности болезни и органных поражений назначаются различные дозы МП. Так, при низкой активности (поражение кожи, суставов) МП назначается внутрь в дозах до 8 мг в день в комбинации с гидроксихлорокином — 200–400 мг в день, при резистентном течении артрита — метотрексат 8–12 мг в неделю. При средней активности (полиартрит, эритема, стоматит, полисерозит) доза МП может варьировать от 8–12 мг до 24–32 мг в день. При недостаточной эффективности назначается и азатиоприн. У больных СКВ с высокой активностью, как правило, наблюдающейся при развитии волчаночного нефрита (без нарушения функции почек), поражении центральной/периферической нервной системы (нейропатия, мигренеподобные головные боли, когнитивные нарушения, депрессия ), пневмоните, плеврите, тромбоцитопении, анемии, обширным поражением кожи, язвенном стоматите, лечение начинают с применения . Метипред внутрь назначается в дозах не менее 32 мг в день с возможной эскалацией дозы до 40 мг и более. При пневмоните, поражении почек и нервной системы назначаются цитостатики (циклофосфан, селлсепт, азатиоприн). При катастрофическом течении — волчаночным нефрите с нефротическим синдромом, развитии тромбоцитопении менее 100 000, судорогах, психозе (обусловленном волчаночным поражением ЦНС), поперечном миелите, геморрагическом пневмоните, васкулите рекомендуется комбинированное применение ударными дозами циклофосфана (не менее 1 г ежемесячно), при недостаточном эффекте — ритуксимаб (1–2 г).

Ревматоидный артрит

При достижении стойкого снижения активности РА, доза ГК медленно снижается вплоть до полной отмены у пациентов с длительно сохраняющейся высокой активностью, невозможностью проведения терапии базисными препаратами (метотрексат, лефлюномид) развития побочных эффектов или наличия противопоказаний, а также при отсутствии возможности применения ГИБП. Допускается применение метипреда от 4 до 12 мг в день, при необходимости внутрисуставное введение ГК.

может применяться у больных с очень выраженной клинической и лабораторной активностью с наличием системных проявлений РА: полинейропатия, поражение кожи, лихорадка [24].

Полимиозит/дерматомиозит

ГК являются основным методом лечения ПМ/ДМ. В случаях острого начала при развитии прогрессирующей мышечной слабости, высоком уровне КФК, СОЭ, СРБ метипред назначается в дозах не менее 40 мг (10 таблеток) в день с эскалацией дозы до 60 мг и выше. Терапия высокими дозами ГК проводится длительно, не менее двух месяцев, при достижении стойкого улучшения доза снижается до минимальной поддерживающей (4–8 мг в день) и сохраняется в течение нескольких лет. показана пациентам с нарушением глотания и поражением дыхательной мускулатуры.

Ревматическая полимиалгия

При ревматической полимиалгии достаточно высокоэффективной является монотерапия ГК, ремиссия часто может быть достигнута при назначении преднизолона начиная с 15 мг или метипреда 12 мг в день [25]. Такая доза ГК применяется около двух месяцев с последующим медленным снижением. При отсутствии рецидивов через 3–5 месяцев ГК могут быть полностью отменены. У пациентов с гигантоклеточным артериитом (болезнь Хортона) начальная доза ГК должна составлять не менее 40–60 мг в день, при угрозе потери зрения проводится [26].

Системные васкулиты

Базисными препаратами в лечении СВ являются цитостатики, среди которых наиболее эффективными считаются циклофосфамид и микофенолата мофетил (Селлсепт). ГК в качестве монотерапии назначают для индукции ремиссии при гигантоклеточном артериите и артериите Такаясу, а также при некротизирующих васкулитах в отсутствии признаков прогрессирования (синдром без АНЦА). ГК с успехом применяются в терапии тяжелых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек. ГК в виде монотерапии не используют для лечения грануломатозного полиангиита, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита [27]. Также как и при других ревматических заболеваниях метилпреднизолон (метипред) остается препаратом выбора ГК терапии. В дебюте СВ или при обострении ГК назначаются в качестве подавляющей терапии в дозе не более 60 мг в день в течение 3–4 недель, при достижении стойкого улучшения доза снижается по 2–4 мг в 2 недели до поддерживающей (1–2 таблетки в день). применяется при остром начале и тяжелом течении и/или у больных с рефрактерностью к проводимой терапии. Помимо цитостатиков и ГК в лечении СВ с успехом применяется ритуксимаб, внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез.

