Менингококковая инфекция алгоритм медицинской помощи

Определение
Менингококковая инфекция (МИ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое Neisseria meningitidis, передаваемое воздушно-капельным путем и протекающее в виде различных клинических форм, часть которых характеризуется стремительным развитием угрожающих жизни состояний и высокой летальностью.

Код по МКБ-10
А39 Менингококковая инфекция.

Классификация
Классификация по МКБ-10.
А39.0. Менингококковый менингит (G01).
А39.1. Синдром Уотерхауза — Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1).
А39.2. Острая менингококкемия.
А39.3. Хроническая менингококкемия.
А39.4. Менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия).
А39.5. Менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит — У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0). А39.8. Другие менингококковые инфекции [менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0)].
А39.9. Менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь).
Z22.3. Носительство возбудителей менингококковой инфекции.

Клиническая классификация
В РФ в настоящее время принята классификация менингококковой инфекции В. И. Покровского, по которой выделяют локализованные, генерализованные и редкие формы инфекции.
1. Локализованные формы:
а) менингококконосительство;
б) острый назофарингит.
2. Генерализованные формы:
а) менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;
б) менингит;
в) менингоэнцефалит;
г) смешанная (менингит и менингококкемия).
3. Редкие формы:
а) менингококковый эндокардит;
б) менингококковый артрит (синовит), полиартрит;
в) менингококковая пневмония;
г) менингококковый иридоциклит.

По течению менингококковая инфекция может быть легкой, средней
тяжести, тяжелой, очень тяжелой, молниеносной.

Диагностика
Диагностика генерализованных форм менингококковой инфекции (ГФМИ) у детей на догоспитальном этапе основывается на данных анамнеза и тщательном физикальном обследовании. В дебюте ГФМИ в большей части случаев не представляется возможным отдифференцировать менингококкемию от смешанной формы (менингококкемии + менингит). При развернутой клинической картине МИ имеет место сочетание общих инфекционных проявлений, признаков системной воспалительной реакции (ССВР) и характерной экзантемы, представленной различными по величине элементами геморрагической сыпи. В зависимости от клинической формы заболевания могут выявляться симптомы септического шока (СШ), внутричерепной гипертензии (ВЧГ) изолированно или в сочетании, что требует проведения экстренных терапевтических мероприятий.

Менингококкемия
Менингококкемия встречается в 36–43% случаев генерализованной
менингококковой инфекции. Для нее характерно сочетание общего инфекционного синдрома с признаками синдрома системного воспалительного ответа (лихорадкой, тахикардией, тахипноэ), синдрома экзантемы и высокого риска развития септического шока. В 1–4% случаев заболевание протекает в фульминантной форме с развитием синдрома Уотерхауза — Фридериксена.

Общеинфекционный синдром. Острое или внезапное начало заболевания
с внезапного подъема температуры тела до 38–40 оС, озноб, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита, боли в мышцах, суставах, головная боль, рвота, могут быть сильные боли в животе, боли в ногах. До появления характерной сыпи клиническая диагностика затруднена, возникшую симптоматику расценивают как проявления острой респираторной инфекции, гриппа. Для менингококковой инфекции характерна ригидность температуры тела к введению антипиретиков. В некоторых случаях неблагоприятного течения температура тела после краткого подъема или даже без него снижается до нормальных или субнормальных значений, что не соответствует тяжести состояния ребенка и связано, как правило, с развитием септического шока.

Синдром экзантемы. Сыпь может появиться через 5–15 ч от начала заболевания и изначально может быть как геморрагической, так и розеолезной либо пятнисто-папулезной, что часто расценивается как аллергическая реакция на прием препаратов. В течение последующих нескольких часов появляются геморрагические элементы различного размера и формы (от 1–2 мелких пятен до массивной, звездчатой распространенной сыпи со склонностью к слиянию). Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней. Наличие геморрагической сыпи на голове и лице является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о высоком риске летального исхода. В стадии высыпаний необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими болезнями, характеризующимися геморрагической сыпью (табл. 1).