Побочные эффекты

Большинство побочных эффектов ГК терапии ассоциировано с высоким риском развития инфекций, остеопороза, сахарного диабета, катаракты, заболеваний (атеросклероз, артериальная гипертония, инсульт, тромбоз), поражения ЖКТ (язвенное поражение желудка, кишки, жировой гепатоз, колит), нарушением жирового обмена и когнитивными расстройствами. Многолетние когортные исследования продемонстрировали повышение риска развития побочных эффектов при длительном многомесячном или даже многолетнем приеме ГК в дозах более 7.5 мг в день в пересчете на преднизолон. С целью снижения риска развития побочных эффектов стратегия терапии должна быть направлена на минимизацию дозы ГК, применение средних, высоких и сверхвысоких доз только для подавления высокой активности в течение максимально короткого промежутка времени [28–37]. С целью профилактики побочных эффектов необходимо тщательное мониторирование больных (не менее 4–5 раз в год), всем пациентам, получающим ГК терапию, необходимо назначать препараты кальция, витамин Д, при развитии остеопороза — бисфосфонаты. В большинстве случаев необходимо применять комбинированную терапию: ГК + цитостатики + ГИБТ и другие методы лечения, способствующие уменьшению дозы ГК и достижения ремиссии.

В центре МЕДСИ на Белорусской в последние годы для лечения больных с системными аутоиммунными ревматическими заболеваниями с успехом применяется инновационный метод терапии: последовательное применение каскадной плазмафильтрации (удаление патогенных молекул — аутоантител, криоглобулинов, иммунных комплексов), МП и ЦФ, Ритуксимаба и Белимумаба. Такой подход к лечению СКВ, болезни Шегрена и системных васкулитов способствует быстрому подавлению активности, длительной многомесячной ремиссии и значительному уменьшению дозы глюкокортикоидов вплоть до полной отмены.

Hench PS, Kendall EC, Slocumb CH, Polley HF. The effect of a hormone of the adrenal cortex (17-; compound E) and of pituitary adrenocorticotropic hormone on rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc. 1949; 24:181–197.

Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008;67:195–205. doi: 10.1136/ard. 2007. 070367.

Hatemi G, Silman A, Bang D, Bodaghi B, Chamberlain AM, Gul A, Houman MH, Kotter I, Olivieri I, Salvarani C, Sfikakis PP, Siva A, Stanford MR, Stübiger N, Yurdakul S, Yazici H. EULAR Expert Committee: EULAR recommendations for the management of Behcet disease. Ann Rheum Dis.2008; 67:1656–1662. doi: 10.1136/ard. 2007. 080432. [PubMed] [Cross Ref].

Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68:310–317. doi: 10.1136/ard. 2008. 088096. [PubMed] [Cross Ref].

Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC et al. European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 318–323. doi: 10.1136/ard.2008.088351.

Gorter SL, Bijlsma JW, Cutolo M, et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with glucocorticoids: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.2010; 69: 1010–1014. doi: 10.1136/ard.2009. 127332.

Luijten RK, RD, Bijlsma JW, Derksen RH. The use of glucocorticoids in systemic lupus erythematosus. After 60 years still more an art than science. Autoimmun Rev. 2013; 12: 617–628. doi: 10.1016/j.autrev. 2012.12.001.

Thiele K, Buttgereit F, Huscher D, Zink A. Current use of glucocorticoids in patients with rheumatoid arthritis in Germany. Arthritis Rheum. 2005; 53: 740–747. doi: 10.1002/art.21467.

Buttgereit F, Seibel MJ, Bijlsma JW. Clinical Immunology: Principles and Practice. 3. Chapter 87. Amsterdam: Elsevier Health Sciences; 2008. Glucocorticoids.

Sokka T, Toloza S, Cutolo M, et al. Women, men, and rheumatoid arthritis: analyses of disease activity, disease characteristics, and treatments in the study. Arthritis Res Ther. 2009; 11: R7.

Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Prevalence of oral glucocorticoid prescriptions in UK over the past 20 years. Rheumatology (Oxford) 2011; 50: 1982–1990. doi: 10.1093/rheumatology/ker017.

Buttgereit F, Wehling M, Burmester GR. A new hypothesis of modular glucocorticoid actions: steroid treatment of rheumatic diseases revisited. Arthritis Rheum. 1998; 41: 761–767. doi: 10.1002/1529–0131 (199805) 41: 5 3.0. CO; . [PubMed] [Cross Ref].

Buttgereit F, Straub RH, Wehling M, Burmester GR. Glucocorticoids in the treatment of rheumatic diseases: an update on the mechanisms of action. Arthritis Rheum. 2004; 50: 3408–3417. doi: 10.1002/art.20583. [PubMed] [Cross Ref].

Croxtall JD, Choudhury Q, Flower RJ. Glucocorticoids act within minutes to inhibit recruitment of signalling factors to activated EGF receptors through a , mechanism. Br J Pharmacol. 2000; 130: 289–298. doi: 10.1038/sj.bjp.0703272. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref].

Rhen T, Cidlowski JA. Antiinflammatory action of glucocorticoids — new mechanisms for old drugs. N Engl J Med. 2005; 353: 1711–1723. doi: 10.1056/NEJMra050541. [PubMed] [Cross Ref].

Stahn C, Buttgereit F. Genomic and nongenomic effects of glucocorticoids. Nat Clin Pract Rheumatol.2008; 4: 525–533 [PubMed].

Coutinho AE, Chapman KE. The and immunosuppressive effects of glucocorticoids, recent developments and mechanistic insights. Mol Cell Endocrinol. 2011; 335: 2–13. doi: 10.1016/j.mce.2010.04.005.

Buttgereit F, da Silva JA, Boers M, et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis. 2002; 61: 718–722. doi: 10.1136/ard.61.8.718.

Stahn C, Buttgereit F. Genomic and nongenomic effects of glucocorticoids. Nat Clin Pract Rheumatol.2008; 4: 525–533.

Buttgereit F, Burmester GR, Straub RH, Seibel MJ, Zhou H. Exogenous and endogenous glucocorticoids in rheumatic diseases. Arthritis Rheum. 2011; 63: 1–9.

Buttgereit F, da Silva JA, Boers M, Burmester GR, Cutolo M, Jacobs J, Kirwan J, Kohler L, Van Riel P, Vischer T, Bijlsma JW. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis. 2002; 61: 718–722. doi: 10.1136/ard.61.8.718.

Criswell LA, Saag KG, Sems KM, Welch V, Shea B, Wells G, ME. , corticosteroids for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2: CD001158.

Gotzsche PC, Johansen HK. corticosteroids vs placebo and nonsteroidal antiinflammatory drugs in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3: CD000189.

Weusten BL, Jacobs JW, Bijlsma JW. Corticosteroid pulse therapy in active rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1993; 23: 183–192. doi: 10.1016/ (05) 80039–3.

J, Cid MC, A, G, Bosch X. Treatment of polymyalgia rheumatica: a systematic review. Arch Intern Med. 2009; 169: 1839–1850. doi: 10.1001/archinternmed. 2009. 352.

MA, C, Agudo M, Pompei O, et al. Giant cell arteritis: epidemiology, diagnosis, and management. Curr Rheumatol Rep. 2010 Dec; 12 (6): 436–42.

Ревматология. Национальное руководство. 2008, . Москва.

Huscher D, Thiele K, E, Hein G, Demary W, Dreher R, Zink A, Buttgereit F. patterns of side effects. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 1119–1124. doi: 10.1136/ard.2008.092163.

Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1560–1567. doi: 10.1136/ard.2007.072157.

Van der Goes MC, Jacobs JW, Boers M, Andrews T, MA, Buttgereit F, Caeyers N, Cutolo M, Da Silva JA, Guillevin L, Kirwan JR, Rovensky J, Severijns G, Webber S, Westhovens R, Bijlsma JW. Monitoring adverse events of glucocorticoid therapy: EULAR recommendations for clinical trials and daily practice. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 1913–1919. doi: 10.1136/ard. 2009. 124958.