Бактериальные инфекции	Другие инфекции	Неинфекционные причины
Сепсис, вызванный Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes. Фарингит, вызванный стрептококком группы А. Генерализованная гонококковая инфекция	Вирусные инфекции: – энтеровирусные (Коксаки, ЕСНО-вирус и др.); – вирус Эпштейна–Барр; – цитомегаловирусная инфекция; – атипичная корь. Риккетсиозы. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Паразитарные инфекции. Малярия	Геморрагический васкулит. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Тромбоцитопения (при остром лейкозе). Гемолитико-уремический синдром. Болезнь Мошковиц

Таблица 1. Заболевания, характеризующиеся геморрагической сыпью

Появление геморрагической сыпи связано с тромбозом сосудов микроциркуляторного русла кожи и периваскулярными кровоизлияниями. В области повреждения, а также в содержимом экстравазата, вышедшего через поврежденный сосуд, обнаруживают большое количество менингококков в составе эндотелиальных клеток, лейкоцитов и тромбов. Тромбы могут возникать в различных органах. Помимо кожи, наиболее частыми местами локализации тромбов являются синовиальные оболочки суставов, сосудистые оболочки глаз, сосуды надпочечников и эндокард.
Специфической чертой менингококкового сепсиса является его быстрое прогрессирование с развитием септического шока и полиорганной недостаточности. Стремительное развитие ДВС-синдрома клинически проявляется кровоточивостью из участков инъекций, наличием легочного, маточного, желудочного кровотечений, в редких случаях — интракраниальными кровоизлияниями; при лабораторных исследованиях выявляют выраженную тромбоцитопению, признаки коагулопатии, обусловленной как потреблением факторов свертывания, так и потерями из-за развития синдрома текучих капилляров.

Септический шок. Диагностика шока должна быть выполнена согласно стандартам базисной и расширенной реанимации у детей, которые включают оценку показателей центрального и периферического кровообращения, дыхания и таких ключевых параметров, как сознание и диурез. Оценивают наличие и качественные характеристики следующих параметров:
- частоту сердечных сокращений;
- неинвазивное артериальное давление;
- центральный пульс (есть/нет);
- периферический пульс (есть/нет, наполнение/напряжение);
- перфузию кожи (время наполнения капилляров, температуру и цвет кожных покровов);
- перфузию ЦНС (в сознании, активен, отвечает на голос, отвечает на боль, нет ответа); перфузию почек (темп диуреза);
- мышечный тонус.
Критерии диагностики септического шока представлены в табл. 2.

Теплый шок

Холодный шок

Гиперемия кожи.
Горячие
дистальные отделы конечностей.
Озноб.
Лихорадка.
Тахикардия.
Артериальное
давление в пределах нормы или слегка снижено.
Пульсовое давление не изменено (используется для оценки сердечного выброса).
Олигурия.
Расстройства сознания (апатия, сомноленция), психомоторное возбуждение

Бледность кожи.
Выраженные нарушения микроциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные).
Тахикардия.
Гипотензия.
Олигоанурия.
Глубокие расстройства сознания
(сопор, кома)

Таблица 2. Клинические проявления септического шока

Смешанная форма (менингококкемия + менингит)
В 30% случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется сочетанием менингококкемии и менингита. При такой форме заболевания у пациента имеют место признаки как менингита, так и менингококкемии.

На рис. 1 представлен алгоритм, с помощью которого можно определить доминирующий синдром (шок или повышение ВЧД) у ребенка с ГФМИ.

Рис. 1. Дифференциально-диагностический алгоритм доминирующего синдрома при генерализованной фульминантной менингококковой инфекции у детей

Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации (С, 2++)
Всем больным с СШ необходима поддержка дыхания.
Если при дыхании атмосферным воздухом SpO2 менее 90–92%, необходимо проведение оксигенотерапии с использованием лицевой маски или назальных катетеров. Оптимальным считается уровень оксигенации при SpO2 92% и выше.
При угнетении сознания до комы, наличии признаков дислокации головного мозга (артериальной гипертензии на фоне брадикардии, наличии патологических типов дыхания, судорог) необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (используя воздуховод, ларингеальную маску, интубацию трахеи) и проведение искусственной вентиляции легких (мешком Амбу или с помощью системы Айра либо маской наркозно-дыхательного аппарата).

Поддержание системной гемодинамики (С, 2++)
Всем больным с СШ необходима поддержка кровообращения.
Обеспечение венозного доступа
Оптимальным венозным доступом для догоспитального этапа являются катетеризация периферической вены или венесекция.
При невозможности катетеризации периферической вены необходимо использовать внутрикостный доступ, эффективность которого соответствует традиционному венозному доступу.
Катетеризация центральной вены на догоспитальном этапе нецелесообразна.

Волемическая поддержка
После обеспечения сосудистого доступа должна быть проведена болюсная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 20 мл/кг в течение 10–15 мин; при отсутствии эффекта необходим повторный болюс физиологического раствора в объеме 20 мл/кг.
Если для восстановления циркуляторного статуса потребовалась инфузия жидкости в объеме 40 мл/кг массы тела, обязательным является проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.

Инотропная поддержка
При наличии шока, рефрактерного к инфузионной терапии, на догоспитальном этапе целесообразно начать введение инотропных препаратов. С этой целью можно использовать допамин в стартовой дозе 5 мкг/ (г×мин) с титрованием по конечному результату (С, 2++).
Использование адреналина и норадреналина требует установки доступа к центральным сосудам, поэтому их использование на догоспитальном этапе нецелесообразно.

Заместительная терапия глюкокортикоидами (С, 2++)
При терапии генерализованной фульминантной менингококковой инфекции всем пациентам необходимо введение глюкокортикоидов.
При клинической картине отека головного мозга или подозрении на него всем пациентам показано назначение дексаметазона в разовой дозе 0,6 мг/кг массы тела.
При септическом шоке показано введение гидрокортизона гемисукцината в разовой дозе 10 мг/кг массы тела.

Антибактериальная терапия (B, 1++)
При необходимости длительной транспортировки в стационар (>1 ч) антибактериальную терапию следует начинать на догоспитальном этапе.
Препараты выбора: левомицетин в дозе 25 мг/кг, цефотаксим в дозе 50 мг/кг, цефтриаксон в дозе 50 мг/кг. Все антибактериальные препараты вводят только внутривенно.

Симптоматическая терапия (C, 2++)
При наличии судорог на догоспитальном этапе используют диазепам (мидазолам) в дозе 0,15–0,3 мг/кг внутривенно болюсно.

Дальнейшее ведение пациента (показания к медицинской эвакуации в стационар)
Все больные с ГФМИ и подозрением на нее подлежат обязательной экстренной госпитализации в инфекционный стационар либо в ОРИТ любого ближайшего многопрофильного детского стационара по жизненным показаниям.

Прогноз
Определяется особенностями течения заболевания и тяжестью состояния ребенка на момент обращения за медицинской помощью. При гипертоксической (фульминантной) форме крайне высок риск развития летального исхода.

Диагностика
В условиях СтОСМП диагностика ГФМИ у детей основывается на тех же принципах, что и на догоспитальном этапе. Основным отличием является возможность лабораторного экспресс-исследования, позволяющего оценить и выявить расстройства гомео- и гемостаза (коагулопатию) и признаки повреждения внутренних органов и систем.