Duru N, van der Goes MC, Jacobs JW, Andrews T, Boers M, Buttgereit F, Caeyers N, Cutolo M, Halliday S, Da Silva JA, Kirwan JR, Ray D, Rovensky J, Severijns G, Westhovens R, Bijlsma JW. EULAR and recommendations on the management of medium to glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1905–1913. doi: 10.1136/annrheumdis — 2013–203249.

Van der Goes MC, Jacobs JW, Jurgens MS, et al. Are changes in bone mineral density different between groups of early rheumatoid arthritis patients treated according to a tight control strategy with or without prednisone if osteoporosis prophylaxis is applied? Osteoporos Int. 2013; 24: 1429–1436. doi: 10.1007/s00198-.

Den Uyl D, van Raalte DH, Nurmohamed MT,et al. Metabolic effects of prednisolone treatment in early rheumatoid arthritis: balance between diabetogenic effects and inflammation reduction. Arthritis Rheum. 2012; 64: 639–646. doi: 10.1002/art.33378.

Garcia Rodriguez LA, S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res. 2001; 3: 98–101. doi: 10.1186/ar146.

Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, et al. EULAR recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis.2010; 69: 325–331. doi: 10.1136/ard.2009.113696.

Dixon WG, Abrahamowicz M, Beauchamp ME, Ray DW, Bernatsky S, Suissa S, Sylvestre MP. Immediate and delayed impact of oral glucocorticoid therapy on risk of serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested analysis. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1128–1133. doi: 10.1136/annrheumdis — 2011–200702.

Crowson CS, Hoganson DD, PD, Matteson EL. Development and validation of a risk score for serious infection in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2012; 64: 2847–2855. doi: 10.1002/art.34530.

Лечение ревматоидного артрита состоит из множества лекарств. Большинство пациентов проводит комбинацию лекарств, в том числе базисных противоревматических препаратов (БПРП) модифицирующих болезнь, биологических препаратов, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и кортикостероидов. Кортикостероиды при ревматоидном артрите являются высокоэффективным, но мощным средством для лечения воспаления и боли. Они используются в краткосрочных ситуациях и могут не подходить всем пациентам.

Что такое кортикостероиды

Кортикостероиды — это стероидные препараты, назначаемые пациентам с ревматоидным артритом, чтобы уменьшить воспаление и помочь регулировать аутоиммунную активность. Кортикостероиды использовались в течение пяти десятилетий, чтобы помочь лечить симптомы ревматоидного артрита. Часто вы слышите кортикостероиды, называемые глюкокортикоидами.

Многие стратегии лечения ревматоидного артрита по-прежнему используют кортикостероиды в сочетании с НПВП и БПРП, поскольку они не только уменьшают воспаление, но также помогают защитить суставы и органы от будущего повреждения. Как накачать ноги при больных коленях?

Человеческое тело естественно производит гормоны кортизола из надпочечников, которые находятся над почками. Кортикостероиды имитируют воздействие этих гормонов на организм, и, когда они назначаются в достаточно высокой дозе, они уменьшают воспаление у пациента.

Кортикостероиды, назначенные пациентам с ревматоидным артритом, уменьшают уровни воспаления, которые вызывают боль в суставах, жесткость и ухудшение костей и хрящей. Кортикостероиды также действуют как иммунные ингибиторы, подавляя аутоиммунные атаки, которые вызывают воспаление у пациентов с ревматоидным артритом.

Помимо ревматоидного артрита, кортикостероиды используются для лечения ряда воспалительных и аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка, астма, состояние кожи и различные аллергические реакции.

Существует несколько типов кортикостероидов для ревматоидного артрита. Иногда их также называют глюкокортикоидами.

Вот общие формы кортикостероидов, используемых для лечения симптомов ревматоидного артрита:

• Дексаметазон (Декадрон).
• Метилпреднизолон (Депо — Медрол, Медрол).
• Преднизолон.
• Преднизон.
• Триамцинолон.

Преднизон является наиболее часто используемым кортикостероидом при лечении ревматоидного артрита. Преимущества ходьбы.