Лечение
Приоритетным направлением на всех этапах терапии являются поддержание гемодинамики, газообмена и проведение церебропротекции независимо от того, что доминирует в клинической картине заболевания — шок или внутричерепная гипертензия.
Основными направлениями терапии в условиях СтОСМП являются обеспечение адекватного газообмена, коррекция нарушений гемодинамики, антибактериальная терапия с учетом принципа преемственности.
Первичная стабилизация состояния (первый час терапии в условиях стационара).

Задачи терапии.
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
Обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции.
Восстановление и поддержание адекватной циркуляции и перфузии.

Цели терапии (A, 1++).
Время наполнения капилляров — менее 2 с.
Удовлетворительное наполнение пульса на периферических и магистральных артериях.
Нормальная температура конечностей (теплые конечности).
Темп почасового диуреза — более 1 мл/ (кг×ч).
Ясное сознание.
Показатели артериального давления должны соответствовать возрастной норме (неинвазивное измерение АД достоверно только при наличии пульса на периферических артериях).
Нормальные показатели концентрации глюкозы.
Нормальные показатели концентрации ионизированного кальция.
Минимально необходимый объем мониторинга.
Пульсоксиметрия.
Постоянный мониторинг электрокардиограммы.
Измерение артериального и пульсового давления.
Измерение пульсового и диастолического давления позволяет провести дифференциальную диагностику септического шока с низким (высокое пульсовое давление) и высоким (минимальное пульсовое давление) ОПСС.
Термометрия.
Контроль за почасовым темпом диуреза.
Мониторинг уровня гликемии.
Исследование кислотно-основного и газового состава крови.
Основные мероприятия интенсивной терапии, направленные на стабилизацию состояния ребенка с генерализованной менингококковой инфекцией, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Мероприятия интенсивной терапии

Система органов

Терапевтическое воздействие

Дыхательные
пути, дыхание

Максимально ранняя интубация трахеи и ИВЛ (С, 2++).
Показаниями к ИВЛ являются наличие одышки, значительная работа дыхания, признаки гипоксемии и гиповентиляции, угнетение сознания или комбинация всех названных признаков. При явных признаках ДН применения лабораторных и инструментальных методов диагностики следует избегать. Восполнение ОЦК, назначение центральных или периферических вазоактивных препаратов до или одновременно с
выполнением интубации и проведением ИВЛ (С, 2++).
Это связано с тем, что назначение гипнотиков и анальгетиков, необходимых для интубации трахеи, может привести к депрессии гемодинамики. В целях премедикации перед интубацией трахеи наиболее целесообразно использовать атропин, кетамин и бензодиазепины.
Кетамин и бензодиазепины также могут быть использованы и для дальнейшей седации и синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ.
Назначение короткодействующих миорелаксантов может быть оправдано только в случае, если есть полная уверенность в возможности быстрой и безопасной интубации трахеи, а также при адекватной проходимости ВДП

После первичной стабилизации состояния в течение 30–60 мин в условиях СтОСМП всех детей с генерализованной менингококковой инфекцией переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.
При необходимости перевода ребенка из стационара в стационар межгоспитальная транспортировка должна осуществляться только специализированной реанимационной бригадой скорой медицинской помощи.
При клинико-инструментальных признаках отека головного мозга и высоком риске прогрессирования внутричерепной гипертензии транспортировку осуществляют только с проведением искусственной вентиляции легких и на фоне глубокой медикаментозной седации.

Прогноз
Прогноз определяется особенностями течения заболевания и тяжестью состояния ребенка на момент обращения за медицинской помощью. При гипертоксической (фульминантной) форме крайне высок риск развития летального исхода.

[youtube.player]

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гульман Любовь Александровна, Мартынова Галина Петровна, Епихин Виктор Степанович

В работе даны рекомендации по оказанию медицинской помощи больным на догоспитальном этапе и в стационаре, в зависимости от клинической формы менингококковой инфекции и степени инфекционно-токсического шока . Представлены основные критерии оценки степени инфекционно-токсического шока и алгоритм действий врача, направленный на раннюю диагностику заболевания.

MENINGOCOCCAL INFECTION: ALGORITHM AND TREATMENT OF GENERALIZED FORMS IN CHILDREN

We made recommendations to treat patients with different forms of meningococcal infection and stage of inflectional shock at pre-hospital and hospital stages. Main criteria to evaluate severity of inflectional-toxic shock and algorithm of doctor's action aimed to early diagnostics of the disease are presented.

ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ: АЛГОРИТМ И ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ У ДЕТЕЙ

Л. А. Гульман, Г.П. Мартынова, Епихин В.С., А.В.Карасев, И.А. Кутищева,

Красноярская медицинская академия Росздрава им. В.Ф. Войно-Ясенецкого,

ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра детских инфекционных болезней, зав. - д.м.н., проф. Г.П. Мартынова;

МУЗ ГК ДИБ №1 г. Красноярск, гл. врач - А.А. Колодина.

Резюме. В работе даны рекомендации по оказанию медицинской помощи больным на догоспитальном этапе и в стационаре, в зависимости от клинической формы менингококковой инфекции и степени инфекционнотоксического шока. Представлены основные критерии оценки степени инфекционно-токсического шока и алгоритм действий врача, направленный на раннюю диагностику заболевания.

Ключевые слова: менингококковая инфекция, инфекционно-токсический шок, дети, противошоковая, этиотропная, синдромальная терапия.

Гульман Любовь Александровна - д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней с курсом ПО; тел. 8(391)265307.

Мартынова Галина Петровна - д.м.н., проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО; тел.

Епихин Виктор Степанович - заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии МУЗ ДИБ №1; тел. 8(391)265307.

В первых двух сообщениях по менингококковой инфекции (МИ) отмечено, что заболевание и в ХХ1 веке остается достаточно распространенным среди детей (8,2 на 100 тыс. 2007г). Оно отличается особой тяжестью и высоким процентом летальных исходов [1, 2]. Течение и исход МИ определяется экстренностью оказания помощи больному и адекватностью терапии. Правильно проводимое лечение с первых часов заболевания может предотвратить развитие шока и других, угрожающих жизни, осложнений. Напротив, неадекватная терапия приводит к неблагоприятным исходам.

Изучение причин летальных исходов от МИ показало, что врачи достаточно часто пропускают время, когда можно получить положительный результат от лечения. Сотрудниками клиники накоплен большой опыт по ведению этой группы больных. В помощь врачам неоднократно издавались методические

рекомендации по оказанию неотложной врачебной помощи больным на разных этапах [3, 5, 6]. Но за последние годы изменились подходы к антибактериальной терапии МИ и тактика ведения больных с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ). Поэтому возникла необходимость вновь осветить вопросы действий врача и терапевтической тактики при генерализованных формах менингококковой инфекции (ГФМИ) с учетом клинического варианта заболевания, степени ИТШ.

Участковый педиатр, врач скорой помощи при обращении к ним больного должен подробно выяснить жалобы и анамнез: дата и час развития заболевания, характер повышения температуры, поведение ребенка, наличие рвоты и стула, диурез, сроки появления сыпи, а так же предшествующие заболевания и профилактические прививки. Следует уточнить преморбидный фон ребенка (недоношенность, перинатальное поражений ЦНС, судорожный синдром, наличие тимомегалии, частые ОРВИ). Врачи должны знать, что у детей раннего возраста, с

измененным преморбидным статусом, температура 39 - 40° С, сочетающаяся с беспокойством, судорожной готовностью или наоборот вялостью, адинамией, наличие повторной рвоты, выраженной бледности кожных покровов, тахикардия являются прямыми показаниями для немедленной госпитализации больного в стационар после оказания ему неотложной помощи. Если врач определяет у больного признаки ИТШ, он немедленно вызывает на себя реанимационную бригаду, которая оказывает неотложную помощь и транспортирует больного в стационар. Реаниматолог обязательно оценивает общее состояние, гемодинамику, неврологическую симптоматику на момент осмотра больного и во время транспортировки. Отмечает в сопроводительном листе показатели пульса, артериального давления, частоту дыхания, диурез. Сообщает по рации в стационар

о транспортировке больного.