Лечение кортикостероидами при ревматоидном артрите доступно в нескольких форматах. Эти форматы включают:

• Таблетки (таблетки, капсулы и сиропы).
• Внутрисуставная инъекция (в сустав).
• Внутривенная инъекция.
• Внутримышечная инъекция.

Форматы таблеток кортикостероидов обычно принимают перорально один раз в день в небольших дозах. Большинство типов кортикостероидов принимаются, когда пациент просыпается утром. Это связано с тем, что стероиды имитируют естественное увеличение активности организма. Пациенты также принимают кортикостероиды при пробуждении, чтобы облегчить симптомы утренней скованности.

Доказано, что внутрисуставные инъекции стероидов являются высокоэффективными, поскольку они доставляют препарат непосредственно в воспаленную область. Кортикостероидные инъекции обычно ставятся через несколько месяцев. Врачи могут рекомендовать, чтобы пациенты получали только три или четыре инъекции кортикостероидов в год.

Обычно кортикостероиды назначают в низкой дозировке в течение короткого периода времени. Поскольку кортикостероиды настолько эффективны, лучше всего медленно и постепенно уменьшать дозу в течение нескольких недель, чтобы предотвратить симптомы отмены. Это в отличие от прекращения приема кортикостероидов внезапно, что иногда может вызывать негативные реакции у пациентов. Суставная инфекция.

Кортикостероиды обычно принимают вместе с БПРП. Для большинства пациентов БПРП может потребоваться несколько недель, чтобы начать работать. В это время важно попытаться контролировать болезнь как можно больше. Использование кортикостероидов в течение этого периода ожидания является высокоэффективным методом уменьшения воспаления и облегчения боли и жесткости для пациента.

Кортикостероиды также могут назначаться в периоды вспышек, при которых заболевание становится очень активным, и появляются серьезные симптомы. Кортикостероиды используются для успокоения симптомов и немедленного облегчения для пациентов.

Итак, вот как используются кортикостероиды при ревматоидном артрите:

Хотя кортикостероиды могут быть очень эффективными при уменьшении воспаления и облегчении боли, они несут много серьезных побочных эффектов. Побочные эффекты от кортикостероидов чаще возникают, когда они используются как регулярное лечение в течение более длительного периода времени. Вот почему врачи пытаются ограничить долгосрочную зависимость от кортикостероидов при лечении ревматоидного артрита.

Побочные эффекты у пациентов могут включать:

• Повышенный риск вирусной или бактериальной инфекции.
• Внезапные симптомы отмены, такие как слабость и усталость.
• Высокое кровяное давление.
• Повышенный уровень сахара в крови.
• Отек в ногах.
• Риск катаракты.
• Увеличение веса.
• Нарушение настроения, включая депрессию и тревогу.
• Бессонница.

Обычно, внутрисуставные инъекции кортикостероида не производят сильных побочных эффектов по мере того как пероральные кортикостероиды производят. Однако инъекции кортикостероидов могут вызывать отдельные побочные эффекты, чем пероральные кортикостероиды. Например, многие пациенты развивают раздражение кожи и высыпания на месте инъекции.

Сегодня многие врачи предпочитают избегать использования кортикостероидов в качестве надежного лечения ревматоидного артрита. Многие врачи попытаются свести к минимуму его использование и в конечном итоге полностью исключить из стратегии лечения. Базисные противоревматические препараты.

У пациентов, принимающих кортикостероиды при ревматоидном артрите, наблюдается почти немедленное облегчение симптомов. Кортикостероиды быстро мигрируют к воспалению, освобождая от боли и скованности, что помогает восстановить качество жизни.

Как временное и краткосрочное лечение, кортикостероиды обычно дают очень положительный результат для пациентов с ревматоидным артритом и могут помочь подавить прогрессирование заболевания и сохранить суставную функцию.

В некоторых случаях кортикостероиды назначают для уменьшения воспаления при ревматоидном артрите, который начал воздействовать на жизненно важные органы. В этих ситуациях кортикостероиды могут быть критическими и даже жизненно важными.

Кортикостероиды для ревматоидного артрита являются одним из элементов общей стратегии лечения, которая является всеобъемлющей и персонализированной для каждого пациента. Жизнь с ревматоидным артритом.