Если врач был недостаточно убедительным и родители отказались от госпитализации ребенка, официально оформляется отказ с подписью родителей, а врач оказывает необходимую помощь и объясняет, что в случае нового подъема температуры до высоких цифр, нарастания беспокойства, судорожной готовности, появления геморрагической или пятнисто - папулезной сыпи, вызов должен быть немедленно повторен.

Врач приемного отделения больницы, куда поступает ребенок с подозрением на МИ с признаками ИТШ, обязан немедленно пригласить реаниматолога, инфекциониста, невролога и госпитализировать ребенка в реанимационное отделение, где ему без промедления начнут оказывать реанимационную помощь. Дежурный врач в это время подробно излагает анамнез заболевания, уточняя час и дату начала болезни, выраженность клинических симптомов, последовательность их появления и динамику, кратность обращения к участковому педиатру или вызова скорой, объем оказанной помощи на дому.

При описании объективных данных необходимо оценить общее состояние, степень нарушения гемодинамики (цвет кожного покрова, слизистых, симптом

Определяющими моментами этиопатогенетической терапии МИ является клиническая форма болезни, наличие ИТШ и степень его выраженности. [5,6]

Поэтому чрезвычайно важны ранняя диагностика и правильная оценка степени ИТШ, превентивные терапевтические действия уже на догоспитальном этапе и адекватная терапия в стационаре [4, 5].

Приводим основные клинические критерии оценки степени инфекционно токсического шока (табл. 1).

Основные критерии оценки степени ИТШ при МИ

Алгоритм лечебной помощи больным ГФМИ на догоспитальном этапе Объем неотложной помощи определяется степенью ИТШ и включает следующие лечебные мероприятия:

* поддержка дыхания: подача увлажненного кислорода через носовые катетеры или маску при ИТШ І-ІІ степени, интубация трахеи, ИВЛ в режиме гипервентиляции при ИТШ III степени;

* инфузионная терапия: солевые растворы (0,9% хлористый натрий, лактосоль, квинтосоль) и 5-10% раствор глюкозы в соотношении 1:2. Темп инфузии на период транспортировки составляет: при ИТШ I степени 10мл/кг/час, II степени - 20мл/кг/час. У больных с ИТШ III степени инфузаты в течение нескольких минут вводятся в дозе 20-40 мл/мин до подъема систолического АД до 80 мм.рт.ст., затем - 30 мл/кг/час. При этом внутривенное введение следует проводить в два сосуда;

* глюкокортикостероиды (ГКС ) - преднизолон вводится внутривенно струйно в дозе 5, 10, 15 мг/кг, соответственно, при ИТШ I ,П и III степени;

* инотропная поддержка: допамин 2-10 мкг/кг/мин и 7-15 мкг/кг/мин, соответственно, при ИТШ II и III степени;

* через 30' от начала оказания медицинской помощи при эффективности противошоковых мероприятий, относительной стабилизации гемодинамики, внутривенно струйно, вводится левомицетин сукцината натрия 20 мг/кг;

* при наличии судорог - диазепам (0,2-0,3 мг/кг);

* при гипертермии - антипиретическая терапия.

Протокол введения больных ГФМИ с ИТШ в стационаре

* Лечение больных должно проводиться в отделении реанимации или палате интенсивной терапии.

* Последовательность выполнения лечебных мероприятий примерно одинаковая для всех степеней ИТШ:

-проводится санация верхних дыхательных путей и подача кислорода через носовые катетеры при шоке I и II степени. При отсутствии эффекта в течение

1-2х часов - интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Больным с шоком III степени проводится немедленная интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

-седация диазепамом в дозе 0,2-0,5 мг/кг или ГОМК 50-75 мг/кг; -катетеризация подключичной вены под анестезией кетамином, калипсолом (0,5-1 мг/кг) внутримышечно или внутривенно. Объем терапевтической помощи включает следующие лечебные мероприятия:

• после катетеризации подключичной вены немедленно подключается инфузионная терапия из расчета 50 мл/кг/сутки при ИТШ I степени, 60-70 мл/кг/сутки - II степени, 70-90 мл/кг/сутки - III степени;

• глюкозо-солевые (5-10% раствор глюкозы, Рингера, лактосоль, дисоль,) и коллоидные (волювен, инфукол) растворы в первые 2 часа от начала лечения вводят со скоростью 10-20 мл/кг/в час, соответственно, при ИТШ I и II степени. У больных с ИТШ III степени в первые 3-5 минут скорость введения инфузата составляет 30-40 мл/мин (до подъема систолического АД до 80 мм.рт.ст), затем - 20-30 мл/кг/час в течение двух часов. Остальной объем инфузатов больной получает внутривенно капельно в течение нескольких часов;

• у больных с шоком III степени помимо коллоидов и кристаллоидов обязательно вводится свежезамороженная плазма 10 мл/кг массы;

• ГКС назначаются из расчета 10 - 20 - 30 мг/кг/сутки, соответственно, при

I - II - III степени ИТШ. При этом 1/3 суточной дозы ГКС составляет преднизолон, 1/3 - дексон и 1/3 Солу-Кортеф. При отсутствии Солу -Кортефа доза ГКС увеличивается за счет преднизолона и дексона;

• первое внутривенное струйное введение составляет сумму % суточной дозы преднизолона и % суточной дозы дексона. Второе введение ГКС осуществляется через 30' в виде % суточной дозы преднизолона и дексона. Третье введение проводится через 1-2 часа так же % суточной дозы преднизолона и % суточной дозы дексона. Затем через 2-3 часа подключается внутривенно капельно вся доза Солу-Кортефа. При отсутствии эффекта доза ГКС может быть увеличена до 50-60мг/кг (по преднизолону);

• проводится инотропная поддержка допамином в дозе 3-7, 7-10, 10-20 мкг/кг/мин, соответственно, при ИТШ I, II и III степени;

• ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) внутривенно;

• при наличии декомпенсированного ацидоза (рН Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

-при судорожном синдроме вводится диазепам (0,2-0,3 мг/кг), мидазолам (0,2 мг/кг), при неэффективности - пропофол (1-2 мг/кг/час), тиопентал (3-5 мг/кг), ГОМК (50-70 мг/кг);

-при ИТШ II и III степени после стабилизации гемодинамики для устранения полиорганной недостаточности проводится плазмофорез;

-показано внутривенное введение иммуноглобулина (пентаглобин,

сандоглобулин или отечественный иммуноглобулин);

-при анурии более 2-3 суток проводится гемодиализ.

При адекватной терапии симптомы ИТШ I степени купируются через 6-8 часов,

II степени - 10-12 часов и III степени - 24-48 часов. После выведения больного из шока делается люмбальная пункция для решения вопроса о наличии менингита. Внутривенные капельные инфузии при ИТШ I и II степени проводятся в течение

2-5 дней, III степени - 6 дней и более. Продолжительность лечения антибиотиками составляет: при менингококкемии - 7 дней, при комбинированных формах и менингитах - не менее 10 дней (до полной санации ликвора). Для улучшения перфузии мозга назначаются сосудистые препараты (кавинтон, трентал) и с 3-4 дня подключается нейропротекторная терапия (актовегин, мексидол, кортексин, глиатилин, глицин, витамины Е и С).

Всем больным рекомендуется строгий постельный режим с последующим расширением. Выписка больных с генерализованной формой МИ проводится через 21 день при условии клинического выздоровления, санации ликвора, нормализации показателей периферической крови.

MENINGOCOCCAL INFECTION: ALGORITHM AND TREATMENT OF GENERALIZED FORMS IN CHILDREN L.A. Gul’man, G.P. Martinova, V.S. Epihin, A.V. Karaseva, I.A. Kutisheva, I.V.

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky

Abstract. We made recommendations to treat patients with different forms of meningococcal infection and stage of inflectional shock at pre-hospital and hospital stages. Main criteria to evaluate severity of inflectional-toxic shock and algorithm of doctor’s action aimed to early diagnostics of the disease are presented.

Key words: meningococcal infection, inflectional-toxic shock, children, therapy against shock, etiotropic therapy, syndromal therapy.

1. Гульман Л.А., Мартынова Г.П., Крившич Т.С. и др. Менингококковая инфекция: динамика заболеваемости и клинико-эпидемиологическая

характеристика (сообщение 1) // Сиб. мед. обозрение. - 2008. - №2. - С. 73-76.

2. Гульман Л.А., Мартынова Г.П., Крившич Т.С. и др. Менингококковая инфекция у детей: ошибки в диагностике и лечении, причины летальных исходов (сообщение 2) // Сиб. медицинское обозрение. - 2008. - №3.

3. Извекова И.Я., Арбекова В.П. Менингококковая инфекция // Учебное пособие. - Новосибирск. - 2005. - 165с.

4. Мартынова Г.П., Гульман Л.А., Крившич Т.С. Менингококковая инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение // Учебное пособие. - Красноярск, 2009. -87с.

5. Симованьян Э.Н. Лечебно-диагностические стандарты по инфекционным болезням у детей // Учебное пособие. - Ростов-на-Дону., 2008. - 157с.

6. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Иванова М.В. и др. Менингококковая инфекция у детей // Методические рекомендации. - СПб., 2006. - 88с.

Основные критерии оценки степени ИТШ при МИ

Симптомы ИТШ I степени ИТШ II степени ИТШ Ш степени

Начало и развитие симптомов Острое Острое с быстрым нарастание симптомов Острое, стремительное нарастание симптомов

Общее состояние Тяжелое Очень тяжелое Крайне тяжелое

Температура 38-39°С 39-40° со снижением до субфебрильной Гипертермия сменяется гипотермией

Кожа и симптом белого пятна (СБП) Бледность, акроцианоз, СБП 5-7 сек. Резкая бледность, акроцианоз, холодные стопы, ладони, СБП 8-10 сек. Тотальный цианоз (гипостазы) холодные руки ноги, СБП более 1015 сек.

Частота сердечных сокращений Тахикардия умеренная, на 20% -30% превышает возрастную норму. Тахикардия выраженная, на 40-60% превышает норму (180-200 в мин.). Тахикардия резко выраженная, более 200 в мин, м.б. брадикардия.

АД Систолическое АД в норме или на 10-20% выше возрастной нормы. Систолическое АД снижается на 2030%, диастолическое - на 40-50% ниже нормы. Систолическое АД снижается на 40-50 %, диастолическое - не определяется или снижено до 30-20 мм.рт.ст.

Сроки появления сыпи Через 12 - 14 часов, иногда - к концу суток Через 8-10 часов В первые 6-8 часов и в более ранние сроки

Характер сыпи Пятнисто-папулезная, геморрагическая, звездчатая (мелкая) с поверхностными некрозами; Обильная, крупная геморрагическая (до 1 -1,5см.), с множественными некрозами. Крупная геморрагическая с глубокими некрозами, начинается с лица, подсыпает на"глазах"

Нервно психический статус В сознании, двигательное беспокойство, возбуждение, гиперестезия Заторможенность, вялость, оглушенность, возможна прекома или кома I ст., судороги. Сопор или кома 1-Ш степени, общая гипотония.

Диурез Сохранен или несколько снижен Олигурия Анурия

[youtube.player]

Читайте также:

Циркуляция